3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

Различают транссудирующие, всасывающие и индифферентные к полостной жидкости участки брюшины. Транссудирующие участки — тонкий кишечник и широкие связки матки. Всасывающие отделы париетальной брюшины — диафрагма и подвздошные ямки.

Брюшная полость брыжейкой поперечной ободочной кишки делится на два этажа: верхний и нижний, которые сообщаются между собой спереди через предсальниковую щель и с боков — через правый и левый боковые каналы. Кроме того, выделяют брюшинный этаж малого таза

Верхний этаж брюшной полости расположен между диафрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем покрытые интраперитонеально лежат желудок, селезенка и мезоперитонеально — печень, желчный пузырь и верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа относится к верхнему этажу брюшной полости, хотя лежит забрюшинно, а часть головки расположена ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки.Перечисленныеорганы,ихсвязкиибрыжейкапоперечной ободочной кишки ограничивают в верхнем этаже брюшной полости обособленные пространства, щели и сумки.

Сумки верхнего этажа. Пространство между диафрагмой

ипеченью разделено серповидной связкой на два отдела: левый

иправый.

Правая печеночная сумка, или bursa hepatica dextra, — это щель между правой долей печени и диафрагмальной брюшиной. Сверху она ограничена диафрагмой, снизу — правой долей печени, сзади — правой частью венечной связки и слева — серповидной связкой печени. В ней выделяют правое поддиафрагмальное пространство и подпеченочное.

Правое поддиафрагмальное пространство расположено наиболее глубоко между задней поверхностью правой доли печени, диафрагмой и венечной связкой. Именно в поддиафрагмальном пространстве как в самом глубоком месте печеночной сумки может задерживаться жидкость, излившаяся в брюшную полость. Поддиафрагмальное пространство в большинстве случаев непосредственно переходит в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости. Поэтому воспалительный экccудат из правой подвздошной ямки беспрепятственно может перемещаться в сторону поддиафрагмального пространства и приводить к образова-

нию осумкованного гнойника, называемого поддиафрагмальным абсцессом. Он чаще всего развивается как осложнение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивного аппендицита, холецистита.

Подпеченочное пространство является нижним отделом правойпеченочнойсумкиирасположеномеждунижнейповерхностьюправойдолипечени,поперечнойободочнойкишкойиеебрыжейкой, справа от ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной­ связки. В подпеченочном пространстве выделяют передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращена почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря, верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, представляет собой наименее доступную часть подпеченочного пространства — углубление, называемое почечно-печеночным карманом. Абсцессы, возникающие вследствиепрободенияязвыдвенадцатиперстнойкишкиилигнойного холецистита, чаще располагаются в переднем отделе, распространение же периаппендикулярного абсцесса происходит преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из широ-

ко сообщающихся сумок: левой печеночной и преджелудочной. Леваяпеченочнаясумкапредставляет собой щель между ле-

вой долей печени и диафрагмой, ограничена справа серповидной связкой печени, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Эта сумка имеет гораздо меньшую ширину и глубину, чем правая печеночная сумка, и обычно не выделяется как особая часть поддиафрагмального пространства.

Преджелудочная сумка ограничена сзади малым сальником и желудком, сверху — левой долей печени, диафрагмой, спереди — передней брюшной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени, слева преджелудочная сумка выраженной границы не имеет. В наружнозаднем отделе левого поддиафрагмального пространства расположена селезенка со связками: желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной. От левого бокового канала она отделена левой диафрагмальноободочной связкой. Эта связка нередко бывает широкой, она охватывает нижний полюс селезенки и называется подвешивающей связкой селезенки. Таким образом, ложе селезенки хорошо отграничено от левого бокового канала, это слепой карман (saccus

caecus lienalis). Левое поддиафрагмальное пространство играет значительно меньшую роль, чем правое, как место образования абсцессов. Редко развивающиеся в этом пространстве гнойные процессы имеют тенденцию распространяться между левой долей печени и желудком вниз к поперечно-ободочной кишке или влево к слепому мешку селезенки. Сообщение между правой печеночной и преджелудочной сумками осуществляется посредством узкой щели между печенью и пилорической частью желудка, впереди малого сальника.

Сальниковаясумка(bursaomentalis)представляетсобойзначительных размеров замкнутое щелевидное пространство брюшной полости, наиболее изолированное и глубокое.

Переднююстенкусальниковойсумкиобразуютмалыйсальник, задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связка (на- чальнаячастьбольшогосальника).Малыйсальник —этотрисвяз- ки, переходящие одна в другую: печеночно-двенадцатиперстная­ , печеночно-желудочная и диафрагмально-желудочная. Нижнюю стенку сальниковой сумки образует поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Сверху сальниковая сумка ограничена хвостатой долей печени и диафрагмой, заднюю стенку образует париетальнаябрюшина,покрывающаяспередиподжелудочнуюжелезу,аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки с надпочечником, слева ограничена селезенкой с желудочно-селезеночной связкой, а правая стенка не выражена.

