3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / PKhO

11

Виды первичной хирургической обработки раны в зависимости от сроков ее выполнения

Рис. 5 Виды ПХО в зависимости от сроков ее выполнения

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны в полном объеме (как наиболее сложная) включает в себя шесть этапов. Операция выполняется как под местным, так и под общим обезболиванием в зависимости от характера раны, предполагаемого масштаба разрушения тканей, тяжести ранения и т.д.

1-й этап – рассечение (иссечение) раны. Производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала линейным разрезом достаточной длинны с учетом дальнейших манипуляций и ревизии раневого канала и раны в целом. Направление разре-

за должно соответствовать основным топографо-анатомическим принципам, выпол-

няться по ходу проекционной линии основного сосудисто-нервного пучка, кожных линий Лангера и т.д. Рана рассекается послойно: кожа, подкожная жировая клетчатка, фасция (апоневроз). На конечностях фасция рассекается и за пределами области повреждения, как правило, на протяжении всего сегмента в проксимальном и дистальном направлениях Ζ- образно для адекватной декомпрессии фасциальных футляров. Такой оперативный прием называется широкой фасциотомией. Особое внимание следует обращать на тщательное проведение фасциотомии в областях со значительными мышечными массивами (плечо, бедро, голень).

Вторым очень важным моментом этого этапа операции является прогрессивное расширение раневого канала, оно выполняется путем рассечения мышц вдоль продольной оси раневого канала и хода мышечных волокон. В случаях, когда объем повреждения мышц превышает длину разреза, последний расширяется до границ поврежденных мышц и здоровой мышечной ткани.

При обработке ран нанесенных холодным оружием (колото-резаные раны) фасциотомия производится в объеме прогрессивного расширения раневого канала. Широкая фасциотомия возможна при высоком риске развития как клостридиальной, так и неклостридиальной анаэробной раневой инфекции (рис.6).

Особенно в гражданской хирургической практике всегда необходимо помнить, что рассечение, а тем более иссечение раны изменяет размеры, форму и характер ее краев. Иссе-

ченный кожно-подкожный лоскут является вещественным доказательством. Он направ-

ляется в судебно-медицинскую лабораторию для идентификации оружия, которым было нанесено ранение. За сохранность и доставку биологического или иного материала (пуля, осколки, фрагменты одежды и т.д.) в лабораторию полную уголовную ответственность

12

несет хирург производивший ПХО. Утрата этого материала квалифицируется как сокрытие вещественного доказательства (улики) - Глава 7 УК РФ: ст.33 п.5, ст.34.

прогрессивное расширение раневого канала

Рис. 6 Алгоритм выполнения 1-ого этапа ПХО

2-й этап – удаление инородных тел. Ранящий снаряд (РС) или его фрагменты, вторичные осколки, обрывки одежды, почва, свертки крови и прочие свободно лежащее содержимое раневого канала аккуратно удаляют пинцетом или зажимом, не нанося дополнительной травмы. Эффективным приемом является промывание раны пульсирующей струей антисептика. Производится интраоперационный гемостаз. Глубоколежащие РС при слепых раневых каналах и не влияющий на какие-либо функции органов или их систем, особенно у пострадавших с травматическим шоком тяжелой степени, могут быть оставлены в организме. Удаление таких РС по принципу «во что бы то ни стало» приводит к значительному ухудшению состояния раненого, т.к. требует неоправданного расширения объема операции, увеличения «хирургической агрессии» и дестабилизации шока. Все это может привести к смерти пострадавшего на операционном столе.

3-й этап – иссечение нежизнеспособных тканей. На этом этапе иссекается зона пер-

вичного некроза и сформировавшиеся участки вторичного некроза и ткани с сомнительной жизнеспособностью (рис.3).

Критериями жизнеспособности тканей является яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц – отчетливая сократимость в ответ на раздражение инструментом (щипок пинцетом, легкий укол инъекционной иглой и т.д).

Следует иметь в виду, что участки вторичного некроза расположены хаотично, т.к. образуются в разные сроки из-за неравномерного воздействия временной пульсирующей полости (рис.1). Раневой канал может иметь карманы, отсеки, возникающие в результате частичного разрушения тыльной части современного стрелкового боеприпаса (рис. 2) или образования вторичных ранящих снарядов, таких, как костные осколки, фрагменты металлических деталей обмундирования или одежды.

