3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия
.pdf
Заслуживают внимания и быстро развиваю щиеся способы лапароскопической герниопластики. Чаще всего ослабленные паховые проме жутки укрепляют полипропиленовой сеткой из внутрибрюшинного или предбрюшинного досту па. Подкупают малая травматичность операции и очень короткий послеоперационный период (2— 3 дня). Уже через неделю пациент может вер нуться к работе. Однако высокая стоимость опе раций и пока еще большое количество противо показаний вызывают определенную сдержан ность хирургов в оценке этих способов.
Операции при врожденной паховой грыже
Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи яв ляется незаросший влагалищный отросток брюши ны. Семенной канатик прочно фиксирован снару жи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих слу чаях основная цель операции — ликвидация сооб щения грыжевого мешка с брюшной полостью.
Грыжевой мешок вскрывают продольно. Взяв на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликви дируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо обычным его перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают по перечно и берут на зажимы. Потягивая слегка
семенной канатик, тупо марлевым тупфером и, пользуясь инфильтрацией тканей раствором но вокаина, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снару жи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают.
Указанным способом изолировать шейку гры жевого мешка удается не всегда, так как элемен ты семенного канатика спаяны с тонким брю шинным мешком, который при выделении легко рвется. Поэтому можно на шейку грыжевого мешка изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захва тив брюшину с обеих сторон, оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее нало женного кисетного шва, стенку грыжевого меш ка осторожно рассекают в поперечном направле нии. Дистальный край разреза несколько моби лизуют книзу, после чего затягивают и завязыва ют кисетный шов. Сообщение с брюшной полос тью ликвидировано.
Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссе кают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо вы ворачивают его и позади канатика и яичка сши вают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.
Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющих укрепить его перед нюю стенку.
БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедрен ного кольца, anulus femoralis, производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществ ляется через паховый канал.
Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10— 12 см ведут вертикально над грыжевым выпя чиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчат ку; лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобож дают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскры тие грыжевого мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах.
Закрытие грыжевых ворот осуществляют пу тем подшивания паховой связки к гребешко-
213.
Пластика внутреннего отверстия бедренного канала по Бассини (бедренный способ). Наложение швов, соеди няющих паховую связку с гребенчатой (куперовой) связкой, lig. pectineale (Cooperi).
1 — паховая связка; 2 — гребенчатая связка; 3 — бедренная вена с впадающей в нее большой подкожной веной бедра (4).
329
вой. Для этого следует оттянуть паховую связ |
этой фасции оттягивают кверху. Проникают в |
||||||||||||
ку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необхо |
предбрюшинное пространство и в нем отыски |
||||||||||||
димо пользоваться круто изогнутыми иглами, |
вают шейку грыжевого |
мешка. Грыжу выводят |
|||||||||||
чтобы |
глубже захватить |
гребешковую |
связку |
в паховый канал. Освобождают от клетчатки |
|||||||||
и соединить ее с паховой. Накладывают обыч |
паховую и гребешковую связки. Двумя-тремя |
||||||||||||
но 2—3 таких шва (рис. 213). Наружный сер |
шелковыми швами позади семенного канатика |
||||||||||||
повидный |
край, |
ограничивающий |
подкожную |
подшивают паховую связку к гребешковой |
|||||||||
щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими |
(способ Руджи). В этом случае паховая связка |
||||||||||||
швами |
к |
фасции |
гребешковой |
мышцы (способ |
несколько перемещается вниз, увеличивая высо |
||||||||
Бассини). |
|
|
|
|
|
|
ту пахового промежутка, что создает благопри |
||||||
Паховый способ. Разрез кожи, подкожной |
ятные условия для образования прямых пахо |
||||||||||||
клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза |
вых грыж |
в дальнейшем. Во |
избежание этого |
||||||||||
наружной |
косой |
мышцы |
живота |
производят |
к гребешковой связке подшивают вместе с па |
||||||||
гак же, как при паховых грыжах. |
|
|
ховой связкой |
нижние |
края |
внутренней косой |
|||||||
После вскрытия пахового канала выделяют |
и поперечной |
мышц живота, |
что |
одновременно |
|||||||||
семенной канатик и отводят его кверху. Про |
с ликвидацией бедренного кольца устраняет и |
||||||||||||
дольно вскрывают заднюю стенку пахового |
паховый |
промежуток |
(способ |
Парлавеччо) |
|||||||||
канала — поперечную фасцию. |
Верхний |
край |
(рис. 214). |
|
|
|
|
|
|||||
СКОЛЬЗЯЩИЕ |
ГРЫЖИ |
|
|
|
|
