4 курс / Общая токсикология (доп.) / Врожденные пороки сердца

Тетрада Фалло является особым, знаковым по роком, «воротами», через которые человечество вошло в мир сердечной хирургии, и первым рубе жом на трудном пути в элитарный «клуб» кардио хирургических центров, которым по силам наибо лее сложные ВПС. Тетрада Фалло является наибо лее ярким примером эволюции нашего понимания морфологии, гемодинамики, естественного тече ния и изменяющегося хирургического алгоритма. Последний прогрессировал от паллиативных вме шательств как единственного способа лечения около 60 лет назад до полной коррекции почти в любом возрасте. Несмотря на это, и сейчас тетрада Фалло бросает вызов всем кардиохирургам мира.

Классическое определение морфологии тетра ды Фалло — обструкция выводного тракта правого желудочка, гипертрофия правого желудочка, ДМЖП и праводеленность аорты — подверглось переосмыслению со времени первичного описа ния этой патологии.

Летопись тетрады Фалло продолжается более 300 лет. До сих пор дискутируется вопрос о том, кто первый описал патологию, названную именем Etienne Louis Arthur Fallot (1). Вероятно, наиболее раннее описание порока, относящееся к 1671 г., принадлежит датскому врачу и анатому Stensen (1638–1686), назвавшему его «embryo monster» (2). За ним последовали Sandifort в 1777 г. (3,4) и Hunter в 1784 г. (5). Как следует из Neuhauser лек ции знаменитой Helen B.Taussig, опубликованной в 1979 г., наибольшие знания о пороке она получи ла из публикации Sandifort, в которой были описа ны клиника и патология порока, впоследствии ставшего известным как татрада Фалло (6). Инте ресно, что, согласно Taussig, Sandifort предполо жил роль боталлова протока в смягчении цианоза у ребенка в возрасте 12,5 лет, которого он исследо вал. Поразительно, что Taussig, чья роль как пио нера сердечной хирургии состоит в предложении создать искусственный боталлов проток, заим ствовала основную идею из работ XVIII ст. Как это часто бывает, в истории человеческого знания не

возможно найти истинного первооткрывателя, да и был ли он вообще?

Французский врач и анатом Fallot (1850–1911), в лекции на заседании Академии медицины в Марселе, вероятно, впервые в 1888 г. сообщил о возможности клинического диагноза при этой аномалии (1). С тех пор порок стал известен как тетрада соответственно четырем обозначенным автором анатомическим признакам с характерной клинической картиной. Сам Фалло дал название аномалии la maladie bleu («синяя болезнь»).

Van Praagh (7) обратил внимание хирургов и па тологов на роль Abbott, которая в 1924 г. впервые употребила термин «тетрада Фалло», ставший затем общепринятым наименованием порока. Maude Elizabeth Seymour Abbott (1869–1940) внесла большой вклад в ранние представления об этой аномалии среди других форм ВПС, которые она изучила. Ее исследования собраны в знаменитом «Атласе врожденных пороков сердца», изданном в 1936 г. под патронатом Американского кардиоло гического общества. Пути двух выдающихся жен щин, сыгравших роль основоположников науки о ВПС, пересеклись в 1931 г., когда Taussig впервые встретила Abbott в Нью Йоркской академии меди цины, где Abbott демонстрировала несколько врожденных аномалий сердца. Taussig писала, что после этой первой встречи она часто посещала Abbott в Монреале в 1938 г., где хозяйка демон стрировала ей образцы тетрады Фалло с правосто ронней дугой аорты. Taussig узнала от Abbott, что у 20% лиц с тетрадой Фалло дуга правосторонняя, и показала, как это выглядит на рентгенограммах. Печально, что Abbott умерла за несколько лет до того, как Blalock и Taussig окончательно изменили естественное течение тетрады Фалло, создав иску сственный боталлов проток (8). Однако еще при ее жизни Gross (1905–1988) в Бостоне впервые ус пешно перевязал широкий артериальный проток у 7 летней девочки 26 августа 1938 г. Это было собы тие, возвестившее о начале эры хирургии врожден ных пороков (9). Библиография Abbott была пере

печатана из книги J.Pathol Bact (1941) в биографи ческое издание (10). Mac Dermott также опублико вал прекрасные воспоминания об Abbott вскоре после её смерти (11). Издательство Bauer и Astbury опубликовало учебную библиографию 1000 случа ев, проанализированных в её атласе (12).

