3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия

П о к а з а н и я :

колотые,

колото-резаные, ре­

один или

два дренажа — передний и

задний.

заные, огнестрельные раны с открытым или

Основным является задний дренаж, который

напряженным пневмотораксом, внутриплевраль-

вводят в седьмое—восьмое межреберье по зад­

ным кровотечением.

ней подмышечной линии и укладывают вдоль

О б е з б о л и в а н и е :

операцию производят

задней грудной стенки до купола плевральной

под эндотрахеальным наркозом, по возможно­

полости. Передний дренаж вводят в четвер­

сти с раздельной интубацией бронхов. В военно-

том— пятом межреберье при недостаточном или

полевых условиях может быть применена и

сомнительном аэростазе и укладывают между

местная анестезия с предварительной шейной

легким и средостением. Конец дренажа тоже

вагосимпатической блокадой по

Вишневскому.

должен

достигать

купола

плевральной

по­

Кожную и мышечную рану иссекают окайм­

лости.

ляющим разрезом в пределах здоровых тканей.

Ушивание раны грудной стенки. Основным

Далее

иссекают

поврежденные

межреберные

принципом ушивания раны грудной стенки яв­

мышцы и париетальную плевру. В случаях более

ляется наложение послойных швов с целью

тяжелых повреждений ребер их поднадкостнич-

создания полной герметичности. При возмож­

но экономно резецируют. Герметизация раны

ности, которая бывает, как правило, только в

грудной стенки показана на рис. 188.

случаях небольших ран, первый ряд узловых

Ревизия плевральной

полости. Париетальную

швов накладывают на плевру, внутригрудную

плевру достаточно широко вскрывают и осмат­

фасцию и межреберные мешцы. Основные узло­

ривают плевральную полость. Удаляют из нее

вые швы накладывают послойно на более по­

инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь.

верхностные мышцы грудной стенки. Далее

В некоторых случаях, главным образом при

ушивают собственную и поверхностную фасции

колотых и колото-резаных ранах, жидкую кровь

с подкожной клетчаткой, а затем кожу. Разо­

фильтруют и используют для обратного перели­

шедшиеся ребра сближают одним, двумя или

вания в вену. Определяют источники кровоте­

тремя полиспастными швами, а дефекты плевры

чения и выхождения воздуха, после чего про­

и мышц закрывают с помощью мышечных лос­

изводят гемостаз и аэростаз. Осуществляют

кутов, которые выкраивают из большой грудной

ревизию прилежащих органов, средостения и

мышцы, широчайшей мышцы спины, трапецие­

диафрагмы, предпринимая специальные меры в

видной мышцы, добиваясь, таким образом,

случаях их повреждений.

создания

полной герметичности.

В

полость плевры над

диафрагмой вводят

Резекция ребра.

Удаление

одного

или

не-

189.

Резекция ребра. Пункция

плевральной поло­

сти.

а — отделение

изогнутым распатором

надкостницы

на наружной

поверхности

ребра;

б — отделение

скольких ребер применяют для расширения

конца разреза делают две поперечные насечки.

оперативных доступов к органам грудной поло­

Распатором

отделяют

надкостницу

от передней

сти, широкого

дренирования

полости

плевры,

поверхности

верхнего

и

нижнего

краев

ребра.

при различных

воспалительных

заболеваниях и

Направление движения распатора по краю

реб­

опухолях

ребра

(рис.

189).

ра должно

соответствовать ходу

волокон

при­

Кожу,

подкожную

клетчатку

и слои

поверх­

крепляющихся к ребру

межреберных

мышц.

ностно расположенных мышц рассекают над

Задний листок надкостницы отделяют от ребра

ребром, подлежащим удалению. Для выполне­

ния поднадкостничной резекции ребра про­

распатором Дуайена. Освобожденное от над­

дольно рассекают скальпелем или электроно­

костницы ребро иссекают реберными ножни­

жом передний листок надкостницы. У

начала и

цами.

Операции в грудной полости производят под

на стороне оперативного вмешательства часто

эндотрахеальным или эндобронхиальным нарко-

значительно облегчает условия операции для

зом с искусственной вентиляцией легких. Воз-

хирурга. Поэтому для наркоза пользуются до-

можность выключения легкого из вентиляции

статочно длинной однопросветной эндотра-

Хирургические

доступы к

органам

грудной

полости.

