4 курс / Общая токсикология (доп.) / Voennaya_toxikologia

ни; серо-пепельной окраской тканей; повышенной кровоточивостью вследствие понижения свертываемости крови и паралича капиллярной сети, более алой, чем обычно, окраской крови; появлением гиперемии и отечности; наличием общих симптомов, что сопровождается падением артериального давления, одышкой, сменой возбуждения глубоким угнетением, падением температуры тела, развитием явлений острой сердечно-сосудистой недостаточности, отека легких (при несвоевременно начатом лечении летальный исход может наступить

втечение 1—2 суток).

14.2.Заражение ран ОВ нервно-паралитического действия

Заражение ран ФОВ типа зарин, зоман, VX не сопровождается местными дегенеративно-некротическими изменениями, как при заражении ипритом, люизитом, но оказывает значительное влияние на течение раневого процесса и характеризуется выраженным общерезорбтивным действием.

Ранними симптомами при заражении ран ФОВ являются фибриллярные сокращения в ране и вокруг нее, усиление кровотечения из раны и более обильное потоотделение на зараженном участке кожи и вокруг раны. ФОВ быстрее всасывается из раны, чем при других путях поступления яда в организм, и через короткое время (30—40 мин) рана уже не содержит ОВ, а клиническая картина поражения в значительной степени обусловлена резорбтивным действием яда. С увеличением дозы попавшего в организм яда скрытый период и скорость наступления симптомов отравления резко сокращаются и не превышают 5—10 мин. По мере всасывания ФОВ из раны фибрилляция мышц может переходить в общие клонико-тонические судороги. Развиваются бронхоспазм, ларингоспазм и миоз. В тяжелых случаях быстро наступает коматозное состояние, приводящее к летальному исходу.

14.3. Идентификация ОВ, попавшего в рану

Для обнаружения ОВ кожно-резорбтивного действия берется материал, зараженный ОВ. Материал из раны или с окружающих покровов следует брать до применения дегазирующих средств. Небольшими марлевыми тампонами, зажатыми в пинцете, обтирают поверхность, подозрительную на заражение ОВ; из раны осторожно собирают инородные тела, расположенные на поверхности, кусочки

581

тканей, подвергшихся воздействию ОВ. Собранный для исследования материал помещают в пробирку, наливают 2 мл спирта и слегка взбалтывают в течение 2—3 мин. Полученный экстракт фильтруют. Дальнейшее определение иприта или люизита осуществляется с использованием общепринятых реакций индикации ОВ в воде (жидкости).

Микроскопическое исследование пораженных тканей, иссеченных в процессе хирургической обработки раны, позволяет судить о характере ОВ, попавшего в рану. Способ окрашивания зараженных тканей на замороженных срезах наиболее пригоден для раннего обнаружения поражений ипритом. Обработка микроскопического препарата сернистой медью позволяет выявить присутствие фосфора в мышечной ткани.

Практическое значение в выявлении поражений кожнорезорбтивными ОВ имеет рентгенодиагностика. Некоторые представители этой группы ОВ задерживают рентгеновские лучи и поэтому являются контрастными средствами, отличаясь различной степенью проницаемости. Наиболее рентгеноконтрастны люизит и его продукт преобразования во влажной среде — арсеноксид. Способ рентгенологического исследования зараженных ран следует использовать не только для диагностики ОВ в ране, но и в качестве контроля за полноценностью ее хирургической обработки. Применение рентгенографии позволяет ориентироваться в масштабах некроза тканей, особенно при поражении костей и суставов, в отдаленные сроки после поражения.

Обнаружение в ране ОВ нервно-паралитического действия с помощью химической индикации практически не используются в связи с быстрым исчезновением этих ядов из раны. В установлении поражения ФОВ главную роль играет клиническая диагностика характерных признаков общего возбуждения парасимпатической нервной системы.

582

Глава 15. Поражения отравляющими веществами и лучевые поражения

Вусловиях применения противником ядерного и химического оружия возможно возникновение комбинированных поражений, вызванных отравляющими веществами и ионизирующей радиацией.

