3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

скальпелем рассекают брюшину по верхней полуокружности пузыря в месте перехода брюшины с пузыря на печень. Затем продолжают рассечение брюшины с обеих сторон пузыря до места впадения пузырного протока в общий желчный проток. Маленьким тупфером (тугим марлевым шариком, зажатым в кровоостанавливающем зажиме) отделяют брюшину от стенок пузыря и пузырного протока и выделяют желчный пузырь из его ложа. Отыскивают, рассекают и перевязывают пузырную артерию, расположенную на 1–1,5 см выше места слияния пузырного и печеночного протоков. На пузырный проток, вблизи его конца, накладывают два изогнутых зажима (можно наложить кровоостанавливающие зажимы) и между ними проток рассекают. Желчный пузырь удаляют. Культю пузырного протока перевязывают крепкой шелковой лигатурой у места его слияния с печеночным протоком, а затем прошивают и перевязывают второй шелковый лигатурой на 0,5 см дистальнее первой лигатуры.

После удаления пузыря тем или другим способом тонким кетгутом сшивают края рассеченной и отслоенной от стенки желчного пузыря брюшины. К винсловову отверстию подводят дренажную трубку и тампоны. Рану брюшной стенки зашивают послойно, оставляя отверстие для дренажной трубки и тампонов.

Наложение противоестественного заднего прохода (anus praeternaturalis) — паллиативная хирургическая операция, при которой формируется свищ сигмовидной кишки с целью опорожнения толстой кишки при обтурационной кишечной непроходимости.

Показания. Неудалимая опухоль прямой кишки. Оперативныйдоступ.Выполняюткосойразрезвлевойпод-

вздошнойобласти.Разрезомдлиной8–10смвлевойподвздошной области рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают по желобоватому зонду. Внутреннюю косую и поперечную мышцы живота тупо расслаивают и раздвигают в направлении, перпендикулярном кожному разрезу. Двумя сомкнутыми пинцетами раздвигают поперечную фасцию и предбрюшинную клетчатку. Пинцетами захватывают брюшину, подтягивают в рану в виде конуса и рассекают скальпелем или ножницами по ходу кожного разреза.

Рис. 148. Наложение противоестественного заднего прохода: а — оперативный доступ; б — проведение марлевой полоски через брыжейку и выведение сигмовидной кишки в рану; в — подшивание брюшины к кожному разрезу; г — сшивание приводящего и отводящего колена

Рис. 149. Наложение противоестественного заднего прохода (продолжение): а — фиксация кишки к брюшине; б — вскрытие кишки с образованием двустволки

Оперативный прием. Узловыми швами подшивают края париетальной брюшины к краям кожного разреза по всей окружности раны. Находят сигмовидную кишку и участок ее длиной 12–15 см выводят в рану. Сигмовидную кишку узнают по наличию брыжейки, большого количества жировых подвесок, наличию продольных тяжей мускулатуры (teniae), большему диаметру по сравнению с петлями тонкого кишечника. В брыжейке выведенного отрезка кишки тупо проделывают отверстие, через которое проводят марлевую полоску-держалку. Подтягивая кишку за держалку, сшивают узловыми шелковыми швами на протяжении 2,5–3 см внутренние поверхности отводящего и приводящего колена петли кишки для образования так называемой шпоры. Выведенный отдел кишки серо-серозными узловыми швами подшивают по всей окружности раны к краям брюшины, подшитой ранее ккоже.Марлевуюдержалкуудаляют.Сигмовиднуюкишкувсредней части выведенной петли в поперечном направлении к ее оси рассекают скальпелем на половину диаметра. Становятся видными просвет между отводящим и приводящим коленами и расположенная между ними «шпора», состоящая из двух сшитых между собой стенок кишки (рис. 148, 149, см. с. 373).

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1.В состав малого сальника не входит связка:

1)печеночно-двенадцатиперстная;

2)печеночно-желудочная;

3)желудочно-ободочная;

4)диафрагмально-желудочная.

2.Подпеченочное пространство ограничено сверху нижней поверхностью правой доли печени, а снизу:

1)малым сальником;

2)поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой;

3)двенадцатиперстной кишкой;

4)желудком.

3.Наиболее изолированной и глубокой сумкой брюшной полости является:

1)правая печеночная;

2)преджелудочная;

3)левая печеночная;

4)сальниковая.

4.В состав передней стенки сальниковой сумки не входит:

1)малый сальник;

2)желудок;

3)желудочно-ободочная связка;

4)желудочно-селезеночная связка.