В сальниковой сумке выделяют углубления, или завороты: верхний — расположенный позади хвостатой доли печени и достигающий диафрагмы, нижний — в области брыжейки поперечно-ободочной кишки и селезеночный.

Вход в сальниковую сумку возможен только через сальниковое отверстие, ограниченное спереди — печеночно-двенадцати­ пертной связкой, сзади — печеночно-почечной связкой, в толще которой лежит нижняя полая вена, сверху — хвостатой долей печени, снизу — почечно-двенадцатиперстной связкой.

Сальниковое отверстие пропускает один-два пальца, но в случае образования спаек может быть закрыто и тогда сальниковая сумка представляет собой полностью изолированное пространство. В сальниковой сумке может скапливаться содержимое желудка при прободении язвы, на его задней стенке могут разви-

левую подвздошную область. Наиболее глубокими при горизонтальном положении являются верхние отделы каналов.

Рис. 125. Дубликатуры брюшины в полости живота: 1 — lig. falciforme; 2 — lig. hepatoduodenale; 3 — lig. hepatogastricum; 4 — pylorus; 5 — colon; 6 — radix mesenterii; 7 — cardia ventriculi; 8 — lig. gastrolienale; 9 — lig. phrenicocolicum; 10 — mesocolon transversum; 11 — mesocolon sigmoideum

Правый брыжеечный синус справа ограничен восходящей ободочной кишкой, сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки. Этот синус в значительной степени отграничен от других отделов брюшной полости. При горизонтальном положении наиболее глубоким оказывается верхнеправый угол синуса.

Левый брыжеечный синус по величине больше правого. Сверху ограничен брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной, справа брыжейкой тонкой кишки. Снизу синус не ограничен и не-

посредственно сообщается с полостью малого таза. При горизонтальном положении наиболее глубоким оказывается верхнелевый угол синуса. Оба брыжеечных синуса сообщаются между собой через щель между брыжейкой поперечной ободочной кишки и начальной частью тощей кишки. Воспалительный экссудат из брыжеечных синусов может распространяться в боковые каналы брюшной полости. Левый брыжеечный синус больше правого, и в связи с отсутствием анатомических ограничений в его нижних отделах нагноительные процессы, развивающиеся в синусе, имеют тенденцию опускаться в полость малого таза значительно чаще, чем из правого брыжеечного синуса.

Нарядустенденциейраспространениявоспалительныхэкссудатовповсем щелямбрюшнойполостисуществуютанатомические предпосылки к образованию осумкованных перитонитов как в боковыхканалах,такивбрыжеечныхсинусах,особенновправом,как болеезамкнутом.Приоперацияхнаорганахбрюшнойполости,особенноприперитонитах,важноотвестипетлитонкойкишкивначале влево, затем вправо и удалить из брыжеечных синусов гной, кровь, чтобыпредупредитьформированиеосумкованныхгнойников.

Карманы брюшной полости. Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки, рядом с которыми находятся углубления, получившие названия карманов (recessus).

Recessus duodenojejunalis образуется у места перехода две-

надцатиперстной кишки в тощую, recessus iliocaecalis superior

образуется у места впадения подвздошной кишки в слепую в области верхнего подвздошно-слепокишечного угла, recessus iliocaecalis inferior образуется в области нижнего подвздошнослепокишечного­ угла, recessus retrocaecalis находится за слепой кишкой, recessus intersigmoideus — воронкообразное углубление между брыжейкой сигмовидной кишки и париетальной брюшиной, начало его обращено в левый боковой канал.

Карманы брюшины могут стать местом образования внутренних грыж. Карманы брюшины при внутренних грыжах могут достигать очень больших размеров. Внутренние грыжи могут ущемляться и вызывать кишечную непроходимость.

Топографическаяанатомияжелудка.Желудокявляетсяго-

ловным органом пищеварительной системы и представляет собой эластичное мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенноемеждупищеводомидвенадцатиперстнойкишкой.

Голотопия. Желудок проецируется на переднюю брюшную стенку в левом подреберье и собственной надчревной области.

Отделы. Входное отверстие желудка называется кардиальным, а выходое — пилорическим. Перпендикуляр, опущенный с пищевода к большой кривизне, делит желудок на кардиальный отдел, состоящий из дна и тела, и пилорический отдел, состоящий из преддверия и пилорического канала. В желудке выделяют большую и малую кривизну, переднюю и заднюю поверхности.

