4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медицинские_аспекты_противодействия_наркозависимости_в_Республике

256

группы); показатель распространенности группы риска по профилю зависимости от психоактивных веществ среди населения (возрастные, национальные, профессиональные, социальные группы); показатели распространенности зависимости от психоактивных веществ среди населения (возрастные, национальные, профессиональные, социальные группы); динамика характеристик различных групп потребителей наркотиков; динамика характеристик существующих моделей потребления наркотиков; показатель качества ремиссии у пациентов, прошедших программы медикосоциальной реабилитации зависимости от психоактивных веществ (процент ремиссий в течение года у выписанных больных); показатель эффективности проводимых профилактических мероприятий среди населения (возрастные, национальные, профессиональные, социальные группы). Ресурсы: Штатные ресурсы: наличие единого аналитического Центра, имеющего в штате экспертов по социологии, эпидемиологии, наркологии, разработчика программного обеспечения, специалистов по компьютерной технике; наличие обученных сотрудников (владеющих методологией организации и проведения полевых работ, сбора и компьютерной обработки информации) в каждом из регионов, в функции которых входит супервизия интервьюеров, сбор, проверка опросников и кодировка (внесение в компьютер) данных, их передача в аналитический Центр. Технологические ресурсы: наличие операционных систем Window 98 и выше, антивирусных программ и другого лицензионного программного обеспечения; наличие средств обеспечения защиты информации; наличие средств управления базами данных; наличие программного обеспечения, позволяющего проводит статистический и эпидемиологический анализ данных. Материально-технические ресурсы: соответствующее оснащение аналитического Центра (компьютеры, модем, принтер, сканер, факс). Финансовые ресурсы: наличие регулярного бюджетного финансирования (заработной платы штатных и внештатных сотрудников, приобретение оборудования и программного обеспечения, других расходов по проведению исследований). Предположительные результаты использования стандарта мониторинга: активизация и соответствующее информационное обеспечение процесса системного планирования услуг (ассортимент, объем, качество) в сфере противодействия распространения зависимости от ПАВ; активизация процесса обеспеченности потребности населения в специализированных наркологических услугах за счет перераспределения социальных ресурсов и адекватного системного планирования; снижение темпов и, в перспективе, блокирование распространения зависимости от наркотиков и других ПАВ среди населения РК; снижение темпов распространения ВИЧ/СПИДа и, в перспективе, локализация эпидемии; снижение количества активных потребителей наркотиков и других ПАВ. Инструменты и критерии оценки результатов внедрения стандарта мониторинга: основным инструментом, содержащим соответствующие оценочные критерии, является самодостаточный настоящий стандарт мониторинга, который включает механизмы обратной связи в виде прилагаемых стандартов услуг и профессиональной

257

спецификации. Таким образом, адекватное изменение данных составляющих, а также других индикаторов, будет свидетельствовать о достижении планируемых результатов. Исследовательские схемы, рекомендуемые настоящим стандартом, раскрываются в дополнительных схемах – приложениях, утверждаемых соответствующим приказом МЗ Казахстана. Их число может со временем возрастать и варьироваться в зависимости от задач и специфики исследований, предпринимаемых в рамках постоянного многоуровневого мониторинга наркологической ситуации.

Таким образом, реализация настоящей концепции внедрение стандарта мониторинга, будет являться первым действенным шагом к установлению реального контроля над проблемой распространения зависимости от психоактивных веществ в Республике Казахстан.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработка концепции антинаркотической устойчивости научным коллективом Республиканского научно-практического Центра медикосоциальных проблем наркомании позволила совершенно по-новому оценить ситуацию в сфере распространения наркотической зависимости. Идентификация свойств антинаркотической устойчивости дает возможность выведения единого системообразующего фактора в разработке программ первичной, вторичной и третичной профилактики наркотической зависимости. Под антинаркотической устойчивостью понимается специальная функция психики субъекта, обеспечивающая высокую толерантность к первичному или повторному вовлечению в орбиту наркотической зависимости, полноценное формирование которой возможно как за счет эволюционных механизмов индивидуального развития, так и за счет использования специальных технологий (профилактических, лечебнореабилитационных и т.д.). Феномен индивидуальной наркотической устойчивости (специальная интегративная функция психики) обеспечивается комбинация определенных личностных свойств, совокупное и гармоническое развитие которых ведет к закономерному снижению риска вовлечения в наркотическую зависимость.

