3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Голова, шея. Топография

протока околоушной железы со стороны полости рта, к нему подводят резиновый дренаж.

При ранах щечной области с повреждением ветвей лицевого нерва тщательная первичная хирургическая обработка с послойным наложением швов может обеспечить восстановление функций нерва, если рана зажила первичным натяжением.

При ранах мягких тканей лица с отечными и инфильтрированными краями или обширными дефектами тканей накладывают пластинчатые швы в виде:

первичных разгружающих (для уменьшения натяжения);

первичных направляющих (для правильного удержания кожномышечного лоскута);

сближающих (для сближения краев раны);

ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих ран).

Раны языка обрабатываются по тем же щадящим принципам, что и раны на лице. Остановку кровотечения производят путем перевязки язычной, либо наружной сонной артерии.

Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта требует раздельного наложения узловых швов на язык и слизистую оболочку с целью разобщения раневых поверхностей. В противном случае произойдет сращение языка с тканями полости рта, что поведет к стойкому нарушению функции языка.

Первичная хирургическая обработка ран лица при повреждении челюстей и зубов

Первичная обработка костной раны заключается в удалении нежизнеспособных осколков кости, препятствующих нормальной консолидации, экономной резекции выступающих острых концов кости и в покрытии оставшихся отломков кости мягкими тканями.

Следует строго соблюдать принцип щадящего подхода при обработке костной раны. Наиболее крупные осколки, сохранившие связь с мягкими тканями, должны быть оставлены и укрыты мягкими тканями. Оставление в ране нежизнеспособных костных отломков ведет к развитию воспалительного процесса, поддерживает нагноение раны и препятствует сращению перелома. Жизнеспособность осколка челюсти определяют, скусывая его до появления кровоточивости костной раны.

Разрушенные корни и зубы при повреждении альвеолярных отростков должны быть удалены, особенно если верхушки их выстоят в рану или, если через лунку зуба проходит линия перелома. В противном случае может развиться остеомиелит челюсти.

После завершения хирургической обработки костной раны производят иммобилизацию костных отломков с последующим наложением швов на слизистую оболочку полости рта и кожные покровы.

81

Первичная хирургическая обработка ран лица при повреждении верхнечелюстной пазухи

Доступ к пазухе избирается на основании оценки характера повреждения мягких тканей лица.

При небольшой ране разрез слизистой оболочки делают по переходной складке от уровня первого моляра до уровня бокового резца. При этом одним движением скальпеля рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и надкостницу.

Распатором отделяют надкостницу от кости, обнажая всю лицевую поверхность тела верхней челюсти. Непосредственно под подглазничным отверстием с помощью желобоватого долота вскрывают верхнечелюстную пазуху и приступают к ее ревизии, удаляя кровь, осколки кости, проникшие инородные тела и поврежденные участки слизистой оболочки полости рта.

После удаления содержимого пазухи ее промывают раствором фурацили-

на.

Завершающим этапом является образование широкого соустья с нижним носовым ходом и наложение швов в области операционного разреза, а также ушивание раны лица.

При кровотечении из сосудов слизистой оболочки полость пазухи плотно тампонируют с выведением тампона через соустье в нижний носовой ход.

При ранениях верхней челюсти, комбинированных с одновременным повреждением раковины, носовой перегородки, решетчатой кости, хирургическую обработку желательно производить с отолярингологом, а также помнить о сохранении носовых ходов. С этой целью по окончании хирургической обработки в носовые ходы следует ввести дренажные резиновые трубки и держать их до окончания рубцовых изменений в носовых ходах.

Особенности хирургической обработки огнестрельных ран верхней и нижней челюстей

При огнестрельных ранениях передней и боковой области лица тактика хирурга определяется наличием повреждения верхнечелюстной пазухи. При ее повреждении очищаем пазуху от осколов кости, сгустков крови, отсекаем висящие лоскуты слизистой оболочки. После промывания антисептиками, заполняем пазуху йодоформным тампоном, и конец его выводим в носовую полость. Тампонада позволяет остановить кровотечение, но если мы видим кровоточащий сосуд, то его необходимо лигировать.

При повреждении альвеолярного отростка необходимо также удалить осколки костей, корни зубов и зубы вдоль линии перелома. Важным условием успешного течения раневого процесса является закрытие кости мягкими тканями, слизистой оболочкой, т.е. изоляция ее от ротовой полости.

Необходимо учитывать, что крупные осколки верхней челюсти, соединенные надкостницей с основной костью рекомендуется устанавливать в правильное положение и закрывать мягкими тканями.

82

Особенностью ран нижней челюсти является наличие в них мелких костных осколков. При этом все отдельно лежащие осколки и нижнечелюстные ткани удаляются из раны, вместе с зубами и корнями зубов по линии перелома.