Клиника и течение поражений отравляющими веществами в сочетании с лучевой болезнью определяются, с одной стороны, видом отравляющего вещества, степенью тяжести интоксикации, одномоментностью и последовательностью поражений, путями проникновения в организм и местом приложения, с другой — дозой ионизирующего облучения, характером излучения (γ-, α-, β-излучение, нейтронный поток, их комбинации, внешнее или внутреннее облучение, равномерное или неравномерное), тяжестью лучевой болезни, ее периодом, методами лечения поражений.

Изменения в организме, возникающие при комбинированных поражениях ОВ и ионизирующим излучением, представляют собой не просто сумму возникающих при изолированном поражении ОВ или проникающей радиацией патологических процессов, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей.

Комбинированное действие ОВ и ионизирующего излучения может носить различный характер. В одних случаях возникает синергизм, и при этом наблюдается особенно тяжелое течение поражения. Например, поражения, вызванные ипритом, могут усиливаться в случае сочетания их с острой лучевой болезнью. В других случаях возникает антагонизм. Так, вещества, ингибирующие тканевое дыхание (цианиды), облегчают дальнейшее течение лучевой болезни.

При комбинации поражающих факторов ведущее значение придается тому компоненту, действие которого в данный момент в наибольшей степени определяет тяжесть поражения, особенности его клинической картины и содержание лечебных мероприятий. Значение отдельных поражающих факторов не остается одинаковым на всем протяжении течения комбинированных поражений: имеющие первостепенную важность в первые часы или дни после комбинированного поражения в дальнейшем могут стать второстепенными или даже вовсе утратить влияние на течение и исход поражения.

Вразвитии патологического процесса при комбинированных

583

химических поражениях следует различать две фазы: в первой преобладают симптомы, вызванные отравляющими веществами, во второй

— симптомы радиационного поражения. Однако нельзя исключить возможность развития химического поражения на фоне выраженной лучевой болезни.

Комбинированные химические поражения могут встречаться в различных формах и подразделяться по виду ОВ, тяжести интоксикации и по степеням тяжести острой лучевой болезни.

15.1. Особенности клинического течения отравлений на фоне радиационных поражений

При поражении ФОВ практически возможны два основных варианта течения поражения:

—первый вариант, при котором облегчается как течение интоксикации ОВ, так и развитие лучевой болезни;

—второй вариант, при котором симптомы поражения развиваются чрезвычайно быстро, и отмечается синдром взаимного отягощения.

Первый вариант течения поражений чаще всего связан с небольшой поражающей дозой ОВ и средней степенью острой лучевой болезни и в основном проявляется симптомами, свойственными интоксикации ФОВ, — беспокойством, чувством страха, ухудшением зрения в сочетании с миозом, чувством сжатия в груди и затрудненным выдохом, саливацией, хрипящим дыханием, цианозом, тремором, мышечными подергиваниями. К этому могут присоединиться симптомы первичной реакции острой лучевой болезни — тошнота, повторная рвота.

Взаимное облегчение в эффектах поражающих агентов проявля-

ется:

—удлинением скрытого периода действия ФОВ;

—ослаблением клинических симптомов интоксикации;

—ослаблением симптомов первичной реакции, а в дальнейшем

—явлений геморрагического диатеза;

—меньшими колебаниями состава периферической крови, активности холинэстеразы, газообмена;

—более быстрой нормализацией большинства биологических показателей.

Взаимооблегчающее влияние ионизирующей радиации и ФОВ

584

можно связать с различным и частично антагонистическим действием поражающих агентов на процессы тканевого дыхания и на вегетативную нервную систему.

При втором варианте течения поражений возможно быстрое развитие симптомов, типичных для острого смертельного отравления ФОВ, с резко выраженными и рано наступающими клоникотоническими судорогами, со смертельным исходом при явлениях коллапса от остановки дыхания.

Поражения ОВ кожно-резорбтивного действия. При сочета-

нии поражения ОВ кожно-нарывного действия (иприт, трихлортриэтиламин, люизит) с лучевой болезнью можно ожидать особенно тяжелое течение интоксикации.

