4 курс / Общая токсикология (доп.) / Voennaya_toxikologia
.pdfвышенного количества гиппуровой кислоты, данных химикотоксикологического исследования биосред и остатков принятого яда.
При определении этиленгликоля в биосредах положительные результаты могут быть получены не позднее 2—3-х суток с момента приема яда.
10.1.1.6. Лечение отравлений
При оказании первой помощи отравленным этиленгликолем и его эфирами необходимо срочно вызвать рвоту, как можно скорее провести промывание желудка водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, ввести солевое слабительное.
Антидотная терапия включает введение этилового спирта в
дозах и по схеме, указанных для отравлений метанолом, с целью уменьшения образования токсичных метаболитов яда. Кроме того, в качестве антидота при отравлениях этиленгликолем и его эфирами может применяться ингибитор алкогольдегидрогеназы 4-
метилпиразол. Определенными антидотными свойствами обладают препараты кальция и магния. Кальция хлорид или глюконат восполняют кальциевый дефицит и частично связывают оксалат. Препараты магния образуют со щавелевой кислотой растворимый магния оксалат, который выводится с мочой.
Для удаления из организма всосавшегося этиленгликоля используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ. Форсированный диурез необходимо сочетать с ощелачиванием, как для увеличения выведения кислых метаболитов яда, так и для борьбы с метаболическим ацидозом. В качестве мочегонных лучше использовать быстродействующие салуретики, так как осмотические диуретики могут усиливать дистрофические изменения в почках.
Наиболее интенсивно этиленгликоль удаляется из организма при гемодиализе, проведенном в первые 6—12 ч после приема яда, однако целесообразно его использование и в более поздние сроки (до 48 ч). Гемосорбция при отравлениях этиленгликолем и его эфирами не применяется.
Комплексная терапия при отравлениях данными ядами включает также мероприятия, направленные на коррекцию нарушений метаболизма, микроциркуляции и реологических свойств крови, мембранной проницаемости, протеолитической активности и т.д. С этой целью проводится инфузионная терапия с использованием кристаллоидных растворов (натрия хлорида и гидрокарбоната), гепарина,
411
глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза, комплекса витаминов, сердечно-сосудистых средств, антибиотиков. Лечение острой почеч- но-печеночной недостаточности проводится по общим правилам.
Большое значение в терапии отравлений этиленгликолем придается патогенетической и симптоматической терапии. При развившемся отеке головного мозга уменьшают водную нагрузку, проводят кранио-церебральную гипотермию, дегидратационные мероприятия, по показаниям — люмбальную пункцию (осторожно!). С целью снижения степени повреждения паренхиматозных органов рекомендуются инфузии глюкозо-новокаиновой смеси (500 мл 5% глюкозы + 50 мл 2% новокаина), аллопуринола, плазмозаменителей и антиагрегантов (реополиглюкина, курантила, трентала), ингибиторов протеолиза (контрикала, гордокса и др.), гепарина (20 000 ед.), фраксипарина, эуфиллина, витаминных препаратов (С, В1, В6, В12), цитохрома С и др. От рекомендуемой в некоторых руководствах паранефральной блокады следует воздерживаться.
При развитии олиго-анурической стадии ОПН тактика ведения больных существенно изменяется. Устанавливается строгий водный режим (500 мл жидкости + суточные потери жидкости), диета № 7, рекомендуются резко ограничить продукты, богатые калием, а также калий в лекарственных формах, осуществляются детоксикационные мероприятия, назначаются средства, подавляющие катаболизм (энтеросорбенты, слабительные, очищение кишечника, его деконтаминация, анаболические препараты, ингибиторы протеолиза), при инфекционных осложнениях — антибиотики, не обладающие нефро- и гепатотоксичностью (в дозах, соответствующих СЭФ). При выраженных формах уремической, водной или электролитной интоксикации — гемодиализ с помощью искусственной почки.
Лечение острых отравлений целлозольвами осуществляется в целом так же, как терапия интоксикаций этиленгликолем.
При отравлениях этими ядами особенно важна коррекция метаболического ацидоза, нередко достигающего степени, несовместимой с жизнью.