|
|
Особенность оперативной техники при сколь |
ного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, |
||||||
зящих грыжах состоит не в отсечении грыже |
одновременно хирург или ассистент пальцами |
||||||
вого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине |
погружает грыжевое |
содержимое, |
осторожно |
||||
и возвращении на место органа. С этой целью |
возвращая вышедший орган или часть сальника |
||||||
грыжевой мешок широко вскрывают в отдале |
на место, в полость живота. После этого шов |
||||||
нии от органа, составляющего его стенку. Гры |
окончательно |
завязывают. |
|
||||
жевое содержимое вправляют и накладывают |
Пластику грыжевых ворот производят одним |
||||||
изнутри грыжевого мешка кисетный шов от |
из указанных |
ранее |
способов в |
зависимости |
|||
ступая от |
края органа на 2—3 см (рис. |
215). |
от локализации грыжи. |
|
|||
Избыток |
грыжевого |
мешка дистальнее |
кисет- |
|
|
|
|
ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ
Разрез кожи продольный по средней линии на У тучных больных чаще делают полулунный несколько сантиметров выше пупка с обходом или овальный разрез, окаймляющий грыжевое его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже. выпячивание снизу. Кожу и подкожную клет-
330
чатку рассекают до апоневроза белой линии |
тем этой же нитью делают стежок на нижнем |
||||||||||
живота. |
|
|
|
|
|
крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри |
|||||
Отпрепаровывая кожный лоскут слева на |
кнаружи, отступя |
от края его лишь на |
0,5 см, |
||||||||
право, отделяют кожу с подкожной клетчаткой |
и выходят на верхнем крае на том же уровне. |
||||||||||
от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, |
Таких швов обычно накладывают три: один в |
||||||||||
пока не будут четко видны грыжевые ворота, |
центре и два по бокам. При завязывании ниж |
||||||||||
образованные плотным апоневротическим краем |
ний |
край апоневроза перемещают под |
верхний |
||||||||
пупочного кольца. Между шейкой грыжевого |
и |
фиксируют |
в |
виде дупликатуры. |
Свобод |
||||||
мешка и пупочным кольцом вводят желобова |
ный край верхнего лоскута апоневроза подши |
||||||||||
тый зонд и по нему рассекают кольцо в попе |
вают к поверхности нижнего лоскута от |
||||||||||
речном |
направлении или |
по |
белой линии вверх |
дельными узловыми швами (второй ряд швов) |
|||||||
и вниз. Грыжевой мешок окончательно выде |
(рис. 216). |
|
|
|
|||||||
ляют, вскрывают, вправляют содержимое, отсе |
Пластика по Сапежко. Производится, если |
||||||||||
кают и ушивают брюшину непрерывным кетгу- |
пупочное кольцо рассечено продольно. На за |
||||||||||
товым швом. |
|
|
|
|
жимах Кохера ассистент левый край апоневро |
||||||
Пластика по Мейо. Производится, если пу |
за оттягивает и прогибает так, чтобы макси |
||||||||||
почное кольцо рассечено в поперечном направ |
мально вывернуть его внутреннюю поверхность. |
||||||||||
лении. Накладывают П-образные швы. Верхний |
К ней хирург подтягивает и подшивает отдель |
||||||||||
лоскут апоневроза прошивают шелком сначала |
ными узловыми или П-образными шелковыми |
||||||||||
снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; за |
швами правый |
край апоневроза, стараясь под- |
|||||||||
215. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ушивание |
грыжевых |
ворот |
при |
скользя |
|
|
|
|
|
||
щей |
паховой |
грыже: |
наложение |
внутрен |
|
|
|
|
|
||
него |
кисетного |
вида.. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
216.
Последние |
этапы |
операции |
при |
пупочной |
|
грыже: |
пластика |
брюшной |
стенки |
(по |
|
Мейо). |
|
|
|
|
|
а — подшивание нижнего лоскута |
апоневроза |
||||
к верхнему лоскуту рядом узловых П-образ- ных швов; б — подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов.
331
вести его по возможности дальше. Свободный |
Пластика по Лексеру. Производится |
чаще |
|
левый край апоневроза укладывают поверх пра |
у детей при небольших пупочных грыжах путем |
||
вого и подшивают отдельными швами. Дости |
ушивания пупочного апоневротического |
кольца |
|
гается |
апоневротическое удвоение брюшной |
шелковым кисетным швом, поверх которого |
|
стенки |
(рис. 217). |
накладывают отдельные узловые швы (рис. 218). |
|
ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и |
здают дупликатуру из лоскутов апоневроза бе |
грыжевых ворот ведут, как при пупочных гры |
лой линии живота в вертикальном направлении |
жах. Края освобожденных грыжевых ворот |
путем накладывания нескольких П-образных |
рассекают в обе стороны в поперечном или |
швов с последующим подшиванием узловыми |
продольном направлении. Края апоневроза |
швами края свободного лоскута апоневроза к |
сшивают поперечно край в край или произво |
передней стенке влагалища прямой мышцы |
дят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. со |
живота. |
|
217. |
|
Пластика брюшной стенки при |
|
пупочной грыже по Сапежко. |
|
а — подшивание края правого лоску |
|
та апоневроза к задней стенке вла |
|
галища левой прямой мышцы живо |
|
та; б — подшивание левого лоскута |
|
апоневроза к передней стенке влага |
|
лища правой прямой мышцы живота. |
2 1 8 .