Алгоритм формирования психологического здоровья – антинаркотической устойчивости можно рассматривать в 2-х вариантах: Профилактический вариант, предусматривающий полноценное прохождение индивидом кризисных периодов формирования личности по Э.Эриксону. Что, в результате, обеспечивает адекватное завершение процессов личностной идентификации и формирования синергетической стратегии поведения. Конструктивное прохождение жизненных кризисов является базой для формирования таких свойств антинаркотической устойчивости как идентификационный (конструктивный) жизненный сценарий, навык ответственного выбора, внутренний локус контроля. В совокупности с доминирующей, синергетической стратегией поведения, данные свойства обеспечивают опору на креативно-пластические ресурсы и

258

высокий уровень адаптации индивида. Таким образом, первая, основная фаза данного цикла состоит из следующих этапов: формирование базисной синергетической стратегии поведения с обеспечением доступа к креативнопластическим ресурсам; полноценное завершение личностной идентификации; формирование конструктивного, идентификационного сценария; формирование характеристик внутреннего локуса контроля; формирование достаточной ресурсной базы для обеспечения эффективного продвижения по направлению целей идентификационного сценария.

Следующая, вспомогательная фаза данного цикла предусматривает наличие этапов: доступ к адекватной информации о вреде наркопотребления по отношению к значимым ценностям основного (идентификационного) жизненного сценария; реальный конфликт сценария (дивидендов) наркопотребления и позитивных ценностей основного жизненного сценария, которые находятся в позиции антагонистов; «перевес» доминирующих, позитивных ценностей идентификационного сценария; нейтрализация дивидендов сценария потребления психоактивных веществ; исключение сценария наркопотребления из осознаваемых проекций будущего; вытеснение возможности наркопотребления из неосознаваемых жизненных горизонтов. Форсированный (терапевтический) вариант развития свойств психологического здоровья – антинаркотической устойчивости предусматривает кризисное, форсированное прохождение вышеописанного сценария в условиях развивающего психотерапевтического прессинга. Основой алгоритм базисной психотерапевтической стратегии и стратегии использования других структурированных развивающих практик (психологическое консультирование, социально-психологические тренинги, программы социальной терапии и т.д.) следующий: установление контакта с нормативным полюсом личности (личностным статусом) пациента; достижение тройного растождествления – неоабилитационный личностный статус, патологический личностный статус, ресурсные инстанции психического пациента; эффективная актуализация и закрепление синергетической модели поведения пациента; достижение критической редукции патологического влечения к ПАВ; эскалация внутриличностного конфликта неоабилитационного и патологического личностного статусов у пациента; форсированное развитие неоабилитационного личностного статуса пациента (завершение личностной идентификации, формирование конструктивных жизненных сценариев, навыков осознанного выбора, качеств внутреннего локуса контроля, ресурсной достаточности, адекватной информированности о вреде наркопотребления); эффективное подавление и редукция патологического личностного статуса; полноценное формирование искомого уровня психологического здоровья – антинаркотической устойчивости (форсированное прохождение фазы конфликта позитивного жизненного сценария и сценария наркопотребления с доминированием конструктивных смыслов первого над дивидендами второго; этапов дезактуализации дивидендов сценария наркопотребления, исключения данного сценария из осознаваемых планов и неосознаваемых сценариев

259

жизни); полное освобождение от наркотической или иной химической зависимости; эффективное формирование эволюционных сценариев, способностей саморазвития, механизмов повышения устойчивости к повторному вовлечению в орбиту зависимости от ПАВ.

Реализация вышеприведенного варианта форсированного развития свойств психологического здоровья – антинаркотической устойчивости достигается тем успешнее, чем выше неоабилитационный потенциал пациентов, чем более полно и адекватно используются возможности обновленных программ медико-социальной реабилитации – неоабилитации зависимых от ПАВ.

Вариант последовательного (эволюционного) формирования свойств, обеспечивающих устойчивость к вовлечению в орбиту зависимости от ПАВ, является стержнем прикладной концепции эффективной первичной профилактики распространения зависимости от ПАВ.

