3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Otvety_na_ekzamenatsionnye_voprosy_Topograficheskaya_anatomia_Operativnaya

№ 109 Топография тазобедренного сустава. Пути распространения гнойной

№ 110 Топография бедренного треугольника. Обнажение бедренной артерии

№ 111 Топография бедренного канала. Бедренная грыжа. Бедренные и

инфекции из полости сустава.

и бедренного нерва под паховой связкой.

паховые способы операций при бедренных грыжах (Бассини, Руджи, Райх).

Тазобедренный сустав — чашеобразный по форме. Вертлужная впадина и ее

Бедренный треугольник, trigonum femorale. Бедренный треугольник ограничен

Бедренный канал, canalis femoralis. Угол между паховой связкой,

хрящевая губа, labrum acetabulare, охватывают более половины головки

снаружи портняжной мышцей, m. sartorius, изнутри – длинной приводящей

прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен

бедренной кости.

мышцей, m. adductor longus; вершина его образована пересечением этих мышц, а

лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакунарной связкой в

Вертикальная плоскость, мысленно проведенная через середину расстояния

основание — паховой связкой. На дне его находится глубокий треугольник, или

сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую

между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum, делит вертлужную

ямка, fossa iliopectinea, стенками которой являются m. iliopsoas и m. pectineus.

выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический узел Пирогова —

впадину и головку бедренной кости пополам. Горизонтальная плоскость через

Кожа в области бедренного треугольника тонкая, нежная, подвижная.

Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой области образуется

верхушку большого вертела также проходит через середину головки бедренной

В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические узлы и

бедренный канал. Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в

кости.

кожные нервы.

полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой

Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется на тазовой кости по

Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficial, идет в подкожной

связкой, lig. pectineale, медиально-лакунарной связкой и латерально-бедренной

краям вертлужной впадины таким образом, что labrum acetabulare находится в

клетчатке передней брюшной стенки. Поверхностная артерия, огибающая

веной.

полости сустава.

подвздошную кость, направляется от подкожной щели к верхней передней

Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus. Бедренный

Внутри сустава находятся почти вся верхняя, передняя, нижняя и частично задняя

подвздошной ости. Наружные половые артерии, аа. pudendae externae идут

канал ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, снаружи —

поверхности шейки бедренной кости. На шейке бедренной

кнутри, располагаясь кпереди от бедренной вены выше. Здесь же разветвляется

внутренней полуокружностью бедренной вены, а снутри и сзади — глубокой

кости капсула прикрепляется по нижней поверхности у основания малого

бедренная ветвь бедренно-полового нерва, n. genitofemoralis, иннервирующая

пластинкой широкой фасции, прикрывающей гребенчатую мышцу. Бедренный

вертела, по передней — на linea intertrochanterica, по верхней — на уровне

кожу под медиальной частью паховой связки.

способ. Разрез кожи длиной 10—12 см ведут вертикально над грыжевым

наружной четверти длины шейки.

Вблизи верхней передней подвздошной ости проходит латеральный кожный нерв

выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и

Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные. Единственная

бедра, n. cutaneus femoris lateralis, а вдоль внутреннего края m. sartorius - передние

подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную

внутрисуставная связка — связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris,

кожные ветви бедренного нерва, rr. Cutanei anteriores. Кожная ветвь

вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до

располагается, строго говоря, не внутрикапсулярно: она лишь со всех сторон

запирательного нерва, r. cutaneus n. Obturatorii доходит по внутренней

шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра.

окутана синовиальной оболочкой. Эта связка натянута в виде треугольника от

поверхности бедра до уровня надколенника.

Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие

вырезки acetabulum и заполняющей ее поперечной связки к углублению на

В поверхностные верхнелатеральные и верхнемедиальные паховые

грыжевого мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и

головке бедренной кости и является амортизатором, предупреждающим переломы

лимфатические узлы лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже

удаление мешка производят так же, как при паховых

дна вертлужной впадины.

пупочной горизонтали, от наружных половых органов, кожи анального

грыжах. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой

Артерия этой связки, a. lig. capitis femoris, отходящая от a. obturatoria, участвует в

треугольника промежности, а также от дна матки, поясничной и ягодичной

связки к гребешко вой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а

кровоснабжении головки бедра.

областей.

бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами,

Внесуставные связки тазобедренного сустава укрепляют фиброзный слой его

В нижние поверхностные паховые лимфатические узлы лимфа оттекает от кожи

чтобы глубже захватить гребешковую связку и соединить ее с паховой.

капсулы.

нижней конечности. Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов

Накладывают обычно 2—3 таких шва. Наружный серповидный край,

Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, самая мощная в человеческом

бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль

ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими

теле связка, располагается на передней поверхности сустава и состоит из

бедренной артерии под поверхностным листком широкой фасции. Широкая

швами к фасции гребешковой мышцы (способ Бассини).

латеральной и медиальной частей. Связка начинается от spina iliaca anterior

фасция, fascia lata, отдает три межмышечные перегородки: наружную,

Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и

inferior, прикрепляется на медиальной и передней поверхностях большого

внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior,

апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых

вертела по linea intertrochanterica до малого вертела.

которые разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных

грыжах. После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят

Лобково-бедренная связка, lig. pubofemoral, находится кнутри от предыдущей;

ложа: переднее, содержащее мышцы — разгибатели голени, заднее — сгибатели

его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала — поперечную

начинается от eminentia iliopectinea и нижней горизонтальной ветви лонной кости

и медиальное ложе, в котором находятся приводящие мышцы бедра.

фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в

и вплетается в круговую зону, zona orbicularis. Последняя составляет основу

Клетчаточное пространство бедренного треугольника, расположенное между

предбрюшинное пространство и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка.

фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава.

поверхностной и глубокой пластинками широкой фасции, содержит бедренные

Грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и

Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemoral, укрепляет медиальную часть

артерию и вену. Fascia lata наряду с фасциальным ложем бедренных сосудов

гребешковую связки. Двумя-тремя шелковыми швами позади семенного канатика

суставной капсулы. Пучки zona orbicularis идут в циркулярном направлении,

образует футляры для мышц поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри

подшивают паховую связку к гребешковой (способ Руджи). В этом случае паховая

фиксируясь на spina iliaca anterior inferior, и соединяются с прилежащими

от нее — для mm. Sartorius et adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis.

связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка,

участками тазовых костей посредством связок lig. pubofemoral и lig.

В глубоком слое бедренного треугольника располагаются две мышцы: кнаружи

что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в

ischiofemorale.

лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, кнутри — m. pectineus.

дальнейшем. Во избежание этого к гребешковой связке подшивают вместе с

В случае распространения воспалительного процесса за пределы суставной

На m. pectineus кпереди от arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят

паховой связкой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что

сумки при гнойном воспалении тазобедренного сустава (коксит) большое

бедренные сосуды: артерия — снаружи, вена — снутри.

одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый

значение имеют так называемые слабые места, соответствующие участкам

Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой.

промежуток (способ Парлавеччо).

капсулы, менее подкрепленным связками.

Положение больного на спине со слегка отведенной и согнутой в коленном

Переднее слабое место капсулы тазобедренного сустава находится между lig.

суставе конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции

Iliofemorale и lig. pubofemorale. В 10 % случаев в этой области встречается

длиной 8 — 10 см начинают на 2 см выше середины паховой связки и

сообщение полости сустава с подвздошно-гребенчатой синовиальной сумкой,

далее ведут по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к

bursa iliopectinea, расположенной между капсулой и фасциальным футляром

tuberculum adductorium внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду,

подвздошно-поясничной мышцы, m. iliopsoas.

введенному через anulus saphenus, рассекают поверхностный листок широкой

Задненижнее слабое место капсулы тазобедренного сустава находится под

фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены.

нижним краем lig. ischiofemorale, начинающейся от седалищного бугра,

Обнажение бедренного нерва. Нерв обнажают, рассекая глубокий листок

задненижнего края вертлужной впадины и прикрепляющейся к fossa trochanterica.

широкой фасции вдоль внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы.

Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего края этой

Портняжную мышцу оттягивают кнаружи и по желобоватому зонду рассекают

связки. На задненижнем слабом месте лежит m. obturatorius

фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Надо иметь в виду, что

externus.

ствол бедренного нерва на 2 — З см ниже паховой связки разделяется на

Параартикулярные гнойные затеки, прорвавшись через слабые места

многочисленные ветви.

суставной капсулы, затем распространяются по фасциальным футлярам

прилежащих мышц.

Затек из сустава в iliopectinea распространяется по задней поверхности m.

iliopsoas, крылу подвздошной кости и боковой поверхности позвоночника в

поясничную область проксимально, к малому вертелу — дистально.

Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек распространяется между лобковой

костью и гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра; по ходу наружной

запирательной мышцы и медиальных артерии и вены, огибающих бедренную

кость, a. et v. circumflexa femoris medialis, — в ягодичную область, под большую

ягодичную мышцу.

С наружной поверхности m. obturatorius externus затек по ходу запирательного

сосудисто-нервного пучка, a., v. et n. obturatorius, может проникнуть через

запирательный канал в малый таз.

Из-под наружного края m. iliopsoas затек спускается между прямой мышцей

бедра и промежуточной широкой мышцей бедра, m. vastus intermedius, до

наднадколенниковой сумки, bursa suprapatellaris, коленного сустава.

Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов — по sulcus femoris anterior и

далее в приводящий канал.

https://psv4.userapi.com/c848220/u83550103/docs/d11/c78…d4dt7vo_Vu7ssmTIe4o3SCiMRpLQo2ubI0kNNcWBys697X6pjQ

06/07/2018, 02Q16

Page 34 of 40

Бедренная артерия , a. femoralis, вступает в бедренный треугольник кнутри от

Топография запирательного канала. Наружное отверстие запирательного

Передняя область бедра, regio femoris anterior. Границы: вверху — паховая

середины паховой связки и может быть прижата здесь к кости для временной

связка, натянутая от лобкового бугорка до spina iliaca anterior superior; снаружи —

остановки кровотечения при ее повреждении. Синтопия бедренной артерии

канала проецируется на 1,2— 1,5 см книзу от паховой связки и на 2,0 — 2,5 см

линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; снутри —

зависит от уровня отхождения от нее глубокой артерии бедра или одной из ее

кнаружи от лобкового бугорка. Канал представляет собой борозду на нижней

линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; снизу —

ветвей, а также от положения одноименной и глубокой бедренной вен. Бедренные

поверхности лобковой кости, ограниченную прикрепляющимися по ее краям

поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника. Под паховой связкой

сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви.

запирательными мембраной и мышцами. Внутреннее (тазовое) отверстие канала

находятся мышечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum,

Бедренная артерия прикрыта спереди серповидным краем hiatus saphenus и лежит

обращено в предпузырное или боковое клетчаточное пространство малого таза.

мышечная лакуна отделена от сосудистой лакуны сухожильной дугой, arcus

кнаружи от одноименной вены, которая книзу постепенно перемещается на

Длина запирательного канала 2 — 3 см, в нем проходят одноименные сосуды и

iliopectineus. Бедренные сосуды проецируются на среднюю треть паховой связки.

заднюю поверхность артерии. У вершины бедренного треугольника вена

нерв. Запирательная артерия в канале или на запирательной мембране делится на

Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от

скрывается за артерией.

переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь снабжает приводящие мышцы и

середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. Бедренная вена

Бедренный нерв , n. femoralis, в бедренном треугольнике лежит кнаружи от

анастомозирует с медиальной окружающей бедренную кость артерией.

проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от нее. По

сосудов и отделен от них подвздошно-гребенчатой дугой и фасцией подвздошно-

Задняя ветвь отдает rr. acetabularis к связке головки бедренной кости и идет на

проекции артерии расположены нижние поверхностные паховые лимфатические

поясничной мышцы. Ветви бедренного нерва веерообразно расходятся, причем

заднюю поверхность бедра, где анастомозирует с нижней ягодичной и

узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales inferiores, а по ходу паховой связки —

поверхностные ветви прободают широкую фасцию через футляр портняжной

медиальной окружающей бедро артериями. Передняя и задняя ветви

поверхностные паховые верхнемедиальные и верхнелатеральные лимфатические

мышцы и идут к коже — rr. cutanei anteriores. Глубокие ветви бедренного нерва

запирательного нерва иннервируют приводящие и тонкую мышцы, а также кожу

узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales superomediales et superolaterales.

пересекают спереди латеральную артерию, окружающую бедренную кость, и

медиальной поверхности бедра.

Приводящий канал, canalis adductoris. Проецируется на переднемедиальную

иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу.

Распространение

гнойных

затеков

по

фасциально-клетчаточным

поверхность бедра на границе средней и нижней третей соответствует борозде,

Глубокая артерия бедра, a. profunda femoris, отходит обычно от

образованиям.

разделяющей разгибатели и приводящие мышцы.

задненаружной, реже — от задней или задневнутренней полуокружности

1. В предпузырное

клетчаточное пространство

малого таза черех глубокое

Кожа в медиальной части этой области тонкая и подвижная. В хорошо развитом

бедренной артерии на расстоянии 1 — 6 см от паховой связки. При отхождении от

(тазовое) отверстие запирательного канала.

слое подкожной клетчатки находится самая крупная подкожная вена нижней

задненаружной полуокружности бедренной артерии глубокая артерия идет

2. В ягодичеую область по ходу восходящей ветви медиальной артерии,

конечности — v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают

вначале вдоль ее задней стенки, располагаясь снаружи от бедренной, а затем от

огибающей бедренную кость.