Пластика брюшной стенки при пупочной грыже по Лексеру.
а — наложение кисетного шва во круг пупочного кольца; б — наложе ние узловых швов на переднюю стенку апагалищ прямых мышц жи вота.
332
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ
В отличие от грыжесечения при неосложнен- |
цвета, в ней отсутствует пульсация |
сосудов и |
||||||
ных грыжах в случае ущемленной грыжи сна |
не восстанавливается ее перистальтика, то киш |
|||||||
чала вскрывают грыжевой мешок. |
ка нежизнеспособна. Для окончательного ре |
|||||||
Перед вскрытием |
необходимо дополнительно |
шения вопроса о жизнеспособности кишки ее |
||||||
обложить операционное поле марлевыми сал |
обертывают |
салфетками, |
смоченными теплым |
|||||
фетками во избежание инфицирования раны |
изотоническим раствором хлорида натрия, и |
|||||||
грыжевыми водами. Только после вскрытия |
оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка |
|||||||
грыжевого мешка и фиксации пальцами ущем |
не розовеет и перистальтика в ней не появля |
|||||||
ленного органа рассекают ущемляющее кольцо, |
ется, производят резекцию кишки с наложе |
|||||||
частично извлекают ущемленный орган для |
нием межкишечного |
анастомоза. Ущемленный |
||||||
решения вопроса о его жизнеспособности. Если |
участок |
сальника всегда |
резецируют. |
|
||||
ущемлено несколько кишечных петель, то все |
При недостаточной уверенности в жизнеспо |
|||||||
соседние петли кишки должны быть выведены |
собности |
ущемленной |
кишки также |
показана |
||||
из брюшной полости, расправлены и осмотрены, |
ее резекция. Резекция кишки должна быть про |
|||||||
чтобы не пропустить ретроградного ущемления |
ведена на некотором расстоянии от границ |
|||||||
и не оставить в брюшной полости нежиснеспо- |
ущемления, в пределах здоровых участков киш |
|||||||
собной кишки. Жизнеспособная кишка розо |
ки, отступив в сторону приводящей части на |
|||||||
веет, отек ее уменьшается, серозный покров |
30—40 см, а отводящей — на 15—20 см. Кишку |
|||||||
гладкий, |
блестящий, |
появляются перистальти |
опускают в брюшную полость и заканчивают |
|||||
ческие сокращения, в брыжейке определяется |
операцию, |
как при неосложненной |
грыже. |
|||||
пульсация |
сосудов. Если кишка сине-багрового |
|
|
|
|
|
|
|
Глава 14 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ И ОБЩИЕ ПРАВИЛА ЧРЕВОСЕЧЕНИЙ
Операция вскрытия брюшной полости носит название лапаротомии (чревосечение). Разли чают лапаротомию лечебную (laparotomia vera) и диагностическую, или пробную (laparotomia probatoria). Лечебная лапаротомия включает, помимо разреза брюшной стенки, обеследование брюшной полости и вмешательство на ее органах. Диагностическая лапаротомия произ водится для окончательного установления диа гноза и возможности хирургического удаления патологического образования, чаще всего зло качественной опухоли.
Разрезы брюшной стенки объединяют в груп пы: продольные, поперечные, косые, угловые и комбинированные.
Продольные разрезы. 1. Срединный разрез (laparotomia mediana) производится по белой линии живота с обходом пупка слева (чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени). В зависимости от по ложения разреза по отношению к пупку раз личают верхнюю и нижнюю срединную лапаро томию. Срединный разрез получил наибольшее распространение, так как дает широкий доступ к большинству органов брюшной полости, не повреждает мышцы, сосуды и нервы, а в случае необходимости может быть продлен как кверху, так и книзу.
2. Парамедианный разрез проводят соответ ственно внутреннему краю прямой мышцы жи вота, рассекают передний листок ее влагалища Б том же направлении, прямую мышцу крюч ком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. Преимущество этого разреза состоит в образо вании прочного послеоперационного рубца за счет смещения мышцы и несовпадения разрезов переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы; недостатком его является ограничение длины.
3, Трансректальный разрез — разновидность парамедианного. Рассекают переднюю и зад нюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон. Мышеч ная ткань, богатая сосудами, быстро срастается, однако при широких разрезах повреждаются нервные ветви, идущие к медиальным отделам мышцы. Впоследствии возможно развитие атро
фии медиальных отделов мышцы и возникно вение послеоперационной грыжи.
