3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

I коллектор лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. Первым этапом являются лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки по большой кривизне, вблизи привратника, вторым этапом — лимфатические узлы по краю головки поджелудочной железы под и за привратником, третий этап — лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки, и четвертый — забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.

Во II коллектор лимфооттока оттекает лимфа от части пилоро-антрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и отчасти от тела желудка. Первым этапом являются ретропилорические лимфатические узлы, вторым — лимфатические узлы в малом сальнике в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же за привратником, третьим этапом — лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-желудочной связки. Четвертым этапом А. В. Мельников считал лимфатические узлы в воротах печени.

III коллектор собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода. Первый этап — лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиальными; при раке кардии они поражаются метастазами в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов, в толще желудочно-поджелудочной связки, являются вторым этапом. Третий этап — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы и в области ее хвоста. Четвертый этап — лимфатические узлы в параэзофагеальной клетчатке выше и ниже диафрагмы.

В IVколлектор оттекает лимфа от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих передней и задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, расположенные в верхне-левом отделе желудочно-ободочной связки, являются первым этапом. Второй этап — лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка, третий этап — лимфатические узлы в воротах селезенки. Четвертым этапом А. В. Мельников считал поражение селезенки.

Знание анатомии регионарных лимфатических узлов всех коллекторов имеет чрезвычайно важное значение для правильного оперированияжелудкассоблюдениемонкологическихпринципов.

Топографическая анатомия двенадцатиперстной киш-

ки. Двенадцатиперстная кишка (duodenum) — начальный отдел тонкой кишки. Спереди ее прикрывает правая доля печени и брыжейкапоперечнойободочнойкишки,самаонаохватываетголовку поджелудочной железы, таким образом, двенадцатиперстная кишка лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. В двенадцатиперстной кишке выделяют четыре части. Она состоит из верхней горизонтальной, нисходящей, нижней горизонтальной и восходящей частей. Знание синтопии двенадцатиперстной кишки помогает объяснить направление пенетрации язвы, прорастание опухоли и распространение флегмоны при забрюшинном разрыве органа.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки длиной 4–5 см располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки и идет вправо и назад по правой поверхности позвоночника, переходя в нисходящую часть. Это наиболее подвижный отдел кишки, покрытый со всех сторон брюшиной. Все остальные отделы кишки покрыты брюшиной только спереди. В начальном отделе двенадцатиперстной кишки определяется расширение, которое называется луковицей двенадцатиперстной кишки. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки сверху соприкасается с квадратной долей печени, спереди — с желчным пузырем, сзади — с воротной веной, желудочнодвенадцатиперстной артерией, общим желчным протоком. Снизу и изнутри к кишке прилежит головка поджелудочной железы.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки длиной

10– 12 смнаходитсямеждуflexuraduodenisuperiorиflexuraduodeni inferior. Эта часть двенадцатиперстной кишки малоподвижна и покрыта брюшиной только спереди. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки спереди граничит с правой долей печени, брыжейкой поперечно-ободочной кишки, сзади — с воротами правой почки, почечной ножкой, нижней полой веной. Снаружи прилежит восходящая часть и печеночный изгиб ободочной кишки, изнутри — головка поджелудочной железы. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Они прободают заднеме-

диальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки в среднем ее отделе и открываются на большом (фатеровом) сосочке двенадцатиперстной кишки. Выше него может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

От нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки начинается ее горизонтальная часть длиной от 2 до 6 см, покрытая спереди брюшиной. Горизонтальная (нижняя) часть лежит на уровне III и IV поясничных позвонков, ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, частично за корнем брыжейки тонкой кишки. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки переходит в восходящую длиной 6–10 см. Восходящая часть заканчивается двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом, покрытым брюши­ ной со всех сторон. К этим отделам двенадцатиперстной кишки примыкают следующие органы: сверху — головка и тело поджелудочной железы, спереди — поперечно-ободочная кишка, петли тонких кишок, корень брыжейки тонких кишок и верхние брыжеечные сосуды. Сзади — правая поясничная мышца, нижняя полая вена, аорта, левая почечная вена.

Связки двенадцатиперстной кишки. Печеночно-двенадца-

типерстная связка находится между воротами печени и начальным отделом верхней части двенадцатиперстной кишки. Она фиксирует начальный отдел кишки и ограничивает сальниковое отверстие спереди. В связке располагаются: общий желчный проток справа, собственная печеночная артерия слева, а между ними и сзади — воротная вена. Двенадцатиперстно-почечная связка в виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки и правой почкой, где она переходит в париетальную брюшину, расположенную кпереди от почки. Она ограничивает сальниковое отверстие снизу. Большую роль в фиксации двенадцатиперстно-тощекише­ ­чного изгиба игра-

ет связка Трейтца (lig. duodenojejunalis).