через широкую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространяются в

глубокой вены бедра. Кпереди от части глубокой артерии бедра, выходящей из-

3. В заднюю область бедра по ходу нисходящей ветви медиальной артерии,

коже передней поверхности бедра вплоть до надколенника. Кожная ветвь

под наружного края бедренной артерии, спускаются ветви бедренного нерва.

огибающей бедренную кость.

запирательного нерва проникает через широкую фасцию на середине медиальной

Одноименная вена всегда находится кнутри от глубокой артерии

Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому—МакУортеру. Больного

поверхности бедра и доходит до надколенника.

бедра. Постепенно отклоняясь от бедренной артерии кзади, глубокая артерия

укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах

Широкая фасция образует для поверхностно расположенных мышц, mm. rectus

бедра отстоит от бедренных сосудов у вершины треугольника на 0,5 —1,0 см, а

конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверхности бедра над

femoris, sartorius et gracilis, футляры. В переднем ложе бедра находятся головки

ниже, на уровне сухожилия m. adductor longus, — на 3,0 — 3,5 см.

возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от

четырехглавой мышцы: mm. Rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis et

Медиальная окружающая бедренную кость артерия, a. circumflexa femoris

бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу

vastus intermedius.

medialis, в большинстве случаев начинается от глубокой артерии бедра, идет в

бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в

В медиальном ложе бедра располагаются длинная, короткая и большая

поперечном направлении кнутри, позади бедренных сосудов. У внутреннего края

околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны

приводящие мышцы, mm. adductores longus, brevis et magnus. Canalis adductorius

подвздошно-поясничной мышцы она делится на поверхностную и глубокую

послойно зашивают до дренажа.

ограничен медиально большой приводящей мышцей и латерально m. vastus

ветви. R. superficialis a. circumflexae femoris medialis нередко отходит от

medialis. Переднюю стенку его образует lamina vastoadductoria, натянутая от

бедренной артерии и продолжается в поперечном направлении к m. gracilis. R.

сухожилия большой приводящей мышцы к m. vastus medialis. Через верхнее

profundus a. circumflexae femoris medialis является ее продолжением. Проникая в

отверстие из sulcus femoralis anterior проходят бедренные сосуды и самая длинная

щель между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, она делится на

ветвь бедренного нерва — подкожный нерв, n. saphenus. Через нижнее отверстие

восходящую и нисходящую ветви, идущие на заднюю поверхность

бедренные сосуды переходят в подколенную ямку.

бедра. Восходящая ветвь выходит в ягодичную область в промежутке между

Переднее отверстие в lamina vastoadductoria является местом выхода из канала

наружной запирательной и квадратной мышцами бедра и анастомозирует с

нисходящих коленных артерии и вены, a. et v. genus descendens, и n. saphenus.

ягодичными артериями. Нисходящая ветвь появляется на задней поверхности

Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем

бедра в промежутке между наружной запирательной и малой приводящей

lamina vastoadductoria. A. genus descendens образует прямой анастомоз с передней

мышцами, анастомозируя с ветвями запирательной и перфорирующих артерий.

возвратной ветвью больше берцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior. N.

Латеральная окружающая бедренную кость артерия, a. circumflexa femoris

saphenus на голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до середины

lateralis, более крупная, отходит от глубокой артерии бедра на 1,5—2,0 см ниже

внутреннего края стопы.

ее начала или от бедренной артерии. Делится на восходящую и нисходящую

Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения

ветви. Восходящая ветвь, г. Ascendens a. circumflexae femoris lateralis, проходит

сосуда вплоть до полного пересечения его. Выделяют ствол артерии, не

между портняжной и прямой мышцами, поднимаясь кверху и кнаружи в

повреждая адвентиции, и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше

промежутке между подвздошно-поясничной и средней ягодичной мышцами.

и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежденных

Ветви ее анастомозируют с верхней ягодичной артерией, участвуя в образовании

участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растягивании

подсухожильной сети на наружной поверхности большого вертела (rete

которых соединяемые края сосуда выворачиваются. Перед завязыванием

trochanterica).

последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый

Нисходящая ветвь, г. descendens a. circumflexae femoris lateralis, направляется

зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью

книзу под прямой мышцей бедра. В промежутке между этой мышцей и m. vastus

открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого

intermedius она спускается до артериальной сети коленного сустава,

шва прижимают тампоном на несколько минут и кровотечение останавливается.

анастомозируя здесь с ветвями подколенной артерии.

Циркулярный шов по Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше

Книзу бедренный треугольник переходит в переднюю борозду бедра, sulcus

операции. Отличие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя роль

femoris anterior, расположенную между приводящими мышцами и m. quadriceps

третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окружности

femoris. В этой борозде глубокая артерия бедра прикрыта бедренными сосудами и

сосуда.

портняжной мышцей. Здесь от нее отходят прободающие артерии (аа. perforantes)

в числе 2 (в 20 % ) , 3 (в 64 %) или 4 (в 16 % ) : первая — на уровне малого

вертела, вторая — у проксимального края длинной приводящей мышцы, а третья

является непосредственным продолжением ствола глубокой артерии бедра. Через

отверстия в сухожилиях приводящих мышц, с краями которых сращена

адвентиция сосудов, прободающие артерии проникают на заднюю поверхность

бедра. Особенностями строения этих сосудов, просвет которых при пересечении

зияет, объясняется образование нарастающих гематом при переломе бедренной

кости в средней трети.

Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике. Положение

больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи,

подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят по проекционной

линии на 4 — 5 см ниже паховой связки. Вскрывают фасциальный футляр

портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее

футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто-нервного пучка. Вскрыв

влагалище сосудисто-нервного пучка, n. saphenus отделяют от передней стенки

артерии. Бедренную артерию изолируют от одноименной вены.

https://psv4.userapi.com/c848220/u83550103/docs/d11/c78…d4dt7vo_Vu7ssmTIe4o3SCiMRpLQo2ubI0kNNcWBys697X6pjQ

06/07/2018, 02Q16

Page 35 of 40

№ 115 Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области

№ 116 Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области

№ 117 Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области

бедра. Первичная хирургическая обработка ран конечностей.

бедра. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.

бедра. Шов нерва. Шов сухожилия.

Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии

Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии

Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии

наиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идут задний

наиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идут задний

наиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идут задний

кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая

кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая

кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая

седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной

седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной

седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной

артерии.

артерии.

артерии.

Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только

Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только

Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только

широкой фасцией. Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит

широкой фасцией. Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит

широкой фасцией. Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит

непосредственно под широкой фасциией, кнаружи от сухожилия двуглавой

непосредственно под широкой фасциией, кнаружи от сухожилия двуглавой

непосредственно под широкой фасциией, кнаружи от сухожилия двуглавой

мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а

мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а

мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а

ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В

ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В

ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В

подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а

подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а

подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а

нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола —

нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола —

нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола —

большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus

большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus

большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus

communis.

communis.

communis.