4. Параректальный разрез Ленандера произ водят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают пе реднюю стенку влагалища прямой мышцы жи вота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают заднюю стенку вместе с париеталь ной брюшиной. Разрез применяется при аппендэктомии.
Косые разрезы в верхнем отделе передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем отделе — параллельно паховой связке или несколько под углом к ней. Пред назначаются преимущественно для доступов к
отдельным |
органам |
брюшной |
полости (печень, |
желчный |
пузырь, |
селезенка, |
червеобразный |
отросток и |
др.). |
|
|
Поперечные разрезы производят с пересече нием одной или двух прямых мышц живота. Они обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости. Применяют их реже других ввиду трудностей сшивания прямых мышц жи вота и возможного их расхождения.
Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к ор ганам брюшной полости. Применяют их при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях.
Угловые разрезы производят при необходи мости продления ранее произведенного разре за в другом направлении под углом (при досту пах к печени, селезенке и др.).
Пункция брюшной полости — прокол перед ней брюшной стенки с помощью троакара. Про изводят пункцию для эвакуации жидкости при асците, а также как один из этапов лапароско пии. Лапароскопия — оптико-инструментальное
визуальное |
обследование брюшной полости и |
ее органов |
в диагностических целях. |
Положение больного сидя, тяжелобольных — на боку. Прокол делают на середине расстояния от пупка до лобка, по средней линии или не сколько кнаружи от середины расстояния меж ду пупком и spina iliaca anterior superior соот ветствующей стороны. Предварительно опорож няют мочевой пузырь во избежание его ране ния.
334
Для предупреждения в дальнейшем асцити- |
следя, |
чтобы под бранши крючков |
не |
попали |
|||||||||
ческих свищей кожу на месте прокола следует |
и не травмировались петли кишки, сальник и |
||||||||||||
сместить. Кончиком скальпеля делают неболь |
другие |
органы. |
|
|
|
|
|
||||||
шой разрез кожи, через который прокалывают |
4. Ревизия брюшной полости должна прово |
||||||||||||
троакаром остальные слои брюшной стенки и |
диться строго методично и в определенной по |
||||||||||||
вводят его в брюшную полость, извлекают сти |
следовательности |
в зависимости |
от |
ее |
целей. |
||||||||
лет. Жидкость следует выпускать медленно, |
5. Оперировать желательно на опорожненном |
||||||||||||
наблюдая за пульсом и дыханием больного. |
органе |
брюшной |
полости. |
|
|
|
|||||||
Верхний отдел живота стягивают стерильным |
6. После наложения первого ряда кишечного |
||||||||||||
полотенцем или простыней для предотвращения |
шва, закрывающего просвет органа, необходимо |
||||||||||||
коллапса из-за резкого снижения давления в |
сменить обкладывающие полотенца и инструмен |
||||||||||||
брюшной полости. |
|
|
|
ты; оперирующая бригада обрабатывает пер |
|||||||||
Осложнения: повреждение кишки (при нали |
чатки дезинфицирующим раствором или меня |
||||||||||||
чии спаечного процесса), образование асцити- |
ет |
их. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
ческого свища. |
|
|
|
7. Нарушение целостности серозного покрова |
|||||||||
При операциях на органах брюшной полости |
органа |
должно |
быть |
своевременно |
замечено |
||||||||
необходимо |
соблюдать |
последовательность в |
и ликвидировано |
(ушито). |
|
|
|
||||||
выполнении этапов операции и определенные |
8. Чтобы облегчить выполнение операции и |
||||||||||||
правила чревосечения: |
|
|
|
предупредить инфицирование брюшной полости, |
|||||||||
1. Разрез передней брюшной стенки следует |
пораженный орган выводят из нее и оперируют |
||||||||||||
производить |
послойно |
и |
послойно |
зашивать. |
вне брюшной полости либо, если это невозмож |
||||||||
2. Перед рассечением брюшины ее следует |
но, тщательно обкладывают его салфетками в |
||||||||||||
тупо отслоить от поперечной фасции и пред- |
глубине раны, изолируя таким образом от ос |
||||||||||||
брюшинной |
клетчатки. |
Брюшину |
вскрывают |
тальных органов. Для предохранения от высы |
|||||||||
всегда под контролем глаза во избежание слу |
хания выведенный орган обкладывают влаж |
||||||||||||
чайного повреждения органов брюшной полос |
