3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

a. peronea отходит соединительная ветвь, г. communicans posterior, которая, располагаясь на надкостнице большеберцовой кости, образует анастомоз с задней большеберцовой артерией. На 6 — 8 см выше верхушки латеральной лодыжки от a. peronea отходит прободающая ветвь, г. perforans, проникающая в переднее ложе голени через отверстие в межкостной мембране.

При отсутствии или недоразвитии тыльной артерии стопы эта ветвь достигает большого калибра и замещает ее.

Наряду с ветвями к малоберцовым мышцам a. peronea отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви, rr. malleolares laterales и rr. cal canei, которые участвуют в образовании артериальных сетей латеральной лодыжки и пяточной области, rete malleolare laterale и rete calcaneum.

Область голеностопного сустава, regio articulationis talocruralis

Г р а н и ц ы : вверху — горизонтальная плоскость, проведенная через основания обеих лодыжек, внизу — плоскость, проведенная на уровне верхушек лодыжек через подошву и тыл стопы.

По краям области выступают медиальная и латеральная лодыжки, а между ними — сухожилия разгибателей, отчетливо заметные при тыльном сгибании (подошвенном разгибании) стопы. Кнутри от латеральной и кнаружи от медиальной лодыжек видны предлодыжковые борозды, которые при наличии выпота в голеностопном суставе превращаются в предлодыжковые валики.

П р о е к ц и я тыльной артерии стопы, a. dorsalis pedis, и глубокого малоберцового нерва, п. peroneus profundus, определяется по линии, проведенной от середины межлодыжкового расстоя-

чатка развита слабо. На передней поверхности медиальной лодыжки контурируется v. saphena magna, проходящая в толще поверхностной фасции вместе с п. saphenus. Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции проходят ветви поверхностного малоберцового нерва,

п.peroneus superficialis (рис. 49).

Фа с ц и я в области голеностопного сустава утолщена и имеет вид связок: циркулярной — retinaculum mm. extensorum superius и идущей косо от пяточной кости одной порцией к медиальной лодыжке, а другой — к бугристости ладьевидной кости — retinaculum mm. extensorum inferius.

От верхнего удерживателя сухожилий разгибателей, retinaculum mm. extensorum superius, к большеберцовой кости и сумке голеностопного сустава идут вертикальные перегородки, образующие три костно фиброзных канала. Через эти каналы на тыл стопы переходят заключенные в синовиальные влагалища сухожилия: медиально — сухожилие m. tibialis anterior, влагалище которого находится на 5—6 см выше лодыжек, а дистально доходит до уровня таранно ладьевид ного сустава; латерально — сухожилие m. extensor digitorum longus, синовиальное влагалище которого поднимается выше влагалища длинного разгибателя большого пальца на 1—2 см, а в дистальном направлении расширяется по мере расхождения сухожилий к пальцам; между ними расположено сухожилие m. extensor hallucis longus, синовиальное влагалище которого находится на 2—3 см выше межлодыжковой линии, а дистально доходит до уровня первого предплюсно плюсневого сустава (рис. 50).

A. dorsalis pedis с одноименными венами и п. peroneus profundus располагаются в костно фиброзном канале длинного разгибателя большого пальца. Сосудисто нервный пучок отделен от капсулы голеностопного сустава слоем жировой клетчатки.

Задняя область голеностопного сустава, regio articulationis talocruralis posterior

Контуры области определяются ахилловым сухожилием и желобками по сторонам от него.

К о ж а утолщена, образует поперечные складки, хорошо выраженные при подошвенном сгибании стопы.

П о д к о ж н а я к л е т ч а т к а развита слабо. В ней и на фасции находится артериальная пяточная сеть (рис. 51), образованная пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий, а также ветвями подошвенных артерий.

Ф а с ц и я двумя пластинками охватывает ахиллово сухожилие, образуя для него футляр. Между сухожилием, прикрепляющимся к пяточному бугру, и задней его поверхностью выше места прикрепления сухожилия находится пяточная синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei (см. рис. 51). После костно пластической ампутации голени по Пирогову эта сумка нередко травмируется при ходьбе вследствие переноса опоры на заднюю поверхность пяточной кости.

