4 курс / Общая токсикология (доп.) / КЛИНИКО_ДИНАМИЧЕСКИЙ_АСПЕКТ_БОЛЬНЫХ_ОПИЙНОЙ

100 реже, чем в других нозологических подгруппах встречаются лица, имеющие

судимость – 22,2%. Однако, в отношении показателей, отражающих частоту встречаемости лиц, которые отбывали срок наказания в тюрьме, в том числе неоднократно, в данной нозологической подгруппе они являются одними из самых высоких (по 8,3%). В равной степени для них характерен самый высокий показатель среднего количества случаев судимости (1,8) по отношению ко всем пациентам данной нозологической подгруппы.

Таким образом, объективные данные, отражающие степень выраженности асоциального и антисоциального поведения, подтверждают данные субъективной оценки указанного параметра у больных опийной наркомании и позволяют выделить наиболее неблагоприятные нозологические подгруппы в этом отношении. Наиболее неблагоприятными нозологическими подгруппами в плане превалентных рисков случаев асоциального и антисоциального поведения, связанного с незаконным употреблением наркотиков, являются: больные опийной наркоманией, страдающие циклотимией, больные опийной наркоманией, имеющие истерические, эмоционально-неустойчивые и диссоциальные личностные расстройства.

4.2. Специфические расстройства личности и опийная наркомания – клинико-динамический аспект

В данной главе мы рассмотрим некоторые личностные и поведенческие особенности больных опийной наркоманией как с сопутствующими личностными и аффективными расстройствами, так и без сопутствующих специфических личностных расстройств в контексте их соответствия или несоответствия стационарному, лечебному режиму. Вся лечебная программа Республиканского научно-практического Центра медико-социальных проблем наркомании (РНПЦ МСПН) состоит из двух больших этапов.

I этап – стационарная лечебная программа. Первый этап – стационарное лечение, рассчитан на 60 суток стационарного пребывания в лечебной программе и разделен в свою очередь на два этапа: этап медикаментозной коррекции психических и поведенческих расстройств или программа деток-

101 сикации, рассчитанная в среднем на 20 дней и этап интенсивного погружения

впсихотерапевтический процесс, рассчитанный на 40 дней. Данная действующая лечебная модель (программа РНПЦ МСПН) – модель неоабилитации

вконтексте интегративно-развивающей групповой психотерапии наркозависимых (ИРГПН) была подробно описана ранее (Катков А.Л., 2004, Катков А.Л. и соавт., 2003-2004, Пак Т.В., 2002, 2004, Россинский Ю.А. и соавт., 2004, Титова В.В., 2004, Бохан Н.А. и соавт., 2005, Россинский Ю.А., 20042005). И второй этап – этап медико-социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества, рассчитан на 120 дней пребывания в терапевтической программе – программе терапевтического сообщества (ТС) «Асар», загородного отделения медико-социальной реабилитации наркозависимых РНПЦ МСПН.

Лечебная программа I этапа является программой с высоким порогом доступа. Соответственно она предусматривает ряд ограничений для ее резидентов или участников, которые отражены в терапевтической контракте. В частности пациенту – участнику программы запрещается проявление физической агрессии, по отношению к персоналу отделения и другим пациентам; хранение, употребление и пронос в отделение алкоголя, наркотиков и других химических веществ, изменяющих настроение или сознание; выход за территорию отделения медицинской коррекции без ведома лечащего врача и без сопровождения медицинского персонала; хранение при себе денег, украшений и ценных вещей; хранение и использование, средств мобильной связи; азартные игры (карты); половые связи в отделении. Так же запрещается нарушение анонимности других пациентов; хождение по отделению после отбоя и без разрешения на то медперсонала; угрозы, нецензурная брань, по отношению к персоналу отделения и другим пациентам; неуважительное отношение к другим пациентам или персоналу отделения или их оскорбление; хранение при себе любых лекарственных препаратов; нахождение в палате противоположенного пола; обладание информацией об угрозе «срыва» коголибо и не вынесение её на общее собрание терапевтического сообщества;

