3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

следующим способом. На расстоянии около 1 см от брыжеечного края кишки кровоостанавливающим зажимом в брыжейке тупо проделывают отверстие. Продвигая инструмент параллельно кишке, на расстоянии 1,5–2 см от первого отверстия в брыжейке проделывают второе отверстие. Затем зажим раскрывают, расширяя тем самым оба отверстия. На выделенную таким образом частьбрыжейкинакладываютпараллельнодругдругудвазажима, между которыми брыжейку рассекают ножницами. Центральный, расположенный ближе к корню брыжейки отрезок рассеченной части брыжейки прошивают под зажимом и перевязывают лигатурой. Проксимальный, расположенный ближе к кишке отрезок рассеченной части брыжейки перевязывают под зажимом без прошивания. Таким же способом участок за участком перевязывают и пересекают всю брыжейку резецируемой петли.

Рис. 138а. Резекция кишки. Основные этапы мобилизации кишки: а — выделение участка брыжейки с сосудом; б — наложение зажимов на выделенный участок брыжейки; в — рассечение брыжейки между зажимами; г — наложение кишечных жомов на мобилизованный участок кишки

2. Резекция кишки и формирование культи (рис. 138б, фрагмент б). На мобилизованную кишечную петлю накладывают с обеих сторон по два жома, между которыми ее пересекают поперек скальпелем. Культю кишки прошивают под жомом обвивным швом, стежки которого не затягивают. Затем зажим постепенно

Рис. 138б. Резекция кишки. Основные этапы межкишечного анастомоза бок в бок: а – в — формирование культи кишки после резекции; г — наложение швов-держалок и серозно-мышечных швов на заднюю губу анастомоза (шов Ламбера, шелк); д — вскрытие просвета кишки и наложение сквозного обвивного шва на заднюю губу анастомоза; е — наложение вворачивающего шва на переднюю губу анастомоза (шов Шмидена); ж — наложение перитонизирующих швов на переднюю губу анастомоза (шов Ламбера, шелк)

снимают с культи, одновременно затягивая обвивной шов. Концы обвивного шва завязывают. Для лучшей перитонизации культи кишки поверх обвивного шва накладывают кисетный шов или ряд узловых серозно-мышечных швов.

Можно произвести формирование культи тонкой кишки по Дуайену. После перевязки сосудов брыжейки и пересечения брыжейки приводящий отдел кишки по границе резекции пережать раздавливающим зажимом, снять и по образовавшейся линии перевязать кетгутовой нитью. Точно также перевязать отводящий отдел кишки. На удаляемый отдел кишки наложить раздавливающие зажимы и пересечь со стороны приводящего отдела, а затем отводящего, между завязанной кетгутовой нитью и зажимом. Образовавшиеся две розеткообразные культи смазать иодом. Отступив 1 см от кетгутовой нити, наложить серозно-мышечный кисетный шов, культю анатомическим пинцетом погрузить в кисетный шов и завязать. Над кисетным швом наложить дополнительно серозно-мышечный Z-образный шов. Образуется две розеткообразные культи тонкой кишки со стороны приводящего и отводящего отделов. Если они получились излишне большими, с вывернутой слизистой оболочкой, излишки слизистой аккуратно иссечь ножницами.

3.Начало формирования анастомоза бок в бок, наложение швов-держалок (рис. 138б). На проксимальный и дистальный отрезки кишки в непосредственной близости к культям вдоль оси накладывают два мягких кишечных жома. Жомы следует накладывать близко к брыжеечному краю кишки так, чтобы выступающаянаджомомчастькишкиимела видсегментас основанием 10– 15 см. Перед наложением жомов содержимое кишечных петель отдавливают пальцами. Приводящую и отводящую петли прикладывают друг к другу так, чтобы культи были направлены в противоположные стороны — изоперистальтически. Отступив 5–7 мм от места прикрепления брыжейки, наложить серозно-мышечные швы-держалкинаширинупланируемогоанастомоза(3–4см),кон- цынитейвзятьвзажим.Еслирастянутьшвы-держалки,тообразу- ется складка кишечной стенки, которую следует сшивать дальше.

4.Наложение первого ряда швов («чистого») на заднюю губу анастомоза. Держалки растянуть и сшить складку кишечной стенки отдельными узловыми серозно-мышечными швами от держалки до держалки (швы Ламбера). Швы накладывают на

расстоянии 0,3–0,5 см один от другого так, чтобы серозные покровы кишок находились в плотном соприкосновении. Концы нитей первого ряда швов срезать, оставив крайние швы-держалки. После срезания концов нитей первого ряда швов остаются швыдержалки, за них приподнять сшиваемые сегменты и дополнительно обложить марлевыми салфетками перед вскрытием просвета кишки.