Область латеральной лодыжки,

n. suralis по линии, идущей от середины расстояния между латеральной лодыжкой и ахилловым

Поверхностные сосуды и нервы области голеностопного сустава и тыла стопы.

1 — m. extensor digitorum longus; 2 — m. extensor hallucis longus; 3 — tendo m. tibialis anterioris; 4 — n. saphenus и v. saphena magna; 5 — rete malleolare mediale; 6 — n. cutaneus dorsalis medialis; 7 — retinaculum mm. extensorum inferius; 8 — v. saphena magna; 9 — a. dorsalis pedis и n. peroneus profundus; 10 — arcus venosus dorsalis pedis; 11 — rr. digitales dorsales (vasorum и nervorum); 12 — vv. metatarseae dorsales; 13 — n. cutaneus dorsalis lateralis (n. suralis); 14 — v. saphena

Мышцы и синовиальные влагалища тыла стопы.

1 — m. tibialis anterior; 2 — v. saphena magna, n. saphenus; 3 — m. extensor hallucis longus; 4 — retinaculum mm. extenso-

dorsales; 8 — mm. interossei dorsales; 9 — tendines m. extenso-

сухожилием к бугристости V плюсневой кости. К о ж а в окружности латеральной лодыжки подвижна, нередко имеется подкожная сумка. В подкожной клетчатке позади латеральной

лодыжки идут v. saphena parva и п. suralis.

Ф а с ц и я голени здесь подкрепляется двумя связками, идущими от латеральной лодыжки к пяточной кости, верхним и нижним удерживате лями сухожилий малоберцовых мышц, retinaculi

mm. peroneorum (fibularium) superius et inferius. Под верхним удерживателем сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц проходят в общем синовиальном влагалище, которое поднимается на 4—5 см выше связки. Под нижним удерживателем сухожилия этих мышц находятся в отдельных синовиальных влагалищах, которые разделены малоберцовым блоком пяточной кости, trochlea peronealis (fibularis). Синовиальное

влагалище короткой малоберцовой мышцы доходит до ее прикрепления к бугристости V плюсневой кости, а длинной малоберцовой мышцы продолжается до борозды кубовидной кости.

Область медиальной лодыжки, regio malleolaris medialis

К о ж а тонкая, малоподвижная. В подкожной клетчатке находятся идущие в поперечном направлении истоки v. saphena magna, лежащей на передней поверхности медиальной лодыжки; проходят артериальные и нервные лодыжковые вет-

ви. Задняя большеберцовая артерия проецируется по дугообразной линии, отстоящей кзади от медиальной лодыжки на ширину пальца (2 см ) .

Ф а с ц и я и удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, образуют медиальную стенку лодыжкового канала, canalis malleolaris medialis, находящегося позади медиальной лодыжки. Латеральную стенку этого канала составляют медиальная лодыжка и пяточная кость. Лодыжковый канал кпереди и книзу переходит через пяточный канал в срединное фас циальное ложе подошвы, а кверху и кзади — в глубокое пространство заднего ложа голени.

Пяточный канал ограничен снаружи пяточной костью, снутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor hallucis. Он продолжается в подошвенный канал, представляющий собой проксимальный отдел срединного фасциального ложа подошвы.

Фиброзными отрогами медиальный лодыжко вый канал разделен на костно фиброзные каналы, в которых проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия задней большеберцовой мышцы, сгибателей пальцев стопы и влагалище сосудисто нервного пучка подошвы (см. рис. 51).

Спереди проходит сухожилие m. tibialis posterior, вплотную прилежащее к борозде на задней поверхности медиальной лодыжки. Синовиальное влагалище этого сухожилия поднимается наиболее высоко, а дистально доходит до прикрепления сухожилия к бугристости ладьевидной кости. Сзади к нему прилежит округлое сухожилие длинного сгибателя пальцев, m. flexor digitorum longus, синовиальное влагалище которого имеет примерно такое же протяжение, как и влагалище m. tibialis posterior.

