4 курс / Общая токсикология (доп.) / Voennaya_toxikologia

Наиболее опасны токсичные газообразные соединения, преимущественно с высокой относительной плотностью (по воздуху), а также некоторые летучие жидкости и твердые вещества, легко диспергируемые в воздухе.

С теоретической и практической точек зрения необходимо, прежде всего, систематизировать такое огромное количество химических соединений, используемых в народном хозяйстве и в быту.

12.1. Классификация СДЯВ

Существует много подходов к классификации СДЯВ. Наиболее важной с точки зрения исходов отравления и прогнозирования организационных основ медицинской помощи представляется систематизация по степени токсичности.

По степени токсичности при ингаляционном и энтеральном путях поступления в организм все СДЯВ делят на шесть групп.

Чрезвычайно токсичные яды — LC ниже 1 мг/л, LD — ниже 1 мг/кг; высокотоксичные — соответственно 1—5, 1—50; сильно токсичные — 6—20; 51—500; умеренно токсичные — 21—80 и 501— 5000; малотоксичные — 81—160 и 5001—15000; практически нетоксичные — выше 160 и выше 15000.

К наиболее опасным ядам относятся следующие (чрезвычайно и высокотоксичные):

—органические и неорганические соединения некоторых металлов (мышьяк, ртуть, свинец, цинк и др.);

—карбонилы металлов (никеля, железа и др.);

—синильная кислота и цианиды, нитрилы, изоцианаты;

—соединения фосфора (ФОС и другие);

—фторорганические соединения;

—хлоргидрины (этиленхлоргидрин, этилхлоргидрин);

—галогены (хлор, бром);

—другие соединения (этиленоксид, алиловый спирт, метилбромид, фосген).

Группу менее опасных (сильно токсичных веществ) составляют следующие:

—минеральные и органические кислоты;

—соединения серы (диметилсульфат, сероуглерод, хлорид и фторид серы и др.);

—щелочи (аммиак, натронная известь, едкий калий и др.);

541

—хлор и бромзамещенные производные углеводородов (хлористый метил, бромистый метил);

—некоторые спирты и альдегиды кислот;

—органические и неорганические нитро- и аминосоединения (гидроксиламин, гидразин, анилин, толуидин, амилнитрит, нитробензол, нитротолуол, динитрофенол);

—фенолы, крезолы и их производные;

—гетероциклические соединения.

Особую группу веществ составляют пестициды — препараты, предназначенные для борьбы с вредителями сельского хозяйства, сорняками и т.п. Многие из этих соединений весьма токсичны для человека.

В табл. 42 представлены химические вещества, представляющие особую опасность при разрушении промышленных объектов.

Как видно из этого перечня, по строению, физико-химическим свойствам группа интересующих нас веществ весьма неоднородна, биологические эффекты ядов многообразны. Поэтому классифицировать их можно лишь на основе преимущественного синдрома, складывающегося при острой интоксикации:

1.Вещества с преимущественно удушающим действием (треххлористый фосфор, хлорид серы, хлорпикрин, хлор, фосген, метилизоцианид).

2.Вещества преимущественно общеядовитого действия (динитрофенол, монооксид углерода, синильная кислота, этиленхлоргидрин, этиленфторгидрин).

3.Вещества, обладающие удушающим и общеядовитым действием (акрилонитрил, оксиды азота, сернистый ангидрид, сероводород).

4.Вещества, действующие на проведение и передачу нервного импульса (нейротропные яды): ФОС, сероуглерод, аммиак.

5.Метаболические яды с алкилирующей активностью (этиленоксид, бромистый метил, хлористый метил, диметилсульфат).

6.Вещества, извращающие обмен веществ (диоксин).

7.Вещества, обладающие удушающим и нейротропным действием (аммиак).

Кпервой группе относятся соединения, для которых главным объектом воздействия в организме являются дыхательные пути, вызывая токсические трахеиты, бронхиты, пневмонии, отек легких.