ными |
салфетками. |
|
|
|
|
|||||||
ти. Для предохранения от загрязнения брюш |
9. По окончании операции проверяют надеж |
||||||||||||
ной стенки содержимым брюшной полости рану |
ность гемостаза, брюшную полость тщательно |
||||||||||||
обкладывают |
полотенцами. |
Двумя |
анатомиче |
осушают от крови, выпота и проверяют, не ос- |
|||||||||
скими пинцетами захватывают брюшину и при |
ставлены ли в ней салфетки, марлевые шарики, |
||||||||||||
поднимают ее. Убедившись, что в образованной |
инструменты. |
|
|
|
|
|
|||||||
таким образом складке брюшины нет внутрен |
10. Если |
необходимо |
оставить |
в |
брюшной |
||||||||
ностей, рассекают брюшину и фиксируют ее к |
полости дренаж или марлевые тампоны, их |
||||||||||||
полотенцам |
зажимами |
Микулича. |
Рассекают |
рекомендуется выводить во избежание расхож |
|||||||||
брюшину вдоль операционной раны на нужную |
дения швов не через операционную рану, а че |
||||||||||||
длину. |
|
|
|
|
рез |
контрапертуру — дополнительный |
разрез |
||||||
3. Рану брюшной стенки растягивают плас |
в стороне от |
основного. |
|
|
|
|
|||||||
тинчатыми крючками |
или |
ранорасширителем, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
РЕВИЗИЯ (ОСМОТР) ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Производится с целью обнаружения повреж |
деляют состояние (целостность или поврежде |
||||||
денных органов при травмах живота, выясне |
ние) желчного пузыря и печеночно-двенадца- |
||||||
ния источника воспалительного процесса при |
типерстной связки. Диафрагмальную |
поверх |
|||||
синдроме |
острого живота и |
решения вопроса |
ность печени обследуют рукой, заведенной в |
||||
об операбельности при злокачественных опухо |
правое подреберье, под купол диафрагмы. В со |
||||||
лях органов брюшной полости. Операцию про |
мнительных случаях для лучшего обзора сле |
||||||
водят из |
срединного |
разреза |
последовательно |
дует рассечь серповидную связку печени. |
|||
и методично. При наличии в брюшной полости |
Для осмотра селезенки желудок оттягивают |
||||||
крови в первую очередь обследуют паренхима |
вправо, а левый изгиб ободочной |
кишки — |
|||||
тозные органы: печень, селезенку, поджелудоч |
книзу. Это позволяет обнаружить повреждения |
||||||
ную железу. Во время ревизии печени осмотру |
нижнего полюса |
селезенки. Рукой, |
заведенной |
||||
доступны ее передний край и нижняя поверх |
в левое подреберье, пальпаторно определяют |
||||||
ность, причем нижняя поверхность становится |
наличие повреждений остальных ее отделов. |
||||||
отчетливо видной после отведения поперечной |
Обнаружить |
повреждения поджелудочной |
|||||
ободочной кишки книзу, а края печени — после |
железы можно лишь после рассечения желу- |
||||||
отведения |
этой кишки |
кверху. Визуально опре- |
дочно-ободочной |
связки. Доступы |
к |
поджелу- |
|
335
дочной железе при ее ревизии через малый |
краям. До окончания ревизии ушивать места |
||||||||||||
сальник и брыжейку поперечной ободочной |
повреждения кишечной стенки не рекомендует |
||||||||||||
кишки не дают широкого обзора органа. |
ся, так как в дальнейшем может возникнуть |
||||||||||||
Осмотр полых органов также должен произ |
необходимость |
резекции |
поврежденного |
участ |
|||||||||
водиться в строгой последовательности. В пер |
ка. Обнаружив |
рану |
кишки, кишечную |
петлю |
|||||||||
вую очередь его осуществляют, когда в брюш |
в этом месте окутывают салфеткой, берут на |
||||||||||||
ной полости после ее вскрытия обнаруживают |
эластический мягкий зажим и продолжают |
||||||||||||
содержимое желудка или кишечника. Вначале |
ревизию. |
|
|
|
|
|
|||||||
осматривают переднюю стенку желудка, его |
Осмотр толстой кишки начинают с ревизии |
||||||||||||
пилорический |
отдел, |
верхнюю горизонтальную |
илеоцекального |
угла. |
|
Методика |
аналогична |
||||||
часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю |
ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно |
||||||||||||
стенку желудка, |
для |
чего |
рассекают желудоч- |
следует осмотреть правый и левый изгибы обо |
|||||||||
но-ободочную связку. Для обнаружения источ |
дочной кишки. При повреждении задней стен |
||||||||||||
ника повреждения задней стенки нисходящих |
ки восходящей или нисходящей ободочной |
||||||||||||
отделов двенадцатиперстной кишки нужно вос |