Третье сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, m. flexor hallucis longus, отделено от длинного сгибателя пальцев опорой таранной кости, sustentaculum tali, пяточной кости и проходит по sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi этой опоры. Синовиальное влагалище этого сухожилия тянется от sustentaculum tali до подошвы; оно вплотную прилежит к заднему слабому месту сумки голеностопного сустава и в ряде случаев сообщается с полостью этого сустава. Переходя на подошву, оно перекрещивается (под retinaculum mm. flexorum) с влагалищем m. flexor

digitorum longus таким образом, что на медиальном крае подошвы оно оказывается лежащим кпереди.

A. tibialis posterior проходит в лодыжковом канале в промежутке между сухожилиями сгибателей пальцев и большого пальца (рис. 52). Кзади от сосудов, m. е. ближе к сухожилию длинного сгибателя большого пальца, идет п. tibialis.

Фасциальное влагалище сосудисто нервного пучка располагается поверхностно по отношению к трем костно фиброзным каналам сухожилий мышц. Поэтому здесь удается прощупать пульс на a. tibialis posterior. От задней большеберцовой артерии на различных уровнях отходит пяточная артерия (см. рис. 54), которая является основным источником кровоснабжения пяточной кости. Повреждение задней большеберцовой артерии проксимальнее уровня отхождения артерии пяточной кости при костно пластической ампутации голени по Пирогову может привести к некрозу лоскута пяточной кости, взятого для укрытия костей голени.

В дистальной части области, примерно на уровне верхушки медиальной лодыжки, находится место деления п. tibialis на латеральный и медиальный подошвенные нервы, nn. plantares lateralis et medialis.

Медиальный подошвенный нерв располагается кпереди, а латеральный — кзади от сосудов. Сосуды и нервы прослеживаются в дистальном направлении и кпереди под верхним краем брюшка мышцы, отводящей большой палец стопы, m. abductor hallucis longus. На этом уровне происходит деление задней большеберцовой артерии на медиальную и латеральную подошвенные артерии, aa. plantares medialis et lateralis.

Сустав образуют суставные поверхности нижних концов обеих берцовых костей. При этом нижняя суставная поверхность большеберцовой кости сочленяется с верхней поверхностью блока таранной кости, а лодыжки берцовых костей охватывают боковые поверхности блока таранной кости — образуется так называемая суставная вилка. Межберцовый синдесмоз, syndesmosis tibiofibularis, подкрепляется передней и задней межберцовыми связками (см. рис. 51). Таранная кость сочленяется кпереди с ладьевидной костью, книзу — с пяточной костью, образуя таранно пяточно ладьевидный сустав, articulatio talocalcaneonavicularis.

ция сустава меняется в зависимости от положения стопы: при подошвенном сгибании суставная щель находится на уровне верхнего края пяточной кости, при тыльном сгибании этот край отходит от проекции суставной щели вниз.

Эластичность движений в голеностопном суставе и его надежность обеспечиваются наряду с межберцовым синдесмозом и сухожилиями прочными связками, окружающими сустав со всех сторон, и в первую очередь коллатеральными связками. Особенно прочна дельтовидная связка, натянутая от медиальной лодыжки веерообразно к ладьевидной, таранной и пяточной костям. Три связки натянуты от латеральной лодыжки: к переднему и заднему краям таранной кости и к пяточной кости. Непосредственно к капсуле голеностопного сустава прилежат

стей I и II пальцев ветви п. peroneus profundus (тыльные пальцевые нервы, латеральный нерв большого пальца стопы и медиальный нерв II пальца).

Ф а с ц и я на тыле стопы является продолжением fascia cruris. Между листками собственной фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней большеберцовой мышцы. Под фасцией находятся короткие разгибатели пальцев mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis (см. рис. 50), лежащие на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, покрытых глубоким листком fascia interossea. При наличии третьей малоберцовой мышцы, m. peroneus tertius, ее сухожилие, заключенное в синовиальное влагалище длинного разгибателя пальцев, прикрепляется к основанию V плюсневой кости.

