3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

линии от мечевидного отростка до пупка. После рассечения подкожной жировой клетчатки скальпелем надсекают белую линию живота и далее рассекают ножницами. Приподнимают брюшину пинцетами, надсекают скальпелем и под контролем глаза рассекают ножницами. Края брюшины зажимами Микулича фиксируют к операционному белью.

Оперативный прием. Производят ревизию желудка, находят перфорацию. Желудок захватывают марлевой салфеткой и выводят в операционную рану. В подпеченочное пространство вводят марлевую салфетку. Перфоративное отверстие ушивают отдельными серозно-мышечными швами, отступив от зоны инфильтрации (рис. 141). Поверх швов прикладывают кусочек сальника на ножке, который фиксируют отдельными швами. Брюшную полость тщательно осушивают. Через разрез желудочно-ободочной связки ревизуют заднюю стенку желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки для исключения «зеркальной язвы». На операционную рану накладывают послойные швы.

Рис. 141. Ушивание перфоративной язвы желудка: а — наложение узловых серозно-мышечных швов; б — пластика сальником на ножке

Гастростомия (желудочный свищ) по Витцелю.

Определение.Гастростомия —паллиативнаяхирургическая операция, при которой создается искусственный доступ в полость желудка с целью питания больного.

Показания. Рубцовая стриктура пищевода, травмы пищевода, рак пищевода.

Оперативный доступ. Проводят трансректальную лапаротомию слева. Продольным разрезом от края левой реберной дуги

вниз, отступив влево на 3–4 см от средней линии, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Длина разреза 10–12 см. По желобоватому зонду рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Двумя пинцетами расслаиваютпрямуюмышцупоходуволокон.Позондурассекаютзаднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Двумя пинцетами захватывают брюшину, вытягивают ее в виде конуса в рану и рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 2–3 см. В разрез брюшины вводят два пальца, приподнимая ими переднюю брюшную стенку, и между пальцами рассекают оставшуюся часть брюшины. Края разреза брюшины захватывают зажимами Микулича. Кроме того, можно применить верхнюю срединную лапаротомию.

Оперативный прием. Извлекают переднюю стенку желудка. Вдоль оси желудка посередине между большой и малой кривизной укладывают резиновую трубку таким образом, чтобы ее конец, который будет погружен в желудок, находился ближе к кардии. Узловыми швами серозную и мышечную оболочки желудка прошивают по обеим сторонам от трубки так, чтобы при затягивании узлов трубка была закрыта стенкой желудка на протяжении 4–5 см. Таким образом, формируют серозно-мышечный канал из стенки желудка вокруг трубки (рис. 142).

У конца трубки, вокруг места предполагаемого разреза желудка, на стенку желудка накладывают кисетный шов, нити которого остаются свободными. Стенку желудка приподнимают в виде конуса двумя пинцетами (или нитями-держалками) по бокам от конца трубки и острием скальпеля проделывают отверстие, через которое погружают пинцетом конец трубки в просвет желудка, одновременно затягивают кисетный шов. Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов, погружающий ранее наложенные швы. Края париетальной брюшины подшивают круговыми швами к желудку в окружности трубки. Оставшуюся часть разреза брюшины зашивают непрерывными швами в верхнем и нижнем углах раны вокруг трубки. Узловыми швами шелком зашивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы. Края прямой мышцы сшивают 4–6 кетгутовыми швами. Накладывают шелковые швы на переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Послойно зашивают подкожную жировую клетчатку и кожу. Одним кожным швом трубку фиксируют.

Гастростомия (желудочный свищ) по Кадеру (рекомендуется для выполнения на педиатрическом факультете).

Оперативный доступ. Верхняя срединная лапаротомия.

в

гд

Рис. 142. Схема операции гастростомии по Витцелю: а — общая схема операции; б, в — формирование серозно-мышечного канала и наложение кисетного шва; г — погружение трубки в кисетный шов; д — гастропексия

Оперативный прием. После вскрытия брюшной полости в рану выводят переднюю стенку желудка и накладывают две лигатуры-держалки на расстоянии 2–3 см одна от другой. Между держалками накладывают кисетный серозно-мышечный шов, в центре которого скальпелем проделывают отверстие в стенке желудка. В отверстие вводят резиновую трубку и затягивают вокруг нее кисетный шов. Отступив на 1 см от первого кисетного шва, накладывают второй кисетный шов и затягивают его над первым, вворачивая стенку желудка внутрь. Отступив на 1 см от второго кисетного шва, накладывают третий кисетный шов и затягивают его над вторым, снова вворачивая стенку желудка внутрь и формируя серозно-мышечный канал из стенки желудка. Края разреза брюшины подшивают к стенке желудка (гастропексия) вокруг трубки. Рану послойно зашивают (рис. 143).

Аппендэктомия.

Аппендэктомия — хирургическая операция удаления червеобразного отростка.

Показания. Острый аппендицит.

Труп укладывают на спину. Хирург стоит справа, ассистент — напротив.