В верхней части двенадцатиперстная кишка покрыта со всех сторон брюшиной. Нисходящая и горизонтальная части расположены забрюшинно, восходящая часть занимает интраперитонеальное положение.

Кровоснабжениедвенадцатиперстнойкишки(см. рис. 126)

осуществляетсяизсистемычревногостволаиверхнейбрыжеечной артерии. Верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные

артерии имеют передние и задние ветви. В результате анастомоза между ними образуются передние и задние артериальные дуги, которые идут между вогнутой полуокружностью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы, что делает невозможным разделение их при операции и заставляет удалять их единым блоком — панкреатодуоденальная резекция, выполняемая, например, при раке фатерова соска или опухоли головки поджелудочной железы.

Большие железы пищеварительного тракта

Топографическая анатомия печени. Печень относится к большим железам пищеварительного тракта. Печень отличается четырьмя морфофункциональными особенностями: 1) является самым крупным органом; 2) имеет три системы кровообращения: артериальную, венозную и портальную; 3) через нее проходят все вещества, попадающие в желудочно-кишечный тракт; 4) служит огромным депо крови; 5) участвует во всех видах обмена веществ, синтезирует альбумины, глобулины, факторы свертывающей системы крови, играет важную роль в углеводном и жировом обмене и детоксикации организма, играет большую роль в лимфопродукции и лимфообращении.

Голотопия. Печень взрослого человека расположена в правом подреберье, собственно надчревной области, и частично — в левом подреберье. Проекция печени на переднюю брюшную стенку имеет вид треугольника и может быть построена по трем точкам: верхняя точка — справа на уровне 5-го реберного хряща по среднеключичной линии, нижняя точка — 10-й межреберный промежуток по среднеподмышечной линии, слева — на уровне 6- го реберного хряща по парастернальной линии. Нижняя границапеченисовпадаетсребернойдугой.Сзадипеченьпроецируется на грудную стенку, справа от 10–11-го грудных позвонков.

Положение печени. Печень по отношению к фронтальной плоскости может находиться: 1) при дорсопетальном положении, диафрагмальная поверхность печени запрокинута назад и передний ее край может располагаться выше реберной дуги; 2) при вентропетальном положении, диафрагмальная поверхность обращена вперед, а висцеральная — назад. При вентропетальном положении затруднен хирургический доступ к нижней поверхности печени, а при дорсопетальном положении — к верхней.

Печень может занимать правостороннее положение, тогда ее правая доля сильно развита, а размеры левой доли уменьшены. Орган занимает почти вертикальное положение, иногда располагаясь только в правой половине брюшной полости. Левосторонее положение печени характеризуется расположением органа в горизонтальной плоскости и с хорошо развитой левой долей, которая в некоторых случаях может заходить за селезенку.

Синтопия печени. Диафрагмальная поверхность правой доли печени граничит с плевральной полостью, левой доли — с перикардом, от которых отделена диафрагмой. Висцеральная поверхность печени соприкасается с различными органами, от которых на поверхности печени образуются вдавления. Левая доля печени граничит с нижним концом пищевода и желудком. К квадратной доле прилежит пилорическая часть желудка. Правая доля печени в области прилежания шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Правее соприкасается с поперечно-ободочной кишкой и печеночной кривизной ободочной кишки. Кзади от этого вдавления поверхность правой доли печени граничит с правой почкой и надпочечником. Синтопию печени необходимо учитывать при оценке возможных вариантов комбинированных повреждений органов брюшной и грудной полостей.

Ворота печени — это анатомическое образование, которое составляют поперечная и левая продольная борозды висцеральной поверхности печени. Здесь в печень входят сосуды и нервы

ивыходят желчные протоки и лимфатические сосуды. В воротах печени сосуды и протоки доступны хирургической обработке, так как они находятся поверхностно, вне паренхимы органа. Практическое значение имеет форма ворот: открытая, закрытая и промежуточная. При открытой форме ворот печени поперечная борозда сообщается с левой сагиттальной и добавочными бороздами, тем самым создаются благоприятные условия для доступа к долевым

исегментарным протокам. При закрытой форме ворот печени нет сообщения с левой сагиттальной бороздой, нет добавочных борозд, размеры ворот уменьшены, поэтому выделить сегментарные сосуды и протоки в воротах печени без рассечения ее перенхимы невозможно.