542

Таблица 42 Химические вещества, представляющие особую опасность

при разрушении промышленных объектов

При действии паров ряда веществ в высших концентрациях возможен быстрый летальный исход от шокового состояния, вызванного химическим ожогом открытых участков кожи, слизистых верхних дыхательных путей и легких.

К веществам преимущественно общеядовитого действия относятся соединения, способные вызывать острые нарушения энергетического обмена, которые и являются в тяжелых случаях причиной гибели пораженного. Условно их можно разделить на кровяные и тканевые яды. К кровяным ядам относятся гемолитические и влияющие на функцию гемоглобина. Тканевые яды делятся на ингибиторы ферментов дыхательной цепи (цианиды, сероводород), разобщители окисления и фосфорилирования (динитрофенол, динитроортокрезол) и вещества, исключающие запасы субстратов для процессов биологического окисления (этиленхлоргидрин, этиленфторгидрин).

543

Квеществам, обладающим удушающим и общеядовитым действием, относится значительное количество СДЯВ, способных при ингаляционном воздействии вызывать токсический отек легких, а при резорбции нарушать энергетический обмен. Многие соединения этой группы обладают сильнейшим прижигающим действием, что затрудняет оказание первой медицинской помощи.

Четвертая группа СДЯВ нарушает механизмы периферической нервной регуляции, а так же и ЦНС. В основе их действия лежит способность вмешиваться в процессы синтеза, хранения, выброса, инактивации в синаптической щели нейромедиаторов; взаимодействовать

срецепторами нейромедиаторов; изменять проницаемость ионных каналов возбудимых мембран.

Кметаболическим ядам относятся токсичные соединения, вмешивающиеся в интимные процессы метаболизма веществ в организме. Поражение развивается постепенно, характеризуется отсутствием реакции на яд, в тяжелых случаях заканчивается смертельным исходом в течение нескольких суток. В патологический процесс при поражении этими веществами вовлекаются многие органы, но ведущими являются нарушения со стороны центральной нервной системы, паренхиматозных органов и иногда системы крови. В организме человека они разрушаются с образованием высокореактивных углеводородных радикалов.

Квеществам, нарушающим обмен веществ, относятся токсические соединения группы диоксина, особой биологической активностью отличаются дибензодиоксины и полихлорированные бензофураны. Данные вещества способны, действуя через легкие, пищеварительный тракт и неповрежденную кожу, вызывать заболевания с чрезвычайно вялым течением. При этом в процессе вовлекаются практически все органы и системы организма. Характерной особенностью действия этих веществ является нарушение обмена веществ.

И, наконец, к веществам, обладающим удушающим и нейротропным действием, относятся токсические соединения, вызывающие при ингаляционном поражении токсический отек легких, на фоне которого формируются тяжелые поражения нервной системы. В основе действия на мозг лежит нарушение генерации, проведения или передачи нервного импульса, которые усугубляются состоянием тяжелой гипоксии, вызванной нарушением внешнего дыхания.

544

12.2. Синдромологическая характеристика СДЯВ

При формировании очага поражения СДЯВ, когда химическая экспресс-диагностика значительного количества соединений, вызвавших отравления, затруднена, первостепенное значение приобретает правильная и своевременная оценка клинической симптоматики. Она служит основой для быстрого принятия решения об очередности, объеме и характере медицинской, в том числе неотложной помощи. Синдромологический принцип (от ведущего синдрома к нозологическому диагнозу) в подобной ситуации может стать единственным и наиболее целесообразным подходом.

Висцеральные изменения при экзогенных интоксикациях могут быть патогенетически связанными с действием ядовитого агента, или не иметь этой связи, т.е. быть патогенетически не связанными с токсическими агентами. Среди первых различают общие синдромы и органопатологические изменения (первичные и вторичные). Патогенетически не связанные с действием агента изменения подразделяются на предшествующие и интеркуррентные.