5.Вскрытие просвета кишки и наложение второго ряда швов («грязного») на заднюю губу анастомоза. Отступив на 0,7 см от серозно-мышечных швов, параллельно последним, острым скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочку анастомозируемых кишечных петель. Длина разреза должна быть несколько меньше длины серозно-мышечного ряда швов. Затем ножницами последовательно с той и другой стороны рассекают слизистую оболочку. После вскрытия просвета кишки убедиться, что слизистая рассечена полностью, не осталось перемычек, и если слизистая не рассечена, разрезать ее ножницами.

Врезультате образуются задние (внутренние) и передние (наружные) губы анастомоза. Содержимое кишки удаляют марлевыми шариками. Образовавшиеся два края кишечной стенки (задние губы) сшить сквозным обвивным краевым непрерывным швом кетгутовой нитью. Для этого вначале круглой (кишечной) иглой с длинной (20–25 см) нитью прошить задние губы через все слои кишечной стенки в области угла, после первого стежка нить завязать, один ее конец взять в зажим, вторым продолжить шов до противоположного угла раны. Необходимо следить за захватыванием в шов серозной оболочки, которая обычно короче слизистой оболочки. У противоположного угла нить захлестнуть, затянуть и начать сшивать той же нитью передние губы. После сшивания краев кишечной стенки задняя губа сформирована двумя рядами швов (получился двухрядный шов Альберта).

6.Наложение вворачивающего сквозного шва по Шмидену на переднюю губу анастомоза. Кетгутовой нитью, которой шили заднюю губу, продолжают шить края передней губы анастомоза, делая вкол иглы все время со стороны просвета кишки. Кишечная стенка при этом должна вворачиваться внутрь. Подойдя к углу, где начинался непрерывный шов на задних губах, скорняжный шов заканчивают, связав конец нити с ее концом, оставленным на зажиме от непрерывного шва на задние губы. Далее кишеч-

ные жомы снимают. Концы кетгутовой нити срезают под узел. По окончании вворачивающего шва просвет кишки закрыт. Линию шва протирают шариком со спиртом, проверяют проходимость анастомоза. Убирают грязные салфетки, меняют инструменты, моют руки.

7.Наложение серозно-мышечных швов («чистых», шов Ламбера) на переднюю губу анастомоза. Отступают кнаружи от швов-держалок и накладывают крайние серозно-мышечные швы, концы швов-держалок срезают. Подхватывая серозно-мышечные складки с двух сторон от первого ряда швов, закрывают его отдельными узловыми серозно-мышечными швами. По окончании шва концы нитей коротко срезают. После наложения анастомоза проверяют еще раз его проходимость, взяв 1-м и 2-м пальцами за переднюю губу анастомоза, ввернув стенку кишки в просвет

иощутив кольцо анастомоза (см. рис. 137). Размер анастомотического отверстия должен быть не менее просвета кишки.

8.Дополнительная фиксация культей кишки. Концы культи обязательно дополнительно подшивают серозным швом к кишечной стенке.

9.Ушивание окна в брыжейке серозными швами с двух сторон. На брыжейку не следует накладывать сквозных швов.

10.Послойное зашивание раны брюшной стенки.

Анастомоз конец в конец. Если в последующем предполагается создание анастомоза конец в конец, то после мобилизации на оба конца удаляемого участка кишки накладываются прямые жесткие кишечные зажимы (или зажимы Кохера) в косом направлении. Пересечение кишки в косом направлении способствует более полноценному кровоснабжению кишечной стенки в области будущего анастомоза и увеличивает ширину просвета сшиваемых концов кишки, т. е. уменьшает возможность возникновения рубцового сужения соустья. Жесткие зажимы накладываются в том месте кишки, где была закончена его мобилизация.

Отступив на 10–15 см от места предполагаемого пересечения, на остающиеся участки кишки накладываются мягкие кишечные жомы Кохера. Под места рассечения кишки помещаются дополнительные марлевые салфетки, чтобы предупредить загрязнение содержимым кишки брюшной полости. По свободному и брыжеечному краям остающихся участков кишки накладываются серозно-мышечные швы-держалки. После этого кишка пересека-

ется между держалками и раздавливающими зажимами (ближе к инструменту). Резецируемый участок кишки удаляется, просветы кишечника осушиваются, и держалки связываются между собой. Разошедшиеся листки брюшины у самых концов обоих отрезков захватываются зажимами и прошиваются.