Ворота печени могут располагаться посередине между краями печени или смещаться к заднему или переднему ее краю. В

случае смещения ворот кзади создаются более трудные условия для оперативного доступа к сосудам и протокам портальной системы при выполнении резекций печени и операций на желчных путях.

Отношение к брюшине — мезоперитонеальное, т. е. печень покрыта брюшиной с трех сторон. Не покрыта брюшиной у печени задняя поверхность, ее называют внебрюшинное поле печени или pars nuda.

Связочный аппарат печени принято делить на истинные связки и брюшинные связки. Истинные связки: 1) венечная, прочно фиксирующая задневерхнюю поверхность печени к диафрагме, по краям переходящую в треугольные связки; 2) серповидную, расположенную в сагиттальной плоскости на границе правой и левой долей и переходящую в круглую связку, которая направляется к пупку и содержит частично облитерированную пупочную вену. От висцеральной поверхности печени вниз к органам направляются брюшинные связки: печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная. Наиболее важной считается печеночнодуоденальная связка (связка жизни), так как в ней проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена, лежит между ними и сзади. Пережатие печеночнодвенадцатиперстной связки пальцами или специальным инструментом используется для временной остановки кровотечения из печени.

Фиксирующий аппарат печени. В правильном анатоми-

ческом положении печень удерживают: 1) внебрюшинное поле (часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной); 2) нижняя полая вена, лежащая на задней поверхности печени и принимающаявсебяпеченочныевены.Вышепеченивенафиксирована в отверстии диафрагмы, ниже прочно связана с позвоночником; 3) внутрибрюшное давление, тонус мышц передней брюшной стенки и присасывающее действие диафрагмы; 4) связки печени.

Кровоснабжение печени. Кровь к печени приносят два сосуда: печеночная артерия и воротная вена, соответственно 25 и 75 %. Артериальное снабжение печени происходит из общей печеночной артерии, которая после отхождения от нее желудочнодвенадцатиперстной называется собственной печеночной артерией и делится на правую и левую печеночные артерии.

Воротная вена, v. porta, формируется позади головки поджелудочной железы. Это первый отдел вены, который называется pars pancreatica. Второй отдел воротной вены находится позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и называется pars retroduodenalis. Третий отдел вены располагается в толще печеночно-двенадцатиперстной связки над верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и называется pars supraduodenalis. Воротная вена собирает кровь от непарных органов брюшной полости: кишечника, селезенки, желудка, формируется из трех крупных стволов: селезеночной вены, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной вен.

Вворотахпеченипеченочнаяартерия,воротнаявенаижелчный проток образуют портальную триаду — триаду Глиссона.

Вены печени, vv. hepatici, собираются из центральных дольковых вен и, в конечном счете, формируют три крупных ствола, правую, левую и среднюю печеночные вены, которые выходят из ткани печени на задней поверхности у верхнего края (кавальные ворота печени) и впадают в нижнюю полую вену на уровне перехода ее через диафрагму.

Структурапечени,сегментарноеделение.Принятоевклас-

сической анатомии деление печени на правую, левую, хвостатую

иквадратную доли малоприемлемо для хирургии, так как внешние границы долей не соответствуют внутренней архитектонике сосудистой и желчной систем. В основе современного деления печени на сегменты лежит принцип совпадения хода ветвей первого порядка трех систем печени: портальной, артериальной и желчной, а также расположения главных венозных стволов печени. Воротная вена, печеночная артерия и желчные протоки называются портальной системой (портальная триада, триада Глиссона). Ход ветвей элементов портальной системы внутри печени относительно совпадает. Печеночные вены называются кавальной системой. Ход сосудов и желчных протоков портальной системы печени не совпадает с направлением сосудов кавальной системы. Поэтому в настоящее время больше распространено деление печени по портальному признаку. Деление печени по портальной системе имеет для хирурга большее значение, так как именно с выделения

иперевязки сосудисто-секреторных элементов в воротах печени начинается резекция этого органа. Однако при выполнении резекции на основе деления печени по портальной системе необходи-

мо учитывать и ход печеночных вен (кавальную систему), чтобы не нарушить венозный отток. В клинической практике большое распространение получила схема сегментарного деления печени по Куино, 1957 (рис. 127). По этой схеме печень делится на две доли, пять секторов и восемь сегментов. Сегменты располагаются по радиусам вокруг ворот. Долей, сектором и сегментом называется участок печени, имеющий обособленные кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение. Доли, секторы и сегменты печени отделяют друг от друга четыре основные щели.