а — переднебоковой межреберный доступ без пересечения

реберных

хрящей; б — верхний заднебоковой оперативный

доступ

к

легкому;

в — боковой

межреберный

доступ;

г — линия

разреза

кожи при

хеальной трубкой, которую можно при необхо­

Наиболее часто в клинической практике для

димости продвинуть в бронх, или двухпросвет-

операций на органах грудной полости приме­

ными трубками для раздельной интубации

няется боковой операционный доступ. Он обе­

бронхов.

спечивает хорошие условия для операций во

Оперативные доступы. Наиболее распростра­

всех отделах плевральной полости, относитель­

ненными доступами для операций на органах

но мало травматичен и поэтому получил назва­

грудной полости являются широкие межребер­

ние стандартной торактомии.

ные разрезы и рассечение грудины — стерно-

В положении больного на здоровом боку с

томия. Доступы при положении больного на

небольшим наклоном на спину разрез начинают

спине

называют передними,

на

животе — зад­

от средне-ключичной линии на уровне четвер­

ними, на боку — боковыми (рис.

190).

того — пятого межреберья и продолжают по хо­

Избираемый оперативный доступ должен обе­

ду ребер до задней подмышечной линии. Рас­

спечивать достаточно широкое и удобное поле

секают прилежащие части большой грудной и

действия. В то же время он должен быть по воз­

передней зубчатой мышц. Край широчайшей

можности менее травматичным. Сохраняется в

мышцы спины и лопатку оттягивают назад.

силе высказывание швейцарского хирурга Кохе-

Межреберные мышцы,

внутригрудную фасцию

ра: «Доступ должен быть настолько большим,

и плевру рассекают почти от края грудины до

насколько это нужно, и настолько малым, на­

позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверх­

сколько это возможно».

ностные мышцы. Рану разводят двумя расшири­

При переднем доступе больного укладывают

телями, которые располагают взаимно перпен­

на спину. Руку на стороне операции сгибают в

дикулярно. Зашивание раны начинают с нало­

локтевом суставе и фиксируют в приподнятом

жения провизорных узловых швов на плевру и

положении на специальной подставке или дуге

межреберные мышцы в медиальном углу. За­

операционного стола. Разрез кожи начинают на

тем 2—3 полиспастными швами сближают раз­

уровне хряща III ребра от парастернальной ли­

веденные ребра. Завязывают наложенные про­

нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин со­

визорные швы. Послойно накладывают узловые

сок, а у женщин — молочную железу. Продол­

швы на мышцы, фасцию с подкожной клет­

жают разрез вдоль четвертого межреберья до

чаткой и кожу.

задней подмышечной линии. Послойно рассе­

Ранее анестезиологи и хирурги опасались

кают кожу, клетчатку, фасцию и части двух

применять боковой доступ из-за плохой венти­

мышц — большой грудной и передней зубчатой.

ляции нижерасположенного легкого и опасно­

Край широчайшей мышцы спины в задней час­

сти затекания в него содержимого из бронхов

ти разреза тупым крючком оттягивают лате-

оперируемой стороны. В условиях современного

рально. Далее в соответствующем межреберье

анестезиологического обеспечения эти опасно­

рассекают межреберные мышцы, внутригруд-

сти, как правило, уже не возникают.

ную фасцию и париетальную плевру. Разрез

Стернотомия. Для операций на сердце, маги­

межреберья должен быть шире кожного раз­

стральных сосудах и органах переднего средо­

реза — почти от края грудины до лопаточной

стения широко применяется доступ путем рас­

линии.

В

медиальном

углу

разреза стараются

сечения грудины — стернотомия. В зависимости

не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану

от варианта рассечения грудины различают пол­

грудной стенки разводят одним или двумя рас­

ную продольную стернотомию, частичную про­

ширителями.

дольную стернотомию, продольно-поперечную и

При заднем доступе больного укладывают на

поперечную стернотомию.

живот. Голову поворачивают в сторону, проти­

При полной продольной стернотомии мягкие

воположную операции. Плечо на стороне опе­

ткани: кожу, фасцию

и надкостницу — рассе­

рации свешивают за край операционного стола,

кают по срединной линии вдоль всей грудины.

