3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия

Под наружным краем последней мышцы обна­ руживают артерию, а кнутри от нее — локтевой нерв (рис. 150).

Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в области запястья

Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клет­ чатки и поверхностной фасции начинают на 4 см выше и на 0,5 см кнаружи от гороховидной кости и продолжают на кисти по линии, отде­ ляющей возвышение большого пальца. По же­ лобоватому зонду, введенному в запястно-лок- тевой канал, вскрывают влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка в области запястья. Локтевую артерию обнажают кнаружи, а одно­ именный нерв — кнутри.

Обнажение лучевой артерии в верхней трети предплечья

Положение больного и руки то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают по проекционной линии, про­ веденной от внутреннего края сухожилия дву­ главой мышцы плеча или от середины локте­ вой ямки к точке на 0,5 см кнутри от шило­ видного отростка лучевой кости (пульсовая точка). По желобоватому зонду вскрывают соб­ ственную фасцию вдоль внутреннего края плечелучевой мышцы, которую отодвигают кнару­ жи; обнажают лучевую артерию с венами, заключенную в фасциальное влагалище.

Поверхностная ветвь лучевого нерва нахо­ дится кнаружи от сосудов, под плечелучевой мышцей.

Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Обнажение поверхностной артериальной ладонной дуги

Положение больного то же. Разрез кожи, под­ кожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 8 см производят по проекционной линии. Отодвинув поверхностные вены и нервы, вскрывают по желобоватому зонду собственную фасцию в промежутке между сухожилием пле­ челучевой мышцы снаружи и лучевым сгиба­ телем кисти с внутренней стороны (рис. 151). В жировой клетчатке тотчас под собственной фасцией предплечья выделяют лучевую арте­ рию.

При обнажении поверхностной артериальной ладонной дуги положение больного и руки то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки за­ нимает среднюю треть линии, соединяющей гороховидную кость с наружным концом ла- донно-пальцевой складки указательного пальца.

По желобоватому зонду вскрывают ладонный апоневроз и в жировой клетчатке, располо­ женной под ним, на сухожилиях мышц выде­ ляют поверхностную ладонную артериальную

дугу.

150.

Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в нижней трети предплечья.

1 — a. ulnaris; 2 — п. ulnaris; 3 — m. flexor digitorum superficialis; 4 — m. flexor carpi ulnaris.

а — проекционная линия лучевой артерии (1) и линия раз­ реза в нижней трети предплечья (2); б — схема оператив­ ного доступа для обнажения лучевой артерии на поперечном распиле предплечья: 1 — сухожилие плечелучевой мышцы: 2 — лучевая артерия с сопровождающими венами; 3 — собственная фасция предплечья; 4 — лучевой сгибатель кисти.

Обнажение срединного и локтевого нервов на предплечье

Обнажение этих нервов в средней и нижней третях предплечья производят из одного досту­ па через разрез по локтевой борозде, образован­ ной медиально локтевым сгибателем кисти, а снаружи — поверхностным сгибателем пальцев. Вскрыв над бороздой собственную фасцию, под наружным краем локтевого сгибателя пальцев обнажают локтевой нерв. Затем, оттянув по­ верхностный сгибатель пальцев кпереди и кна­ ружи, обнаруживают срединный нерв, заклю­ ченный в фасциальный футляр этой мышцы.

Следует помнить, что в верхней трети пред­ плечья срединный нерв проникает между двумя головками круглого пронатора, а ниже залегает между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

В нижней трети предплечья не следует делать разрез строго по проекционной линии, а нужно отступить в медиальную или латеральную сто­ рону. В противном случае образуются фиброз­ ные рубцы непосредственно над нервом или даже спаянные с ним, что создает новую пато­ логию наряду с теми тяжелыми последствиями, к которым приводит ранение самого нерва.

Обнажение наружной подвздошной артерии

Наружная подвздошная артерия проецируется по линии, проведенной от пупка к середине паховой связки. Положение больного на спине, таз слегка приподнят.

152.

a. iliaca externa, освобожденная от фасциального влагали­ ща; 3 — v. iliaca externa (в фасциальном влагалище); 4 — a. epigastrica inferior; 5 — наружный подвздошный лимфа­ тический узел; 6 — апоневроз наружной косой мышцы жи­ вота; 7 — fascia iliaca и просвечивающий сквозь нее п. femoralis; 8 — внутренняя косая мышца живота; 9 — попереч­ ная мышца живота; 10 — брюшинный мешок, отслоенный и смещенный кверху; 11 — поперечная фасция; 12 — томсонова пластинка.