кишки |
образовавшуюся |
гематому |
вскрывают |
|||||||||
пользоваться |
приемом |
Петрова — Хундадзе |
через |
соответствующие |
поясничные |
отделы, |
|||||||
(рассечение париетального листка брюшины по |
подводя дренаж к поврежденной кишке. Реви |
||||||||||||
наружному краю восходящей ободочной киш |
зию органов брюшной полости заканчивают |
||||||||||||
ки) и, мобилизовав двенадцатиперстную киш |
осмотром верхних отделов прямой кишки, дна |
||||||||||||
ку, тщательно осмотреть всю ее поверхность. |
мочевого пузыря, матки с придатками, контуров |
||||||||||||
Производить мобилизацию кишки следует с |
обеих |
почек. |
|
|
|
|
|
||||||
большой осторожностью, чтобы не повредить |
По ходу операции брюшную полость осуша |
||||||||||||
предлежащую к задней ее стенке нижнюю по |
ют, удаляют содержимое из каналов и синусов |
||||||||||||
лую вену и конечные отделы общего желчного |
электроотсосом |
или |
марлевыми |
салфетками. |
|||||||||
протока и протоков поджелудочной железы. |
Вслед за этим рекомендуется произвести бло |
||||||||||||
Осмотр тонкой кишки осуществляют в стро |
каду рефлексогенных зон (чревное, верхнее и |
||||||||||||
гой последовательности от вышележащего ее |
нижнее брыжеечное сплетения) 0,25 % раство |
||||||||||||
фиксированного |
участка |
(flexura |
duodenojeju- |
ром новокаина. Брюшную стенку зашивают |
|||||||||
nalis) |
(прием |
Губарева). |
Методичность заклю |
наглухо или с введением дренажей в зависимос |
|||||||||
чается в тщательном поочередном осмотре каж |
ти от показаний. |
|
|
|
|
||||||||
дой |
петли по |
ее свободному и |
брыжеечному |
|
|
|
|
|
|
|
|||
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПОВОДУ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
На органах желудочно-кишечного тракта вы |
швом. Однако успех операции при любом спо |
|||||
полняют следующие операции: вскрытие полого |
собе зависит не только от повышения качества |
|||||
органа (-томия) с |
последующим |
зашиванием |
асептики, применения антибиотиков, но в пер |
|||
его полости, |
например гастротомия — вскрытие |
вую очередь от методики и техники выполнения |
||||
желудка; наложение свища на тот или иной |
операции. В основе большинства операций на |
|||||
полый |
орган |
(-стомия) — соединение полости |
желудочно-кишечном тракте лежит кишечный |
|||
органа через разрез брюшной стенки с внешней |
шов. |
|||||
средой, например гастростомия — свищ желудка; |
|
|||||
наложение соустья (анастомоз) между отдель |
Кишечные швы |
|||||
ными участками желудочно-кишечного тракта, |
Под термином «кишечный шов» подразумевают |
|||||
например гастроэнтероанастомоз — желудочно- |
||||||
кишечное соустье; иссечение части органа (ре |
все виды швов, накладываемых на стенку по |
|||||
зекция), например |
резекция |
кишки — иссече |
лого органа пищеварительного тракта (пище |
|||
ние участка кишки; удаление всего органа це |
вод, желудок, кишечник), а также и на другие |
|||||
ликом |
(-эктомия), |
например |
гастрэктомия — |
полые органы, имеющие брюшинный покров, |
||
удаление всего желудка. Для предотвращения |
мышечную оболочку, подслизистый слой и сли |
|||||
попадания в брюшную полость инфицирован |
зистую оболочку. |
|||||
ного желудочно-кишечного содержимого и раз |
Общие требования к наложению кишечных |
|||||
вития перитонита предложено огромное коли |
швов: 1) соблюдение асептики, тщательный |
|||||
чество способов герметизации оперируемых по |
гемостаз и минимальное травмирование тканей, |
|||||
лых органов желудочно-кишечного тракта, вы |
особенно слизистой оболочки и подслизистого |
|||||
полняемых ручным способом или |
механическим |
слоя; 2) надежная герметичность путем обеспе- |
||||
336
чения широкого соприкосновения серозных по |
Вворачивающий |
|
скорняжный |
шов |
Шмиде- |
||||||||||||||||||||
верхностей и адаптации остальных слоев стен |
на — нить идет изнутри кнаружи, изнутри кна |
||||||||||||||||||||||||
ки, |
особенно при операциях на толстой |
кишке |
ружи, т. е. слизистая оболочка — серозная обо |
||||||||||||||||||||||
и желчевыводящих путях; 3) применение рас |
лочка, слизистая |
оболочка — серозная |
оболоч |
||||||||||||||||||||||
сасывающегося материала (кетгут) при наложе |
ка. Нить при этом затягивается после каждого |
||||||||||||||||||||||||
нии на края раны сквозных или погружных |