Иссечение тканей в огнестрельной ране имеет некоторые технические особенности. Оно осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Кожа как наиболее устойчивая, иссекается экономно скальпелем. Необходимо избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного (выходного) отверстий раневого канала.

Подкожно-жировая клетчатка менее устойчива к повреждению, в связи с чем, иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция имеет плохое кровоснабжение, но механически более плотная. Она устойчива к повреждению, поэтому иссекают только те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями.

Мышцы – наиболее уязвимая ткань, т.к. именно в мышечной ткани протекает основной раневой процесс и в которой прогрессирует или регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляют явно нежизнеспособные ее участки. Они имеют бурый

13

цвет, не сокращаются, эластичность таких мышц утрачена – они легко волокнятся, рвутся и не кровоточат при рассечении поверхностных слоев. По мере появления крово-

точивости производят надежный гемостаз. Именно от качества выполнения обработки мышц и ранее выполненной широкой фасциотомии, зависит все последующее течение и качество лечения раневого процесса.

4-й этап (диагностический). Ревизия дальнейшего хода раневого канала и диагностика его соотношения с замкнутыми серозными полостями, а так же органам расположенными ретроплеврально и забрюшинно. Крайне ответственный этап, т.к. в ходе его выполнения диагностируется проникающий или непроникающий характер ранения, ставятся показания к операции на поврежденных органах и тканях.

Хирургическая тактика, методики диагностики и оперативные пособия при повреждениях внутренних органов будут Вами изучаться в соответствующих разделах частной хирургии на старших курсах.

Ранения считается проникающим, если в ходе ревизии диагностируется дефект в твердой мозговой оболочке, париетальной плевре, брюшине или синовиальной оболочки сустава.

Проникающие ранения относятся с юридической точки зрения к тяжким телесным повреждениям – ст. 111 УК РФ, непроникающие поверхностные ранения, причинившие незначительный вред или кратковременную утрату трудоспособности караются ст.125 УК РФ.

5-й этап – дренирование раны. Оно позволяет создать оптимальные условия для оттока раневого отделяемого. Правильное и адекватное выполнение хирургом этого этапа ПХО является залогом неосложненного течения раневого процесса и своевременного заживления ран первичным натяжением, даже если они изначально были значительно загрязнены, а предыдущие этапы с хирургической точки зрения не имели погрешностей. Дренирование раны, в том числе и огнестрельной, всегда выполняется полихлорвиниловой или силиконовой одноили двух просветной трубкой. Выбор диаметра, количества дренажей, способа дренирования осуществляется хирургом индивидуально в зависимости от тяжести ранения и объема ПХО.

Всегда следует помнить, что марлевые тампоны (турунды) дренажную функцию не выполняют, т.к. очень быстро становятся механическим препятствием для оттока раневого отделяемого из-за быстрого пропитывания и превращаются в своеобразную «пробку».

Единственным показанием к тугой тампонаде раны при ПХО является кровотечение, которое невозможно остановит иным способом!

Следует отметить, что при больших по объему и глубине ранах мягких тканей вместе с трубчатыми дренажами раневая полость может быть рыхло тампонирована марлевыми салфетками или тампонами смоченными антисептиком или пропитанных мазью на водорастворимой основе. Целью такого лечения раны является заполнения раневой полости, профилактика развития местной раневой инфекции и защиты жизнеспособных тканей после выполненной операции. Подобный способ лечения не противоречит главным принципам ПХО ран.

С лечебной целью на современном этапе часто применяют сорбционные салфетки и тампоны, перевязочный материал импрегнированный серебром. Все это благотворно влияет на течение раневого процесса при любых ранах, в том числе и огнестрельных.

6-й этап – закрытие раны. С учетом особенности огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза или молекулярного сотрясения по Н.И.Пирогову) первичный шов по-

сле ПХО рана не накладывается!

Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки и полового члена. Зашиванию подлежат так же раны груди с открытым пневмотораксом,

14

когда дефект грудной стенки небольшой с малым объемом поврежденных тканей. Имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после полноценной ПХО раны. В противном случае, предпочтение следует отдать герметизирующим мазевым повязкам или окклюзионным наклейкам.

При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев брюшины в области входного и выходного отверстий раневого канала зашивается наглухо, а сами раны входного и выходного отверстий (со стороны кожи) не зашиваются. Первичный шов накладывается на операционные раны находящиеся вне раневого канала и образовавшиеся после дополнительных доступов к раневому каналу – лапаротомии, торакотомии, эпицистостомии и т.д.