Блестящими последователями, которых увлек ла Abbott, стали знаменитые морфологи Van Praagh, Anderson, Lev, Bankl, Edwards, посвятив шие себя изучению ВПС.

ЧАСТОТА

Тетрада Фалло является самым частым «си ним» пороком сердца и второй по встречаемости среди всех сердечных аномалий (13). У родивших ся живыми детей с ВПС тетрада Фалло составляет 5,5–9,7% (14–16). Порок несколько чаще встреча ется у лиц мужского пола. Есть сообщения о ее возникновении после перенесенной женщиной краснухи в I триместре беременности, хотя разви тие этого порока не является частым осложнением данной инфекции. Тетрада Фалло не считается наследственной патологией (17), однако есть мно жество сообщений о наличии тетрады Фалло у сибсов (детей одних родителей) и в следующих по колениях, а также у однояйцовых близнецов (18). Автор наблюдал мужчину и женщину с тетрадой Фалло, у которых родились дети с тем же диагно зом. Zellers и соавторы (19) диагностировали тет раду Фалло у 1,3% из 253 пациентов, родители ко торых страдали аналогичным заболеванием.

ЭМБРИОЛОГИЯ

Морфогенез тетрады Фалло неразрывно связан

сформированием легочных артерий. Легочные за родыши, дающие начало артериям и венам, про исходят из начальной части примитивной пище варительной трубки. Проксимальные медиасти нальные легочные артерии развиваются из VI дор сальных аортальных дуг, которые соединяются с дистальной сосудистой сетью. Легочный ствол формируется путем деления конотрункуса.

Конотрункус (bulbus, или bulbus cordis) в норме разделяется спиральной перегородкой на сравни тельно равные по размеру крупные сосуды — аор ту и легочный ствол (рис. 1, а). Если это разделе ние не имеет одинаковые размеры, легочный ствол может оказаться гипоплазированным отно сительно аорты. Конотрункус связан с дорсальной аортой. В местах слияния сегментов легочной ар териальной системы, происходящих из различных зародышей (в области бифуркации и в местах мно жественных соединений VI дуги дорсальной аорты

спериферическими легочными сосудами), могут образоваться сужения.

Вэксперименте на цыплятах при наложении шелковой лигатуры на место развивающегося ко нуса эмбриона рождались цыплята с морфологией порока, типичной для тетрады Фалло (20). Приб лизительно у половины выживших цыплят были СЛА, ДМЖП и смещение аорты. Было доказано, что наложение шелковой лигатуры приводило к аномальному разделению конуса с образованием

стеноза легочной артерии и ДМЖП. Полагают, что смещение аорты происходит вследствие ано мального развития конотрункусного желоба. Дру гой механизм образования тетрады Фалло предло жили Van Praagh и соавторы (21). Он описан ниже.

АНАТОМИЯ

Номенклатура, которая используется при опи сании морфологии правого желудочка, требует определенности. Устаревший термин «суправент рикулярный гребень» (crista supraventricularis) с его септальной и париетальной ножками уже не ис пользуется. В целях унификации терминологии при описании хирургической анатомии введены новые анатомические понятия. Трабекулярные мышечные массы, покрывающие межжелудочко вую перегородку со стороны правого желудочка, называют «перегородочно краевой трабекулой» (trabecula septomarginalis, или septal band). Она простирается от верхушки по направлению к об ласти выводного тракта, где разделяется на две части — передний и задний отростки (limb). Ин фундибулярная, или выводная, часть перегородки является структурой, которая разделяет субаор тальный и подлегочной выходные тракты. Вент рикулоинфундибулярная складка (ventriculo infundibular fold) является элементом свободной стенки правого желудочка, составляя часть внут ренней кривизны сердца.

Анатомия. Типичной сегментарной анатомией тетрады Фалло являются левокардия, нормальный предсердный situs, конкордантные атриовентри кулярные и вентрикулоартериальное соединения. Situs inversus встречается в 5% случаев, изолиро ванная декстрокардия также редка. Тетрада Фалло редко диагностируется при гетеротаксии, обычно при левом изомеризме с полиспленией или без нее. Тетрада Фалло с мальпозицией магистраль ных артерий встречается в исключительных случа ях (22). При этом варианте вентрикулоартериаль ное соединение нормальное, но при инфундибу лоартериальной инверсии правая коронарная ар терия пересекает стенозированный выводной тракт правого желудочка.