Необходимо подчеркнуть, что разграничение вариантов формирования патологических синдромов по клиническим признакам в ря-

де случаев весьма сложно. Рассмотрим основные синдромы, разви-

вающиеся под воздействием СДЯВ:

а) Синдром нарушения функций нервной системы.

Практически при отравлениях всеми СДЯВ развиваются либо фрагментарные, либо синдромологически очерченные нарушения деятельности нервной системы. Наиболее часто имеют место расстройства сознания (сопор, кома, острый психоз), реже — судорожный синдром, закономерно возникающие у отравленных веществами резорбтивного и смешанного действия.

Нарушения сознания и судороги часто наблюдаются у одних и тех же пострадавших, сменяя друг друга. Так, острый психоз нередко предшествует развитию комы и (или) возникает при выходе из нее. Для некоторых видов интоксикаций указанные нарушения функций ЦНС являются ведущими и составляют главный компонент клиники отравления. Судорожный синдром характерен для интоксикаций ядами медиаторного действия, а также общеядовитыми веществами, вызывающими тканевую гипоксию. Быстрое развитие комы характерно

545

для отравлений ядами, обладающими наркотическими свойствами, нарушающими транспорт кислорода гемоглобином и др.

Острый интоксикационный психоз нередко наблюдается при отравлениях галоидоорганическими и некоторыми металлоорганическими соединениями (цитотоксические СДЯВ). При интоксикациях веществами раздражающего и прижигающего действия указанные нарушения также возможны, но их развитие практически всегда обусловлено тяжелой дыхательной недостаточностью или рефлекторным апноэ, токсическим отеком легких.

Весьма часто при отравлениях СДЯВ развиваются различные соматовегетативные расстройства. Они обусловлены нарушением регуляторных функций ЦНС, рефлекторными влияниями, непосредственным действием ядов на процессы передачи нервного импульса в синапсах вегетативной нервной системы. Примером могут служить наблюдающиеся при коматозных состояниях различной природы гиперсекреция бронхиальных желез (бронхорея), а также брадикардия, бради-, а затем тахипноэ при раздражении дыхательных путей. Наибольшее диагностическое значение имеют проявления соматовегетативного синдрома при отравлениях веществами, нарушающими проведение нервного импульса (ФОС, карбонаты) и приводящие к таким симптомам, как миоз, гиперсаливация, бронхоспазм, бронхорея и т.д.

Достаточно часто при острых отравлениях СДЯВ в раннем периоде интоксикации может наблюдаться субфебрильная лихорадка, не связанная с инфекционными осложнениями (при отеке легких, гемолизе и т.д.). При поражении общеядовитыми СДЯВ, вследствие разобщения процессов биологического окисления и фосфорилирования (динитроортокрезол, динитрофенол, пентахлорфенол), возможна быстро развивающаяся гипертермия («тепловой взрыв»).

б) Синдром нарушения внешнего дыхания.

Исключительно важное значение для точного диагноза и прогноза отравлений СДЯВ имеют нарушения функции дыхания. Прежде всего необходимо обратить внимание на синдром раздражения дыхательных путей и глаз — типичный признак интоксикации веществами раздражающего и смешанного действия. Синдром раздражения относится к ранним проявлениям поражения, возникающим непосредственно в момент контакта с ядовитым агентом. Представляется целесообразной также градация СДЯВ по выраженности раздражающего действия. Так, раздражающие действие веществ типа фос-

546

гена незначительно, а паров кислот, галогенов — весьма резкое. Яды, обладающие сильными прижигающими свойствами, способны вызывать рефлекторное апноэ при вдыхании высоких концентраций их паров, а также химические ожоги дыхательных путей и кожи, сопровождающиеся выраженными рефлекторными реакциями, болевым синдромом, шоком.

Аспирационно-обтурационный синдром — наиболее часто встречающаяся форма вентиляционных нарушений при ингаляционных отравлениях — нередко представляет непосредственную угрозу жизни пострадавших, однако специфичность его для интоксикаций ядами определенного типа действия невелика.