5.Нижней стенкой сальниковой сумки является:

1) поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка;

2)желудочно-ободочная связка;

3)малый сальник;

4)желудочно-селезеночная связка.

6.Верхняя стенка сальниковой сумки образована:

1)диафрагмой и хвостатой долей печени;

2)диафрагмой и квадратной долей печени;

3)диафрагмой;

4)хвостатой долей печени.

7.Левая стенка сальниковой сумки образована:

1)дном желудка и желудочно-селезеночной связкой;

2)селезенкой и желудочно-селезеночной связкой;

3)левой почкой с надпочечником;

4)желудком и желудочно-ободочной связкой.

8.К брюшине, образующей заднюю стенку сальниковой сумки, прилежат анатомические образования, кроме:

1)поджелудочной железы;

2)правой почки с надпочечником;

3)левой почки с надпочечником;

4)аорты и нижней полой вены.

9.В толще печеночно-двенадцатиперстной связки проходит

вена:

1)непарная;

2)нижняя полая;

3)верхняя полая;

4)воротная.

10.В толще печеночно-почечной связки проходит вена:

5)непарная;

6)нижняя полая;

7)верхняя полая;

8)воротная.

11.Все сумки брюшной полости сообщаются:

1)с правым боковым каналом;

2)левым боковым каналом;

3)правым брыжеечным синусом;

4)левым брыжеечным синусом.

12.На передней стенке желудка нет синтопического поля:

1)печеночного;

2)диафрагмального;

3)селезеночного;

4)свободного.

13.На задней стенке желудка нет синтопического поля:

1)почечного;

2)поджелудочного;

3)печеночного;

4)кишечно-ободочного.

14.В кровоснабжении желудка не участвует артерия:

1)левая желудочная;

2)правая желудочная;

3)левая желудочно-сальниковая;

4)желудочно-двенадцатиперстная.

15.В желудочно-селезеночной связке проходят артерии:

1)левая желудочно-сальниковая;

2)левая желудочная;

3)короткие желудочные;

4)желудочно-двенадцатиперстная.

16.Правой границей по малой кривизне при резекции желудка служит связка:

1)печеночно-желудочная;

2)печеночно-двенадцатиперстная;

3)печеночно-привратниковая;

4)желудочно-ободочная.

17.Визуальной границей двенадцатиперстной кишки и привратника является:

1)желудочно-двенадцатиперстная артерия;

2)желудочно-двенадцатиперстная связка;

3)жом привратника;

4)препилорическая вена Мейо.

18.К портальной (глиссоновой) системе не относится:

1)воротная вена;

2)желчные протоки;

3)собственная печеночная артерия;

4)печеночные вены.

19.В хирургии не используется доступ к поджелудочной

железе:

1)через брыжейку поперечно-ободочной кишки;

2)печеночно-желудочную связку;

3)желудочно-ободочную связку;

4)внебрюшинный поясничный доступ.

20.Наиболеечувствительнакнарушениямкровообращения оболочка тонкой кишки:

1)слизистая;

2)подслизистая;

3)мышечная;

4)серозная.

21.Анастомозируя со средней ободочной, дугу Риолана образует артерия:

1)правая ободочная;

2)левая ободочная;

3)сигмовидная;

4)селезеночная.

Правильные ответы

1 — 3; 2 — 2; 3 — 4; 4 — 4; 5 — 1; 6 — 1; 7 — 2; 8 — 2; 9 — 4; 10 — 2; 11 — 1; 12 — 3; 13 — 3; 14 — 4; 15 — 3; 16 — 3; 17 — 4; 18 — 4; 19 — 4; 20 — 1; 21 — 2.

Ситуационные задачи

1. У больной 60 лет, страдающей в течение нескольких лет желчно-каменной болезнью, очередной приступ полностью не купировался, продолжают беспокоить боли в правом подреберье, через три дня появилась желтушность склер и кожных покровов. При пальпации определяется значительных размеров плотноэластическое болезненное образование с гладкой поверхностью. В

каком отделе внепеченочных желчных ходов может располагаться камень?

2.У больной 70 лет появилась желтуха, при обследовании диагностирована опухоль поджелудочной железы. Каковы причины желтухи?

3.Идетоперацияпоповодуострогохолецистита,хирургрешил удалять желчный пузырь от шейки. По каким анатомическим взаимоотношениям найти пузырную артерию?

4.Поступил больной с колото-резанной раной в правом подреберье, на операции найдена рана на передней поверхности печени, слева от серповидной связки, выходное отверстие раны на нижней поверхности кпереди от ворот печени. Какой сегмент печени ранен, описать сегментарное строение печени?