102 встречи с родственниками и знакомыми без разрешения на то лечащего вра-

ча. Пациент обязан выполнять все назначения лечащего врача, посещать все психотерапевтические занятия, посещать собрания терапевтического сообщества и быть активным при обсуждении вопросов на собрании сообщества. Программа предусматривает полную занятость пациента с 8.00 до 23.00 часов ежедневной работы. Таким образом, пациент, попадающий в программу с высоким порогом доступа, сталкивается с большой проблемой – необходимостью ломки существующих потребностно-поведенческих стереотипов, которые, как правило, являются формами поведения актуализированного патологического личностного статуса (Валентик Ю.В., 2001-2002). И сам факт вхождения в лечебную программу создает конфронтационный конфликт между нормативными личностными статусами (поведение выздоравливающих пациентов – резидентов программы, соблюдение ими режима) и патологическим личностным статусом «новичка» – вошедшего в программу реабилитации. Этот факт имеет большое значение, в плане дальнейшей психотерапевтической работы с пациентом: работа по растождествлению нормативных и патологических личностных статусов (Валентик Ю.В., 2001, Пак Т.В., 2004), повышение уровня мотивации на дальнейшее лечение (Мусабекова Ж.К. и соавт., 2005).

Нарушение лечебного режима в первую очередь связано с непринятием факта лечения, сопротивлением лечебному процессу (Валентик Ю.В., 2002, Бохан Н.А. и соавт., 2005, Россинский Ю.А., 2005), в силу того, что пациент находится актуализированном патологическом личностном статусе «Я- наркоман» (Валентик Ю.В., 2001, Валентик Ю.В., Сирота Н.А., 2002). В этом плане, нарушения режима являются важным индикатором, как индивидуального восприятия происходящих личных изменений (принятие изменений или сопротивление изменениям), так и общей стабильности всего терапевтического сообщества, эффективности ее режима. В этой связи нами был проведен сравнительный анализ различных вариантов поведения участников программы и их личностного реагирования на режим лечебной программы. В

103 таблице 13 отмечена превалентность случаев нарушения лечебного режима

участниками программы – больными опийной наркоманией, в том числе имеющими специфические личностные расстройства и хронические аффективные расстройства настроения.

Таблица 13. Личностные и поведенческие характеристики участников лечебной

программы (I этап), нарушения режима

Из таблицы 13 видно, что подавляющее большинство случаев, а иногда в ста процентах случаев в течение лечебного курса пациенты нарушают терапевтический режим. Так, например, среди лиц с сопутствующими личностными расстройствами, всего в 0,5% случаев не было зарегистрировано нарушения режима, а среди опийных наркозависимых без сопутствующих личностных расстройств, таковых оказалось всего 10,6%. Среди пациентов с сопутствующими личностными расстройствами, включая циклотимию в сравнении с наркозависимыми без коморбидных расстройств достоверно чаще встречаются лица, регулярно нарушающие режим (см. таблицу 14). Так, например, среди пациентов без коморбидной психической патологии в сравнении с теми, кто имеет сопутствующие личностные расстройства, в 1,8 раза встречаются те, у кого отмечаются единичные нарушения режима. Такие па-

104 циенты, более конструктивно реагируют на критику и требования режима, и

стараются им соответствовать. Поэтому нарушения режима, как правило, носят единичный характер.