Первичная хирургическая обработка ран конечностей. Обработка ран

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области. Положение больного на

Шов нерва, neuroraphia. Первичный шов нерва применяется во время

производится только антисептиками. При первичной хирургической обработке

животе или на здоровом боку. Разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции

первичной обработки раны и состоит в сшивании иссеченных концов

раны иссечение ее краев в пределах здоровых тканей сочетают с рассечением.

начинают кзади от передней верхней подвздошной ости и проводят книзу впереди

поврежденного нерва конечности. Концы поврежденного нерва отсекают острым

Раневой канал на всем протяжении подвергается обработке и ревизии. При

большого вертела, затем разрез переводят кзади на бедро по ягодичной складке.

скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением. Тонкой иглой и

сочетанных ранениях, когда повреждаются сосуды, нервы, кости, первичную

Надсекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы над

тонким шелком на 2—4 мм от конца нерва его наружную оболочку (эпиневрий),

хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности.

большим вертелом, ведут разрез через верхний и нижний края большой

захваченную глазным пинцетом, прошивают сначала на одном, а затем на другом

После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение. При

ягодичной мышцы; кожно-мышечный лоскут отворачивают кнутри и обнажают

конце. Концы нити связывают одним узлом и берут на зажим. Затем хирург и его

оскольчатом переломе костей удаляют свободные, потерявшие связь с

мышцы среднего слоя ягодичной области. Ствол седалищного нерва выделяют в

помощник одновременно, потягивая нити, сближают концы нерва, причем

надкостницей осколки и производят остеосинтез, затем сшивают сухожилия

клетчатке на квадратной мышце бедра.

оставляют между ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы. После шва нерва

мышц. Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать

конечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой в течение 3

для нерва ложе из неповрежденных тканей. После первичной хирургической

— 4 нед.

обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки,

Шов сухожилий, tenoraphia. В зависимости от сроков оперативного

необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного

вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний

срастания сухожилий.

сухожильные швы. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной

ране и при большом дефекте сухожилия. Вторичный ранний сухожильный шов

накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2—3 нед после

травмы. Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления

раны вторичным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные

сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. По

ходу операции во избежание высыхания сухожилия периодически орошают

изотоническим раствором хлорида натрия.

№ 118 Топография коленного сустава. Распространение гнойных затеков из

№

119 Топография передней

области колена, коленного

сустава.

№ 120 Топография

коленного сустава. Костно-пластическая

ампутация

полости сустава. Пункция и артротомия сустава.

Распространение гнойных затеков из полости сустава. Артротомия

бедра по Гритти-Шимановскому. Принципы формирования опорной культи.

коленного сустава.

Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован

Топография передней области колена. Границы: верхняя — циркулярная линия,

Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован

малоконгруэнтными

поверхностями

мыщелков

бедренной

кости

и

малоконгруэнтными

поверхностями

мыщелков

бедренной

кости

и

большеберцовой костью. Медиальный мыщелок больше латерального. Бедренная

проведенная на 6 см выше надколенника, нижняя — круговая линия на уровне

большеберцовой костью. Медиальный мыщелок больше латерального. Бедренная

и болыпеберцовая кости при сочленении образуют небольшой угол, открытый

tuberositas tibiae, боковые — вертикальные линии, проведенные через задние края

и болыпеберцовая кости при сочленении образуют небольшой угол, открытый

кнаружи, — физиологический genu valgum. Суставные поверхности tibiae

мыщелков бедра. Между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae

кнаружи, — физиологический genu valgum. Суставные поверхности tibiae

углублены внутрисуставными хрящами — медиальным и латеральным

находится бугорок латерального мыщелка большеберцовой кости (бугорок

углублены внутрисуставными хрящами — медиальным и латеральным

менисками, menisci articulares. С утолщенными наружными краями менисков

Жерди), к которому прикрепляется подвздошно-большеберцовый тракт, tractus

менисками, menisci articulares. С утолщенными наружными краями менисков

прочно сращена суставная капсула, а передние и задние отделы менисков

iliotibialis, и выше него — латеральный мыщелок бедра. Между caput fibulae и

прочно сращена суставная капсула, а передние и задние отделы менисков

сращены с большеберцовой костью кпереди и кзади от имеющегося на ней

надмыщелком бедра - малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale fibulare.

сращены с большеберцовой костью кпереди и кзади от имеющегося на ней

межмыщелкового возвышения, eminentia intercondylaris. Передний отдел

На внутренней стороне коленного сустава пальпируется мыщелок бедра, а на нем

межмыщелкового возвышения, eminentia intercondylaris. Передний отдел

медиального мениска, имеющего форму буквы С, сращен с поперечной связкой

— tuberculum adductorium с прикрепляющимся к нему сухожилием большой

медиального мениска, имеющего форму буквы С, сращен с поперечной связкой

колена, lig. transversum genus, которая соединяет оба мениска. Латеральный

приводящей мышцы.

колена, lig. transversum genus, которая соединяет оба мениска. Латеральный

мениск соединяется с задней крестообразной связкой за счет задней

Кожа передней области коленного сустава плотная. В подкожной клетчатке

мениск соединяется с задней крестообразной связкой за счет задней

менискобедренной связки.

проходят ветви кожных сосудов и нервов. Под кожей между листками

менискобедренной связки.

Внутрисуставные крестообразные связки , ligg. cruciata genus, имеют большое

поверхностной фасции находятся синовиальные сумки: bursa prepatellaris

Внутрисуставные крестообразные связки , ligg. cruciata genus, имеют большое

значение в обеспечении функции коленного сустава, они прочно соединяют

subcutanea — впереди надколенника, bursa infrapatellaris — впереди tuberositas

значение в обеспечении функции коленного сустава, они прочно соединяют

между собой бедренную и большеберцовую кости; lig. cruciatum anterius

tibiae, bursa m. semimembranosi — соответственно медиальному надмыщелку

между собой бедренную и большеберцовую кости; lig. cruciatum anterius

начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и,

бедра. Снаружи широкая фасция, образующая фиброзный слой суставной

начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и,

направляясь снаружи кнутри, прикрепляется кпереди от eminentia intercondylaris.

капсулы, подкрепляется tractus iliotibialis. Под фасцией впереди надколенника

направляясь снаружи кнутри, прикрепляется кпереди от eminentia intercondylaris.

Lig. cruciatum posterius, начинаясь от наружной поверхности медиального

находятся bursa prepatellaris subfascialis и bursa prepatellaris subtendinea. Под

Lig. cruciatum posterius, начинаясь от наружной поверхности медиального

мыщелка бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади eminentia intercondylaris.