стежка, в результате чего стенки вворачивают |
||||||||||||||||||||||||
швов, обращенных в просвет желудочно-кишеч |
ся, соприкасаясь своими серозными поверх |
||||||||||||||||||||||||
ного тракта, и нерассасывающегося — при на |
ностями. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ложении серозно-мышечных швов; 4) в связи с |
Узловой (отдельный) |
шов — через |
все |
слои |
|||||||||||||||||||||
перистальтическими движениями кишки швы из |
стенки с узелками внутрь просвета. |
|
|
|
|||||||||||||||||||||
рассасывающегося |
шовного |
материала |
лучше |
Асептические швы. Серозно-мышечный шов: |
|||||||||||||||||||||
накладывать в виде непрерывных, а из нерас |
вкол и выкол иглы в каждом стежке произво |
||||||||||||||||||||||||
сасывающегося — в виде узловых; 5) кишечный |
дят через серозный и мышечный слои. |
|
|
||||||||||||||||||||||
шов накладывают с помощью круглых |
(колю |
Кисетный |
шов — серозно-мышечный |
|
шов |
||||||||||||||||||||
щих) игл (прямых или изогнутых). |
|
|
стежками по кругу. Используется для погруже |
||||||||||||||||||||||
В стенке пищеварительного тракта различа |
ния культи червеобразного отростка, двенадца |
||||||||||||||||||||||||
ют |
4 основных слоя: |
1) |
слизистую |
оболочку; |
типерстной, |
тощей |
или |
подвздошной |
|
кишки, |
|||||||||||||||
2) подслизистый слой; 3) мышечную оболочку; |
а также для ушивания небольших колотых ран |
||||||||||||||||||||||||
4) |
серозную |
оболочку |
(на пищеводе — адвен- |
желудка или кишки. После наложения шва |
|||||||||||||||||||||
тициальную). Однако для объяснения техники |
концы |
нити |
стягивают |
и |
завязывают, |
культя |
|||||||||||||||||||
кишечного шва удобнее рассматривать стенку |
или рана при этом погружается в глубь стенки |
||||||||||||||||||||||||
пищеварительного |
тракта |
как |
бы |
состоящей |
органа. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
из |
двух |
футляров — внутреннего |
(слизистая |
Z-образный |
шов |
|
является |
дополнительным |
|||||||||||||||||
оболочка и подслизистый слой) и наружного |
к кисетному и накладывается поверх него. При |
||||||||||||||||||||||||
(мышечная и серозная оболочки). Между фут |
этом виде шва делают 4 |
вкола иглы как бы по |
|||||||||||||||||||||||
лярами имеется рыхлая связь, обеспечивающая |
4 углам воображаемого четырехугольника на |
||||||||||||||||||||||||
смещение |
внутреннего |
и |
наружного |
футляров |
глубину |
серозно-мышечного |
слоя — получается |
||||||||||||||||||
по отношению друг к другу. Между внутренним |
шов в виде буквы Z. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
и наружным футлярами существует постоянная |
Гемостатические швы. Такие швы наклады |
||||||||||||||||||||||||
площадь скольжения, в разной степени выра |
вают с целью надежного гемостаза сосудов |
||||||||||||||||||||||||
женная в различных отделах пищеварительного |
пересеченной |
|
стенки |
желудочно-кишечного |
|||||||||||||||||||||
тракта. Кишечный шов может проходить сразу |
тракта. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
через оба футляра (сквозной шов) или захва |
Гемостаз достигается при наложении крае |
||||||||||||||||||||||||
тывать лишь один из них. В большей степени |
вого |
непрерывного |
обвивного |
кетгутового |
шва |
||||||||||||||||||||
изложенным требованиям для кишечного шва |
и вворачивающего шва Шмидена. Нередко на |
||||||||||||||||||||||||
соответствует методика двухрядного шва, при |
более крупные сосуды, особенно в стенке же |
||||||||||||||||||||||||
которой первый (внутренний) ряд швов прохо |
лудка, приходится накладывать отдельные об |
||||||||||||||||||||||||
дит |
через |
все |
слои |
рассеченной |
стенки |
органа, |
калывающие швы. Кроме того, существуют спе |
||||||||||||||||||
а второй |
(наружный) — через |
слои |
наружного |
циальные гемостатические швы. Из них остано |
|||||||||||||||||||||
футляра. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вимся |
|
на |
шве |
Ревердена — Мультановского |
|||||||||||
В самом деле, внутренний шов, проходящий |
и на «строчечном» |
шве. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
через все слои стенки, будет инфицированным. |
П е т е л ь н ы й |
|
|
ш о в |
|
Р е в е р д е н а — |
|||||||||||||||||||
Следовательно, поверх внутреннего шва необ |