Всегда послойно и на всем протяжении зашиваются раны и хирургические доступы к магистральным сосудам и к крупным инородным телам, требующим удаления при первичной операции. На неушитые раны при ПХО по первичным показаниям и при условии отсутствия клинических признаков раневой инфекции через 2 – 3 суток зашиваются пер-

вично отсроченным швом. С успехом могут быть использованы провизорные швы, кото-

рые накладываются по окончании хирургической обработки рана, а затягивают и завязывают через 3 - 4 сут. при отсутствии инфекции в ране.

Колото-резаные раны нанесенные холодным оружием могут быть зашиты послойно наглухо с оставлением дренажа или без него в первые 12 ч. с момента их получения, но после радикальной ПХО. Следует помнить, что чем короче срок, прошедший от момента ранения, тем лучше результаты лечения. В сомнительных случаях рану лучше не за-

шивать или наложить провизорные швы.

После хирургической обработки раны любого происхождения всегда развиваются за- щитно-приспособительная воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, отеком и экссудацией. После ПХО огнестрельной раны могут оставаться ткани с пониженной жизнеспособностью. В зоне молекулярного сотрясения образуются отсроченные вторичные тромбозы мелких сосудов, возникает метаболический ацидоз, и активируются ряд протеолитических ферментов. Все это способствует прогрессированию вторичного некроза.

Для уменьшения или подавления этой реакции необходимо проводить противовоспалительную и дезинтоксикационную (по показаниям) терапию. Ранения всегда сопровождаются острой кровопотерей различных степеней тяжести и гиповолемией, что требует восполнения дефицита объема циркулирующей крови. Инфузионно-трансфузионные программы и выбор гемокорректоров производится всегда индивидуально с учетом тяжести состояния раненого и характера раневой травмы. Пострадавшим показано назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведени симптоматического лечения и адекватное обезболивание.

Местно (во время перевязок) используют противовоспалительную блокаду по И.И.Дерябину – А.С. Рожкову. Она выполняется по следующей методике: в100мл 0,25% новокаина растворяют 90мг преднизалона, 30 000 ЕД контрикала, аминогликозид и цефалоспорин II – III поколения в двойной суточной дозировке, рана «обкалывается» по окружности послойно. Показаниями к повторному выполнению этой блокады является выраженность и динамика регресса воспалительного местного процесса.

ПХО ран практически всегда сопровождается экстренной профилактикой столбняка. С этой целью вводят подкожно 3000 ед. антитоксичной противостолбнячной сыворотки (пассивная иммунизация) по Безредко, одновременно вводят 1мл. столбнячного анатоксина. Через месяц вводится 0,5 мл анатоксина с целью ревакцинации.

15

Варианты ПХО раны

В связи с вариабельностью морфологии огнестрельных ран, локализации, величины входных и выходных отверстий раневого канала, протяженностью участков первичного и вторичного некрозов, количества инородных тел, повреждений внутренних органов и анатомических структур объем ПХО у разных раненых может значительно отличаться. Эта операция может быть выполнена как в полном объеме, так и быть ограниченна до выполнения только отдельных ее этапов.

Различают раны, подлежащие только рассечению (мелкооскольчатые ранения с повреждением магистрального сосуда); раны, подлежащие только иссечению (огнестрельные или минно-взрывные с обширным повреждением мягких тканей при которых дополнительное рассечение является ненужным); раны, при которых обязательно выполнение контрапертурных разрезов (длинный раневой канал, наличие карманов и отсеков, штыкообразные раневые каналы, т.е. каналы с плохой дренажной функцией).

При описании этапов первичной хирургической обработки ран мы намерено обратили Ваше внимание на некоторые статьи УК РФ. В гражданской хирургической практике при поступлении пострадавшего в медицинское учреждение (травматологический пункт, приемное отделение стационара, отделение реанимации и т.д.) с различными видами ранений передается телефонограмма в РУВД. Дежурный следователь которого, возбуждает (не возбуждает) уголовное дело по соответствующей статье УК РФ на основании справки первичного диагноза, которая заполняется хирургом выполнявшего ПХО раны. Он в данной ситуации является свидетелем происшествия. При неграмотном заполнении или заведомо ложной информации действия врача могут квалифицироваться как соучастие в преступлении!

