3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

К внепеченочным желчным протокам относятся общий пе-

ченочный, пузырный и общий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков. В него под острым углом вливается пузырный проток. После слияния пузырного протока с общим печеночным образуется общий желчный проток, который проходит

всоставе печеночно-двенадцатиперстной связки.

Вобщем желчном протоке выделяют четыре части. Первая часть общего желчного протока проходит в толще печеночнодвенадцатиперстной­ связки до верхнего уровня двенадцатиперстной кишки и называется супрадуоденальной частью. Вторая часть протока, ретродуоденальная, находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Здесь слева от протока проходят воротная вена и желудочно-двенадцатиперстная артерия. Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее и называется панкреатической частью. Эта часть общего желчного протока близко соприкасается с правым краем нижней полой вены. Необходимо помнить, что при панкреатитах или опухолях головки поджелудочной железы этот отдел общего желчного протока может быть сдавлен. Этим объясняется появление желтухи при данной патологии. Четвертая часть общего желчного протока в косом направлении прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на большом (фатеровом) сосочке. В большинстве случаев общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы, образуя общую ампулу. Конечные отделы поджелудочного, общего желчного протока образуют печеночноподжелудочную ампулу, котороую окружает гладкая мускулатура сфинктера Одди. Эти особенности анатомии общего желчного протока обусловливают возможность сдавления его с развитием обтурационной желтухи при опухолях головки поджелудочной железы и фатерова соска. Кровоснабжение общего желчного протока осуществляется от собственной печеночной артерии, отток крови происходит в воротную вену.

Топографическаяанатомияподжелудочнойжелезы.Под-

желудочная железа является второй большой железой желудочнокишечного тракта (рис. 129). Поджелудочная железа состоит из двух неравных частей. Экзокринная часть (или внешнесекреторная) составляет основную массу органа и вырабатывает пищева-

типерстной кишки, а хвост упирается в ворота селезенки. Железа лежит на дне сальниковой сумки, ретроперитонеально. Поджелудочная железа малоподвижна. Ее головка плотно фиксирована к стенке двенадцатиперстной кишки соединительно-тканными тяжами, а тело и хвост — проникающими в эти отделы сосудами. К поджелудочной железе подходят три связки: lig. gastropancreatica, lig. pyloropancreatica и lig. lienopancreatica.

Поджелудочная железа располагается на границе брюшной полости и забрюшинного пространства. Топографо-анатомически она наиболее тесно связана с органами и сосудами забрюшинного пространства, а функционально — с органами верхнего этажа брюшной полости. Головка железы лежит во внутренней части изгиба двенадцатиперстной кишки. Позади головки поджелудочной железы проходит 3-й отдел общего желчного протока (pars pancreatica), иногда он проходит в толще головки, это определяет развитие механической желтухи при опухоли головки. В месте перехода головки в тело, в желобке на задней поверхности поджелудочной железы, проходит воротная вена, иногда она может располагаться в толще железы. При опухолях поджелудочной железы происходит сдавление воротной вены и развивается портальная гипертензия. Позади головки поджелудочной железы проходят нижняя полая вена и правые почечные артерия и вена. Передняя поверхность головки поджелудочной железы покрыта корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки. На границе тела и хвоста имеется вырезка, через которую из-под нижнего края железы выходят верхняя брыжеечная артерия и вена и ложатся на нижний горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки. При отеках железы или опухолях головки возможно сдавление верхней брыжеечной вены, что приводит к венозному застою. Также возможно сдавлениепросветадвенадцатиперстнойкишкисразвитиемвысокой артериомезентериальной непроходимости. Тело поджелудочной железы пересекает в поперечном направлении позвоночный столб,поэтомуименновэтойчастиоргананаиболеечастобывают разрывы при тупой травме живота. Часть правого отдела железы, выступающая кпереди, называется сальниковым бугром. У верхнего края тела железы располагается чревный ствол, у основания которого лежит чревное сплетение. Передняя поверхность тела поджелудочной железы покрыта брюшиной, которая является