Выравниваем кусачками края костей и производим иммобилизацию нижней челюсти путем наложения пластинчатых шин или проволокой. Только после этого восстанавливаем целостность слизистой оболочки дна полости рта и преддверия. Операцию завершаем послойным наложением швов на мягкие ткани.

3.Техника наложения швов на раны лица

Кпослеоперационным рубцам на лице предъявляются высокие косметические требования. Поэтому для достижения хорошего косметического эффекта необходимо:

1.Применять тонкие нити и атравматические иглы.

2.При глубокой ране сблизить края погружными швами в глубине.

3.Точно сопоставлять края раны.

4.Не затягивать туго узлы.

5.Вкол и выкол иглы делать на расстоянии 1-2 мм от края раны. Недостатком кожных узловых швов остаются точечные рубцы на месте

вколов и выколов иглы. Поэтому целесообразно использование «скрытых» (косметических) швов (рис. 12). При этом сначала сближаются края раны путем наложения погружных швов на подкожную клетчатку, а затем накладывается непрерывный шов тонкой нитью. Вкол и выкол при этом делается внутри раны параллельно поверхности кожи, непосредственно в дерму. Хирург делает вкол и выкол иглы поочередно в края раны, а ассистент подтягивает нить, держа ее постоянно в натянутом состоянии. После соединения краев раны, концы нити приклеивают к коже. Для снятия такого шва на 7-10 день один конец нити срезается непосредственно у раны, а за второй конец нить вытягивается.

Рис. 12. Схема скрытого шва (В.Н. Балин, 1998)

83

При обширных ранах лица, когда нет возможности сблизить края раны применяют так называемые пластинчатые (пластиночные) швы (рис. 13). При этом для того чтобы нить не прорезывалась через края раны под нее подкладывают пуговицы или алюминивые кружки, или марлевые шарики.

Рис. 13. Схема наложения пластинчатых П-образных швов: а – на пуговицах; б – на марлевых шариках.

4. Операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэл-Люку

(Caldwell-Luc)

Показания: хроническое гнойное воспаление пазухи, не поддающееся консервативному лечению, наличие кист, инородных тел, опухоли.

Этапы операции:

1.Разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке верхнего свода преддверия рта от 2-го резца до 2-го моляра. Отделяют надкостницу вверх, обнажая всю лицевую поверхность верхнечелюстной кости.

2.Вскрывают долотом или стамеской переднюю стенку пазухи, начиная от скулового отростка. Отверстие расширяем до 1,5 см.

3.Осматривают пазуху и удаляют гной, кровь, полипы, измененную слизистую оболочку.

4.Промывают пазуху 3% раствором перекиси водорода, проводят гемостаз.

5.Делают отверстие в носовой стенке пазухи с помощью долота для сообщения пазухи с нижним носовым ходом.

6.Тампонируют полость салфеткой, пропитанной йодоформом с выводом конца салфетки через отверстие в носовую полость.

7.Ушивают разрез слизистой оболочки.

84

5. Вскрытие лобной пазухи

Показания: гнойное воспаление пазухи.

Этапы операции: (по Киллиану)

1.Разрез кожи по нижнему краю брови до внутреннего угла глаза.

2.Рассекают надкостницу по двум линиям: параллельно глазнице и выше

еекрая на 5-7 мм и непосредственно по краю глазницы. Распатором отслаивают надкостницу вверх и внутрь глазницы. Образовавшийся костно-надкостничный мостик будет способствовать получению хорошего косметического эффекта – кожа не будет «западать» внутрь пазухи.

3.Вскрывают долотом пазуху через глазничную стенку (она более тонкая). Далее возможно два варианта продолжения операции: вскрытие передней стенки лобной пазухи для ее очищения от гноя и удаления грануляций или расширение отверстия в глазной стенке с той же целью.

4.Проводят резекцию лобного отростка верхней челюсти для сообщения лобной пазухи с носовой полостью. Дренируют пазуху через образовавшееся отверстие.

5.Накладывают кожные швы

6. Удаление зубов

Показания: значительное нарушение целостности зуба кариесом, непригодность для протезирования, неправильное расположение зуба.

Этапы операции:

1.Отслоение десны и круговой связки зуба с помощью узкого распатора.

2.Наложение щипцов на зуб таким образом, чтобы продольная ось зуба и щечек щипцов совпадала. При этом верхний конец щечек должен находиться на уровне шейки зуба.

3.Расшатывание зуба и его удаление.

4.Гемостаз раны.

Необходимо учытывать особенности проведения операции при удалении верхних и нижних зубов: резцов, клыков, малых и больших коренных зубов. Для каждого вида зубов подбирается соответствующий инструмент. Расшатывание зуба производится путем движения в щечную и языковую стороны и путем ротации (вращения).