Повторная хирургическая обработка раны по первичным показаниям

Эта операция выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране, но при отсутствии клинических признаков воспаления. Цель операции состоит в удалении возникших некрозов, диагностике и устранении причин их развития. При нарушении магистрального кровотока ишемии и некрозу подвергаются большие мышечные массивы, мышечные группы – в этих случаях выполняется обширная некрэктомия вплоть до ампутации конечности. Причиной развития прогрессирующего вторичного некроза часто бывают ошибки при выполнении первичной обработки раны.

Кэтим ошибкам относятся:

излишнее иссечение кожи (вырезание «пятаков»);

недостаточное рассечение (прогрессивное расширение) раны и раневого канала;

плохой хирургический доступ, некачественная фасциотомия;

неадекватное иссечение первичного и вторичного некроза;

неадекватная ревизия раневого канала;

грубая ревизия раневого канала металлическими инструментами и создание «ложных ходов» в тканях, иногда с ранением неполностью эвентрировавших органов;

неправильное дренирование раны, оставление слепых карманов и отсеков раневого канала;

удаление пули или осколка (в случаях если они не оказывают патологического воздействия на органы или ткани) при слепом ранении «во что бы то ни стало!», особенно у раненых с травматическим шоком;

первичный шов раны в непоказанных случаях;

позднее или порочное восстановление магистрального кровотока;

наложение первичного шва на нервные стволы и сухожилия, а не их маркировка;

16

недостаточно жесткая иммобилизация переломов длинных трубчатых костей;

неадекватное обезболивание;

операция на фоне невосполненной кровопотери.

Вторичная хирургическая обработка раны

Вторичная хирургическая обработка раны (ВХО) – оперативное вмешательство,

направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений.

ВХО раны может быть первой по счету операцией у раненого, если первичная ее обработка не производилась по каким-то причинам или второй – в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО, но, тем не менее, гнойно-инфекционные осложнения наступили в силу тех или иных причин. Такое вмешательство будет называться повтор-

ной хирургической обработкой раны по вторичным показаниям.

Объем ВХО зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Если вторичная хирургическая обработка выполняется первой по счету, то ее этапы ничем не отличаются от ПХО. Различия могут заключаться в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей. В случаях, когда ВХО производится, как повторное вмешательство, оно направлено на лечение сформировавшихся в послеоперационном периоде осложнений, таких как абсцесс, флегмона, поздние аррозивные кровотечения и сводится к адекватному дренированию отграниченных или неотграниченных гнойников, перевязке сосуда на протяжении, редренированию плевральных полостей, релапаротомии при послеоперационном перитоните и т.д.

Наиболее сложной эта операция является при развитии анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела. Удаляются большие объемы пораженной мышечной ткани, расширяется фасциотомия. Раны широко дренируются. Проводится весь комплекс реанимационно-хирургических мероприятий, направленный на борьбу с анаэробной инфекцией и интоксикацией.

При неэффективности ВХО и консервативного лечения необходимо вовремя ставить показания к ампутации конечности, наложению лапаростомы или выполнению

«программных» релапаротомий. Тщательной ревизии, санации и адекватному дренированию брюшной полости при анаэробных перитонитах.

После стихания гнойно-инфекционных процессов и очищения ран, с целью ускорения их заживления накладываются вторичные швы. Различают вторичные ранние и вторичные поздние швы.

Вторичный ранний шов – накладывается после появления грануляционной ткани в ране. Обязательным условием для выполнения этого вида шва является хорошая подвижность краев и стенок раны, т.е. швы должны накладываться без всякого натяжения.

Вторичный поздний шов – накладывается после формирования грануляционной ткани и развития рубцовых изменений в ране. Края в ней становятся ригидными, что не позволяет свободно (без натяжения) свести их «край в край». По этому, перед наложением поздних вторичных швов обязательно мобилизуют края раны путем иссечения рубцовых тканей и выполнения послабляющих разрезов, если в них есть необходимость.

17

Особенности ранений от травматического оружия

Вконце нашего методического пособия хотелось бы остановиться на ранениях причиненных так называемым нелетальным оружием, т.к. до сих пор речь шла о ранах нанесенных боевым нарезным оружием и традиционными боевыми боеприпасами.

Под нелетальным оружием (НО) понимается оружие, принцип действия которого основан на временном, от нескольких секунд до часов, лишения противника боеспособности без серьезных остаточных патологических изменений в организме раненого.