Воздействие на организм радиации вызывает в клетках ионизацию молекул и тем самым нарушение нормальной деятельности клеток. При отравлении ОВ кожно-нарывного действия избирательно нарушается функция нуклеиновых кислот, что приводит к нарушению синтеза белка, подавлению регенерации тканей, нарушению хромосомного аппарата клеток и изменению наследственных признаков.

Таким образом, в патологии и клинике поражений, вызываемых ипритом и ионизирующей радиацией, имеется много общих черт, что позволяет считать вероятным синергентное действие иприта и ионизирующей радиации и вследствие этого развитие особой формы интоксикации.

Клиническая картина комбинированных поражений похожа и на лучевую болезнь, и на ипритную интоксикацию, но все симптомы могут быть более выражены: угнетение функций центральной нервной системы, изменения кроветворных органов и расстройства желу- дочно-кишечного тракта. Явления поражения центральной нервной системы легко могут вызывать шокоподобное состояние у тяжелопораженного ипритом.

Лейкопения, возникающая после кратковременного лейкоцитоза, достигает значительно более тяжелой степени при совместном действии иприта и ионизирующего излучения. Отмечаются значительные цитологические изменения нейтрофилов и лимфоцитов, в ряде случаев уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина.

Желудочно-кишечные нарушения в виде рвоты и поноса, а также отказ от пищи обусловливают быстрое падение веса и резкое истощение. Обостряется геморрагический синдром, происходит значи-

585

тельное насыщение организма гистаминоподобными продуктами, повышается опасность инфицирования тканей. В результате при поражениях кожи некротические изменения, как правило, развиваются быстрее, захватывая более глубокие слои кожи и подлежащих тканей; значительно чаще и в более ранние сроки возникают кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке и даже близлежащих мышцах, развиваются нагноительные процессы. Особенно велика опасность развития тяжелых воспалительных процессов инфекционного происхождения при комбинированном поражении ипритом и ионизирующим излучением.

В клинике комбинированных поражений при действии больших доз иприта и ионизирующей радиации можно выделить три стадии болезни:

—в ранние сроки доминируют симптомы, связанные с первичной реакцией на воздействие ионизирующей радиации;

—позднее выступают симптомы, связанные преимущественно с ипритной резорбцией и местными ипритными поражениями. По времени этот период совпадает со временем скрытого периода лучевой болезни;

—третий период характеризуется симптомами, свойственными утяжеленной форме лучевой болезни, развивающейся на фоне ипритного местного и общего поражения.

Таким образом, при комбинированных ипритно-радиацион-ных поражениях происходит не простое утяжеление острого лучевого синдрома, а может быть потенцирование двух близких, но нетождественных факторов, в результате чего клиническое течение может отличаться особой тяжестью и высокой летальностью. Радиационные поражения средней степени тяжести в комбинации с поражением ипритом вызывают лучевую болезнь III степени, иногда даже с крайне тяжелым течением и смертельным исходом.

Поражения ОВ удушающего действия. Клиническая картина комбинированных поражений ОВ удушающего действия и ионизирующей радиации зависит от дозы действующих факторов и времени, прошедшего с момента облучения до момента воздействия ОВ. При этом можно выделить два варианта течения поражений:

—первый вариант, при котором симптомы поражения развиваются медленно, течение интоксикации более доброкачественное;

—второй вариант, при котором быстро нарастает и прогрессирует токсический отек легких.

Первый вариант течения поражений может наблюдаться при от-

586

равлении дифосгеном в более поздние сроки после воздействия ионизирующей радиации. Второй вариант течения поражений возможен при отравлении дифосгеном в ранние сроки после воздействия ионизирующей радиации и характеризуется тяжелым течением с большой летальностью.

Как тот, так и другой вариант течения поражений характеризуется преобладанием симптомов дифосгенной интоксикации и развитием токсического отека легких в тяжелых случаях.

Вслучаях комбинированных поражений симптомы начального периода — небольшой кашель, боль в груди, затрудненное дыхание, общая слабость, головная боль — дополняются симптомами первичной реакции — тошнотой, повторной рвотой.

Скрытый период отравления также может протекать своеобразно. Уже в первые часы возможно отчетливое изменение общего состояния пораженного, так как в скрытом периоде выявляются симптомы первичной реакции. С наступлением скрытого периода лучевой болезни самочувствие пораженных не улучшается, общее состояние остается тяжелым, хотя клинические явления отека легких в большинстве случаев развиваются через 4—6 ч после поражения.