Таблица 14. Частота встречаемости пациентов, нарушающих режим – лиц без коморбидной патологии (1 группа, n = 66) и лиц с сопутствующими личност-

ными расстройствами (2 группа, n = 184)

И, наоборот, среди пациентов, имеющих специфические личностные расстройства, достоверно чаще встречаются те, кто нарушает режим регулярно (превышение в 3,8 раза). Мы синтезировали дихотомные признаки – превалентность случаев нарушения режима в параметрический показатель, где: отсутствию нарушения режима – соответствовал 1 балл: единичным нарушениям режима – соответствовали 2 балла, регулярным нарушениям режима – соответственно 3 балла и грубым нарушениям соответствовала оценка в 4 балла. Если поведение касалось только непосредственно самого пациента, например отказ от ежедневных обязанностей, нежелание идти на психотерапевтические сессии, опоздания (или пропуски) на собрания терапевтического сообщества, то эти нарушения не расценивались как грубые. В категорию грубых нарушений мы отнесли поведение, связанное с нарушением правил режима, выходящее за рамки поведения одного пациента. К грубым нарушениям относились: агрессивное поведение (физическая и вербальная гетероагрессия), пронос в отделение наркотиков, провокации, направленные на саботирование лечебного режима и т.п. Параметрические показатели, ха-

106 бидной патологией и без нее. В отношении каждой нозологической подгруп-

пы, по результатам сравнительного анализа можно констатировать, что самыми неблагоприятными в плане нарушения режима, являются больные опийной наркомании, имеющие 1) диссоциальное личностное расстройство и 2) эмоционально-неустойчивое личностное расстройство (импульсивный тип). Показатели, характеризующие уровень отклонения поведения в плане случаев нарушения режима у больных с 1) диссоциальным и 2) эмоциональ- но-неустойчивым (импульсивный тип) личностными расстройствами, практически по всем параметрам достоверно превышают аналогичные показатели больных опийной наркоманией без коморбидных личностных расстройств. Так, например, по частоте встречаемости такого показателя как «регулярные нарушения» отмечается превышение в среднем в 3,4 раза у первых и в 4,2 раза у вторых, а такого показателя как «грубые нарушения» – в 4,6 раза у первых и в 3,6 раза у вторых. По частоте встречаемости случаев регистрации «регулярных нарушений режима» на первое место, среди всех прочих нозологических групп, выходит группа больных опийной наркоманией с истерическими личностными расстройствами. Превалентность зарегистрированных случаев регулярного нарушения режима у пациентов этой группы достоверно в 6 раз превышает аналогичные показатели больных опийной наркоманией, не имеющих коморбидных личностных расстройств. Удельный вес тяжести нарушений лечебного режима, у пациентов данной группы меньше чем у наркозависимых с диссоциальным и эмоционально-неустойчивым расстройством личности, они в меньшей степени совершают поступки, которые классифицируются как «грубые нарушения». Так же по частоте случаев регулярных нарушений отмечено их достоверное превышение у больных опийной наркоманией с эмоционально-неустойчивым поведением (пограничный тип) (в среднем в 3,3 раза) и тревожным (уклоняющимся) расстройством личности (в среднем в 3,8 раза).

Единичные нарушения режима, как мы уже отметили выше, у больных опийной наркоманией с коморбидными расстройствами личности встречают-

107 ся достоверно реже, чем у наркозависимых не имеющих коморбидной пато-

логии за счет соотношения превалентности регулярных и грубых нарушений. Таким образом, частота встречаемости случаев нарушения лечебного режима как у больных опийной наркоманией с коморбидными личностными расстройствами, так и у наркозависимых без коморбидной патологии является очень высокой и в среднем составляет от 90-100%. Удельный вес тяжести нарушений у пациентов без коморбидной патологии ниже, чем у последних. Для них в основном характерны такие нарушения режима, которые касаются преимущественно их личного поведения и в меньшей степени оказывают негативное влияние, как на других участников программы, так и на эмоциональную атмосферу и режим терапевтического сообщества и программы в целом. Наиболее сложными пациентами, поведение которых оказывает более деструктивное воздействие и негативное влияние как на других пациентов, так и на режим программы и эмоциональную атмосферу сообщества, являются больные опийной наркоманией с диссоциальным и эмоциональнонеустойчивым (импульсивный тип) расстройствами личности. Для этих групп больных характерны большая превалентность случаев регулярных нарушений режима и более высокий удельный вес тяжести совершаемых нарушений – совершения поступков, классифицируемых как «грубые нарушения режима». Эта категория больных является наиболее неблагоприятной в плане отрицательного прогноза, связанного с нарушением лечебного режима. И этот факт необходимо учитывать, при введении пациентов этой категории в лечебную программу. Нежелательно допускать группирования этого контингента, особенно в начальной стадии – стадии вхождения в программу (программа детоксикации), т.е. селить в одной палате, принимать в программу в одно время и т.д. Пациентов с такого рода специфическими личностными расстройствами желательно вводить в группу, где господствует уже сложившаяся конструктивная терапевтическая атмосфера, где пациенты уже знакомы с основными причинами поведения, актуализированного патологическим личностным статусом «Я-наркоман», и, соответственно обучены тех-

