4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медицинское_освидетельствование_для_установления_факта_употребления

частичная антероградная амнезия.

Внешние признаки острой интоксикации гипно-седативными средст-

вами (барбитураты, бензодиазепины, оксибутират натрия и др.)

Кожные покровы бледные, с сальным налетом. Зрачки сужены или расширены, вяло реагируют на свет, часто наблюдается нистагм, харак-

терны расстройства аккомодации и конвергенции. Часто отмечаются тахикардия, гипотония, дыхание частое и поверхностное, рефлексы сни-

жены. Походка неуверенная, шаткая. Движения неточные, размашистые.

Речь смазана, внимание неустойчиво. Аффективные нарушения могут быть представлены как эйфорией, так и депрессией, аффект лабилен.

При углублении интоксикации заторможенность нарастает, прогресси-

рует ухудшение координации, наблюдается помрачение сознания до степени сопора и комы.

Внешние признаки острой интоксикации лекарственными препарата-

ми с холинолитическим действием (паркопан, димедрол, пипольфен и

др.)

Отмечаются расширение зрачков (при употреблении димедрола обычно не бывает), нистагм, нарушения конвергенции и аккомодации,

гиперемия кожных покровов, сухость слизистых, кожи. Характерны тахикардия, колебания артериального давления, немотивированная весе-

лость, речь ускорена, внимание нарушено. При углублении интоксика-

ции возникает оглушение, нарушается ориентировка в месте и време-

ни. Очень характерны иллюзии и галлюцинации, чаще всего зрительные и слуховые, носящие сценоподобный характер. Поведение субъекта определяется характером галлюцинаций - он что-то ищет или прячет,

обходит несуществующие предметы, с кем-то разговаривает, принимает

окружающих за своих знакомых и т.д. Иллюзорно-галлюцинаторные

расстройства обычно сопровождаются растерянностью, недоумением

или страхом, иногда амнезируются.

Внешние признаки интоксикации летучими органическими соедине-

ниями (бензин, толуол, бензол, ацетон и др.)

Зрачки расширены, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. От-

мечаются тахикардия, тахипноэ, колебания артериального давления. От одежды, волос, кожи исходит характерный химический запах.. Походка шаткая, координация движений нарушена, часто тошнота, рвота. В на-

чале интоксикации может возникнуть состояние неадекватной весело-

сти, отмечаются зрительные галлюцинации, спутанность сознания,

дезориентация в месте и времени. Поведение определяется характе-

ром галлюцинаций. При углублении интоксикации, как правило, разви-

ваются делирий, судорожное состояние и кома.

Вынесение заключения об установлении состояния опьянения

Заполнив протокол и переходя к анализу результатов медицинского освидетельствования, необходимо помнить, что ошибки при проведе-

нии медицинского освидетельствования, могут приводить к крайне не-

благоприятным для освидетельствуемого последствиям, так как соци-

альные меры воздействия при каждом из перечисленных состояний раз-

личны.

Как уже упоминалось выше, основой вынесения заключения об уста-

новлении состояния опьянения (алкогольного, наркотического или ино-

го) является внимательное клиническое обследование свидетельствуе-

мых, выявление клинического синдрома опьянения, который включает в себя патологические изменения в психической сфере и поведении,

двигательные нарушения, расстройства в системе вегето-сосудистой регуляции.