5.«Скорой помощью» доставлен больной 25 лет в тяжелом состоянии, несколько часов назад получил удар в эпигастральную область. В связи с наличием перитонеальных симптомов больному срочно произведена срединная лапаротомия, имеются признаки повреждения поджелудочной железы. Как осмотреть поджелудочную железу?

6.У больного 22 лет, не имевшего язвенного анамнеза, наступила перфорация язвы в пилорическом отделе желудка, при ревизии прободное отверстие 0,5 × 0,5 см, круглой формы. Как ушить перфорацию?

7.Идет операция по поводу прободной язвы желудка, хирург ушил перфорацию на передней стенке в пилорическом отделе, для исключения зеркальной язвы на задней стенке ее необходимо осмотреть. Как это сделать?

8.Доставлен больной 47 лет, страдающий в течение многих лет язвенной болезнью желудка, несколько часов назад возникла внезапно обильная кровавая рвота. Больному произведена экстренная фиброгастроскопия. На малой кривизне желудка ближе

ккардии имеется глубокая язва с омозоленными краями. Какой сосудможеткровоточить?Опишитекровоснабжениежелудка.Какова тактика эндоскописта?

9.Больной 40 лет, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал острые кинжальные боли в эпигастральной области, при осмотре установлен диагноз пробод-

ной язвы. На операции, на передней стенке двенадцатиперстной кишки имеется перфоративное отверстие 1 × 1 см вокруг омозолелый инфильтрированный край. Хирург решил произвести ваготомию с пилоропластикой. Дайте анатомическое обоснование операции.

10. Идет операция у больного 70 лет по поводу тромбоэмболии брыжеечных сосудов, вся тонкая кишка, правая половина толстой кишки, часть поперечной ободочной кишки багровосинюшного цвета. По каким сосудам нарушен кровоток?

11.Из терапевтического отделения в хирургическое срочно переведен больной 72 лет, перенесший острый инфаркт миокарда, несколько дней назад появились острые боли в животе, в настоящее время имеется клиника разлитого перитонита. На операции найдена гангрена левой половины толстой и сигмовидной кишок. По каким сосудам нарушен кровоток?

12.Больной 18 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, заболел около 6 ч назад, вначале болел желудок, затем боли перешли вниз, была однократно рвота. При осмотре болезненность в правой подвздошной ямке, здесь же положительный симптом Щеткина. Какое заболевание можно предполагать? Какую выбрать операцию (доступ, прием)?

13.Девушку 18 лет, незамужнюю, беспокоят боли в правой половине живота, внизу. При осмотре хирург заподозрил острый аппендицит, но клиническая картина нечеткая: боли локализуются ниже типичного места локализации болей при остром аппендиците, начало заболевания было более острым, сопровождалось обморочным состоянием, имеются нарушения менструального цикла, т. е. можно думать и об апоплексии яичника. Но так как исключить острый аппендицит нельзя, решено оперировать. Обоснуйте доступ.

14.Идет операция по поводу острого аппендицита, верхушка отростка в рану не выводится. Какой оперативный прием применить?

Практическое занятие

15

Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства.

Операции на почке, поясничная паранефральная блокада

Поясничная область — парная симметричная область. Совокупность двух поясничных областей образует заднюю стенку живота.

Границы поясничной области составляют: сверху — 12-е

ребро, снизу — гребень подвздошной кости, медиально — линия остистых отростков поясничных позвонков, латерально — вертикальная линия, идущая от нижнего края 11-го ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта), которая соответствует средней подмышечной линии.

Слои. К особенностям послойной анатомии поясничной области относится наличие мощного многослойного мышечного корсета, удерживающего в прямом положении торс и позвоночник, а также внутренние органы полости живота.

В поясничной области выделяют две группы мышц: медиальную и латеральную. К первой относят мышцы, непосредственно прилежащие к позвоночнику, ко второй — мышцы, составляющие заднебоковой отдел брюшной стенки. В медиальном отделе поясничной области под кожей и собственной фасцией располагается поверхностный листок грудопоясничной фасции — fascia thoracolumbalis. Глубже этой фасции располагается остистый разгибатель торса (m. erector spinae). Эта мышца лежит в костнофиброзном желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков. Кроме того, мышца заключена в плотное фиброзное влагалище, образованное поверхностными и глубокими листками грудопоясничной фасции. Поверхностный листок этой фасции представляет из себя плотное сухожильное растяжение правой и левой широчайших мышц спины. Глубокий листок начинается от внутреннего края гребня подвздошной кости и кон-