108 никам конструктивной конфронтации, растождествления патологического

личностного статуса с нормативными личностными статусами. Желательно пациентов с указанными личностными расстройствами подселять в палаты для совместного проживания в комнаты (палаты), где проживают пациенты – резиденты программы, длительно находящиеся в лечебной программе, принимающие ее правила, режим и где находятся один или несколько позитивных лидеров.

На рисунке 10 схематически изображен усредненный уровень распространенности случаев нарушений лечебного режима пациентами различных нозологических групп.

Рис. 10. Средний уровень распространенности случаев нарушений лечебного режима больными опийной наркомании.

Как видно из данного рисунка, уровень превалентности случаев нарушений лечебного режима, в 2 и более раз превышает условную поведенческую норму практически во всех нозологических подгруппах. Достоверные различия уровня превалентности случаев нарушения режима среди данного контингента приведены в таблице 15.

Мы рассмотрели случаи нарушения лечебного режима. Это своего рода количественные показатели. Хотя отчасти мы рассмотрели и качественные характеристики поведения, связанного с нарушением лечебного режима – тяжесть совершаемых нарушений терапевтического режима. Ниже мы рас-

109 смотрим качественную сторону – поведенческие характеристики, опреде-

ляющие личностное отношение участников лечебной программы к ее режиму. А.Л. Катков и соавт. (2003), Н.А. Бохан и соавт (2005), Ю.А. Россинский (2005) описывают две основные формы поведенческих стратегий у наркозависимых – участников терапевтического процесса, в контексте личностного отношения к правилам программы или условиям терапевтического, контракта, а так же как характерный индивидуальный поведенческий паттерн межличностного общения: конфронтационную и синергетическую. Ю.В. Валентик (2001-2002) описывает различные варианты поведения наркозависимых – участников терапевтической программы, в том числе ассертивное поведение, с точки зрения актуализированных нормативных или патологических личностных статусов, и считает важным моментом в терапии и реабилитации наркозависимых растождествление нормативных личностных статусов и патологического личностного статуса, а так же дезактуализацию последнего. Актуализация нормативных личностных статусов, по мнению Ю.В. Валентика (2001-2002) позволяет выработать ассертивный вариант поведения наркозависимого, которое является одним из основополагающих моментов успешной ремиссии.

Нами был проведен дескриптивно-феноменологический анализ поведения пациентов, находящихся в лечебной программе и было выделено несколько основных вариантов поведения, характеризующего отношение участника терапевтической (резидентской) программы к ее правилам и режиму. В частности нами были выделены следующие формы поведения. Синергетическое поведение, которое в свою очередь подразделялось на два варианта: позитивно-лидерское поведение – активная поддержка режима, активное поддержание существующих правил и поведенческих норм лечебного сообщества; конструктивно-ассертивное поведение, когда пациент не являлся лидером, однако полностью принимал существующие правила терапевтического сообщества, не включался в ситуации, подвергающие существующие правила, существующий режим деструктивной диверсификации. Конфронтаци-