сухожилием m. quadriceps femoris располагается наднадколенниковая сумка, bursa

мыщелка бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади eminentia intercondylaris.

Крестообразные связки лежат частично вне синовиальной оболочки капсулы

suprapatellaris.

Крестообразные связки лежат частично вне синовиальной оболочки капсулы

коленного сустава. Синовиальная оболочка с мыщелков бедра переходит на

На передней поверхности коленного сустава под фасцией находится густая

коленного сустава. Синовиальная оболочка с мыщелков бедра переходит на

переднюю поверхность крестообразных связок и, охватывая их спереди и с боков,

артериальная сеть — rete articulare genus, в образовании которой принимают

переднюю поверхность крестообразных связок и, охватывая их спереди и с боков,

оставляет их задние отделы непокрытыми. Благодаря такому ходу синовиальной

участие a. genus descendens из бедренной артерии; аа. genus superiores medialis et

оставляет их задние отделы непокрытыми. Благодаря такому ходу синовиальной

оболочки наружный и внутренний отделы коленного сустава разобщены.

lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis из подколенной артерии; a.

оболочки наружный и внутренний отделы коленного сустава разобщены.

Суставная капсула коленного сустава на передней стороне бедренной кости

recurrens tibialis anterior из передней большеберцовой артерии и r. circumflexus

Суставная капсула коленного сустава на передней стороне бедренной кости

прикрепляется на 4 — 5 см выше суставного хряща, а ниже надмыщелков —

fibulae от задней большеберцовой артерии. В области надколенника имеется rete

прикрепляется на 4 — 5 см выше суставного хряща, а ниже надмыщелков —

непосредственно по краю хряща. Таким образом, дистальная эпифизарная линия

patellaris.

непосредственно по краю хряща. Таким образом, дистальная эпифизарная линия

бедренной кости находится в полости коленного сустава. В области надколенника

Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован

бедренной кости находится в полости коленного сустава. В области надколенника

капсула прикрепляется по краям его хрящевой поверхности, обращенной в

малоконгруэнтными

поверхностями

мыщелков

бедренной

кости

и

капсула прикрепляется по краям его хрящевой поверхности, обращенной в

полость сустава.

большеберцовой костью. Медиальный мыщелок больше латерального. Бедренная

полость сустава.

На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставного хряща, не

и болыпеберцовая кости при сочленении образуют небольшой угол, открытый

На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставного хряща, не

захватывая эпифизарную линию tibiae. Благодаря сращению наружной

кнаружи, — физиологический genu valgum. Суставные поверхности tibiae

захватывая эпифизарную линию tibiae. Благодаря сращению наружной

окружности менисков с су ставной капсулой полость коленного сустава делится

углублены внутрисуставными хрящами — медиальным и латеральным

окружности менисков с су ставной капсулой полость коленного сустава делится

на больший (бедренно-менисковый) и меньший (большеберцово-менисковый)

менисками, menisci articulares. С утолщенными наружными краями менисков

на больший (бедренно-менисковый) и меньший (большеберцово-менисковый)

отделы.

прочно сращена суставная капсула, а передние и задние отделы менисков

отделы.

На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный

сращены с большеберцовой костью кпереди и кзади от имеющегося на ней

На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный

сустав сложной конфигурации, образуется 13 заворотов, которые значительно

межмыщелкового возвышения, eminentia intercondylaris. Передний отдел

сустав сложной конфигурации, образуется 13 заворотов, которые значительно

https://psv4.userapi.com/c848220/u83550103/docs/d11/c78…d4dt7vo_Vu7ssmTIe4o3SCiMRpLQo2ubI0kNNcWBys697X6pjQ

06/07/2018, 02Q16

Page 36 of 40

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

Обнажение тыльной артерии стопы.

варикозном расширении вен.

Кожа тонкая. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв

Топография передней области голеностопного сустава. По краям области

Топография поверхностных вен нижней конечности.

проецируются по линии, проведенной от точки на 2 см кнутри от внутреннего

выступают медиальная и латеральная лодыжки, а между ними — сухожилия

На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magna в сопровождении п.

края tibia вверху к середине расстояния между внутренней лодыжкой и

разгибателей, отчетливо заметные при тыльном сгибании (подошвенном

saphenus, с латеральной стороны — ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae

ахилловым сухожилием — внизу.

разгибании) стопы. Кнутри от латеральной и кнаружи от медиальной лодыжек

lateralis. Подкожные вены через прободающие вены, w. perforantes, соединяются с

В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva

видны предлодыжковые борозды, которые при наличии выпота в голеностопном

глубокими ве​нами.

которая впадает в подколенную вену. В подкожной клетчатке проходит n. cutaneus

суставе превращаются в предлодыжковые валики.

Операции при варикозном расширении вен.

surae lateralis, отходящий от общего малоберцового нерва. В дистальном отделе

Проекция тыльной артерии стопы, a. dorsalis pedis, и глубокого малоберцового

Показания и цель операции - удаление патологически измененных венозных

голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialis образует n. suralis,

нерва, п. реroneus profundus, определяется по линии, проведенной от середины

стволов при нарушенной венозной гемодинамике в условиях достаточной

иннервирующий кожу в области наружной лодыжки.

межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку.

проходимости глубоких вен. В зависимости от состояния глубоких вен, их ветвей,

N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи

Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка развита слабо. На передней

связывающих глубокие и поверхностные вены (коммуникантные вены), а также

задневнутренней поверхности голени.

поверхности медиальной лодыжки контурируется v. Saphena magna, проходящая в

их клапанного аппарата производят операции, устраняющие сброс крови из

Фасция голени на задней поверхности образует два листка: поверхностный и

толще поверхностной фасции вместе с n. saphenus. Кпереди от латеральной

глубоких вен в поверхностные, перевязывая функционально неполноценные

глубокий. Первый образует футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий отделяет

лодыжки в слое поверхностной фасции проходят ветви поверхностного

коммуникабельные вены.

от этой мышцы слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном

малоберцового нерва, n. peroneus superficialis.

Многочисленные способы оперативного лечения варикозного расширения

пространстве заднего фасциального ложа голени. Это пространство ограничено

Фасция в области голеностопного сустава утолщена и имеет вид связок:

поверхностных вен бедра и голени применяются сочетанно в зависимости от

спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади — глубоким

циркулярной — retinaculum mm. extensorum superius и идущей косо от пяточной

патогенеза заболевания и состояния каждого из звеньев венозной системы

листком фасции голени.

кости одной порцией к медиальной лодыжке, а другой — к бугристости

конечности у больного.

Мышцы: m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, a m. tibialis posterior.