Рис. 143. Схема операции гастростомии по Кадеру: а — наложение кисетного шва на стенку жедудка; б — формирование серозно-мышечного канала кисетными швами

Оперативный доступ. Косой переменный разрез по МакБюрнею – Волковичу – Дьяконову. Разрез длиной 8–10 см проводятвправойподвздошнойобластичерезточку,расположеннуюна границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак-Бюрнея). Разрез перпендикулярен упомянутой линии: 1/3 его располагается сверху, 2/3 — снизу от этой линии. Рассекают кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией. Обнажается апоневроз наружной косой мышцы живота и в верхней части сама мышца с волокнами, идущими параллельно длиннику раны. Апоневроз надсекают скальпелем, в отверстие вводят желобоватый зонд и по нему широко рассекают апоневроз по всей длине операционной раны. Края рассеченного апоневроза разводят тупыми крючками, после чего в ране становится видна внутренняя косая мышца живота, волокна которой идут поперечно операционной ране. Скальпелем рассекают перемизиум внутренней косой мышцы вдоль ее волокон. Сомкнутыми пинцетами или зондами Кохера осторожно раздвигают волокна внутренней косой и поперечной мышц живота в глубине раны, вплоть до поперечной

фасции.ВранувводяттупыекрючкиФарабефа,которымираздвигают края расслоенных мышц по направлению длинника операционного разреза. Двумя анатомическими пинцетами захватывают поперечную фасцию вместе с предбрюшным жиром и брюшиной, слегка приподнимают и рассекают скальпелем. Края рассеченной брюшины захватывают зажимами Микулича, в отверстие вводят ножницы и рассекают брюшину по всей длине операционной раны.

Оперативный прием. В брюшную рану вводят тупые широкие крючки, которыми слегка приподнимают края раны. Длинными анатомическими пинцетами к ране подтягивают прилежащую кишечную петлю. Если это окажется тонкая кишка, ее следует вправить в брюшную полость. Слепая кишка определяется по наличию продольных мышечных пучков (teniae) и выпячиваний кишечной стенки (haustrae). Слепую кишку подтягивают к ране пинцетом, а затем указательным и большим пальцами левой руки при помощи марлевой салфетки выводят в рану вместе с червеобразным отростком. Брыжейку в области дистального конца отростка захватывают кровоостанавливающим зажимом, с помощью которого в дальнейшем удерживают отросток в вертикальном положении. На брыжейку вдоль и параллельно длиннику отростка накладывают кровоостанавливающий зажим. Между зажимом и червеобразным отростком брыжейку пересекают ножницами и таким образом отделяют ее на всем протяжении отростка. Шелковой лигатурой брыжейку прошивают над зажимом и перевязывают. На основание червеобразного отростка накладывают раздавливающий зажим, который тотчас же снимают.

На образовавшуюся бороздку накладывают лигатуру. Вокруг основания отростка, отступив на 1–1,5 см, на стенку слепой кишки накладывают серозно-мышечный кисетный шов, концы которого захлестывают, но не завязывают. На отросток, на 2–3 мм дистальнее места перевязки, накладывают кровоостанавливающий зажим. Между зажимом и лигатурой, скользя по зажиму, отросток пересекают скальпелем и удаляют. Культю отростка смазывают йодом и погружают в наложенный ранее кисетный шов, постепенно затягиваемый хирургом. Слепую кишку погружают в брюшную полость. Брюшину зашивают непрерывным швом, мышцы — редкими узловыми или П-образными швами, на апоневроз и кожу накладывают узловые шелковые швы (рис. 144).

Рис. 144. Аппендэктомия: а — прошивание брыжейки отростка; б — перевязка брыжейки отростка; в — погружение культи отростка в кисетный шов

Ретроградная аппендэктомия (рис. 145). В случае если от-

росток не выводится в операционную рану целиком, как правило из-за спаек в области верхушки, прибегают к удалению отростка ретроградным способом. Особенность его состоит в том, что отросток удаляют не от верхушки, как описано выше, а от основания. При ретроградной аппендэктомии хирург выводит в рану купол слепой кишки и основание червеобразного отростка, перфорирует у основания брыжейку, проводит две лигаруры, перевязывает отросток и пересекает его между лигатурами. Культю отростка погружают в кисетный шов. Теперь накладывают зажимы на брыжейку, отсекают ее, прошивают, перевязывают. И постепенно приближаясь к верхушке, удаляют отросток.

Рис. 145. Ретроградная аппендэктомия: а — проведение двух лигатур через отверстие в брыжейке у основания отростка; б — погружение культи отростка в кисетный шов

Операции на желчном пузыре

Холецистостомия(свищжелчногопузыря) —паллиатив-

ная хирургическая операция, при которой производится введение трубки в просвет желчного пузыря.