задней стенкой сальниковой сумки. Задняя поверхность желудка отделена от железы узкой щелью полости сальниковой сумки. Вдоль нижнего края поджелудочной железы располагается корень брыжейки поперечно-ободочной кишки. Задняя поверхность тела поджелудочной железы тесно взаимосвязана с селезеночными сосудами, для которых в теле железы имеются борозды. Селезеночная артерия лежит выше вены. Позади тела железы в забрюшинной клетчатке лежит аорта. Хвост поджелудочной железы лежит в воротах селезенки и тесно взаимосвязан с селезеночными сосудами. В забрюшинной клетчатке хвост прикрывает расположенные глубже левые почечные сосуды, ворота и переднюю поверхность левой почки. Главный выводной проток железы (вирсунгов проток) проходит продольно, ближе к задней поверхности железы и впадает в двенадцатиперстную кишку в середине ее нисходящей части на заднебоковой стенке, как правило, вместе с общим желчным протоком, образуя фатеров сосок. Нередко имеется и добавочный (санториниев) проток, открывающийся выше главного. В большинстве случаев вирсунгов проток поджелудочной железы сливается с общим желчным протоком, образуя общую ампулу. Головку поджелудочной железы кровоснабжают верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, которые имеют передние и задние ветви, а тело и хвост — панкреатические ветви, rami pancreatici (до 10), отходящие от селезеночной артерии (рис. 130). Вследствие общего кровоснабжения головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки технически сложно раздельное удаление поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Топографическая анатомия селезенки. Селезенка —

непарный лимфоидный орган, расположенный в левом подреберье между 9-м и 11-м ребрами. Сверху она прилегает к нижней поверхности диафрагмы, наружная выпуклая поверхность селезенки тесно соприкасается с реберной частью диафрагмы, сзади — с поясничной частью диафрагмы, левой почкой и надпочечником. Снизу селезенка соприкасается с хвостом поджелудочной железы и левым изгибом ободочной кишки, к внутренней ее поверхности подходит дно желудка. Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот, где в орган вступают артерия и нервы, и выходят вены и лимфатические

Топографическая анатомия крупных сосудов верхнего этажа брюшной полости

Чревныйствол(truncusceliacus) —короткийтолстыйствол длиной 1–2 см, отходит от передней поверхности аорты на уровне XII грудного позвонка и верхнего края тела I поясничного позвонка и делится на три ветви: левую желудочную артерию (a. gastrica sinistra), общую печеночную артерию (a. hepatica communis) и се-

лезеночную артерию (a. lienalis).

Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, поднимается вверх и влево; подойдя к кардиальной части желудка, она отдает пищеводные ветви (rami esophagei), далее спускается на малую кривизну желудка, анастомозируя с правой желудочной артерией (a. gastrica dextra), ветвь общей печеночной артерии. На малой кривизне левая желудочная артерия отдает веточки к передней и задней стенкам желудка.

Общая печеночная артерия (a. hepatica communis) — более крупная ветвь, чем предыдущая. Отойдя от чревного ствола, она ложится на правую ножку диафрагмы, направляется к воротам печени и входит в толщу малого сальника, здесь она разделяется на две ветви: собственную печеночную артерию и желудочнодуоденальную артерию.

Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria), отой-

дя от основного ствола, входит в ворота печени, залегая в толще lig. hepatoduodenale, слева и кпереди от v. portae. Подойдя к во-

ротам печени, собственная печеночная артерия делится на левую и правую печеночные ветви; при этом от правой ветви отходит пузырная артерия (a. cystica). На своем пути собственная печеночная артерия дает правую желудочную артерию (a. gastrica dextra), которая направляется к малой кривизне желудка и анастомозирует с a. gastrica sinistra.

Желудочно-дуоденальная артерия (a. gastroduodenalis) идет от общей печеночной артерии вниз, позади привратниковой части желудка или верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки,пересекаяеесверхувниз.Онаразделяетсянаверхнююпан-

креатодуоденальную артерию (a. pancreaticoduodenalis superior) и

правуюжелудочно-сальниковуюартерию(a. gastroepiploicadextra). Верхняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis

superior) располагается дугообразно между головкой поджелудочнойжелезыиприлегающиммедиальнымкраемнисходящейчасти двенадцатиперстной кишки. Направляясь вниз, она дает по своему ходу панкреатические ветви (rr. pancreatici) и дуоденальные ветви (rr. duodenales) и анастомозирует у нижнего края горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с нижней панкреато-

дуоденальной артерией (a. pancreaticoduodenalis inferior) (ветвью верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior). Правая желудочно-сальниковаяартерия(a. gastroepiploicadextra)является продолжением a. gastroduodenalis, идет влево вдоль большой кривизны желудка между листками большого сальника, отдает ветви к передней и задней поверхностям желудка, а также сальниковые ветви (rr. epiploici) к большому сальнику. В области большой кривизны она анастомозирует с левой желудочно-сальниковой арте-

рией (a. gastroepiploica sinistra).