Вариант форсированного развития свойств психологического здоровья

– антинаркотической устойчивости является теоретической и практической основой для разработки соответствующих реабилитационных программ.

Нашими исследованиями (комплексное многоуровневое исследование проблем наркозависимости в Казахстане, 2001 г.) установлены следующие уровни распределения признаков антинаркотической устойчивости – зависимости от наркотиков среди населения Республики Казахстан:

-зависимые от наркотиков – 1,7% населения (в основном, подростки и молодежь);

-лица с низким уровнем психологического здоровья, низкой степенью устойчивости к вовлечению в наркотическую зависимость – 11,3% населения (в основном, представители восходящего поколения – подростки, молодежь), входящие в группу риска по данному профилю;

-лица с достаточно высоким уровнем психологического здоровья и устойчивостью к вовлечению в наркотическую зависимость, но пассивной позицией в отношении распространения зависимости от ПАВ в обществе – от 26 до 27% населения (в основном, представители доминирующего поколения);

-лица с высоким уровнем психологического здоровья и устойчивости к вовлечению в наркотическую зависимость, активной позицией в отношении распространения зависимости от наркотиков и других психоактивных веществ – до 60% населения (в основном, представители доминирующего и нисходящего поколения).

Динамика распространения наркотической зависимости в РК за период 1991-2002 г.г., учитываемая по данным официальной статистики, показывает: рост первичной заболеваемости по профилю наркозависимости в 20,17 раза (с 3,5 до 70,6 на 100 тыс. населения); рост общей заболеваемости по данному профилю в 11,69 раза (с 28,6 до 334,6 на 100 тыс. населения).

Динамика распространения наркотической зависимости среди детского населения РК за период 1999-2002 г.г., учитываемая по данным официальной статистики, показывает: рост первичной заболеваемости в 5,88 раза (с 2,6 до

260

15,3 на 100 тыс. детского населения); рост общей заболеваемости в 3,32 раза (с 5,9 до 19,6 на 100 тыс. детского населения).

Динамика распространения наркотической зависимости среди подросткового населения РК за период 1999-2002 г.г., учитываемая по данным официальной статистики, показывает: рост первичной заболеваемости в 1,26 раза (с 152,1 до 191,8 на 100 тыс. подросткового населения); снижение общей заболеваемости в 1,13 раза (с 427,6 до 377,6 на 100 тыс. подросткового населения).

Анализ соотношения высоких степеней риска и собственно вовлечения в наркотическую зависимость, с одной стороны, признаков антинаркотической устойчивости – с другой, выявил антагонистическую динамику их распределения, прослеживаемую: в масштабных эпидемиологических (социально-психологических) исследованиях – лица с высоким уровнем психологического здоровья – антинаркотической устойчивости полностью исключают для себя возможность употребления наркотических веществ, в каких бы то ни было условиях, в то время как лица с низким уровнем психологического здоровья – антинаркотической устойчивости либо склонны к употреблению психоактивных (наркотических) веществ, либо уже их употребляют; в профилактическом эксперименте (исследование эффективности инновационной модели первичнопрофилактических антинаркотических услуг): форсированное развитие свойств индивидуальной антинаркотической устойчивости существенно снижает степени риска вовлечения в наркотическую зависимость; в клиническом эксперименте (исследование эффективности инновационной модели вторично-профилактических антинаркотических услуг): форсированное развитие свойств индивидуальной антинаркотической устойчивости в программах неоабилитации – реабилитации существенно повышает качество и длительность ремиссии у лиц, зависимых от наркотиков.

Проведенный нами анализ главных механизмов противодействия распространению наркотической зависимости в Республике Казахстан позволил выделить следующие системные уровни решения данной проблемы: уровень первичной дифференциации противодействующих усилий; уровень социальных антинаркотических стратегий и принципов; уровень ведомственной ответственности за разработку и реализацию соответствующих антинаркотических программ; уровень специализированных профилактических технологий; уровень системноинтегративного анализа антинаркотической активности.