До недавнего времени вопрос о том, является ли основополагающим классическое сочетание анатомических признаков, был дискуссионным. Очевидно, что гипертрофия правого желудочка является вторичной и прогрессирующей, возника ющей в результате существования ДМЖП и сте ноза легочной артерии. В отношении смещения (нависания, праводеленности) аорты мнения рас ходятся. Некоторые авторы считают этот признак

специфичным для тетрады Фалло, другие же утверждают, что эта мнимая праводеленность яв ляется не чем иным, как расширением просвета нормально расположенной аорты. Однако все схо дятся во мнении, что ДМЖП и стеноз легочной артерии являются основными составляющими по рока, определяющим внутрисердечную гемодина мику. Несколько позже ученые пришли к общему мнению о том, что ДМЖП должен быть большим и нерестриктивным, а СЛА настолько выражен ным, что давление в легочной артерии нормальное или слегка пониженное. Имеются разногласия в вопросе о месте расположения ДМЖП и обяза тельном наличии обструкции выводного тракта правого желудочка.

Более 30 лет назад Van Praagh и его коллеги предположили, что тетрада Фалло, по существу, является «монологией» Фалло (23). Согласно их представлениям, порок формируется в результате смещения инфундибулярной перегородки кпере ди, влево и вверх относительно остальной межже лудочковой перегородки. Левый край инфундибу лярной перегородки смещен кпереди, соединяясь

слевым передним отростком перегородочно кра евой трабекулы. В нормальном сердце инфунди булярная перегородка вклинивается между отро стками перегородочно краевой трабекулы. Пра вый край инфундибулярной перегородки ротиру ется кпереди и кверху, достигая свободной стенки правого желудочка, так что инфундибулярная пе регородка и ее париетальное продолжение лежат почти в сагиттальной плоскости, в то время как остальная межжелудочковая перегородка остается во фронтальной плоскости (см. рис. 1). В связи с этим перегородка конуса не может соединиться с левой передневерхней и правой задненижней ножками перегородочно краевой трабекулы. Это приводит к образованию всех составных частей тетрады: перимембранозному переднему дефекту, не лежащему в плоскости перегородки (malalign ment), гипоплазии подлегочного выводного тракта

смаленьким кольцом легочного клапана и нависа нию (override) аортального клапана над перегород кой. Как выразился Van Praagh, перегородка вы водного отдела желудочка «слишком коротка, слишком узка и слишком поверхностна». Смеще ние инфундибулярной перегородки теперь счита ется сущностью тетрады Фалло. Однако критичес кий ум исследователей и в этой изящной концеп ции нашел изъяны. Во первых, несмотря на суже ние инфундибулума, длина его соответствует или несколько превышает таковую в норме. Во вто рых, раннее представление о том, что тетрада Фал ло является следствием неравнозначного разделе

ния трункуса в пользу аорты, и в настоящее время не утратило актуальности, так как установлено, что смещение ДМЖП и отклонение инфундибу лярной перегородки не абсолютно характерны для данной аномалии, а конусная перегородка не обя зательно гипоплазирована (24).

Существует единое мнение, что при данном по роке всегда присутствует право левый шунт. Но если ставить диагноз тетрады Фалло исключитель но пациентам с определенным типом ДМЖП и стеноза легочной артерии, то следовало бы исклю чить из этой группы некоторых пациентов с подоб ными клинической картиной и гемодинамикой, которые нуждаются в аналогичном оперативном паллиативном вмешательстве или радикальной коррекции. Так, при отсутствии перегородки ко нуса анатомия порока не является классическим примером тетрады Фалло, несмотря на идентич ную гемодинамику. Нелогично также отрицать су ществование «розовой» формы тетрады Фалло и ставить этот диагноз только при появлении циано за, в то время как морфология имеющегося порока идентична тетраде Фалло, только его проявление зависит от степени обструкции выводного тракта.