Вращение зуба не допускается, если он имеет 3 корня.

7. Резекция альвеолярного отростка

Показания: подготовка ротовой полости к протезированию, удалению доброкачественных опухолей.

Этапы операции:

1.Разрез слизистой десны вместе с надкостницей по линии на 3-4 мм от

еекрая со стороны преддверия и полости рта.

85

2.Отсепаровывание лоскута на 15-20 мм в преддверии и 3-5 мм в ротовой полости.

3.Удаление зубов или корней зубов (при необходимости) и иссечение оставшейся на гребне альвеолярного отростка полоски слизистой оболочки.

4.При подготовке ротовой полости к протезированию выравнивают края альвеолярного отростка с помощью щипцов.

5.Укладывание лоскутов на смоделированный альвеолярный отросток и наложение узловых швов на края слизистой между зубами (рис. 14).

Рис. 14. Резекция альвеолярного отростка (С.И. Елизаровский, 1979 г.)

8. Вправление вывиха в височно-нижнечелюстном суставе

Вправление вывиха нижней челюсти производится в положении больного сидя. Большие пальцы, обернутые салфетками, укладываются на нижние коренные зубы. Остальные пальцы приподнимают подбородочный отдел нижней челюсти. Тракцией первых пальцев за нижние коренные зубы преодолевают рефлекторную контрактуру мышц и низводят головку суставного отростка нижней челюсти. Последующим качательным движением нижней челюсти кзади вправляют вывих.

При привычном (неоднократном) вывихе рекомендуют перед вправлением вывиха ввести под нижний край скуловой дуги, впереди прощупываемой суставной головки, с обеих сторон по 10 мл 0,5% раствора лидокаина, после чего вправить вывих.

9. Восстановление подвижности височно-нижнечелюстного сустава

Показания: анкилоз одного или обеих суставов, который может быть как наследственным заболеванием, так и приобретенным. При этом происходит разрастание костной ткани, которая блокирует височно-нижнечелюстной сустав.

Этапы операции по Рауэру: Суть операции заключается в остеотомии мыщелкового отростка ветви нижней челюсти (рис. 15).

86

Рис. 15. Кожные разрезы и остеотомии при анкилозе сустава нижней челюсти: косая суставного отростка по Рауэру (А), ветви челюсти по Львову (Б), поперечные ветви челюсти по

Мухину (В) и ступенчатая по Йовчеву (Г). (Елизаровский С.И., 1969 г.)

1- анкилозированный сустав; 2 – венечный отросток; 3 – края пересеченного суставного отростка; 4 – положение прокладки (фасция со слоем клетчатки); 5 – дрель, прободающая

кость; 6 – лопаточка, подведенная под кость; 7 – трансплантат.

1.Разрез кожи проводят по скуловой дуге в сторону наружного слухового отверстия (не доходя 1,5 см) и продолжают вертикально вниз на 4-5 см. Кожный лоскут отсепаровывают и подшивают к коже.

2.Надсекают надкостницу и отделяют ее в зону анкилоза. Освобождают зону сращения и ветвь мыщелкового отростка ветви нижней челюсти.

3.Освобождают от мягких тканей задний край отростка и его внутреннюю сторону.

4.Заводят распатор, отделяют надкостницу, по линии (около 35°) проводят косую остеотомию отростка.

5.Между костными фрагментами вставляют распорку и тампонируют пространство глубже отростка.

6.Производят забор кусочка широкой фасции бедра (4х2,5 см) больного вместе с подкожной жировой клетчаткой и вставляют между фрагментами отростка.

7.Послойное зашивание мягких тканей.

Однако методику операции по Рауэру не всегда удается использовать, т.к. иногда вся полулунная вырезка оказывается заполненной костными разрастаниями. В этом случае выполняют операцию по Львову.

87

Этапы операции по Львову:

1.Разрез кожи проводят по линии на 1,5 см ниже мочки уха, дугообразно вниз, огибая угол нижней челюсти, и продолжают вдоль тела почти до ее середины.

2.Освобождают угол челюсти от жевательной мышцы, не трогая надкостницу.

3.Надсекают надкостницу по наружной поверхности челюсти как можно выше по линии, проходящей сверху и спереди, вниз и назад.

4.Перепиливают кость по этой же линии.

5.Нижний фрагмент скусывают, образуя закругление. По такой же форме моделируют верхний фрагмент.

6.Послойное зашивание раны.

Модификация операции по восстановлению подвижности нижнечелюстного сустава по Мухину отличается по 3-м моментам:

1.Мягкие ткани отделяются от челюсти единым комплексом с надкостницей, что, по мнению автора, меньше травмирует слюнную железу.

2.Остеотомия ветви нижней челюсти проводится по прямой линии, как можно выше.