Классификация ВОЗ (первичная профилактика (система социальных, гигиенических, воспитательных и медицинских мер, направленных на предотвращение наркозависимости путем устранения причин и условий ее возникновения, а также путем повышения устойчивости организма к воздействию данных условий); вторичная профилактика (совокупность мер, направленных на изменение или ослабление возникшего патологического процесса, обусловленного формированием наркотической зависимости);

261

третичная профилактика (совокупность специфических мер, обеспечивающих предупреждение развития тяжелых осложнений наркозависимости вследствие присоединения коморбидной патологии, а также ранней инвалидизации и смерти)); адаптированная нами к наркологической специфике, являлась основой для первичной дифференциации анализа механизмов противодействия распространению наркотической зависимости в РК.

На уровне социальных антинаркотических стратегий и принципов в ходе настоящего исследования были идентифицированы следующие антинаркотические стратегии, имеющие место в Республике Казахстан: экстранозологическая (выход за пределы медицинской парадигмы); гуманистическая (сочетающая все измерения личности); воспитательнопросветительная; прогностическая; экологическая; интегральная; экономическая; нормативная (законодательная).

Основные принципы реализации такого рода стратегии следующие: социальной активности; информированности; гуманности; научности; системности; раннего предупреждения; дифференцированности; программно-целевого планирования.

Проведенный нами анализ показывает, что, в основном, все из поименованных выше системных уровней социальных стратегий и принципов противодействия распространению наркотической зависимости (за исключением принципа дифференцированности) представлены в системе профилактики распространения наркотической зависимости в РК.

Вместе с тем, нашим исследованием установлено, что одного только факта наличия системных уровней организации антинаркотических стратегий, проработанных принципов их реализации, недостаточно для существенного повышения антинаркотической активности социального сектора и надежного блокирования процесса распространения наркотической зависимости в РК. В частности, в ходе данного исследования выявлено, что слабым (неэффективным) звеном является уровень первичной дифференциации антинаркотических усилий (дифференциация групп населения в соответствие с двухполюсной моделью: полюс развития свойств психологического здоровья – антинаркотической устойчивости – полюс рисков вовлечения в наркотическую зависимость и собственно зависимых лиц), а также секторы первично-профилактических, вторичнопрофилактических и третично-профилактических услуг в смысле показателей объема (охвата целевых групп населения), ассортимента и качества.

В частности, при анализе сектора первично-профилактических услуг, реализуемых в РК, нами было установлено, что: до 75% населения, в целом, охвачено первично-профилактическими программами антинаркотического направления; до 60% населения получают такого рода информацию через СМИ (в основном, через республиканские каналы); до 50% населения получают антинаркотическую информацию по несколько раз в году.

262

Проведенный нами анализ охвата первично-профилактическими мероприятиями антинаркотической направленности контингента наркозависимых, первично вовлекаемых в орбиту химической зависимости в период с 2001-2003 г.г. (выборка – 483 пациента) показывает, что 70% из них, до того как впервые употребили наркотическое вещество, знали о возможно негативных последствиях данного шага, в том числе и таких, как возникновение тяжелой зависимости, риске заражения ВИЧ/СПИДом при внутривенном употреблении наркотика, ранней инвалидизации и смертности. Данная информация (как и в общей популяции), в основном, доставлялась по мобильным опосредованным информационным каналам (СМИ). В гораздо меньшей степени контингент наркозависимых лиц был охвачен антинаркотическими мероприятиями (от 5 до 7%) по линии стабильных, непосредственных информационных каналов (контактные аудитории).

В целом было отмечено крайне незначительное (по сравнению с потенциально-возможным) использование стабильно-непосредственных информационных каналов. В том числе таких важных, как семья (2%) и учреждения образования (11%), незначительный масштаб использования таких технологий, как превентивные диагностические технологии, административные технологии, системные технологии. Технологии первичной дифференциации по степени антинаркотической устойчивости, и формировании, на данной основе, соответствующих контактных аудиторий и профилактических программ используются незначительно.

Эффективность технологий первичной профилактики распространения наркозависимости, конструктивно влияющих на рискованное поведение индивида, также не может быть признана удовлетворительной.

Совокупная экспертная оценка технологий первичной профилактики распространения наркотической зависимости, позволяет, таким образом, оценить общий уровень их эффективности как недостаточный.