Обычно диагноз устанавливают при наличии большого нерестриктивного ДМЖП, за счет кото рого давление в обоих желудочках одинаковое, с со путствующим значимым СЛА, который поддержи вает давление в легочной артерии на нормальном или субнормальном уровне. Таким образом, у боль шинства пациентов имеют место перимембраноз ный ДМЖП и инфундибулярный СЛА, у остальных же могут присутствовать различные типы ДМЖП и стеноза выводного тракта правого желудочка.

Основные компоненты порока

Дефект межжелудочковой перегородки

Дефект межжелудочковой перегородки почти всегда имеет большие размеры, за исключением крайне редких случаев, когда его задний край об разован дополнительной тканью створки трех створчатого клапана или остатками мембранозной перегородки, которые полезны для закрытия ДМЖП. Иногда дефект значительно сужен из за выраженной гипертрофии правого желудочка. Весьма тяжело охарактеризовать «обычное» место расположения ДМЖП при тетраде Фалло. Наибо лее часто он расположен в месте ее пересечения с плоскостью аортального клапана, который явля ется как бы краем дефекта, поэтому дефект можно характеризовать как конус, основанием которого является аортальный клапан (рис. 2).

Рис. 2. Компоненты тетрады Фалло: большой перимембра нозный ДМЖП, праводеленность аорты, гипоплазия вывод ного тракта и гипертрофия стенки правого желудочка. По казан путь проводящей системы

При аутопсии 53 неоперированных пациентов с тетрадой Фалло установлено, что у 42 из них имелся перимембранозный ДМЖП (25). В этих случаях имел место фиброзный контакт между трехстворчатым, митральным и аортальным кла панами по задненижнему краю дефекта. Очень часто в этой области был рудимент мембранозной части перегородки. Сверху дефект ограничен аор тальным клапаном, а по задненижнему краю — указанной выше трикуспидально митрально аор тальной фиброзной тканью. По переднему и пе редненижнему краю дефект ограничен соответ ственно передней и задней ножками перегородоч но краевой трабекулы.

Нижний край дефекта представлен мышечной тканью, отделяющей его от трехстворчатого клапа на. Она образована в результате слияния задней ножки перегородочно краевой трабекулы с вентри кулоинфундибулярной складкой. Поскольку края такого дефекта являются мышечными, дефект, строго говоря, не является перимембранозным.

В более редких случаях (3–5%) ДМЖП обус ловлен полным или частичным отсутствием ин фундибулярной перегородки (26). Подобный де фект принято называть супракристальным, обою досвязанным (double committed) или субартериаль

Рис. 5. Ангиокардиограмма в боковой проекции. Сочетание умеренного клапанного стеноза с низким мышечным суже нием, образующим полость «третьего желудочка» (1 — аорта, 2 — легочный ствол, 3 — клапанное сужение, 4 — инфундибулярная камера, 5 — инфундибулярная пере городка, 6 — правый желудочек)

но. По нашим данным, такая анатомия встречает ся у 10% больных и обычно не требует пластики выводного тракта.

Клапанный СЛА. У большинства пациентов с тетрадой Фалло имеется сужение клапана легоч ной артерии (рис. 6). При исследовании 59 препа ратов сердца Rao и соавторы (27) установили в 32 случаях наличие двухстворчатого клапана и в 10 — одностворчатого. В большинстве случаев имелся стеноз клапана и только в 4 случаях обструкция располагалась исключительно на уровне выводно го тракта правого желудочка. Круговое прикреп ление измененных створок к традиционно имену емому клапанному «кольцу» может вызвать его су жение до такой степени, что адекватное устране ние стеноза невозможно без имплантации заплаты на этом уровне.

У пациентов с тетрадой Фалло при субартери альном ДМЖП кольцо легочного клапана чаще всего крайне узкое и является основной причиной обструкции. Отмечается наличие передних мы шечных пучков, расположенных на париетальной поверхности инфундибулярной стенки, что созда ет дополнительный уровень обструкции.

Стеноз ветвей легочной артерии. Надклапанное сужение легочной артерии обычно хорошо видно на ангиограмме. Стеноз располагается на уровне основного ствола и устьев правой или левой легоч

Рис. 6. Ангиокардиограмма в боковой проекции. Преиму щественно клапанный стеноз легочной легочной артерии (1

—легочный ствол, 2 — инфундибулярная перегородка, 3

—правый желудочек)

ных артерий (28) (рис. 7). При анализе небольшой группы пациентов, у которых был объективно за фиксирован размер легочных артерий, Rabinovitch и соавторы (29) установили, что приблизительно у половины из них легочные артерии в корне легких имели малый диаметр.