разгибателями, между фасциальными футлярами сухожилий длинных разгибателей и fascia interossea.

Не доходя до первого межплюсневого промежутка, a. dorsalis pedis отдает дугообразную артерию, a. arcuata, от которой отходят тыльные плюсневые артерии, aa. metatarseae dorsales, а от них — тыльные пальцевые артерии, aa. digitales dorsales. Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы является первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsea dorsalis, которая идет к первому межпальцевому промежутку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии стопы — глубокая подошвенная ветвь, г. plantaris profundus, проникает через мышцы первого межплюсневого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной подошвенной артерией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posterior).

N. peroneus profundus, находящийся на голени кнаружи от сосудов, на уровне лодыжек перекрещивает их спереди и на тыле стопы располагается кнутри от артерии; на уровне межло дыжковой линии он отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой артерией, a. tarsea lateralis, отходящей от тыльной артерии стопы на уровне бугристости ладьевидной кости. Конечная ветвь a. tarsea lateralis у наружного края короткого разгибателя анастомозирует с прободающей ветвью малоберцовой артерии, а затем на уровне бугристости V плюсневой кости — с дугообразной артерией, a. arcuata. Последняя отходит от дистальной части тыльной артерии стопы и направляется кнаружи. От нее

снабжающие кровью соответствующие стороны пальцев.

Предплюсневые медиальные артерии, aa. tar seae mediales, идут под сухожилием длинного разгибателя большого пальца к внутреннему краю стопы.

го сосудисто нервных пучков, межмышечных перегородок и соответствующих им подошвенных борозд служат условные линии. Для проекции латеральной борозды проводят линию от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальная борозда проецируется по линии, проведенной от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

К о ж а подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на пяточном бугре и головках плюсневых костей, прочно связана с подошвенным апоневрозом соединительнотканными перегородками. Плотная, разделенная на ячейки подкожная клетчатка распределена по подошве неравномерно: над пяточной костью и над плю снефаланговыми суставами слой ее достигает 1,0—1,5 см. Между пучками дистального отдела подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со срединным фасциальным ложем подошвы. Через эти щели, называемые комиссуральными отверстиями, в подкожную клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и нервы, aa. et nn. digitales plantares communes (рис. 53). На уровне проксимальной трети плюсневых костей через апоневроз в подкожную клетчатку выходят в медиальной борозде кожные ветви медиальных подошвенных сосудов и нерва, а в латеральной борозде — кожные ветви латеральных подошвенных сосудов и нерва.

С о б с т в е н н а я ф а с ц и я подошвы в среднем отделе подошвы представлена подошвенным апоневрозом. Он особенно плотный в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз расщепляется на 4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев. В дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками, fasciculi transversi, ограничивающими комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены подкожной жировой клетчаткой, здесь расположены червеобразные мышцы и выходят сосуды и нервы пальцев.

От краев средней части апоневроза соответственно подошвенным бороздам отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышеч

ные перегородки, разделяющие подапоневроти ческое пространство подошвы на три фасциальных ложа: медиальное (ложе мышц большого пальца), срединное и латеральное (ложе мышц V пальца). Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к влагалищу сухожилия m. peroneus longus и к V плюсневой кости. Медиальное и латеральное ложа ограничены истонченными боковыми отделами подо-

сгибатель пальцев, начинающийся от пяточной кости и апоневроза; на уровне основных фаланг его сухожилия пронизывают сухожилия длинного сгибателя пальцев, прикрепляющиеся к основаниям вторых фаланm. Сухожилие длинного сгибателя еще до деления его на 4 ножки служит местом прикрепления квадратной мышцы подошвы, m. quadratus plantae (добавочный сгибатель), которая начинается от медиального и латерального краев суставных поверхностей пяточной кости. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы, mm. lumbricales, идущие на тыл пальцев — к дорсальному апоневрозу основных фаланг II — V пальцев. На подошвенной межкостной фасции находятся две головки мышцы, приводящей большой палец, m. adductor hallucis; косая ее головка начинается от оснований II—IV плюсневых костей, от латеральной клиновидной кости, а также от подошвенного связочного аппарата предплюсны. Кзади от этой головки находится сухожилие длинной малоберцовой мышцы, tendo m. peronei longi, заключенное между слоями lig. plantare longum (последняя идет от пяточной кости). Поперечная головка мышцы, приводящей большой палец, начинается от суставных сумок III—IV и V плюснефаланговых суставов.