При отравлениях метилцеллозольвом важен также постоянный контроль за гемодинамикой, применение средств профилактики и терапии экзотоксического шока, нефро- и гепатопротекторов.
Этапное лечение
Первая врачебная помощь: зондовое промывание желудка водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната с последующим введе-
412
нием 30 г магния сульфата, 100—150 мл 30% раствора этанола; внутримышечно кальция глюконат (10% — 10 мл), магния сульфат (25%
— 5—10 мл); при коме внутривенно глюкоза (40% — 20—40 мл); внутримышечно кордиамин (2 мл), кофеин (20% — 1—2 мл); ингаляция кислорода. Срочная эвакуация в центр гемодиализа.
Квалифицированная помощь: повторное зондовое промывание желудка, этиловый спирт (по 50—100 мл — 30% раствора каждые 4 ч или 300—500 мл 5% раствора в 5% глюкозе внутривенно); фолиевая кислота (20—30 мг); форсированный диурез. Внутривенно глюкозоновокаиновая смесь (2% новокаин 50 мл, 5% глюкоза 500 мл), натрия гидрокарбонат (3—5% — 500—1000 мл), кальция хлорид (10% — 10 мл), магния сульфат (25% — 10 мл), эуфиллин (2,4% — 10 мл), преднизолон (60—90 мг), витамины (С, B1, В6, РР, В12), гепарин (20 000 ЕД). Оксигенотерапия, сердечно-сосудистые средства, антибиотики; дегидратационные мероприятия при отеке головного мозга. Эвакуация в специализированный центр.
Специализированная помощь: проведение мероприятий, ука-
занных в предыдущем разделе; гемодиализ; мероприятия по профилактике и лечению острой почечно-печеночной недостаточности, других осложнений; реабилитационные мероприятия.
10.1.1.7. Предупреждение отравлений
Основная мера борьбы с отравлениями жидкостями на гликолевой основе — разъяснительная работа среди личного состава войсковых частей об опасности использования данных ЯТЖ в качестве суррогатов алкоголя. В настоящее время антифризы готовятся только из этиленгликоля, и всякий случай использования этих жидкостей в качестве спиртного напитка опасен для жизни.
Для предупреждения отравления ЯТЖ на гликолевой основе необходимо соблюдать следующие правила:
—не засасывать жидкость ртом для создания сифона при ее переливании;
—во время работы с жидкостью не курить и не принимать пи-
щу;
—в тех случаях, когда при работе возможно разбрызгивание жидкости, необходимо пользоваться защитными очками;
—при появлении рези в глазах и раздражении дыхательных путей необходимо надеть противогаз;
413
—зачистку резервуаров, железнодорожных цистерн производить с использованием индивидуальных средств защиты (шланговый противогаз ПШ-1 или ПШ-2, спасательный пояс с веревкой, комбинезон, резиновые сапоги, резиновые или брезентовые рукавицы), которые по окончании зачистки должны быть тщательно промыты водой
ивысушены;
—по окончании работы с жидкостями тщательно вымыть руки теплой водой с мылом.
10.1.2. Этиловая жидкость и этилированные бензины
10.1.2.1. Физико-химические свойства и область применения
Этиловая жидкость — маслянистая бесцветная или светло-оранжевая летучая с приятным сладковато-приторным фруктовым запахом жидкость, прозрачная, без мути или осадка. Удельный вес при 20°С — 1,6—1,7. Представляет собой смесь до 54% тетраэтилсвинца (ТЭС), галоидированных углеводородов с добавкой антиокислителя. Наполнитель — авиабензин Б-70. В воде растворяется очень плохо. Хорошо растворяется в органических растворителях. Горит оранжевым пламенем. Продукты термического разложения: свинец, этан, этилен и другие углеводороды. Этиловая жидкость окрашивается «Суданом-4». Применяется в качестве добавки к моторному топливу в целях предупреждения образования в камере сгорания двигателя легко взрывающихся гидроперекисей и для повышения его антидетонационной стойкости. При добавлении небольших количеств к бензину повышается его октановое число, характеризующее устойчивость молекул углерода к высоким температурам и давлению. Этилированные бензины в среднем содержат от 1,5 до 4 мл этиловой жидкости на 1 л бензина. В состав этиловой жидкости могут входить бромэтил, хлорнафталин, предназначенные для удаления из двигателя окиси свинца (соединяясь с ним, образуют летучие соли).