Синдром нарушения механики дыхания (неврогенная форма)

протекает в двух основных вариантах — в виде центрального и периферического паралича дыхания. Паралич дыхательного центра развивается, как правило, при выраженном угнетении ЦНС (кома III и IV степени), характеризуется «патологическими ритмами» (появление дыхания типа Чейна-Стокса, Биота) или замедленным апериодическим дыханием с исходом в апноэ и наблюдается преимущественно у отравленных ядами общеядовитого и нейротропного действия. Периферический паралич дыхания встречается значительно реже. Он обусловлен нарушением проведения возбуждения в нервно-мышечном соединении, развивается постепенно, нередко при сохраненном сознании, характеризуется тахипноэ с прогрессирующим уменьшением экскурсии грудной клетки и, как правило, свидетельствует об отравлении антихолинэстеразными ядами (ФОС, карбаматы).

Рестриктивный синдром (легочная форма острой дыхательной недостаточности) в ранней стадии поражения СДЯВ, в основном, обусловлен токсическим отеком или ожогом легких вследствие поражения веществами раздражающего и смешанного действия.

в) Синдром нарушения транспорта и утилизации кислорода

В отличие от расстройства легочной вентиляции нарушения транспорта кислорода кровью встречаются при поражениях СДЯВ редко. Однако выявление этих нарушений исключительно важно, так как указывает на отравление представителями группы общеядовитых агентов — гемолитическими ядами, карбоксиили метгемоглобинобразователями. Острый внутрисосудистый гемолиз клинически проявляется ознобом, лихорадкой, болями в мышцах, пояснице, изменением окраски мочи (от красно-коричневой до черной), а позднее — анемией, желтухой, анурией. Нарушение утилизации кислорода тканями наблю-

547

дается при отравлении СДЯВ, блокирующими тканевые дыхательные ферменты (синильная кислота, нитрилы, сероводород). Наиболее характерным признаком отравления представителями указанных выше групп ядов является изменение цвета кожи и слизистых оболочек на фоне выраженных мозговых расстройств. Как известно, для отравления оксидом углерода типичен малиновый оттенок, для интоксикации метгемоглобинобразователями — шоколадно-бурый, а ингибиторами цитохромов — ярко-алый.

г) Синдром нарушения функции сердечно-сосудистой систе-

мы.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы, весьма часто наблюдающиеся при интоксикациях СДЯВ, являются, в то же время, и наименее специфичными для поражения ядами различных типов действия, поэтому можно говорить лишь о более или менее частом развитии тех или иных синдромов. Нозологически они выражены гипертензией, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, дистрофией миокарда.

д) Синдром нарушения функций паренхиматозных органов.

Поражения печени, почек при острых отравлениях принято обозначать термином токсическая гепатоили нефропатия. Данная патология наблюдается при интоксикациях различными ядами, однако ее тяжелые формы с развитием почечно-печеночной недостаточности чаще обусловлены воздействием гемолитических, гепато- и нефротропных ядов и проявляются в относительно поздние сроки отравлений.

е) Синдром гастроинтестинальных нарушений.

К частым проявлениям ингаляционных отравлений СДЯВ относятся и желудочно-кишечные расстройства. В большинстве случаев речь идет о функциональных нарушениях желудка с умеренно выраженной диспепсией и рвотой (преимущественно повторной), реже, в основном при отравлениях антихолинэстеразными ядами, о кишечных расстройствах.

Таким образом, можно констатировать, что клиническая картина отравлений СДЯВ характеризуется сложной полисиндромной структурой, значительно затрудняющей решение задач нозологической диагностики.

548

12.3. Обоснование принципов лечения пораженных СДЯВ

Рассмотренная групповая классификация СДЯВ и характеристика наиболее часто встречающихся при отравлениях ими синдромов в известной степени определяют стратегию и тактику оказания медицинской помощи в очагах поражения и дальнейшего лечения пострадавших.