Селезеночная артерия (a. lienalis) наиболее толстая из ветвей, отходящих от чревного ствола. Артерия направляется влево и вместе с одноименной веной залегает позади верхнего края поджелудочной железы. Дойдя до хвоста поджелудочной железы, она входит в желудочно-селезеночную связку и делится на конечные ветви, которые входят в ворота селезенки. От селезеночной артерии на всем протяжении отходят панкреатические ветви (rr. pancreatici), которые входят в паренхиму железы. Первая и наиболее крупная из них — большая панкреатическая артерия

(a. pancreatica magna).

В воротах селезенки от селезеночной артерии отходят короткие желудочные артерии (aa. gastricae breves) в виде 3–7 веточек и в толще желудочно-селезеночной связки идут ко дну желудка. Таким образом, дно желудка получает как бы автономное питание, что важно при субтотальной резекции желудка.

Левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra) начинается от селезеночной артерии в том месте, где от нее отходят конечные ветви к селезенке, и следует вниз к большой кривизне желудка (a. gastroepiploica sinistra) и далее залегает между листками большого сальника. На границе левой и средней трети большой кривизны она анастомозирует с a. gastroepiploica dextra от a. gastroduodenalis, что служит ориентиром при резекции 2/3 желудка.

Топографическая анатомия воротной вены и ее притоков

Воротная вена (v. portae) собирает кровь от непарных органов брюшной полости. Она образуется позади головки поджелудочнойжелезыпутемслияниятрехвен:нижнейбрыжеечнойвены

(v. mesenterica inferior), верхней брыжеечной вены (v. mesenterica superior) и селезеночной вены (v. lienalis).

Воротная вена от места своего образования направляется вверх и вправо, проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки и вступает в печеночно-двенадцатиперстную связку, между листками которой она достигает ворот печени. В толще связки воротная вена располагается между общим желчным протоком и собственной печеночной артерией, кзади от них. Общий желчный проток лежит справа от вены, слева находится общая печеночная артерия. В воротах печени v. portae делится на две ветви: левую ветвь (ramus sinister) и правую ветвь (ramus dexter) соответственно правой и левой долям печени.

Три вены: нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior), верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior) и селезеночная вена (v. lienalis), из которых образуется v. portae, называются корнями воротной вены. Кроме того, воротная вена принима-

етлевуюиправуюжелудочныевены(vv. gastricaesinistraetdextra),

привратниковую вену (v. pylorica), вены поджелудочной железы

(vv. pancreaticae).

Корни воротной вены:

1. Нижняябрыжеечнаявена(v. mesenterica inferior) собира-

ет кровь от стенок верхней части прямой, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки и своими ветвями соответствует всемразветвлениямнижнейбрыжеечнойартерии.Онаначинается в полости малого таза от верхней прямокишечной вены (v. rectalis superior), которая в стенке прямой кишки своими ветвями связана с прямокишечным венозным сплетением (plexus venosus rectalis). Верхняя прямокишечная вена направляется вверх, пересекает спереди подвздошные сосуды (vasa iliaca) на уровне левого крестцово-подвздошного сочленения и принимает сигмовидные вены (vv. sigmoideae) от сигмовидной ободочной кишки. Нижняя брыжеечная вена располагается забрюшинно и, направляясь

вверх, образует небольшую дугу, обращенную выпуклостью влево. Приняв левую ободочную вену (v. colica sinistra), нижняя брыжеечная вена отклоняется вправо, проходит тотчас левее flexura duodenojejunalisзаподжелудочнуюжелезуисоединяетсясселезеночной веной или непосредственно впадает в воротную вену.