Создание межкишечного соустья начинается с наложения узловых серозно-мышечных швов на задние губы анастомоза. Линия этого шва должна отстоять от краев разреза кишки примерно на 0,5 см. После этого на заднюю полуокружность анастомоза накладывается непрерывный шов через все слои кишечной стенки обоих концов кишки. Этой же нитью швом Шмидена сшиваются передние губы анастомоза. Концы непрерывного шва связываются и отсекаются. Особенно тщательно непрерывный шов накладывается в углах анастомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние). Чтобы не сузить просвет, на брыжеечном и свободных краях его, а иногда и между ними, рекомендуется сделать узел-захлестку. После смены инструментов, салфеток и перчаток накладываются серозно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза. Снимаются мягкие жомы и ушивается отверстие в брыжейке узловыми швами, захватывающими края брюшинных листков. Такой шов накладывается с обеих сторон брыжейки. В конце операции проверяется проходимость анастомоза, после чего послойно ушивается операционная рана брюшной стенки.

Резекция поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец (рис. 139). Оперативный доступ.

Средняя срединная лапаротомия. Разрез длиной 15–20 см проводят по средней линии живота, обходя пупок слева. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. В ране становится видна белая линия живота, имеющая вид плотного апоневроза с взаимно переплетающимися волокнами. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем белую линию на протяжении 3–4 см, вводят в разрез два пальца левой руки и, приподнимая ими брюшную стенку, ножницами рассекают белую линию на всем протяжении раны. Сомкнутыми анатомическими пинцетами раздвигают поперечную фасцию и предбрюшинную жировую клетчатку. Захватывают брюшину и, подтянув ее в рану в виде конуса, рассекают между пинцетами скальпелем или ножницами. В образовавшееся отверстие вводят ножницы Купера и рассека-

ют брюшину вдоль раны. Края брюшины по мере ее рассечения захватывают зажимами Микулича. Ассистент правой рукой удерживает желудок, левой рукой оттесняет поперечно-ободочную кишку книзу, слегка натягивая желудочно-ободочную связку. На протяжении 6–7 см (в пределах предполагаемой резекции кишки) производят перевязку и пересечение желудочно-ободочной связки. Поперечно-ободочную кишку вместе с большим сальником выводят из брюшной полости.

Рис. 139. Межкишечный анастомоз конец в конец: а — наложены серозно-мышечные швы на заднюю губу анастомоза; б — наложен обвивной шов кетгутом на заднюю губу анастомоза; в — линия вворачивающего шва на передней губе анастомоза; г — погружение «грязной» линии швов узловыми серозно-мышечными швами

Оперативный прием. Производят мобилизацию участка кишки, подлежащего резекции, для чего рассекают и перевязывают mesocolon на нужном протяжении. По краям резецируемого участка кишки накладывают по раздавливающему зажиму. Отжав кишечное содержимое на расстоянии 5–6 см в стороны от раздавливающих зажимов, с каждой стороны накладывают по мягкому кишечному жому (на приводящий и отводящий отрезки кишки). Между инструментами, ближе к раздавливающему зажиму, кишку пересекают скальпелем. Небольшими марлевыми шариками убирают кишечное содержимое из просветов кишки и приступают к наложению соустья конец в конец. Оба отрезка кишки сближают таким образом, чтобы задние поверхности стенок приводящего и отводящего отрезков кишки соприкасались один с другим, а просвет каждого отрезка был вывернут кверху и несколько кнаружи. Отступив на 0,5–1 см от края разреза кишки, накладывают первый ряд задних узловых серозно-мышечных швов шелком. Далее накладывают непрерывный шов на задние губы анастомоза, проникающий через все слои кишечной стенки. Вначале круглой (кишечной) иглой с длинной (25–30 см) нитью прошивают задние губы в области угла анастомоза. Короткий конец нити связывают с основной нитью и отдельными стежками прошивают задние губы до противоположного угла, где нить захлестывают и затягивают. Той же нитью, применяя скорняжный шов, продолжают сшивать передние губы анастомоза. Подойдя к углу, где начинался непрерывный шов на заднюю губу анастомоза, скорняжный шов заканчивают, связав конец с нитью, оставленной в начале наложения шва на заднюю губу. Кишечные жомы снимают. Накладывают серозно-мышечные швы, погружающие непрерывный скорняжный шов. При достаточной подвижности приводящего и отводящего отрезков поперечно-ободочной кишки порядок наложения анастомоза можно изменить. Это удобней, и, что наиболее важно,операцияпроходитвболеестерильныхусловиях.Послеудаления отрезка кишки отводящий и приводящий отделы кишки сближают и сшивают их стенки сразу по всей окружности непрерывным швом. Этим заканчивается «грязный этап» операции. Затем, поворачивая поперечно-ободочную кишку вокруг оси, накладывают два ряда узловых серозно-мышечных швов поверх непрерывного шва. Узловыми швами сшивают между собой края разреза брыжейки. Проверяют проходимость анастомоза и поперечно-