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости.

В срединном ложе находятся п о в е р х н о - с т н о е и г л у б о к о е к л е т ч а т о ч н ы е п р о с т р а н с т в а п о д о ш в ы : первое — между коротким и длинным сгибателями пальцев, второе — между длинным сгибателем и мышцей, приводящей большой палец. Срединное ложе подошвы сообщается с подфас циальным пространством тыла стопы посредством анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями, через щель между косой и поперечной головками мышцы, приводящей большой палец, и межкостными мышцами первого межплюсневого промежутка; с клет

53.

Подошвенный апоневроз. Поверхностные сосуды и нервы подошвенной поверхности стопы и пальцев.

1 — rete calcaneum; 2 — г. calcaneus a. peroneae; 3 — rr. cutanei a. plantaris lateralis; 4 — sulcus plantaris lateralis; 5 — aponeurosis plantaris; 6 — vasa metatarsalia и nn. digitales plantares communes; 7 — vasa digitalia propria и n. digitalis plantaris proprius; 8 — fasciculi transversi aponeurosis plantaris; 9 — r. superficialis a. plantaris medialis; 10 — fasciculi longitudinales aponeurosis plantaris; 11 — r. cutaneus a. plantaris medialis; 12 — sulcus plantaris medialis; 13 — r. calcaneus a. tibialis posterioris.

чаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев — по ходу червеобразных мышц; с подкожной клетчаткой подошвы — по ходу подошвенных плюсневых и подошвен

54.

Фасциальные ложа подошвы и их взаимоотношения.

1, 10 — m. flexor digitorum brevis; 2 — septum intermusculare

digitorum longi и m. quadratus plantae; 11 — tendo m. flexoris

ных пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия; с медиальным ложем подошвы — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, прободающего внутреннюю межмышечную перегородку; с латеральным ложем подошвы — по ходу сухожилия сгибателя мизинца, латеральных подошвенных сосудов, прободающих наружную межмышечную перегородку; с глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также сосудисто нервного пучка, идущих через лодыжковый канал.

М е д и а л ь н о е ф а с ц и а л ь н о е л о ж е п о д о ш в ы содержит на уровне предплюсны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне плюсны — короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi (рис. 54). Проксимальная часть медиального ложа подошвы выделяется под названием пяточного канала, представляющего собой промежуток между пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большой палец (медиально). Длина его 3—4 см. Фиброзной перегородкой канал делится на передний и задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия длинных сгибателей пальцев, в заднем отделе — квадратная мышца подошвы и лежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудисто нервный пучок. Медиальный сосудисто нервный пучок находится во внутренней межмышечной фасциальной перего-

циальной перегородкой и заполнено мышцами мизинца стопы, причем мышца, отводящая мизинец стопы, m. abductor digiti minimi, образует наружный край стопы, а короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi brevis, прикрывает мышцу, противопоставляющую его, m. opponens digiti minimi.

С о с у д и с т о н е р в н ы е п у ч к и . З а д - н я я б о л ь ш е б е р ц о в а я а р т е р и я делится на медиальную и латеральную подошвенные в борозде на внутренней стороне пяточной кости. Сосуды прикрывают п. tibialis, который делится на подошвенные ветви дистальнее или проксимальнее бифуркации артерии.

tes, проходят в стыке фасций срединного и медиального фасциальных лож (медиальный фас циальный узел подошвы) и отдают ветви к мышцам обоих лож, а также поверхностные и глубокие ветви. Поверхностная ветвь артерии разветвляется на внутренней стороне I пальца и внутреннем крае подошвы, глубокая ветвь отда