ладьевидной кости — retinaculum mm. extensorum inferius. От верхнего

Операция Бэбкока. Принцип метода заключается в удалении вены с помощью

В глубоком пространстве заднего ложа голени находится и задний сосудисто-

удерживателя сухожилий-разгибателей, retinaculum mm. extensorum superius, к

введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на

нервный пучок, состоящий из задних большеберцовых, a. et v. tibiales posteriores,

большеберцовой кости и сумке голеностопного сустава идут вертикальные

конце через два (верхний и нижний) небольших кожных разреза. При извлечении

малоберцовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и большеберцового нерва, n.

перегородки, образующие три костно-фиброзных канала. Через эти каналы на

экстрактора одновременно удаляется через нижний разрез фиксированная к

tibialis. В поверхностном отделе заднего фасциального ложа голени находятся две

тыл стопы переходят заключенные в синовиальные влагалища сухожилия:

нему вена.

головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца, узкое сухожилие

медиально — сухожилие m. tibialis anterior, влагалище которого находится на 5—

Операции Троянова — Тренделенбурга, Кокетта и Линтона направлены на

подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в

6 см выше лодыжек, а дистально доходит до уровня таранно-ладьевидного

устранение сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную.

пяточное (ахиллово) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

сустава; латерально — сухожилие m. extensor digitorum longus, синовиальное

Операция Троянова—Тренделенбурга. Эта операция заключается в высокой

Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus, ограничен спереди задней

влагалище которого поднимается выше влагалища длинного разгибателя

перевязке большой подкожной вены ноги с целью предотвращения

большеберцовой мышцей, сзади — глубоким листком фасции голени и m. soleus.

большого пальца на 1—2 см, а в дистальном направлении расширяется по мере

патологического рефлюкса крови из бедренной вены через сафенофеморальное

Входное отверстие канала ограничено arcus tendineus m. solei сзади и m. popliteus

расхождения сухожилий к пальцам; между ними расположено сухожилие m.

соустье.

спереди. Выходных отверстий два: верхнее и нижнее.

extensor hallucis longus, синовиальное влагалище которого находится на 2—3 см

Принцип операции Троянова - Тренделенбурга полностью сохраняется и в

Через верхнее отверстие в межкостной мембране передняя болыпеберцовая

выше межлодыжковой линии, а дистально доходит до уровня первого

отношении перевязки малой подкожной вены ноги. При несостоятельности

артерия проникает в переднее ложе голени.

предплюсноплюсневого сустава.

клапанов коммуникантных вен следует произвести перевязку последних с целью

Нижнее отверстие образовано спереди задней большеберцовой мышцей, сзади

A. dorsalis pedis с одноименными венами и n. peroneus profundus располагаются в

устранения патологического рефлюкса венозной крови из глубоких вен в

— ахилловым сухожилием. Через нижнее отверстие задние большеберцовые

костнофиброзном канале длинного разгибателя большого пальца. Сосудисто-

поверхностные.

сосуды и болынеберцовый нерв проходят в медиальный лодыжковый канал.

нервный пучок отделен от капсулы голеностопного сустава слоем жировой

При обычном делении подколенной артерии на переднюю и заднюю

клетчатки.

большеберцовые артерии на уровне нижнего края m. popliteus начальный отдел a.

Топография тыла стопы. Кожа тонкая и подвижная. Рыхлая подкожная

tibialis posterior прикрыт верхним краем камбаловидной мышцы, выступающим

клетчатка бедна жировой тканью.

над сухожильной дугой этой мышцы.

В подкожной клетчатке находится тыльная венозная сеть стопы, rete venosum

Начальный отдел малоберцовой артерии расположен на задней поверхности

dorsale pedis, которая связана анастомозами с тыльной венозной дугой, arcus

большеберцовой мышцы, вдоль наружного края болыпеберцового нерва. Через

venosus dorsalis pedis, собирающей кровь из вен межплюсневых промежутков.

нижний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculoperoneus inferior,

Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для малой подкожной вены, v.

ограниченный сзади длинным сгибателем большого пальца, спереди — задней

saphena parva и для большой подкожной вены, v. saphena magna.

большеберцовой мышцей и снаружи — малоберцовой костью, малоберцовые

В толще слаборазвитой поверхностной фасции, глубже вен, располагаются нервы:

артерия и вена идут книзу и кнаружи.

ветви подкожного нерва, n. saphenus (из бедренного нерва), ветви n. suralis,

Большеберцовый нерв, n. tibialis, лежит в углу, образованном задней

иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца. Между этими нервами

большеберцовой и малоберцовой артериями. По мере смещения задней

проходят 2—3 ветви n. peroneus superficialis: медиальный тыльный кожный нерв,

большеберцовой мышцы и ее сухожилия кпереди от сухожилия m. flexor

n. cutaneus dorsalis medialis, — к внутренней поверхности дистальной половины

digitorum longus в нижней трети голени сосудисто-нервный пучок остается

стопы и I пальца; промежуточный тыльный кожный нерв,n. cutaneus dorsalis

лежать на этой последней мышце. По выходе из-под нижневнутреннего края

intermedius, — к соприкасающимся поверхностям II— III, III— IV пальцев;

камбаловидной мышцы сосудисто-нервный пучок располагается кнутри от

латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis, — к последнему

ахиллова сухожилия и прикрыт здесь лишь поверхностным и глубоким листками

межпальцевому промежутку и соответствующим сторонам IV и V пальцев.

фасции голени. Этими же листками прикрыта а. регопеа, выходящая из-под

Между листками собственной фасции заключены сухожилия длинных

нижненаружного края m. flexor hallucis longus и идущая вдоль наружного края

разгибателей и передней большеберцовой мышцы. Под фасцией находятся

ахиллова сухожилия.

короткие разгибатели пальцев mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis,

На уровне лодыжек или несколько выше от a. peronea отходит соединительная

лежащие на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, покрытых

ветвь, г. communicans posterior, которая, располагаясь на надкостнице

глубоким листком fascia interossea. Сосудисто-нервный пучок тыла стопы — a. et

болынеберцовой кости, образует анастомоз с задней болынеберцовой артерией.

v. dorsales pedis и n. peroneus profundus — лежит в одном слое с короткими

На 6 — 8 см выше верхушки латеральной лодыжки от a. peronea отходит

разгибателями, между фасциальными футлярами сухожилий длинных

прободающая ветвь, г. perforans, проникающая в переднее ложе голени через

разгибателей и fascia interossea.

отверстие в межкостной мембране.

Обнажение тыльной артерии стопы. Положение больного на спине. Разрез

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Стремяобразный разрез

кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции занимает среднюю треть

мягких тканей подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы

проекционной линии, проведенной на тыле стопы от середины расстояния между

этого разреза соединяют на тыле стопы на 1 — 2 см дистальнее проекции

лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Обнажают ветви венозной

суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а тыльный

сети тыла стопы; ветви кожных нервов тыла стопы раздвигают в стороны. На 1 см

лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава, ориентируясь на

кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца вскрывают

основания лодыжек. Боковые связки голеностопного сустава рассекают,

собственную фасцию и обнажают край короткого разгибателя большого пальца.