Бензины авиационные Б-100/130, Б-95/130, Б-91/115 и автомобильные А-72, А-76, АИ-93, АИ-98 — прозрачные или слегка опалесцирующие жидкости, окрашенные в цвета: Б-100/130 — ярко-оранжевый, Б-95/130 — желтый, Б- 91/115 — зеленый, А-76 — зеленый, Аи-93 — синий, А-72 и А-98 — желтый. Удельный вес авиабензинов при 20°С — 0,72—0,75, а автомобильных — 0,71— 0,72. В состав бензинов входят различные ациклические и ароматические углеводороды, этиловая жидкость, антиокислитель и другие компоненты. Пары бензина в 2—3 раза тяжелее воздуха. Хорошо растворяются в органических растворителях, в воде практически нерастворимы. Бензины применяются в качестве топлива для поршневых авиационных двигателей, для автомобильных, мотоциклетных и двигателей другого назначения.
10.1.2.2. Токсичность и пути поступления в организм
Тетраэтилсвинец (ТЭС) Pb(С2Н5)4 — металлорганическое соединение, в котором атом свинца ковалентно связан с четырьмя этильными радикалами.
414
Это маслянистая жидкость, практически не растворимая в воде, но хорошо растворяющаяся в жирах и органических растворителях, легко проникает через одежду, обувь, сорбируется штукатуркой, бетоном, древесиной. Не замерзает при температурах до –130°С. ТЭС летуч, а при 20°С насыщенный его парами воздух содержит свыше 5 г/м3 вещества. Пары в 11,2 раза тяжелее воздуха. В малых концентрациях имеет ароматический, сладковатый запах; в высоких — резкий, неприятный. Образует зоны стойкого химического заражения. Дегазация ТЭС, в результате которой он превращается в неорганические соединения, возможна при обработке поверхностей растворами хлористого водорода в дихлорэтане. Лабораторную посуду рекомендуют дегазировать бромной водой или растворами хлорной извести. Среднесмертельная концентрация для крыс при внутрибрюшинном способе введения составляет около 10 мг/кг массы. Несмертельные поражения, сопровождающиеся тяжелыми и стойкими нарушениями функций нервной системы, развиваются при действии вещества в значительно меньших дозах. Люди более чувствительны к действию токсиканта, чем экспериментальные животные. Отравления людей наблюдались при ингаляции паров ТЭС в концентрации около 0,0015 г/м3. Токсическая доза ТЭС для человека точно не установлена. Опыты на собаках показали, что животные погибают при нанесении на кожу ТЭС в дозе 0,3 мл на 1 кг веса или при ингаляционном воздействии в концентрации 430—1900 мг/м3 в течение 15—20 мин. Предельно допустимая концентрация ТЭС составляет 0,005 мг/м3. ТЭС обладает кумулятивным действием: ежедневное нанесение по 0,025 мг/кг на кожу собаке приводило к летальному исходу через 3 недели.
Острые отравления возможны при поступлении ТЭС или этиловой жидкости внутрь (при засасывании этилированного бензина ртом), через дыхательные пути и неповрежденную кожу (при мытье этилированным бензином рук и стирке одежды). Тяжелые последствия были при употреблении в пищу продуктов, загрязненных во время перевозки этиловой жидкостью, и при ошибочном приеме ее внутрь.
С 1923 г. ТЭС применяют в качестве антидетонатора. В чистом виде вещество не используется, а идет на приготовление этиловой жидкости, которую добавляют к различным сортам бензина с целью улучшения их эксплуатационных свойств. За последние десятилетия производство вещества непрерывно возрастает. Большая часть расходуемого во всем мире горючего этилирована тетраэтилсвинцом.
ТЭС обладает высокой токсичностью и поэтому до начала второй мировой войны рассматривался как возможное ОВ. По программе англо-американских военно-химических исследований токсикология свинец-органических соединений была изучена систематически. В настоящее время военное применение ТЭС отрицают. Однако вещество следует рассматривать как чрезвычайно опасный промыш-
415
ленный агент, который при авариях и катастрофах может стать причиной формирования зон химического заражения и очагов поражения людей.