Устранение проявлений интоксикации и связанных с ней нарушений гомеостаза проводится путем воздействия на различные уровни его регулирования средствами и методами этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии как в токсикогенной, так и в соматогенной стадиях отравления.

В одной из предыдущих глав мы разобрали современные представления об основных направлениях лечения экзотоксикозов: прекращение местного действия яда и его дальнейшей резорбции, форсированное выведение из организма всосавшегося яда, применение специфических противоядий (антидотов), поддержание жизненно важных функций организма, постоянства внутренней среды, устранение патологических изменений со стороны отдельных органов и систем, предупреждение и лечение осложнений.

Рассматривая эти принципы применительно к поражениям СДЯВ, необходимо подчеркнуть, что эффективность в значительной мере будет зависеть от своевременного и правильного оказания неотложной медицинской помощи в очагах. В ней прежде всего будут нуждаться пораженные быстродействующими СДЯВ с выраженными раздражающими и прижигающими (хлор, аммиак и др.), общеядовитыми (цианиды и др.) и нейротропными (ФОС и др.) свойствами.

К числу первоочередных следует отнести мероприятия, направление на прекращение местного действия яда и его резорбции путем использования индивидуальных средств защиты, выхода (выноса) пострадавших из зараженной зоны, проведения санитарной обработки. Особенно важно быстро удалить с кожи и слизистых оболочек вещества, обладающие сильным прижигающим действием, что достигается длительным (10—15 мин) промыванием пораженных участков водой. Применение в данном случае специальных нейтрализующих растворов, как правило, преимуществ не имеет. Использование патогенетических средств широкого спектра действия показано при резко выраженном болевом синдроме, острой дыхательной и сердечно-

549

сосудистой недостаточности, коме, психомоторном возбуждении, судорогах, часто наблюдающихся непосредственно в очаге поражений.

Яд из крови можно удалять с помощью стимуляции естественных выделительных процессов (форсированный диурез, гипервентиляция) или создания искусственных путей элиминации, основанных на принципах диализа (гемодиализ с применением аппарата «искусственная почка», перитонеальный диализ), адсорбции (гемо-, лимфосорбция) или замещения (операция замещения крови, плазмоферез).

Форсированный диурез целесообразен в тех случаях, когда ядовитые агенты или их активные метаболиты хорошо растворимы в воде и удаляются из организма в основном через почки (некоторые спирты, ФОС, органические кислоты и др.) Форсированный диурез с ощелачиванием является также весьма эффективным методом предупреждения острой почечной недостаточности при отравлениях гемолитическими ядами.

Поскольку многие СДЯВ, преимущественно летучие, удаляются из организма с выдыхаемым воздухом, при отравлениях ими теоретически обоснованно проведение гипервентиляции, элиминационная способность которой тем выше, чем меньше коэффициент растворимости веществ в крови и ниже соотношение их в системе кровь — альвеолярный воздух. Гипервентиляция достигается путем ингаляции смеси кислорода с СО (карбогена) при спонтанном дыхании или при искусственной вентиляции легких. Клинический опыт применения этого метода имеется лишь при интоксикациях галогенизированными углеводородами, монооксидом углерода и сероуглеродом. Перспективно его использование и при отравлениях СДЯВ.

Среди «искусственных» методов детоксикации наибольший интерес представляют гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка» (ГД), гемосорбция (ГС) и операция замещения крови (ОЗК). Лечебный эффект ГД при экзогенных интоксикациях «диализабельными» ядами подтвержден многолетней практикой. Однако сложность аппаратуры и лабораторного контроля снижает возможности клинического использования указанного метода, особенно при массовых поражениях. К числу отрицательных моментов следует отнести и то, что при проведении диализа из крови недостаточно элиминируются жирорастворимые яды и вещества, связанные с белками.

Этих недостатков в значительной мере лишена гемосорбция, которая по дезинтоксикационной способности не уступает ГД, а в ряде случаев и существенно превосходит его. Высокая лечебная эффек-

550