Клиника опьянения приведена выше, а также описана в работах мно-

гих авторов. Каждый из исследователей обращает внимание на различ-

ные проявления эффекта приема того или иного ПАВ. Для соблюдения объективности при проведении медицинского освидетельствования во всех медицинских учреждениях страны должны применяться единый подход и одинаковые критерии при вынесении заключения об опьяне-

нии. Такой подход и критерии, на наш взгляд, содержатся в действую-

щих в настоящее время нормативных документах Минздрава РФ. К кли-

ническим проявлениям опьянения в первую очередь отнесены наруше-

ния психической деятельности, например, такие, как эйфория, эмоцио-

нальная неустойчивость, замкнутость, замедленное реагирование, зат-

руднения при концентрации внимания, отвлекаемость; поведение,

сопровождающееся нарушением общественных норм, неправильная оценка ситуации. Характерны нарушения речи (дизартрия, невнятность,

смазанность), походки (пошатывание, разбрасывание ног при ходьбе,

покачивание при поворотах). Что касается других симптомов, например,

изменения вегето-сосудистых реакций (появление нистагма, тремора,

тахикардия, гипертензия), легких нарушений позной активности, коор-

динации мелких движений, оживления или снижения зрачковых,

брюшных и сухожильных рефлексов, то они, в сочетании с нарушениями психической деятельности, речи, походки и положительными резуль-

татами лабораторных исследований, подтверждают заключение об опь-

янении, однако самостоятельно эти симптомы нередко наблюдаются в условиях освидетельствования у лиц, не находящихся в состоянии опь-

янения.

Наличие симптомов опьянения при отсутствии запаха алкоголя изо рта и отрицательных химических пробах на алкоголь заставляет пред-

положить, что опьянение (одурманивание) вызвано наркотическим сред-

ством или другим психоактивным веществом. Врач при составлении протокола медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения должен установить не только клиническую картину состояния опьянения, но и то вещество,

которое его вызвало.

В этих случаях для подтверждения диагноза алкогольного, наркоти-

ческого или иного опьянения, наряду с подробным описанием клини-

ческих симптомов опьянения, необходимы результаты лабораторных исследований, подтверждающих потребление освидетельствуемым кон-

кретного вещества, на основании которых выносится заключение о со-

стоянии опьянения.

Медицинское заключение "Состояние опьянения" (одурманивания)

выносится после получения результатов лабораторных исследований.

С учетом того, что большинство химико-токсикологических лабора-

торий регионов не имеют современного оборудования и необходимых стандартов, позволяющих охватить весь спектр употребляемых в неме-

дицинских целях наркотиков, допустимо при наличии у обследуемого клинических признаков опьянения (одурманивания), но невозможности лабораторно установить искомое вещество, вынесение заключения об установлении опьянения не установленным веществом (А.И.Вялков,

1999).

В случаях, если обследуемый отказывается от выполнения предус-

мотренных методикой освидетельствования проб или от участия в про-

цедуре освидетельствования, врач, проводящий освидетельствование,

делает в протоколе соответствующую запись о частичном или полном отказе освидетельствуемого от освидетельствования. При уклонении от прохождения в установленном порядке освидетельствования на состо-

яние опьянения, согласно статье 165 КоАП, к водителю предъявляются санкции, соответствующие или даже превышающие таковые, предус-

мотренные статьей 117 за управление транспортным средством в со-

стоянии опьянения.

В практике иногда возникает необходимость повторного освидетель-

ствования. Повторные освидетельствования проводятся с соблюдением всех требовании нормативных документов. Оценка протоколов пер-

вичного и повторного освидетельствования с вынесением заключения

осостоянии освидетельствоваемого проводится комиссионно.

Каковы перспективы совершенствования медицинского освидетель-

ствования в нашей стране? Как уже говорилось выше, существует ми-

нимальный, достоверно констатируемый современными способами и устройствами уровень экзогенного алкоголя в крови (0,2 промилле) и

выдыхаемом воздухе (100 мкг/л). Ниже этого предела находится зона неопределенности, которая, в основном, включает показатели концен-

трации эндогенного алкоголя и погрешности применяемых способов и устройств. Запах алкоголя изо рта при врачебном осмотре испытуемого начинает ощущаться при концентрации алкоголя в крови 0,2 - 0,3 про-

милле. Такую же чувствительность (0,2 - 0,3 промилле) имеют традици-

онно применяемые в России при наркологическом контроле индика-

торные средства: проба Рапопорта, трубки «контроль трезвости» и

Мохова-Шинкаренко, электронный индикатор алкоголя «АГ-1200» и

др.