ободочную кишку погружают в брюшную полость. Рану передней брюшной стенки зашивают послойно наглухо (см. рис. 137).

Техника межкишечного анастомоза

сиспользованием однорядного кишечного шва

Впоследние годы интерес к применению однорядного непрерывного шва в хирургии желудочно-кишечного тракта значительно возрос, что связано с простотой, быстротой (8–10 минут) формирования анастомозов, дешевизной, а самое главное, хорошими клиническими результатами. Большинство авторов считают самым приемлемым методом применение серозно-мышечно- подслизистого шва. Применение монофиламентной нити (капрон, полипропилен) с атравматической иглой является обязательным. Наиболее оптимально использовать нить с двумя иглами на обоих концах. Многие авторы придерживаются методики американского хирурга Max E.

Наложение кишечного шва начинают с брыжеечного края кишки, накладывают два стежка на противоположных краях кишки на расстоянии 2–3 мм от края среза кишки одной культи кишки производят вкол со стороны слизистой оболочки, на границе подслизистой, а выкол на серозе. Взяв иглу с другого конца нити, на другой культе делают то же самое. Просветы кишок сопоставляются и концы нити связываются. Узел находится снаружи.

Концы нитей берут в зажим — получаются две держалки. Сопоставивизафиксировав,такимобразом,культикишокприступают к формированию задней губы анастомоза. Третий, по счету стежок, накладывают, отступив от второго 4–5 мм. Третий стежок берут в зажим и завязывают только после того, как будет наложен четвертый, а четвертый, после того как будет наложен пятый и т.д. Этим достигается лучшее сопоставление краев. Таким образом, производят сшивание до противоположного угла. Закончив выполнение внутренней губы, переходят к формированию передней губы анастомоза.

Наложение анастомоза на передней губе сопровождается некоторыми сложностями, поскольку шов выполняется узелком внутрь. Прокалывается стенка кишки, держалки, при этом, разведены в разные стороны, затем держалку, возле которой накладывается шов (т. е. предыдущий стежок нитки которого не срезаны,

а взяты в зажим) нужно отвести в противоположную сторону и завершить шов на другой стороне кишки, при этом получается, что держалка (предыдущий шов) оказывается, как бы, под последним стежком, в просвете. Это способствует лучшему сопоставлению тканей и формированию ввернутого узла. Получившийся шов берут на зажим, а предыдущий завязывают. Эти действия выполняют до того момента, когда необходимо будет наложить последний шов. Последний стежок делают в виде простого сквозного шва узлом наружу. Последний узел можно закрыть 1–2 серозномышечными швами (Lembert).

В итоге получается анастомоз по типу конец в конец, со швом, узлы которого направлены внутрь, за исключением последнего. После завершения анастомоза нужно тщательно проверить его линию на предмет выворачивания слизистой. При малейшем подозрении нужно наложить дополнительные швы.

При выполнении однорядного шва требуется соблюдение ряда условий. Необходимо использование атравматического монофиламентного материала 3/0, ткани должны быть с хорошим кровоснабжением, шов должен накладываться с минимальным натяжением, но в то же время очень важно затягивать нить после каждого прокола стенки кишки, и держать ее в постоянном натяжении. Важным условием является тщательное сопоставление тканей, а особенно подслизистой оболочки, как залог успешной регенерации. Недопустим выворот слизистой между швов. Нужно самым тщательным образом накладывать последние несколько швов и сопоставлять ткани, так как это является самым уязвимым местом.

Расстояние между отдельными швами 4–5 мм, отступают от края 2–3 мм. Концы кишок должны быть освобождены от брыжейки не более чем на 0,5 см от их края, в отличие от двухрядных швов, где отчищается минимум 1 см.