Внебрюшинный доступ по Пирогову. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 12— 15 см производят на 2 см выше паховой связки и параллельно ей (рис. 152), не доходя 3 — 4 см до лобкового бугорка; поверхностные надчревные сосуды пересекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота; нижние края внутренней ко­ сой и поперечной мышц живота оттягивают кверху, причем нередко в наружной части до­ ступа их приходится пересекать; обнажают по­ перечную фасцию. По зонду вскрывают попе­ речную фасцию, оттягивают переходную склад­ ку брюшины кверху вместе с семенным кана­ тиком. Если нижние надчревные сосуды меша­ ют доступу, их пересекают между двумя лига­ турами. У внутреннего края подвздошно-пояс- ничной мышцы выделяют наружную подвздош­ ную артерию, заключенную с одноименной ве­ ной в общее фасциальное влагалище.

Иглу Дешана подводят под наружную под­ вздошную артерию со стороны одноименной вены проксимальнее нижней надчревной и окру­ жающей подвздошную кость артерий.

Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой

Положение больного на спине со слегка отве­ денной и согнутой в коленном суставе конеч­ ностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см начи­ нают на 2 см выше середины паховой связки и далее ведут по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к tuberculum adductorium внутреннего надмыщелка бедра. По жело­ боватому зонду, введенному через anulus saphenus, рассекают поверхностный листок широкой

фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены (рис. 153).

Обнажение бедренного нерва. Нерв обнажа­ ют, рассекая глубокий листок широкой фасции вдоль внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы. Портняжную мышцу оттягивают кна­ ружи и по желобоватому зонду рассекают фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Надо иметь в виду, что ствол бедренно­ го нерва на 2 — З с м ниже паховой связки раз­ деляется на многочисленные ветви.

Обнажение бедренной артерии и п. saphenus в бедренном треугольнике. Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 9 см про­ изводят по проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто-нервного пучка, через который просвечивают бедренные сосуды и п. saphenus. Вскрыв влагалище сосудисто-нерв­ ного пучка, п. saphenus отделяют от передней стенки артерии и берут на резиновую полоску. Бедренную артерию изолируют от одноименной вены.

Обнажение бедренной артерии и п. saphenus в приводящем (гунтеровом) канале. Положение больного на спине, конечность ротирована кна­ ружи и согнута в тазобедренном и коленном суставах. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см произ­ водят вдоль сухожилия большой приводящей мышцы на высоте 6 — 8 см от внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду вскры­ вают футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнутри; обнажают сухожилие большой при­ водящей мышцы и lamina vastoadductoria, пере­ кидывающуюся с него на m. vastus medialis. По желобоватому зонду, введенному через пе­ реднее (верхнее) отверстие приводящего кана­ ла, вскрывают lamina vastoadductoria; обнажают бедренную артерию и расположенный поверх нее п. saphenus, который берут на резиновую полоску. Глубже бедренной артерии лежит од­ ноименная вена (рис. 154).

Обнажение верхней ягодичной артерии в ягодичной области

Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают в средней трети линии, соединяющей остистый отросток V поясничного позвонка с верхушкой большого вертела бедренной кости. Обнажают верхний край большой ягодичной мыщцы. Вдоль этого края по желобоватому

153.

Обнажение бедренных артерии и вены под паховой связкой.

Положение больного на спине, таз слегка при­ поднят.

Операция по Шевкуненко. Разрез кожи, под­ кожной клетчатки и поверхностной фасции на­ чинают от конца XII ребра и ведут его к наруж­ ному краю прямой мышцы живота по линии, обращенной выпуклостью к передней верхней подвздошной ости. Поверхностные надчревные сосуды пересекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду рассекают наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы жи­ вота; обнажают поперечную фасцию, рассекают ее по желобоватому зонду, после чего марле­ вым тупфером оттесняют брюшину с фикси­ рованным к ней мочеточником кнутри и кверху. Доходят до внутреннего края поясничной мыш­ цы, на котором обнаруживают бифуркацию общей подвздошной артерии. Внутреннюю под­ вздошную артерию выделяют между наружной и внутренней подвздошными венами.

Обнажение запирательного нерва

Положение больного на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах и ротиро­

155.

Обнажение седалищного нерва, верхнего ягодичного

инижнего ягодичного сосудисто-нервных пучков в

ягодичной области по Гаген-Торну.

1 — m. piriformis; 2 — п. ischiadicus; 3 — кверху и кнутри отведены большая ягодичная мышца и ее сосуды и нервы; 4 — подгрушевидная щель с выходящими нижними ягодич­ ными сосудами и нервом, седалищным нервом и задним кожным нервом бедра; 5 — надгрушевидная щель с выхо­ дящими верхними ягодичными сосудами и нервом.

253

и

156.

254

Обнажение подколенной артерии и большеберцового нерва

Доступ по срединной линии подколенной ямки.

Положение больного на животе, конечность слегка согнута в коленном суставе. Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх­ ностной фасции длиной 10— 12 см, через соб­ ственную фасцию просвечивает v. saphena parva. По желобоватому зонду, несколько отступив от срединной линии наружу, рассекают собствен­ ную фасцию и по проекции обнажают большеберцовый нерв. Глубже и кнутри от нерва находят подколенную вену, под которой распо­ лагается одноименная артерия, отделенная от капсулы коленного сустава слоем жировой клет­ чатки. Подколенную артерию перевязывают между отходящими от нее верхними и нижними артериями коленного сустава (рис. 157). Кол­ латеральное кровообращение голени восстанав­ ливается по анастомотической сети коленного сустава.