Показатель 0,2 промилле в 5 и более раз ниже действующего в на-

стоящее время неопределенного критерия «состояние опьянения».

Концентрация 0,2 промилле в крови (100 мкг/л в выдыхаемом воздухе)

свидетельствует о том, что в организме человека находятся 0,2 г чи-

стого алкоголя на 1 кг веса тела. Например, при весе тела 70 кг это составит 0,2 г х 70=14 г (16,8 мл) чистого алкоголя или в пересчете на 40° напиток - около 42 мл водки.

Никаких других способов реализации объективных конкретных требований по лимитированию потребления алкоголя водителями транспортных средств, кроме введения количественного критерия

недопустимых концентраций алкоголя в крови и выдыхаемом возду-

хе, в настоящее время не существует.

В связи с внедрением в наркологических и других лечебнопрофи-

лактических учреждениях современных методов и устройств для изби-

рательного количественного определения алкоголя в биологических жидкостях и выдыхаемом воздухе, в целях объективизации результатов освидетельствования, ускорения и упрощения его процедуры, в даль-

нейшем целесообразно ввести количественный критерий, например, 0,2 или 0,5 промилле алкоголя в крови (100, 250 мкг/л в выдыхаемом воздухе), при превышении которого следует выносить заключение о наличии алкогольного опьянения. При этом определение концентрации алкоголя должно производиться с помощью избирательных количест-

венных методов и устройств, обеспечивающих регистрацию результа-

тов исследования. В этих случаях другие медицинские исследования можно не проводить. При исследовании выдыхаемого воздуха для под-

тверждения заключения требуется только повторное его исследование через 20 минут. В протоколе медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения должны обязательно указываться: исследованная биологическая среда,

зафиксированная концентрация алкоголя, наименование и заводской номер прибора, дата его поверки. Применяемые для количественного определения концентрации алкоголя приборы должны быть рекомендо-

ваны для этой цели в установленном порядке Минздравом РФ. Реко-

мендации о применении прибора для количественного определения ал-

коголя при освидетельствовании должны также содержаться в Инст-

рукции о применении прибора, утвержденной или согласованной в Минздраве РФ.

Введение количественного критерия содержания алкоголя в выды-

хаемом воздухе объективизирует освидетельствование и значительно повысит требования к контингентам лиц, управляющих средствами

повышенной опасности. При отсутствии в кабинете освидетельство-

вания избирательных анализаторов паров спирта и в ряде других слу-

чаев освидетельствование может проводиться в порядке, установлен-

ном ранее.

В заключение хотелось бы остановиться на еще одном виде освиде-

тельствования, в организации которого приходится участвовать врачу психиатру-наркологу: это - предрейсовые (предсменные) ме-

дицинские осмотры.

Широко известно, что аварийность и травматизм на производстве нередко связаны с нарушением здоровья и функционального состоя-

ния работников. Оценить состояние здоровья, выявить признаки упот-

ребления алкоголя и других психоактивных веществ позволяют практи-

куемые в нашей стране на производствах, связанных с повышенной опасностью, предсменные (предрейсовые) осмотры. Осмотры произ-

водятся медицинскими работниками. В зависимости от актуальности для данного производства, осмотру подвергаются все работники или выбо-

рочно некоторые из них, например, из определенной заранее группы риска или по направлению представителей администрации.

Контингенты работников, обязательно проходящих предсменный

(предрейсовый) осмотр, как правило, определены законодательными актами или постановлениями Правительства РФ. Например, обязатель-

ные предрейсовые, послерейсовые и текущие осмотры водителей транспортных средств предусмотрены Законом РФ «О безопасности дорожного движения» (1995).