предплечье и кисть фиксируют к операционному

Со стороны рукоятки и мечевидного отростка

столу. Разрез начинают по околопозвоночной

позади грудины пальцем и марлевым шариком

линии

на

уровне остистых

отростков

III—

на изогнутом корнцанге делают туннель. Гру­

IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и

дину рассекают стернотомом, пилой Джильи,

заканчивают соответственно средней или пе­

долотом или распиливают электрической цирку­

редней

подмышечной

линии

на

уровне

VI—

лярной пилой. Кровотечение из краев надкост­

VII ребра. В верхней половине разреза по­

ницы останавливают электрокоагуляцией, а из

слойно рассекают подлежащие части трапецие­

губчатого вещества — втиранием воска с пара­

видной и ромбовидных мышц, в нижней — ши­

фином. Удобно рассечение грудины с помощью

рочайшей мышцы спины и передней зубчатой

ультразвука. Кровотечения при этом методе

мышцы. Плевральную полость вскрывают по

почти не бывает. Края грудины разводят рас­

межреберью или через ложе предварительно

ширителем и получают хороший доступ к пе­

резецируемого ребра.

реднему средостению.

При частичной продольной стернотомии рас­

наиболее

часто производят

удаление легкого

секают рукоятку грудины и ее тело до уровня

или

его

части — резекцию

легких.

Удаление

третьего межреберья. После введения расшири­

всего легкого называют пневмонэктомией, уда­

теля получают доступ к верхним отделам пе­

ление доли

легкого — лобэктомией,

удаление

реднего средостения. Этот доступ бывает зна­

двух долей — билобэктомией, удаление сегмен­

чительно лучше, если частичную продольную

та — сегментэктомией.

стернотомию сочетают с поперечным пересече­

Хронические абсцессы и большие туберку­

нием

грудины

на

уровне третьего — четвертого

лезные каверны иногда вскрывают для лечения

межреберья (продольно-поперечная стерното-

открытым методом — делают пневмотомию. Ра­

мия).

дикальное излечение больных хронической эм­

Поперечную

стернотомию

обычно

сочетают

пиемой плевры может быть достигнуто удале­

со вскрытием обеих плевральных полостей по

нием

всего

гнойного мешка — плеврэктомией

соответствующим

межреберьям. Этот доступ

с декортикацией легкого.

называют чрездвухплевральным. При таком до­

ступе всегда необходимо перевязать и пересечь

Резекция

легких

внутренние грудные сосуды. Чрездвухплевраль-

Методика резекции легких, их долей и сегмен­

ный доступ позволяет получить очень широкое

поле операционного действия, но применяется

тов различна вследствие анатомических особен­

редко

вследствие

травматичности.

ностей расположения артерий, вен и бронхов.

Сопоставление и скрепление частей грудины

Однако при всех вариантах резекции легких

после всех вариантов стернотомии достигается

типичными этапами операций являются выде­

швами, которые проводят через кость или во­

ление легкого из сращений, обработка легочных

круг грудины

(рис.

191). Для лучшей фиксации

сосудов и бронхов, дренирование плевральной

в грудину можно ввести металлические штифты.

полости.

Отверстия в кости делают шилом, специаль­

Выделение легкого из сращений. В случаях

ным перфоратором, сверлом. В качестве шов­

сращений между париетальной и висцеральной

ного материала применяют стальную, серебря­

плеврами выделение легкого должно быть пол­

ную или танталовую проволоку, синтетические

ным не только при пневмонэктомии, но и в

нити из капрона, лавсана, нейлона. Имеются

большинстве случаев частичных резекций. Пос­

также специальные аппараты, сшивающие гру­

ле выделения легкого из сращений его можно

дину

танталовыми

скобками.

хорошо ощупать и уточнить характер пораже­

ния и его распространенность. Выделение лег­

Операции на легких и плевре

кого является также важной

предпосылкой для

расправления его оставшейся части после лоб-

Основными п о к а з а н и я м и

к операциям на

эктомии

или

сегментэктомии.

легких и плевре являются бронхоэктазии, до­

Методика выделения легкого варьирует в за­

брокачественные

и

злокачественные

опухоли,

висимости от характера сращений и плана

хронические абсцессы, фиброзно-кавернозный

намеченной операции. Рыхлые сращения между

туберкулез, хроническая эмпиема плевры. При

плевральными листками обычно разделяют ру­

всех

заболеваниях

в клинической

практике

кой

или

марлевым тупфером. Более

плотные