При анализе сектора вторично-профилактических услуг, реализуемых в РК, анализ параметров ассортимента, объема реализации (охват целевых групп), качества по 16 классам используемых диагностических и лечебнореабилитационных технологий позволил, в частности, установить, что лишь 15% от реального объема наркозависимых охвачена какими-либо услугами профиля вторичной профилактики (диагностика, лечение, реабилитация, ресоциализация). Имеется неравноценный доступ к основным классам услуг данного сектора в каждом из дифференцированных режимов оказания специализированной помощи по профилю вторичной профилактики. Так, наибольший доступ (максимальная представленность) характерен для клинико-психопатологического метода диагностики (до 100%) и медикаментозной терапии (от 57 до 88%) наркотической зависимости. В значительно меньшей степени представлены наиболее эффективные технологии диагностики (экспериментально-психологические и инструментальные методы), консультативные технологии, и, далее, мотивационные, реабилитационные, противорецидивные классы услуг, включая полный комплекс развивающих технологий (от 0 до 15% охвата). В

263

то время как именно эти последние классы услуг призваны наиболее эффективно решать задачу вторичной профилактики наркотической зависимости.

Имеется неравноценность доступа к различным формам (режимам) оказания услуг в секторе вторичной профилактики. Формы оказания наркологической помощи, реально снижающие порог доступа к эффективному сектору услуг, оказываются наименее представительными (внедиспансерная, амбулаторная, полустационарная).

Сведения о низком качестве и ограниченной продолжительности ремиссии у наркозависимых после соответствующих курсов лечения (по нашим данным показатель ремиссии в исследуемой группе наркозависимых, за исключением лиц, проходивших лечение в РНПЦ МСПН, в течение года составил 6,78%) представляются закономерным следствием дефицита ассортимента, объема и качества услуг рассматриваемого профилактического сектора.

Таким образом, эффективность наркологических услуг сектора вторичной профилактики наркозависимости оценивается как недостаточная.

При анализе сектора третично-профилактических услуг, реализуемых в РК, анализ параметров ассортимента, объема (охват целевых групп), качества по 11 классам используемых технологий, позволил установить, что услугами третично-профилактического профиля (оказываемые в режимах стационарных пунктов реализации программ снижения вреда; уличных проектов, аутрич) охвачено не более 1,6% от реального контингента наркозависимых. Во всех формах (режимах) третично-профилактической деятельности, реализуемой в РК, наиболее эффективный сектор услуг (психологическое и реабилитационное консультирование, мотивационное консультирование и мотивационная психотерапия) представлен либо крайне незначительно: до 8-9% охват наркозависимых, задействованных в программах третичной профилактики, либо не представлен вовсе (профиль мотивационного консультирования и психотерапии). Соответственно, один из главных показателей качества третично-профилактических программ – процент перевода наркозависимых из сектора третичной в сектор вторичной профилактики не достигает 1% от контингента, охваченного программами снижения вреда.

Таким образом, эффективность наркологических услуг сектора третичной профилактики негативных последствий наркопотребления оценивается как недостаточная.

Эффективность инновационных первично-профилактических технологий исследовалась нами в ходе эксперимента, проводимого в средних школах г. Павлодара в 2002-2003 г.г. В ходе подготовительного (диагностического) этапа данного эксперимента использовались программы Центра, оценивающие уровень развития свойств антинаркотической устойчивости у подростков. Таким образом, была сформирована общая группа подростков (n=268) с низким уровнем развития свойств

264

антинаркотической устойчивости и высоким риском вовлечения в орбиту наркотизма. Дополнительными факторами, позволяющими отнести данных подростков в профильную группу риска, являлось наличие одного или нескольких из следующих признаков: алкоголизация родителей; однократное или многократное употребление наркосодержащих веществ кемлибо из членов семьи; нарушение поведения до обучения в школе; прогулы в школе; запущенность учебного материала; побеги из дома; конфликты в семейном и ближайшем окружении; конфликты в школе; табакокурение; употребление алкогольных напитков; однократные пробы "легких" наркотиков; приводы в милицию.

Из данной группы исключались подростки с признаками ядерной психопатии или дебютами эндогенного заболевания. На следующем этапе эксперимента из общей группы подростков по принципу сопоставимости по основным характеристикам были сформированы исследуемая (n=127) и контрольная (n=140) группы подростков. Далее (третий этап эксперимента) в исследуемой группе проводились первично-профилактические мероприятия по экспериментальной методики (по 3 экспериментально-профилактические сессии в неделю, длительностью от 2,5 до 3-х часов, в течение 3-х месяцев).