В ходе медицинских предсменных осмотров оценивается состояние здоровья работника путем расспроса его о самочувствии, исследуется пульс, а при необходимости - и артериальное давление и температура тела. Обязательно проводятся пробы на наличие алкоголя в выдыхае-

мом воздухе. Попытки введения в процедуру предсменного осмотра более сложных методов, таких, как плетизмография, измерение времени

сенсомоторных реакций или других тестов из арсенала инженерной психологии, не оправдали себя, и в настоящее время эти методы, как правило, не применяются.

Предсменные (предрейсовые) медицинские осмотры позволяют вы-

явить и отстранить от трудовой деятельности нетрудоспособных работ-

ников профессий повышенного риска. Одно из показаний для отстра-

нения от работы - нетрезвое состояние.

Известно, что употребление алкоголя снижает работоспособность и может значительно повысить риск возникновения аварий. Например, риск совершения водителем аварии и тяжесть вызванных ею последствий на-

ходятся в определенной зависимости от концентрации алкоголя в крови водителя; при концентрации алкоголя в крови 1,0 промилле риск увели-

чивается в 2-9 раз, а при концентрации 1,5 промилле - в 8-30 раз.

Наибольшее влияние алкоголь оказывает на центральную нервную сис-

тему, причем степень нарушения ее деятельности определяется количе-

ством принятого алкоголя, временем, прошедшим с момента принятия последней дозы алкоголя, и исходным функциональным состоянием ЦНС.

В настоящее время известны факты увеличения под влиянием алкоголя времени сенсомоторных реакций, что снижает быстроту и правильность действий работника в ответ на изменения оперативной обстановки.

Не меньшую опасность представляют возникающие под влиянием алкоголя явления изменения настроения, переоценки собственных сил,

недооценки опасностей, ослабления способности контролировать и правильно оценивать свои поступки. Даже при употреблении не-

больших доз алкоголя в начальном периоде легкого алкогольного опьянения снижается способность к критическому осмысливанию,

появляются беспечность, благодушие. Таким образом, имеют место,

с одной стороны, субъективно: повышение настроения, переоценка своих сил, а с другой -реальное снижение основных функций, опреде-

ляющих способность работника выполнять сложные рабочие опера-

ции. Все это приводит опьяневшего к некритической оценке окру-

жающей обстановки, нарушениям установленных правил, соверше-

нию действий, несоответствующих реальным требованиям ситуации,

особенно в экстремальных и сложных случаях, что, в конечном итоге,

является одним из наиболее значимых факторов повышенного риска совершения аварий.

Предрейсовые медицинские осмотры обычно проводятся средним медицинским персоналом, однако их организация и методическое обеспечение ложатся чаще всего на врачей-наркологов. Подготавливая медицинских работников к проведению предрейсовых осмотров, не-

обходимо их научить методикам определения алкоголя в выдыхае-

мом воздухе (А.Г.Зеренин и др., 2001). Конфликты, возникающие в ходе предрейсовых осмотров, чаще всего связаны с нарушением этих методик.

Наиболее частый конфликт заключается в том, что водитель, не до-

пущенный к рейсу в связи с положительной реакцией на алкоголь,

через 1-2 часа проходит освидетельствование в региональном каби-

нете медицинского освидетельствования и признается трезвым. В

этом нет ничего необычного. За время, прошедшее между двумя обсле-

дованиями, произошло естественное вытрезвление, концентрация алкоголя в организме снизилась до уровня ниже порога индикации традиционно применяемыми средствами.

Для избежания конфликта необходимо при выявлении нетрезв о-

го водителя провести второе исследование на алкоголь другим ме-

тодом (например, прибором АГ-1200 и трубкой "контроль трезво-

сти"), через 20 минут повторно провести одно из исследований и по результатам всех исследований составить протокол. В протокол сле-

дует внести также результаты осмотра водителя: сведения о поведе-

нии, цвете кожных покровов, потливости, треморе, частоте пульса,

уровнях АД и др.