Одна из легочных артерий, преимущественно левая, может не контрастироваться при ангиогра фии. Однако чаще всего она все таки имеется, но не связана со стволом легочной артерии и обычно отходит от ОАП. При закрытии протока кровоток по указанной артерии поддерживается только за счет мелких коллатеральных сосудов и со време нем становится крайне слабым по сравнению с та ковым в нормально отходящей легочной артерии. Как правило, легочная артерия, не имеющая связи с легочным стволом, не контрастируется при обычной ангиографии.

Наиболее тяжелым вариантом является диспла зия всего легочного артериального русла (рис. 8).

Декстропозиция аорты

В настоящее время ведется дискуссия о значи мости и реальном наличии аномального нависа ния аорты над межжелудочковой перегородкой при тетраде Фалло. Взаиморасположение аорты и выводного тракта левого желудочка в нормальном

Рис. 7. Ангиокардиограмма во фронтальной проекции. Гипоплазия ствола и начальных отделов ветвей

сердце такое, что создание ДМЖП приводит к «нависанию» аорты. Расширение аорты при тетра де Фалло усиливает впечатление о ее смещении. Но все же очевидно, что при этом пороке наблюдается аномальное расположение аорты по отношению к плоскости межжелудочковой пере городки. ЭхоКГ исследование позволяет увидеть, что взаимное расположение комиссур аортально го клапана, межпредсердной перегородки и кла пана легочной артерии (если смотреть сверху вниз) определяется ротацией корня аорты против часовой стрелки вокруг эксцентричной оси, про ходящей по передней комиссуре (между правой и левой коронарными створками). ЭхоКГ наглядно демонстрирует «нависание» аорты над перегород кой (рис. 9). Это же можно видеть на ангиокар диограмме в косой проекции (рис. 10).

Как в норме, так и при тетраде Фалло существу ет митрально аортальный контакт. В норме неко ронарная и левая коронарная створки находятся в контакте с передней (аортальной) створкой мит рального клапана. При тетраде Фалло в связи с ро тацией корня аорты чаще всего имеется непосред ственная связь передней створки митрального

Рис. 9. Эхокардиограмма при тетраде Фалло демонстриру ет праводеленность аорты

Это относится к ангиографии, эхокардиографии и к непосредственному обследованию препарата на аутопсии или во время операции. Если имеется подозрение на истинное смещение аорты, полезно узнать мнение незаинтересованного специалиста.

Степень декстропозиции аорты имеет особое значение, поскольку является отличительным признаком, разграничивающим тетраду Фалло и отхождение обоих магистральных сосудов от пра вого желудочка (ДВПЖ). Различные взгляды на взаимоотношение между этими пороками зависят от того, рассматривать ли ДВПЖ как аномалию вентрикулоартериального соединения или как еди ное морфологическое целое (30). Если принять за основу нарушение вентрикулоартериальной связи, двойной выход может являться морфологической составляющей тетрады Фалло и становится право мочным правило «пятидесяти», предложенное Kirklin: если аорта более чем на 50% своего диаметра отходит от правого желудочка, следует от нести порок к другой нозологической форме — ДВПЖ. Если термин «правый желудочек с двумя выходами» предусматривает наличие подаорталь ного и подлегочного инфундибулумов, эти две мор фологические формы взаимно исключают друг друга, тем более что наличие митрально аортально го контакта абсолютно характерно для тетрады Фалло.

Правило «пятидесяти» исключает четкую гра ницу между двумя пороками. Нам больше импо нируют определенные критерии, которыми руко водствуются ряд авторов. При наличии митраль но аортального контакта основанием отнесения аномалии к ДВПЖ является очевидное отхожде ние аорты от правого желудочка, по крайней мере на 90% ее диаметра и более. При отсутствии кон такта отхождение аорты от правого желудочка бо лее чем на 50% диаметра можно считать абсолют но надежным признаком (31–33).