М у л ь т а н о в с к о г о . |
При |
наложении |
крае |
|||||||||||||||||||||
ходим еще один — наружный шов, который не |
вого обвивного шва после проведения стежка |
||||||||||||||||||||||||
проникал бы в просвет желудочно-кишечного |
нить |
пропускают |
в |
петлю |
(«взахлест») |
и за |
|||||||||||||||||||
тракта, а проходил только через слои наруж |
тягивают. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ного футляра (серозную и мышечную оболоч |
« С т р о ч е ч н ы й » |
ш о в. |
Чаще применяют |
||||||||||||||||||||||
ки). Отсюда все кишечные швы можно разде |
при ушивании культи желудка во время резек |
||||||||||||||||||||||||
лить на внутренние краевые (сквозные) и на |
ции. Шов накладывают следующим образом |
||||||||||||||||||||||||
ружные серозно-мышечные (асептические). Та |
(рис. 219). Прямой или изогнутой круглой иг |
||||||||||||||||||||||||
ким образом, почти любая модификация кишеч |
лой с длинной кетгутовой нитью прокалывают |
||||||||||||||||||||||||
ного шва состоит из двух рядов: сквозного |
культю желудка спереди назад через две стенки |
||||||||||||||||||||||||
(внутреннего) и асептического (наружного). |
непосредственно под зажимом со стороны боль |
||||||||||||||||||||||||
Сквозные швы. Обвивной непрерывный кетгу- |
шой |
кривизны. |
Проведя |
иглу |
вместе |
с |
нитью |
||||||||||||||||||
товый шов — нить |
проводят |
через |
края сши |
на противоположную сторону, прокалывают же |
|||||||||||||||||||||
ваемых стенок по принципу слизистая оболоч |
лудок |
в |
обратном |
|
направлении, |
вкалывая |
иглу |
||||||||||||||||||
ка — серозная |
оболочка, |
серозная оболочка — |
на том же уровне, но на 1,0—1,5 см ближе к |
||||||||||||||||||||||
слизистая оболочка, т. е. изнутри кнаружи, |
малой кривизне. Проведя иглу на переднюю |
||||||||||||||||||||||||
снаружи внутрь. |
|
|
|
|
|
|
|
поверхность |
желудка, |
вкалывают |
ее опять |
спе- |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
337 |
реди назад на середине расстояния между пер вым и вторым вколами и, выведя ее на противо положную сторону, повторяют описанный выше прием, т. е. прокалывают желудок в обратном направлении, отступя на 1,0—1,5 см в сторону малой кривизны, и т. д. Таким образом, полу чается шов, представляющий собой ряд петель, при затягивании которых прошитый участок желудка сдавливается и проходящие в нем со суды сжимаются.
Механический шов. В последнее время нахо дит все более широкое применение при опера циях на желудочно-кишечном тракте: резекция желудка и кишки, наложение гастроэнтероанастомоза и др.
Шов выполняют с помощью сшивающих ап паратов и танталовых скрепок. Наибольшее распространение получили аппарат УКЖА-60 (аппарат для наложения желудочно-кишечного
анастомоза), аппарат КЦ |
(для циркулярного |
|||
шва на |
толстой |
кишке), |
а |
также аппараты |
УКЛ-60 |
и УКЛ-40 |
(ушиватель |
культи легкого) |
|
и УО (ушиватель органов), используемый так же в хирургии желудка.
Преимущества механического шва: быстрота его наложения, простота и надежность стери лизации, отсутствие гигроскопичности шовного материала.
Модификация кишечных швов. В практике применяются кишечные швы однорядные, двух рядные и трехрядные. До настоящего времени вопрос о лучшей модификации кишечного шва еще не решен. Большинство хирургов наклады вают двухрядные швы, а на толстую кишку и пищевод — трехрядные.
О д н о р я д н ы й с к в о з н о й ш о в . Стенки сшиваемых отделов желудочно-кишеч ного тракта соединяют отдельными узловыми швами, когда лигатура проходит через все слои изнутри кнаружи и снаружи внутрь, или сли зистая оболочка — серозная оболочка, серозная оболочка — слизистая оболочка, и узел завя зывают со стороны слизистой, т. е. он обращен в просвет кишки. Однорядные швы образуют тонкий рубец. Шов этот быстрее выполняется, не создает условий для образования внутристеночных микроабсцессов. Однорядный шов менее герметичен, отсюда необходимость в более час тых швах, что нарушает кровоснабжение ана стомоза. При однорядном шве менее надежен гемостаз, поэтому перед наложением этого шва
220.
|
Двухрядный |
кишечный |
шов. |
Наложение гемостатического шва на культю |
а — в шов захвачена только брюшина; б — захвачены брю |
||
же шина и мышечная оболочка; в — в шов захвачены брюшина, |
|||
лудка. |
мышечная |
оболочка и подслизистый слой. |
|
338