Различия в клинической картине периода развившегося отека легких при комбинированном поражении по сравнению с отеком легких, не сочетающимся с лучевой болезнью, невелики. В обоих случаях к концу суток после поражения отек легких может достигать полного развития.

Впериферической крови отмечается большая степень увеличения количества эритроцитов и содержания гемоглобина. Со стороны белой крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз при сдвиге формулы влево, в последующем развивается лейкопения.

При комбинированных поражениях следует ожидать большей выраженности общих явлений: общее состояние пораженных тяжелое, они угнетены, вялы, апатичны, находятся в сознании, но слабо реагируют на окружающее, с трудом отвечают на вопросы, стонут, жалуются на одышку, слабость. Температура тела поднимается до 38-39°С.

Обратное развитие отека легких при комбинированных поражениях по клинической картине нерезко очерчено, ликвидация основных проявлений отека, рассасывание отечной жидкости происходит более медленно, изменения со стороны легких разрешаются лишь на 10—12-й день болезни.

Одной из особенностей, характеризующих течение токсического отека легких у облученных, является более частое развитие вторич-

587

ных пневмоний в период разгара лучевой болезни.

Поражения синильной кислотой. Симптомы замедленной формы поражений синильной кислотой, развившиеся после воздействия ионизирующего излучения, могут протекать без особых отличий, с характерной фазностью течения цианидной интоксикации и периодичностью острой лучевой болезни. Отсутствие синергизма и даже некоторое проявление антагонизма в комбинированном действии ионизирующего излучения и синильной кислоты можно связать с тем фактом, что облученные менее чувствительны к гипоксии, чем необлученные.

15.2. Диагностика при комбинированных поражениях ОВ и проникающей радиацией

Распознавание комбинированных поражений включает диагностику поражений ОВ и своевременное выявление острой лучевой болезни.

Диагностика поражений ОВ в основном определяется данными анамнеза (учет обстановки, обстоятельства поражения и данные химической разведки) и характерными признаками интоксикации, а также особенностями развития основных клинических синдромов.

Тяжесть лучевой болезни может определяться с помощью физических и биологических методов путем установления поглощенной дозы ионизирующей радиации. Однако индивидуальная физическая дозиметрия, учитывающая показания индивидуальных дозиметров, степень неравномерности облучения, спектр нейтронного и гаммаизлучения, эффективную энергию излучения и т.п. не всегда осуществима, поэтому тяжесть поражения должна оцениваться по биологическим показателям.

Биологическая дозиметрия определяет тяжесть острой лучевой болезни по первичной реакции и гематологическим показателям.

Острое лучевое воздействие в дозе до 100 рад характеризуется отсутствием первичной реакции, удовлетворительным общим состоянием пострадавшего, кратковременным (1 - 3 суток) снижением количества тромбоцитов на 4—5-й неделе, но не ниже 100 000 в 1 мм3 крови и очень небольшим (до 4000 в 1 мм3 крови) снижением числа лейкоцитов на 5—6-й неделе.

Легкая степень острой лучевой болезни (ориентировочная до-

за 100—200 рад) характеризуется короткой и легкой первичной реакцией: рвоты нет или наблюдается однократная рвота позднее трех ча-

588

сов после воздействия, тошнота, общая слабость, сознание ясное, температура тела нормальная, легкая инъекция склер, отсутствие гиперемии кожи; содержание лимфоцитов в периферической крови через 48—72 ч после поражения более 20% (более 1000 в 1 мм3), число лейкоцитов на 7, 8, 9-е сутки превышает 3000 в 1 мм3, продолжительный латентный период, развитие на 5—6-й неделе после поражения лейкопении с содержанием лейкоцитов не ниже 1500—2000 и тромбоцитопении с количеством тромбоцитов не ниже 40 000—50 000 в 1 мм3 крови.