Гипертрофия миокарда правого желудочка

между возрастом и увеличением среднего диамет ра кардиомиоцитов выводного тракта правого же лудочка при тетраде Фалло, начиная с момента рождения. Позднее была определена средняя ско рость уменьшения индекса объема инфундибулу ма правого желудочка у детей первого года жизни с тетрадой Фалло. Она составила 0,1± 0,13 мл/пло щадь поверхности тела в месяц (36). И наконец, Мatsuda (37) показал, что при достижении паци ентом возраста 15 лет зависимость «возраст — объ ем» уже не столь выражена.

Гипертрофия кардиомиоцитов вышла на ор ганный уровень и стала одним из классических признаков тетрады Фалло. Sanchez Quintana и со авторы (38) опубликовали данные о наличии третьего, среднего, слоя миокарда правого желу дочка у больных с тетрадой Фалло. Миоархитекто нику исследовали на образцах сердца пациентов, младшему из которых было 8 ч, а старшему — 59 лет. Эти же исследователи не обнаружили средне го слоя миокарда правого желудочка в препаратах здоровых детей в возрасте от 13 нед гестации до 90 лет (39). Таким образом, при тетраде Фалло субстратом гипертрофии является не только кар диомиоцит, но и специфическая структура в виде среднего слоя миокарда правого желудочка, кото рый присутствует уже при рождении. Однако пока не ясно, является ли формирование добавочного слоя миокарда приобретенным адаптивным про цессом, как и сама гипертрофия, или это врожден ная аномалия.

Проводящая система

Расположение проводящих путей особенно важно при проведении хирургической коррекции. У пациентов с тетрадой Фалло расположение АV узла нормальное. При наличии перимембраноз ного ДМЖП пучок Гиса прободает перегородку у задненижнего края дефекта в области трикуспи дально митрального контакта. В некоторых слу чаях в этой области имеется остаток мембраноз ной части межжелудочковой перегородки, кото рый тесно связан с пучком. В большинстве случа ев пучок и его левая ножка лежат на перегородке со стороны левого желудочка, но иногда они рас полагаются непосредственно на гребне перего родки. Точное местоположение узла установить трудно, и швы, накладываемые по краю перего родки, могут быть причиной АV блокады III сте пени. Поэтому швы накладывают со стороны пра вого желудочка, избегая области гребня перего родки. В области трикуспидально митрального контакта безопаснее проводить швы по основа

нию перегородочной створки трехстворчатого клапана, а не по остаткам мембранозной части межжелудочковой перегородки.

При наличии мышечных пучков, разделяющих аортальный и трехстворчатый клапаны, волокна проводящей системы не проходят в этой области и швы безопасно накладывать по краю дефекта на всю глубину мышечного валика. При закрытии су бартериального дефекта с мышечным заднениж ним краем вероятность повреждения проводящей системы минимальная. Проводящие пучки не проходят в инфундибулярной перегородке, ее можно иссекать без риска развития АV блокады.

Левый желудочек

В результате снижения объемной нагрузки ле вый желудочек уменьшен. Масса левого желудоч ка у больных с тетрадой Фалло такая же, как и у здоровых людей, но объем его полости меньше, особенно у детей первого года жизни. Недоразви тие левого желудочка раньше считали причиной сердечной недостаточности и летальности после радикальной коррекции порока. Выраженная ги поплазия и функциональная неполноценность ле вого желудочка встречается только у 1% больных.

Коронарные артерии

При тетраде Фалло довольно часто имеются аномалии коронарных артерий (рис. 11). По сово купным данным ряда исследований (40), среди 3204 пациентов у 3% больных зафиксировано на личие выраженных аномалий коронарных сосудов.

С хирургической точки зрения большое значе ние имеют коронарные артерии, пересекающие выводной тракт правого желудочка. К ним отно сятся отхождение передней нисходящей ветви от правой коронарной артерии или наличие един ственной правой (на рис. 11 не показана) или левой главной коронарной артерии, пересекающих вы водной тракт спереди. Очень часто встречаются широкие ветви правой коронарной артерии, про ходящие в зоне предполагаемой вентрикулотомии. Обычно это ветви конуса или дополнительные пе редние нисходящие артерии, которые проходят па раллельно левой передней нисходящей артерии по направлению к верхушке сердца. Как правило, раз личить эти ветви не представляется возможным.

Несмотря на то что во время коррекции порока можно легко установить наличие аномальных ко ронарных артерий, лучше, чтобы эта патология была выявлена до операции (рис. 12). У некоторых пациентов коронарные артерии проходят в толще