Рис. 127. Сегменты печени по Куино

1.Междолевая борозда (ось печени или центральная портальная щель) идет косо под углом 60° по диафрагмальной поверхности от середины ямки желчного пузыря к основанию средней печеночной вены, а на висцеральной поверхности — через ямку желчного пузыря, пересекает ворота печени и доходит до нижней полой вены. Делит печень на правую и левую анатомические доли.

2.Правая портальная щель на диафрагмальной поверхно-

сти проецируется по линии, проведенной на границе наружной и средней третей расстояния между междолевой бороздой и правым краем печени, а на висцеральной поверхности печени проходит правее ямки желчного пузыря и ворот печени к передней повехности нижней полой вены.

3. Левая портальная щель начинается на висцеральной поверхности печени в области ворот, пересекает борозду пупочной вены и переходит на классическую левую долю, т. е. идет на диафрагмальной поверхности по серповидной связке.

4.Дорсальнаящельимеетдугообразнуюформу,внекоторых участках печени прерывается, она разделяет печень во фронтальной плоскости. На висцеральной поверхности идет через ворота печени, а на диафрагмальной по «спинке» печени.

Таким образом, в правой доле печени выделяют два сектора и четыре сегмента: правый парамедианный (5-й и 8-й сегменты) и правый латеральный (6-й и 7-й сегменты) секторы.

В левой доле печени выделяют три сектора и четыре сегмента: левый парамедианный (3-й и 4-й сегменты), левый латеральный (2-й сегмент) и левый дорзальный (1-й сегмент, он же хвостатая доля) секторы.

Топографическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Желчный пузырь (vesica fellea)

представляет собой грушевидный резервуар для желчи и лежит на висцеральной поверхности печени. Длина пузыря колеблется от 5 до 14 см, ширина — от 2 до 4 см, емкость — от 30 до 70 мл; при патологических состояниях форма, величина и емкость его могут значительно изменяться.

В желчном пузыре различают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Желчный пузырь в области шейки обычно имеет небольшое расширение — карман Гартмана. Складка слизистой у шейки называется клапаном Гейстера и вместе с пучками гладкомышечных волокон образует так называемый сфинктер Люткенса. В месте слияния пузырного и общего желчных протоков имеется сфинктер Миризи.

Дно желчного пузыря обычно выступает из-под передненижнего края печени и примыкает к передней брюшной стенке. На переднюю брюшную стенку дно проецируется в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой—точкаКара,апоотношениюкпозвоночнику —науровне

L1–L2.

Желчный пузырь обычно покрыт брюшиной с трех сторон, лишь дно желчного пузыря покрыто брюшиной со всех сторон. Хотя нередко встречаются варианты внутрибрюшного положения с образованием брыжейки у желчного пузыря, глубокого положения желчного пузыря в печени и даже внутрипеченочное положение желчного пузыря.

Желчный пузырь прилегает спереди и сверху к печени, дном и нижней поверхностью тела соприкасается с поперечно-

ободочной кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой.

Кровоснабжение желчного пузыря обеспечивается пузыр-

ной артерией (a. cystica), которая чаще всего отходит от правой печеночной артерии. Здесь следует отметить важный ориентир для поиска и перевязки пузырной артерии при операции холецистэктомии — треугольник Кало (рис. 128). Сторонами треугольника Кало являются общий печеночный и пузырный протоки, а замыкает сверху угол пузырная артерия, отходящая от правой печеночной артерии. Для того чтобы вместо пузырной артерии ошибочно не перевязать правую печеночную артерию, так как место отхождения пузырной артерии часто бывает прикрыто правым печеночным протоком, рекомендуется производить перевязку пузырной артерии в пределах треугольника Кало.

Рис. 128. Внепеченочные желчные протоки и треугольник Кало: 1 — желчный пузырь; 2 — правая доля печени; 3 — правая ветвь собственной печеночной артерии; 4 — правый и 5 — левый печеночный протоки; 6 — левая ветвь собственной печеночной артерии; 7 — левая доля печени; 8 — собственная печеночная, 9 — правая желудочная, 10 — общая печеночная и 11 — желудочно- двенадцатиперстнаяартерии;12 —общийжелчный,13 —общий печеночный и 14 — пузырный протоки; 15 — пузырная артерия; 16 — треугольник Кало