При обнажении большеберцового нерва необ­ ходимо сохранить его ветви к икроножной мышце и кожную его ветвь. При перевязке под­ коленной артерии опасно повреждение ее су­ ставных ветвей. Эти ветви меньше поврежда­ ются при подходе к артерии через жоберову ямку.

Доступ через жоберову ямку. Положение больного на спине, конечность отведена и роти­ рована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клет­ чатки и поверхностной фасции длиной 7 — 8 см производят вдоль сухожилия большой приводя­ щей мышцы бедра кверху от внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду рассе­ кают широкую фасцию над промежутком между мышцами: большой приводящей спереди и полу-

сухожильной, полуперепончатои и тонкой (нежной) мышцами сзади. Раздвинув указан­ ные мышцы крючками, в жировой клетчатке подколенной ямки выделяют подколенную арте­ рию, расположенную ближе к бедренной кости и капсуле коленного сустава, не встречаясь при этом с одноименной веной и болынеберцовым нервом, которые лежат кнаружи от артеоии.

157.

рассечена, мышцы разведены крючками; обнажен подколен­ ный сосудисто-нервный пучок: 1 — m. biceps femoris; 2 —

Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва

Доступ в верхней трети голени. Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут от середины подколенной ямки вниз на 10 — 12 см. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный канал v. saphena parva и п. cutaneus surae medialis, которые отводят кнутри: обнажается промежуток между головками икроножной мышцы. Тупым инструментом проходят через этот промежуток и по желобоватому зонду рас­ секают камбаловидную мышцу строго посере­ дине, начиная от ее сухожильной дуги верти­ кально вниз. Осторожно рассекают сухожильную пластинку на передней поверхности этой мышцы, так как она прилежит к сосудисто-нервному пучку (рис. 158).

158.

Под глубокий листок собственной фасции, по ходу большеберцового нерва, лежащего кнару­ жи от задних большеберцовых сосудов, вводят 2 % раствор новокаина, нерв выделяют из клет­ чатки.

Доступ в средней трети голени. Положение больного на спине, конечность согнута в тазо­ бедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и. поверхностной фасции ведут по проекцион­ ной линии, проведенной на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости вверху и к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней ло­ дыжкой внизу. Большую подкожную вену отво­ дят в сторону и по желобоватому зонду рас­ секают собственную фасцию; освобожденный край икроножной мышцы оттягивают кзади и кнаружи. Открывшуюся камбаловидную мышцу рассекают до сухожильной пластинки на ее передней поверхности. Эту пластинку необходи­ мо вскрывать по желобоватому зонду, причем через глубокий листок собственной фасции про­ свечивает сосудисто-нервный пучок. Осторожно вскрыв по желобоватому зонду глубокий листок фасции, обнаруживают на задней поверхности задней большеберцовой мышцы снаружи большеберцовый нерв, кнутри от него — заднюю болыпеберцовую артерию с одноименными ве­

нами, а кнаружи от нерва — малоберцовые со­ суды.

Доступ в нижней трети голени. Положение больного то же, что и при предыдущей опера­ ции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и по­ верхностной фасции длиной 4 — 5 см произво­ дят по проекционной линии кнутри от ахиллова сухожилия. Большую подкожную вену отодви­ гают в сторону, поверхностный листок собствен­ ной фасции вскрывают по желобоватому зонду. Затем тупым инструментом проходят через слой клетчатки по желобоватому зонду и на длинном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют большеберцовую артерию (кнутри) и большеберцовый нерв (кнаружи).

Доступ позади медиальной лодыжки. Поло­ жение больного то же, что и при предыдущих операциях. Кожу, подкожную клетчатку и по­ верхностную фасцию рассекают дугообразным разрезом длиной 5 — 6 см, окаймляющим сзади медиальную лодыжку. Обнажают и рассекают по желобоватому зонду retinaculum mm. flexorum над сосудисто-нервным пучком, лежащим поверх промежутка между сухожилиями длин­ ного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя большого пальца (сзади). Осторожно, избегая вскрытия синовиальных влагалищ су­ хожилий, выделяют большеберцовый нерв (сзади) и заднюю болыпеберцовую артерию (спереди).

159.

Обнажение передней большеберцовой артерии и глу­ бокого малоберцового нерва в верхней трети голени.

а — показана проекционная линия передней большеберцо­ вой артерии; б — линия разреза кожи; в — по рассечении покровов мышцы смещены, виден сосудисто-нервный пучок: 1 — m. tibialis anterior; 2 — п. peroneus profundus; 3 — а. tibialis anterior; 4 — т. extensor hallucis longus.