3.Между костными фрагментами, как правило, прокладывают фасцию, кожу с клетчаткой, мышцу или антисептические материалы.

Серьезным осложнением этих операций является повреждение нижней альвеолярной артерии с последующей ее перевязкой. Если это не удается, то лигируют наружную сонную артерию.

Резекция верхней челюсти

Резекция верхней, нижней челюстей или полное их удаление является одной из сложных областей челюстно-лицевой хирургии. Показанием для резекции челюсти могут быть в основном доброкачественные новообразования или же образования в пределах альвеолярного отростка. В остальных случаях проводится полное удаление челюсти.

В связи с разными объемами операций, которые в свою очередь зависят от локализации и распространенности процесса, трудно дать четкое описание этапов операции. Поэтому мы приводим только основные принципы оперативного вмешательства.

1.Оперативный доступ – внутриротовой.

2.При проведении операции по поводу доброкачественной опухоли не рекомендуется вскрывать верхнечелюстную пазуху.

3.Если все же верхнечелюстная пазуха вскрыта (при злокачественной опухоли), то действия хирурга должны быть направлены на ее изоляцию от ротовой полости. При этом обязательно накладывается соустье, открывающееся в нижний носовой ход, что позволяет тампонировать полость.

88

11. Резекция нижней челюсти

Показанием для резекции является доброкачественные и злокачественные новообразвания челюсти. По технике выполнения различают резекции без нарушения непрерывности кости и с нарушением.

К первой группе операций относят удаление компактной пластинки кости, альвеолярного отростка, нижнего края тела и угла челюсти, ко второй группе - резекцию большей части тела, ветви челюсти.

Резекция нижнего края тела нижней челюсти. Показания: Остеома нижнего края тела нижней челюсти.

Этапы операции:

1.Кожный разрез от угла нижней челюсти до подбородка.

2.Рассекают надкостницу в области опухоли с наружной и внутренней стороны и отслаивают ее.

3.Делают несколько отверстий вокруг опухоли в непораженной зоне фрезой. Для безопасности под челюсть подкладывают лопаточку Буяльского.

4.Удаляют пораженный участок кости долотом (по сделанным отверсти-

ям).

5.Срезанный участок кости выравнивают кусачками и закрывают надкостницей, которую сшивают кетгутом.

6.Послойное ушивание мягких тканей.

12. Восстановительные операции при врожденных пороках развития на лице

Большинство врожденных пороков развития лицевого отдела головы представляют собой незаращение эмбриональных щелей в результате нарушения срастания небных отростков верхней челюсти. Врожденные расщелины подразделяют на срединные и боковые, полные и неполные.

Срединные расщелины лица встречаются редко – 1:100000 новорожденных. Боковые расщелины встречаются чаще. К ним относятся врожденные расщелины верхней губы и неба, макростомия («большой рот»), колобома (косая боковая щель лица).

Восстановительные операции при незаращении верхней губы

По локализации и степени расщепления различают одно- и двустороннее незаращение верхней губы, которое может быть неполным (краевым) или полным. К неполным расщелинам относят незаращение только мягких тканей. При полном незаращении страдает скелет верхней челюсти, отмечаются искривление носовой перегородки и уплощение крыла носа.

Единственным способом лечения является оперативная коррекция врожденного незаращения верхней губы – хейлопластика. Оптимальным сроком

89

для операции является возраст после 3-6 месяцев. Для восстановления правильной анатомической формы и полноценной функции губы необходимо: 1) устранить расщелину; 2) восстановить анатомическое строение верхней губы и красной каймы; 3) исправить форму носа и сформировать его дно.

Хейлопластика при односторонней расщелине Методы пластики верхней губы можно разделить на три группы в зави-

симости от формы разрезов на коже. К первой группе относятся линейные методы А.И. Евдокимова, А.А. Лимберга, Милларда (рис 16). Эти методы различаются способом формирования преддверия носа при полных расщелинах губы, однако они не всегда позволяют получить достаточное удлинение губы, необходимое при широких полных расщелинах.

Рис. 16. Хейлопластика по А.И. Евдокимову. (И.И. Каган, С.В. Чемезов, 2009)

1 – схема разрезов; 2 – лоскуты для формирования красной каймы и дна носа; 3 – сформировано дно носа и ноложены швы в области кожной части губы; 4 – уложены и сшиты лоскуты в области красной каймы, ткани крыла носа рассепарованы и сшиты в правильном соотношении.

Во вторую группу объединены методы Теннисона (1952) и Л.В. Обуховой (1955), в основу которых положено перемещение на коже нижней трети губы треугольных кожных лоскутов с различной величиной углов. Они позволяют удлинить губу, восстановить миодинамическое равновесие мышечного слоя верхней губы, сместить в более правильное положение крыло носа, четко планировать операцию.

90