Средняя степень острой лучевой болезни (ориентировочная доза 200—400 рад) характеризуется выраженной первичной реакцией

— многократная рвота, появляющаяся в интервале между 30 минутами и тремя часами после воздействия, субфебрильная температура тела, общая слабость, головная боль, легкая заторможенность, сознание ясное, стул нормальный, гиперемия кожи, инъекция склер; снижение числа лимфоцитов до 6—20% через 48—72 ч после поражения, падение числа лейкоцитов на 7—9-е сутки до 2000—3000 в 1 мм3 крови, развитие инфекционных осложнений в связи с лейкопенией.

Тяжелая степень острой лучевой болезни (ориентировочная доза 400—600 рад) характеризуется выраженной первичной реакцией, снижением содержания лимфоцитов до 2—5% (100—400 в 1 мм3) через 48—72 ч после поражения, падением числа лейкоцитов на 7—9- е сутки до 1000—2000 в 1 мм3, коротким латентным периодом, падением числа лейкоцитов ниже 1000 и тромбоцитов ниже 30 000 в 1 мм3 крови на 2—3-й неделе.

Крайне тяжелая степень острой лучевой болезни (ориенти-

ровочная доза выше 600 рад) характеризуется рано возникшей продолжительной и изнурительной первичной реакцией — многократная или неукротимая рвота, появляющаяся через 10—30 мин после воздействия и повторяющаяся в течение нескольких часов, сильная головная боль, заторможенность, сознание может быть спутанным, температура тела субфебрильная или фебрильная, выраженная общая слабость, иногда понос, гиперемия кожи, инъекция склер; развитие лимфопении через 48—72 ч после поражения со снижением содержания лимфоцитов до 0,5—1,5% (в пределах 100 клеток в l мм3) в периферической крови, падение числа лейкоцитов на 8-е сутки обычно ниже 1000 в 1 мм3, отсутствие или краткость (3—4 суток) латентного периода, снижение числа тромбоцитов нередко ниже 10 000 в 1 мм3 крови с конца 1-й или начала 2-й недели.

589

15.3.Этапное лечение при комбинированных поражениях ОВ и проникающей радиацией

Лечение поражений ОВ, протекающих на фоне радиационного поражения, проводится по общим принципам, рекомендуемым для несмешанных, чистых форм поражения ОВ как в отношении антидотов, так и последующих методов симптоматического лечения. Одновременно с проведением специфической и неспецифической терапии поражений ОВ назначают лечение острой лучевой болезни в зависимости от ее периода и выраженности того или иного синдрома.

Первая и доврачебная помощь (самопомощь, взаимопомощь и помощь, оказываемая санитарами, санитарными инструкторами и фельдшером) при комбинированных химических поражениях заключается в частичной санитарной обработке—очистке кожи и обмундирования от радиоактивной пыли (с использованием воды и подручных средств). Зараженные кожные покровы и обмундирование обрабатывают содержимым индивидуального противохимического пакета. При явлениях общерезорбтивного действия ОВ в зависимости от характера ОВ, вызвавшего общее отравление, вводится антидот. При острой сердечно-сосудистой недостаточности дополнительно назначают кордиамин по 1—2 мл, проводят искусственное дыхание или оксигенотерапию, средства патогенетической и симптоматической терапии (кофеин, этимизол и т.п.).

Первая врачебная помощь проводится по общим правилам лечения при поражениях ОВ. Назначаются медикаментозные средства соответственно начальному периоду лучевой болезни. При рвоте больные получают аэрон по 1 таблетке 3 раза в день; при повторении рвоты производят инъекцию 0,5% раствора аминазина 1 мл внутримышечно, а в тяжелых случаях больным вводят под кожу 1 мл 0,1% раствора атропина. При острой сердечно-сосудистой недостаточности

— кордиамин подкожно 1—2 мл, при выраженном психомоторном беспокойстве — внутримышечно димедрол, внутрь — феназепам.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь оказывается по общим правилам лечения при поражениях ОВ и терапии острой лучевой болезни по периодам и синдромам. В начальном периоде, в дополнение к мероприятиям первой врачебной помощи, при лучевой болезни III степени — внутривенное вливание 250 мл 6% раствора поливинилпирролидона или 500 мл полиглюкина. В скрытом периоде — поливитамины, димедрол, а при лучевой

590