2.Верхняябрыжеечнаявена(v. mesentericasuperior)собира-

ет кровь от тонкой кишки и ее брыжейки, червеобразного отростка и слепой кишки, восходящей и поперечной ободочной кишки. Вена располагается справа от верхней брыжеечной артерии

исвоими ветвями сопровождает все разветвления артерии. Верхняя брыжеечная вена начинается в области илеоцекального угла, где носит название подвздошно-ободочной вены (v. ileocolica). Подвздошно-ободочная вена собирает кровь от терминального отделаподвздошнойкишки,червеобразногоотросткаислепойкишки. Направляясь вверх и влево, подвздошно-ободочная вена непосредственно продолжается в верхнюю брыжеечную вену. Верхняя брыжеечная вена располагается в корне брыжейки тонкой кишки

ипринимает в себя ряд вен:

а) вены тощей и подвздошной кишок (vv. jejunales et ilei), числом 16–20, идут из брыжейки тонкой кишки, где они своими разветвлениями сопровождают ветви aa. intestinales. Кишечные вены вливаются в верхнюю брыжеечную вену слева;

б) правые ободочные вены (v. colicae dextrae) идут забрюшинно от восходящей ободочной кишки и анастомозируют с подвздошно-ободочной и средней ободочной венами;

в) средняя ободочная вена (v. colica media) располагается между листками брыжейки поперечной ободочной кишки; она собирает кровь от colon transversum. Средняя ободочная вена в области flexura coli sinistra анастомозирует с левой ободочной веной (v. colica sinistra), образуя с ней большую аркаду;

г) правая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica dextra) сопровождает одноименную артерию вдоль большой кривизны желудка; в нее вливается кровь от желудка по желудочным венам (vv. gastricae) и от большого сальника по сальниковым венам (vv. epiploicae);науровнепривратникаонавпадаетвверхнююбрыжеечнуювену.Передвпадениемонапринимаетпанкреатическиеипанкреатодуоденальные вены (vv. pancreaticoduodenales ), которые собираюткровьотдвенадцатиперстнойкишкииподжелудочнойжелезы.

3. Селезеночная вена (v. lienalis) собирает кровь от селезенки, желудка, поджелудочной железы и большого сальника. Она образуется в области ворот селезенки из вен выходящих из ворот селезенки. Здесь селезеночная вена принимает ле-

вую желудочно-сальниковую вену (v. gastroepiploica sinistra), ко-

торая сопровождает одноименную артерию и собирает кровь от желудка, большого сальника, и короткие желудочные вены (vv. gastricae breves), собирающую кровь от области дна желудка. От ворот селезенки селезеночная вена направляется вправо в бороздке вдоль верхнего края поджелудочной железы, ниже селезеночной артерии. Она пересекает переднюю поверхность аорты тотчас над верхней брыжеечной артерией и сливается с верхней брыжеечной веной позади головки панкреас, образуя воротную вену. Селезеночная вена принимает панкреатические вены (vv. раncreaticae) и в области головки железы — вены двенадцатиперстной кишки. Непосредственно в воротах печени воротная вена принимает пузырную вену (v. сystica).

Естественные портокавальные анастомозы:

1.В области передней брюшной стенки воротная вена посредством околопупочных вен (vv. paraumbilicales) соединяется

сверхней и нижней полыми венами. Околопупочные вены располагаются в окружности облитерированной пупочной вены (v. umbilicalis). Центральный конец этих вен соединяется с воротной веной, периферический — в области пупочного кольца анастомозирует с истоками верхних и нижних надчревных вен. Последние несут кровь соответственно в верхнюю и нижнюю полые вены.

2.В области нижнего сегмента пищевода и кардии воротная вена анастомозиpyет с системой верхней полой вены через пищеводные вены. В грудной полости пищеводное венозное сплетение широко соединяется с непарной и полунепарной венами, которые несут кровь в верхнюю полую вену.

3.В стенке прямой кишки воротная вена анастомозирует с нижней полой веной через прямокишечное венозное сплетение. Нижние и средние прямокишечные вены несут кровь во внутренние подвздошные вены из системы нижней полой вены. Верхние прямокишечные вены являются корнями нижней брыжеечной вены из системы воротной вены.