Показания. Острый холецистит, при наличии противопоказаний для удаления желчного пузыря, например преклонный возраст больного и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Положение больного. На спине с валиком под поясницу. Оперативный доступ. Косой разрез в правом подребе-

рье — доступ Кохера (см. рис. 140). Разрез кожи длиной 12–15 см проводят параллельно и на 3–4 см ниже реберной дуги. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки в ране становятся видны передняя стенка влагалища правой прямой мышцы и в наружном (нижнем) отделе раны наружная косая мышца. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы рассекают по желобоватому зонду. Приподнимают прямую мышцу и рассекают

ееножницами. При рассечении мышцы находят и пересекают между зажимами верхние надчревные сосуды (a. et v. epigastrica superior). Становится видна задняя стенка влагалища прямой мышцы, которую (без брюшины) рассекают по желобоватому зонду. В наружном отделе раны рассекают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы. Рассекают брюшину, захватывают

еекрая зажимами Микулича и фиксируют к операционному белью. В ране видны нижний край печени и выступающее обычно из-под него дно желчного пузыря.

Оперативный прием. На дно желчного пузыря накладыва-

ют кисетный шов, прокалывают стенку желчного пузыря толстой иглой, надетой на шприц, и шприцем отсасывают желчь (рис. 146). После удаления содержимого желчного пузыря иглу извлекают и, удерживая дно желчного пузыря за швы-держалки, рассекают его стенку скальпелем (ножницами) на протяжении 1,5 см. Полость желчного пузыря осушивают марлевыми тампонами. При холецистостомии у больных о проходимости пузырного протока судят по появлению желчи, поступающей из общего желчного протока. На трупе целесообразно проверить проходимость пузырного протока при помощи пуговчатого зонда, вводимого в пу-

зырный проток через разрез желчного пузыря. Конец зонда следует изогнуть в соответствии с направлениями пузырного протока. После этого через разрез в пузырь вводят толстую дренажную резиновую трубку. Дренажную трубку фиксируют кисетным швом, проводимым через серозную и мышечную оболочки стенки желчного пузыря. Рану брюшной стенки послойно зашивают, подшивая одновременно дно желчного пузыря к брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы живота. К коже дренажную трубку фиксируют одним узловым швом (см. рис. 146).

Рис. 146. Холецистостомия: а — наложение кисетного шва и пункция для снятия напряжения желчного пузыря; б — введение трубки в просвет желчного пузыря, дно фиксировано к париетальной брюшине

Удалениежелчногопузыря(холецистэктомия) —хирур­ гическая­ операция по удалению желчного пузыря.

Показания. Острое или хроническое воспаление желчного пузыря.

Труп укладывают на спину, под спину подкладывают валик. Оперирующий располагается с правой стороны, первый ассистент стоит напротив, второй ассистент — слева от оперирующего хирурга.

Оперативный доступ. Выполняют косой разрез в правом подреберье по Кохеру. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки проводят параллельно правой реберной дуге от средней линии живота длиной около 25 см. Можно применить доступ Фе-

дорова, который начинают от вершины эпигастраль­ ного­ угла по средней линии на 3–4 см, а затем дугообразно поворачивают в правое подреберье параллельно реберной дуге. По желобоватому зонду рассекают переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота в направлении длинника раны. Пальцем приподнимают прямую мышцу и рассекают ее ножницами­ . Становится видна задняя стенка влагалища прямой мышцы, которую (без брюшины!) рассекают по желобоватому зонду. Затем в наружном отделе раны рассекают наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Рассекают брюшину и захватывают ее края зажимами Микулича. Рану расширяют ранорасширителем или брюшными зеркалами. В ране видны­ : сверху — край печени и выступающий обычно из-под него желчный пузырь, слева — антральный отдел желудка и верхний горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки, снизу­  — поперечно-ободочная кишка. Первый ассистент с помощью большой марлевой салфетки оттесняет желудок влево, а поперечно-ободочную кишку — вниз. Второй ассистент, захватив марлевыми салфетками край печени, осторожно вывихивает, насколько это возможно, правую долю печени в рану, перегибая ее через край реберной дуги. Следует помнить, что грубые манипуляции могут привести к разрыву тканей печени. Становится видна нижняя поверхность печени вместе с желчным пузырем, а в глубине раны печеночнодвенадцатиперстная связка.

Оперативный прием «от шейки». При удалении пузыря от шейки рассекают листок брюшины от правого края печеночнодвенадцатиперстной связки по ходу пузырного протока. Тупым путем выделяют пузырный проток до места слияния его с печеночным протоком. Под пузырный проток, отступив на 0,5–1 см от места слияния его с печеночным протоком, подводят две прочные лигатуры и завязывают их. Между наложенными лигатурами проток пересекают. Центральную культю протока целесообразно перевязать дополнительно прошивной лигатурой.

Слегка оттянув периферическую культю пузырного протока кверху, находят в клетчатке ствол пузырной артерии, лежащий несколько выше места слияния пузырного и печеночного протоков. Пузырную артерию перевязывают двойной лигатурой и пе-