рассекают малоберцовопяточную и малоберцовотаранные связки, дельтовидную

Футляр этой мышцы рассекают и вдоль ее внутреннего края обнаруживают

связку. Широко вскрыв голеностопный сустав, подходят к задней стенке его

латерально тыльную артерию стопы с одноименными венами.

капсулы, рассекают ее и освобождают от мягких тканей место распила пяточной

кости. Распил пяточной кости ведут косо, заводя дуговую пилу к задней

поверхности пяточной кости и направляя ее книзу и кпереди. Перевязывают

передние большеберцовые и подошвенные сосуды. Усекают малоберцовые и

подошвенные нервы. Культю послойно зашивают.

https://psv4.userapi.com/c848220/u83550103/docs/d11/c78…d4dt7vo_Vu7ssmTIe4o3SCiMRpLQo2ubI0kNNcWBys697X6pjQ

06/07/2018, 02Q16

Page 39 of 40

№ 127 Область медиальной лодыжки. Медиальный лодыжковый канал.

№ 128 Топография области

подошвы. Фасциально-клетчаточные ложа

№ 129 Топография области подошвы. Пяточный и подошвенный каналы.

Пути распространения гнойных затеков из медиального лодыжкового

подошвы. Вскрытие подапоневротической флегмоны подошвы по Войно-

Вскрытие подапоневротической флегмоны подошвы по Войно-Ясенецкому.

канала.

Ясенецкому.

Для проекции латеральной борозды проводят линию от середины ширины

Кожа тонкая, малоподвижная. В подкожной клетчатке находятся идущие в

Для проекции латеральной борозды проводят линию от середины ширины

подошвы к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальная борозда

поперечном направлении истоки v. saphena magna, лежащей на передней

подошвы к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальная борозда

проецируется по линии от середины внутренней половины ширины подошвы к

поверхности медиальной лодыжки; проходят артериальные и нервные

проецируется по линии от середины внутренней половины ширины подошвы к

первому межпальцевому промежутку.

лодыжковые ветви. Задняя большеберцовая артерия проецируется по

первому межпальцевому промежутку.

Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, прочно связана с подошвенным

дугообразной линии, отстоящей кзади от медиальной лодыжки на ширину пальца.

Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, прочно связана с подошвенным

апоневрозом соединительнотканными перегородками. Между пучками

Фасция и удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum,

апоневрозом соединительнотканными перегородками. Между пучками

дистального отдела подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается

образуют медиальную стенку лодыжкового канала, canalis malleolaris medialis,

дистального отдела подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается

со срединным фасциальным ложем подошвы. Через эти щели в подкожную

находящегося позади медиальной лодыжки. Латеральную стенку этого канала

со срединным фасциальным ложем подошвы. Через эти щели в подкожную

клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. Digitales plantares

составляют медиальная лодыжка и пяточная кость. Лодыжковый канал кпереди и

клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. Digitales plantares

communes. На уровне проксимальной трети плюсневых костей через апоневроз в

книзу переходит через пяточный канал в срединное фасциальное ложе подошвы,

communes. На уровне проксимальной трети плюсневых костей через апоневроз в

подкожную клетчатку выходят в медиальной борозде

а кверху и кзади — в глубокое пространство заднего ложа голени.

подкожную клетчатку выходят в медиальной борозде

кожные ветви медиальных подошвенных сосудов и нерва, а в латеральной

Пяточный канал ограничен снаружи пяточной костью, снутри — мышцей,

кожные ветви медиальных подошвенных сосудов и нерва, а в латеральной

борозде — кожные ветви латеральных подошвенных сосудов и нерва.

отводящей большой палец, m. abductor hallucis. Он продолжается в подошвенный

борозде — кожные ветви латеральных подошвенных сосудов и нерва.

Собственная фасция подошвы в среднем отделе подошвы представлена

канал, представляющий собой проксимальный отдел срединного фасциального

Собственная фасция подошвы в среднем отделе подошвы представлена

подошвенным апоневрозом. От краев средней части апоневроза соответственно

ложа подошвы.

подошвенным апоневрозом. От краев средней части апоневроза соответственно

подошвенным бороздам отходят внутренняя и наружная фасциальные

Фиброзными отрогами медиальный лодыжковый канал разделен на костно-

подошвенным бороздам отходят внутренняя и наружная фасциальные

межмышечные

перегородки.

Внутренняя

межмышечная

перегородка

фиброзные каналы, в которых проходят окруженные синовиальными

межмышечные

перегородки.

Внутренняя

межмышечная

перегородка

прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой

влагалищами сухожилия задней большеберцовой мышцы, сгибателей пальцев

прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой

костям; наружная фиксируется к влагалищу сухожилия m. peroneus longus и к V

стопы и влагалище сосудисто-нервного пучка подошвы.

костям; наружная фиксируется к влагалищу сухожилия m. peroneus longus и к V

плюсневой кости.

Спереди проходит сухожилие m. tibialis posterior, вплотную прилежащее к

плюсневой кости.

Фасциально-клетчаточные ложа подошвы.

борозде на задней поверхности медиальной лодыжки. Синовиальное влагалище

Фасциально-клетчаточные ложа подошвы.

В срединном фасциальном ложе подошвы расположен короткий сгибатель

этого сухожилия поднимается наиболее высоко, а дистально доходит до

В срединном фасциальном ложе подошвы расположен короткий сгибатель

пальцев. Сухожилие длинного сгибателя служит местом прикрепления

прикрепления сухожилия к бугристости ладьевидной кости.

пальцев. Сухожилие длинного сгибателя служит местом прикрепления

квадратной мышцы подошвы, m. quadratus plantae. От каждой из четырех ножек

Сзади к нему прилежит округлое сухожилие длинного сгибателя пальцев, m.

квадратной мышцы подошвы, m. quadratus plantae. От каждой из четырех ножек

сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы. На

flexor digitorum longus, синовиальное влагалище которого имеет примерно такое

сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы. На

подошвенной межкостной фасции находятся две головки мышцы, приводящей

же протяжение, как и влагалище m. tibialis posterior.

подошвенной межкостной фасции находятся две головки мышцы, приводящей

большой палец, m. adductor hallucis. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы

Третье сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, m. flexor hallucis

большой палец, m. adductor hallucis. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы

прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой

longus, отделено от длинного сгибателя пальцев опорой таранной кости,

прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой

кости. Срединное ложе подошвы сообщается с подфасциальным пространством

sustentaculum tali, пяточной кости и проходит по sulcus tendinis m. flexoris hallucis

кости. Срединное ложе подошвы сообщается с подфасциальным пространством

тыла стопы посредством анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной

longi этой опоры. Синовиальное влагалище этого сухожилия тянется от

тыла стопы посредством анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной

артериями.

sustentaculum tali до подошвы; оно вплотную прилежит к заднему слабому месту

артериями.