Синтопия. Выделяют понятие «синтопические поля желуд-

ка». Это места, где желудок соприкасается с соседними органами. Синтопические поля желудка необходимо учитывать при сочетанных ранениях, пенетрации язв и прорастании опухолей желудка. На передней стенке желудка выделяют три синтопических поля: печеночное, диафрагмальное и свободное, которое соприкасается с передней стенкой живота. Это поле называют еще желудочным треугольником. Этот участок обычно используют для гастротомий и гастростомий. Размеры желудочного треугольника зависят от наполнения желудка. На задней стенке желудка выделяют пять синтопических полей: селезеночное, почечное, надпочечниковое, поджелудочное и кишечно-ободочное.

Положение.Вбрюшнойполостижелудокзанимаетцентральное положение в верхнем этаже. Большая часть желудка находится в левом поддиафрагмальном пространстве, ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди — сальниковую. Положение желудка соответствует степени наклонения продольной оси желудка. Шевкуненковсоответствиисрасположениемосижелудкавыделил три вида положений: вертикальное (форма крючка), горизонтальное (форма рога), косопродольное. Считается, что положение желудка находитсявпрямойзависимостиоттипателосложения.

Отношение к брюшине. Желудок занимает интраперитонеальное положение. В местах перехода листков брюшины на малой и большой кривизне образуются связки желудка. Связки желудка делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные связки:

1)желудочно-ободочная (часть большого сальника);

2)желудочно-селезеночная, в ней проходят короткие желудочныесосуды,позадисвязкирасположеныселезеночныесосуды;

3)желудочно-диафрагмальная;

4)диафрагмально-пищеводная, в ней проходит пищеводная ветвь от левой желудочной артерии;

5)печеночно-желудочная, в ней по малой кривизне идет левая желудочная артерия и вена;

6)печеночно-привратниковая — продолжение печеночножелудочной связки. Имеет форму узкой полосы, натянутой между воротамипечениипривратником,составляетпромежуточнуючасть между печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной­ связкамиислужитправойграницейприрассечениисвязокжелудка.

Глубокие связки:

1)желудочно-поджелудочная(припереходебрюшины сверхнегокраяподжелудочнойжелезыназаднююповерхностьжелудка);

2)привратниково-поджелудочная (между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной железы);

3)боковые диафрагмально-пищеводные.

Кровоснабжение желудка. Желудок окружен кольцом широкоанастомозирующих сосудов, отдающих внутристеночные ветви и образующих густую сеть в подслизистой оболочке (рис. 126). Источник кровоснабжения — чревный ствол, от которого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно к малой кривизне желудка. От общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, которая анастомозирует с левой на малой кривизне желудка, образуя артеральную дугу малой кривизны. Левая и правая желудочно-сальниковые артерии формируют дугу большой кривизны, также имеются короткие желудочные артерии.

Иннервация желудка. Желудок имеет сложный нервный аппарат. Основные источники иннервации — блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное сплетения. Блуждающие нервы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, где ветви обоих нервов перемешиваются и многократно соединяются. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного сплетения концентрируются в несколько стволов: левый переходит на переднюю поверхность желудка, а правый — на заднюю поверхность желудка, отдавая ветви к печени, солнечному сплетению, почке и другим органам. От левого блуждающего нерва к пилорическому отделу желудка отходит длинная ветвь Лятарже. Блуждающие нервы являются сложной проводниковой системой, дающей к желудку и другим органам нервные волокна различных функциональных назначений. Между левым и правым нервами

имеется большое количество связей в грудной и брюшной полостях, здесь происходит обмен волокнами. Поэтому нельзя говорить об исключительной иннервации левым блуждающим нервом передней стенки желудка, а правым — задней. Правый блуждающий нерв идет чаще в виде единого ствола, а левый формирует от одной до четырех ветвей, чаще бывает две.

Рис. 126. Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки. Артерии: 1 — пищеводная; 2 — диафрагмальная; 3 — чревный ствол; 4 — левая желудочная; 5 — селезеночная; 6 — левая желудочно-сальни­ ко­ вая­ ; 7 — верхняя брыжеечная; 8 — нижняя панкреатодуоденальная­ ; 9 — правая желудочно-сальниковая; 10 — верхняя панкреатодуоденальная; 12 — желудочнодвенадцатиперстная; 13 — правая желудочная; 14 — общая печеночная; 11 — аорта

Лимфатические узлы желудка. Регионарные лимфатиче-

скиеузлыжелудкарасположенывдольмалойибольшойкривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий. По А. В. Мельникову (1960) лимфоотток из желудка происходит по четырем основным коллекторам (бассейнам), каждый из которых включает 4 этапа.