Вконтрольной группе подростков мероприятия проводились по стандартной методике (факультативные занятия антинаркотической направленности, в том числе по предмету "валеология" с частотой до 2-х раз в неделю).

По окончанию активной фазы данного эксперимента (тренингового цикла), а также по результатам 0,5 годичной динамики выявилось существенное преимущество инновационных методик (специализированных тренингов, предусматривающих форсированное развитие субличностей, модифицированного варианта групповой психотерапии с использованием структурированных техник интегративно-развивающей психотерапии) по сравнению с традиционными (факультативные занятия антинаркотической направленности с традиционной лекционной формой подачи информационного материала и стандартными тренинговыми программами).

Вчастности, существенно более конструктивной была динамика в исследуемой группе по психологическим параметрам, объективизирующим развитие свойств индивидуальной антинаркотической устойчивости. А также параметрам рискованного поведения (прогулы в школе, неуспеваемость, побеги из дома, конфликты в семье и ближайшем окружении, конфликты в школе, табакокурение, употребление алкоголя, несистематические пробы «легких» наркотиков, приводы в милицию), фиксируемым через 0,5 года после завершения активной фазы эксперимента.

Эффективность инновационных вторично-профилактических услуг исследовалась нами в ходе клинического эксперимента, который проводился на клинической базе Республиканского научно-практического Центра медико-социальных проблем наркомании в период 2001-2002 г.г. и далее с использованием новых подходов в реабилитации, разработанных сотрудниками Центра. Суть данного подхода заключается в том, что: термин реабилитация в буквальном смысле означает: «возврат способностей».

265

Подобное определение адекватно для обозначения процессов активного восстановления функций в хирургической, неврологической, психиатрической практике. Однако данный термин не вполне точно отражает сущность процессов, необходимых для освобождения пациентов/клиентов от наркотической или иной химической зависимости. В свете накопленных данных об изначальном дефиците адаптационных психологических способностей в той или иной степени присущих зависимым от психоактивных веществ, а также лицам, входящим в группу риска по данному профилю, более адекватным обозначением процесса форсированного развития этих новых для индивида, психологических свойств будет термин неоабилитация, что означает: "развитие новых способностей", Полное определение процесса неоабилитации следующее: неоабилитация - есть комплекс взаимосвязанных, взаимообусловленных мероприятий, направленных на эффективное выполнение поэтапных задач: а) избавление от физической зависимости и блокирование психической зависимости; б) актуализация имеющегося потенциала биологической и социальной адаптации; в) форсированное развитие свойств психологического здоровья - антинаркотической устойчивости.

Основным стержнем непрерывного, интенсивного неоабилитационного процесса является ежедневная многочасовая интегративно-развивающая психотерапия, реализуемая в групповом, индивидуальном или смешанном формате, отличительной особенностью которой является возможность достижения значительных и стойких изменений в статусе и личностной метапозиции пациентов/клиентов в относительно короткие временные периоды.

Уровень и качество достигаемых изменений эффективно способствует освобождению от наркотической зависимости и формированию конструктивных эволюционных сценариев, для которых характерно постоянное развитие самоорганизующих свойств личности. Сопутствующие развивающие практики (консультирование, социально-психологические тренинги, обучение, труд и т.д.) реализуются в синергетическом режиме с максимально возможным вовлечением универсальных механизмов форсированного развития свойств психологического здоровья – антинаркотической устойчивости, в режиме «пространства психотерапии» - феномена, обеспечивающего максимальную пластику изменений. Технологическое оформление неоабилитационной программы (режим, правила оформления контракта, подбор, подготовка и деятельность персонала и т.д.) также подчинены основной неоабилитационной идее - форсированному развитию свойств психологического здоровья - антинаркотической устойчивости.

Результаты клинического эксперимента, отслеженные в клиникопсихопатологических, экспериментально-психологических и катамнестических (показатели длительности и качества ремиссии) параметрах, позволили выявить существенно более высокую эффективность инновационных неоабилитационных подходов в сравнении с традиционными