Медиальное фасциальное ложе подошвы содержит на уровне предплюсны

сумки голеностопного сустава и в ряде случаев сообщается с полостью этого

Медиальное фасциальное ложе подошвы содержит на уровне предплюсны

мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне плюсны —

сустава. Переходя на подошву, оно перекрещивается (под retinaculum mm.

мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне плюсны —

короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, и сухожилие

flexorum) с влагалищем m. flexor digitorum longus таким образом, что на

короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, и сухожилие

длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi. Проксимальная часть

медиальном крае подошвы оно оказывается лежащим кпереди.

длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi. Проксимальная часть

медиального ложа подошвы выделяется под названием ПЯТОЧНОГО

A. tibialis posterior проходит в лодыжковом канале в промежутке между

медиального ложа подошвы выделяется под названием пяточного канала,

КАНАЛА, представляющего

собой промежуток между пяточной костью

сухожилиями сгибателей пальцев и большого пальца. Кзади от сосудов, т. е.

представляющего собой промежуток между пяточной костью (латерально) и

(латерально) и мышцей, отводящей большой палец (медиально). Фиброзной

ближе к сухожилию длинного сгибателя большого пальца, идет п. tibialis.

мышцей, отводящей большой палец (медиально). Фиброзной перегородкой канал

перегородкой канал делится на передний и задний отделы. В переднем отделе

Фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка располагается поверхностно

делится на передний и задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия

проходят сухожилия длинных сгибателей пальцев, в заднем отделе — квадратная

по отношению к трем костно-фиброзным каналам сухожилий мышц. Поэтому

длинных сгибателей пальцев, в заднем отделе — квадратная мышца подошвы и

мышца подошвы и лежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудисто-

здесь удается прощупать пульс на a. tibialis posterior. От задней болыпеберцовой

лежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудисто-нервный пучок.

нервный пучок. Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутрен ней

артерии на различных уровнях отходит пяточная артерия, которая является

Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутрен ней межмышечной

межмышечной фасциальной перегородке подошвы.

основным источником кровоснабжения пяточной кости.

фасциальной перегородке подошвы.

Латеральное фасциальное ложе подошвы заполнено мышцами мизинца.

Повреждение задней болыпеберцовой артерии проксимальнее уровня отхождения

Латеральное фасциальное ложе подошвы заполнено мышцами мизинца.

Сосудисто-нервные пучки. Задняя большеберцовая артерия делится на

артерии пяточной кости при костно-пластической ампутации голени по Пирогову

Сосудисто-нервные пучки. Задняя большеберцовая артерия делится на

медиальную и латеральную подошвенные в борозде на внутренней стороне

может привести к некрозу лоскута пяточной кости, взятого для укрытия костей

медиальную и латеральную подошвенные в борозде на внутренней стороне

пяточной кости. Сосуды прикрывают n. tibialis, который делится на подошвенные

голени.

пяточной кости. Сосуды прикрывают n. tibialis, который делится на подошвенные

ветви.

В дистальной части области, примерно на уровне верхушки медиальной

ветви.

Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a. et v. и п. plantares mediales отдают

лодыжки, находится место деления п. tibialis на латеральный и медиальный

Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a. et v. и п. plantares mediales отдают

ветви к мышцам обоих лож, а также поверхностные и глубокие ветви.

подошвенные нервы, nn. Plantares lateralis et medialis.

ветви к мышцам обоих лож, а также поверхностные и глубокие ветви.

Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, идет дугообразно между

Медиальный подошвенный нерв располагается кпереди, а латеральный — кзади

Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, идет дугообразно между

сухожилиями короткого сгибателя пальцев и m. quadratus plantae. На уровне

от сосудов. Сосуды и нервы прослеживаются в дистальном направлении и

сухожилиями короткого сгибателя пальцев и m. quadratus plantae. На уровне

основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в

кпереди под верхним краем брюшка мышцы, отводящей большой палец стопы, m.

основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в

подошвенную дугу, arcus plantae. В первом межкостном промежутке она

abductor hallucis longus. На этом уровне происходит деление задней

подошвенную дугу, arcus plantae. В первом межкостном промежутке она

анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a. dorsalis pedis. На всем

болыпеберцовой артерии на медиальную и латеральную подошвенные артерии,

анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a. dorsalis pedis. На всем

протяжении латеральной подошвенной артерии одноименный нерв лежит

аа. plantares medialis et lateralis.

протяжении латеральной подошвенной артерии одноименный нерв лежит

кнаружи от сосудов и пересекает артериальную подошвенную дугу, находясь

Пути распространения гнойных затеков из медиального лодыжкового

кнаружи от сосудов и пересекает артериальную подошвенную дугу, находясь

поверх ее. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа.

канала.

поверх ее. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа.

metatarseae plantares.

1. Через пяточный канал в срединное фасциальное ложе подошвы.

metatarseae plantares.

Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis, иннервирует мышцы I

2. В глубокое пространство заднего ложа голени.

Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis, иннервирует мышцы I

пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы.

пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы.

Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, иннервирует мышцы V

Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, иннервирует мышцы V

пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные

пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные

и все межкостные мышцы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и

и все межкостные мышцы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и

наружной стороны IV пальцев.

наружной стороны IV пальцев.

Вскрытие подапоневротических флегмон подошвыпо Войно-Ясенецкому. На

Вскрытие подапоневротических флегмон подошвы по Войно-Ясенецкому. На

уровне заднего края внутренней лодыжки и на три поперечных пальца кпереди от

уровне заднего края внутренней лодыжки и на три поперечных пальца кпереди от

заднего края пятки проводят поперечную линию подошвы. От середины этой

заднего края пятки проводят поперечную линию подошвы. От середины этой

линии к третьему межпальцевому промежутку проецируется наружная

линии к третьему межпальцевому промежутку проецируется наружная

межмышечная перегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии

межмышечная перегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии

подошвы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежутком,

подошвы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежутком,

получают проекцию внутренней межмышечной перегородки. Разрезы мягких

получают проекцию внутренней межмышечной перегородки. Разрезы мягких

тканей подошвы в средней трети этих линий не повреждают подошвенный

тканей подошвы в средней трети этих линий не повреждают подошвенный

апоневроз и начинающийся от него короткий сгибатель пальцев. Собственную

апоневроз и начинающийся от него короткий сгибатель пальцев. Собственную

фасцию рассекают. Через соответствующие межмышечные перегородки проходят

фасцию рассекают. Через соответствующие межмышечные перегородки проходят

тупо.

тупо.

https://psv4.userapi.com/c848220/u83550103/docs/d11/c78…d4dt7vo_Vu7ssmTIe4o3SCiMRpLQo2ubI0kNNcWBys697X6pjQ

06/07/2018, 02Q16

Page 40 of 40