Внастоящее время, НО применяется как сотрудниками органов правопорядка, так и гражданским населением с целью самозащиты. Основной группой этого вида оружия является кинетическое оружие. Кинетическое оружие это технические системы, предназначенные для дистанционного дозированного поражения живой силы с помощью поражающих элементов, обладающих определенной кинетической энергией и как правило, небольшой дистанцией выстрела. К ним относятся резиновые пули и резиновая картечь.

Следует подчеркнуть, что при применении кинетического оружия не гарантируется нулевая вероятность летального исхода. Это оружие лишь существенно уменьшает вероятность подобных случаев по сравнению с обычным боевым оружием в связи с малой кинетической энергией, но только на определенной дистанции. За рубежом оно обозначается как «менее смертельное оружие» (Less-than-Lethal Weapons). Разница между боевым оружием и нелетальным, стреляющим травматическими пулями, заключается в том, что пуля боевого пистолета способна убить человека на дистанции нескольких сотен метров, а свыше этой дальности наносит нелетальное поражение в связи со значительным снижением кинетической энергии на излете. Резиновая пуля способна убить человека на дистанции 1 – 2 м, а свыше наносит травматическое воздействие, сводящееся к нулю на последующих 10 – 15 м дистанции выстрела.

При ранениях травматическими пулями возникает широкий спектр повреждений – от ссадин и непроникающих ранений груди и живота до тяжелых проникающих ранений с повреждением внутренних органов, особенно это касается прицельной стрельбы из травматического оружия в голову. Использование нелетального оружия ограничено инструк-

цией по его применению - запрещена стрельба с дистанции 1 – 3 м и прицельные вы-

стрелы в голову (рис. 7)!

На сегодняшний день продажа, хранение и использование травматического оружия приравнена к огнестрельному. Принципы выполнения ПХО ран полученных от травматического оружия ничем не отличаются от ПХО огнестрельной раны, но в большинстве случаев не требует полного его объема и сводится к минимум (туалет раны, наложение асептической повязки и т.д.).

18

Рис. 7 Ранение из травматического пистолета в голову

19

Заключение

На сегодняшний день в руках гражданского населения находится значительное количество единиц учтенного и неучтенного холодного и огнестрельного оружия различного типа: гладкоствольного, нарезного, травматического. В общехирургические стационары нередко доставляются пострадавшие с различными ранениями, в том числе и с огнестрельными. Гражданские хирурги, не имеющие достаточного опыта в выполнении первичной хирургической обработки ран, допускают как диагностические, так и технические ошибки при проведении этой операции. Все это приводит к запоздалой диагностике проникающего характера этого вида повреждений или к развитию тяжелых инфекционно-гнойных осложнений непосредственно в ране, в том числе и анаэробного характера. Все эти факторы приводят к неадекватному лечению того или иного вида ранений и к неоправданному увеличению общей летальности или инвалидизации гражданского населения в условиях мирного времени.

Анализируя ошибки при лечении ран, многие авторы отмечают плохое знание и техническое выполнение первичной хирургической обработки раны в полном объеме. Необоснованное выполнение только лишь ее отдельных этапов. Неадекватную ревизию раневого канала, отказ от широкого дренирования и наложение первичного шва на рану где он абсолютно противопоказан. Чаще всего это относится к огнестрельным и укушенным ранам.

В нашем учебно-методическом пособии мы постарались как можно полнее изложить этапы первичной, вторичной хирургической обработки на примере самой сложной в этом отношении огнестрельной раны. Обстоятельно изложили материал посвященный вопросам формирования огнестрельной раны с точки зрения теории прямого и бокового удара, отразили физическую составляющую формирования раневого канала и зон повреждений. Без знания физико-технических, баллистических свойств ранящего снаряда и вызываемых им изменений в тканях невозможно правильно ориентироваться в ране при выполнении ее обработки, что и приводит к ошибочной диагностике и дальнейшей хирургической тактике. Все это негативно сказывается на качестве лечения и здоровье пострадавших.

Настоящее пособие должно помочь Вам в дальнейшей практической работе и дать толчок к углубленному изучению частных разделов хирургии повреждений. Всегда нужно помнить, что различные виды травм занимают второе место в мире по числу тяжелой инвалидизации и летальности среди работоспособного, молодого населения.