В виде пара вещество может проникать в организм ингаляционно и через неповрежденную кожу; в жидком виде — через кожу; через рот — с продовольствием, контаминированным токсикантом. В течение 3—4 суток ТЭС в неизмененном виде обнаруживается в крови и тканях. Легко проникает через гематоэнцефалический барьер в мозг. Постепенно в результате метаболизма в печени и других органах ТЭС превращается в триэтилсвинец, с образованием которого и связывают развитие патологии. Триэтилсвинец длительно (до 20 суток) определяется в крови, постепенно локализуясь в печени и ЦНС.
Наибольшее количество вещества депонируется в таламусе, гипоталамусе, стриатуме, фронтальных отделах коры больших полушарий мозга — структурах, плотно иннервируемых дофаминергическими нервными окончаниями. В дальнейшем вещество разрушается до неорганического свинца, который частично откладывается в тканях, а частично выводится с мочой и калом.
10.1.2.3. Основные проявления интоксикации
Вещество не оказывает местного действия ни на кожные покровы, ни на слизистые оболочки глаз, органов дыхания или желудочнокишечного тракта. Симптомы резорбтивного действия вещества появляются после скрытого периода, продолжающегося от 10 ч до 10 суток (чаще до 2 суток). В основе острого токсического процесса лежат нарушения функций ЦНС, главным проявлением которых является острый интоксикационный психоз.
Различают молниеносную (развивается при действии чрезвычайно высоких доз ТЭС) и затяжную формы острого отравления. Весь период развития тяжелой интоксикации разделяют на скрытый период, начальный период, период разгара заболевания, период выздоровления (Е.В. Ермаков, 1963).
В начальном периоде пострадавшие предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, головную боль, потерю аппетита, усиленное слюнотечение, расстройства сна (бессонница, кошмарные сновидения). Позже присоединяются артралгии, миалгии, боли в области груди и живота. Характерны вегетативные нарушения, такие как повышенная саливация, потливость и т.д. Ранними объективными признаками отравления являются гипотония (АД до 80/40 мм рт. ст.),
416
брадикардия (до 40 уд/мин) и гипотермия (до 35°С). В ряде случаев эти нарушения могут длительно сохраняться (недели) и быть единственными признаками поражения. При более тяжелых вариантах течения у отравленных обнаруживаются признаки органического поражения центральной нервной системы: атаксия, тремор, амимия, оглушенность или эйфория, нарушение памяти, тактильные иллюзии (ощущение инородного тела во рту). При легких отравлениях процесс более не прогрессирует, но период выздоровления продолжается 2—4 недели.
Период разгара характеризуется клинической картиной острых нервно-психических нарушений. Формируется делириозный симптомокомплекс: устрашающие зрительные (реже тактильные, обонятельные, слуховые) галлюцинации, бред преследования, физического воздействия, психомоторное возбуждение, нарушение ориентации в окружающей обстановке. Температура тела резко повышается (до 40°С). Усиливаются признаки органического поражения мозга: отмечается атаксия, дизартрия, нарушение координации движений, птоз, парез лицевого нерва, патологические рефлексы, появляются приступы беспорядочных сокращений различных групп мышц или мышц всего тела. При крайне тяжелых отравлениях ТЭС психомоторное возбуждение может смениться депрессией, адинамией, гипотонией (пульс становится учащенным, нитевидным). Нарушается дыхание, развивается цианоз, иногда развивается отек легких (признак острой сердечной недостаточности). На этом фоне пострадавшие нередко погибают. Со стороны других внутренних органов особых изменений обычно не наблюдается (кроме незначительного увеличения печени).
Если не наступил летальный исход, болезнь переходит в период выздоровления, который продолжается в течение двух и более месяцев. У больных нарушена память, отмечаются утомляемость, вялость, заторможенность (признаки кататонии), кошмарные сновидения, галлюцинации. Хотя возможны и благоприятные исходы, часто случаи отравления заканчиваются стойкими нарушениями психики.
10.1.2.4. Механизм токсического действия
ТЭС обладает прямым цитотоксическим действием на нервные клетки, вызывая их повреждение вплоть до некробиоза и некроза. В большей степени повреждаются структуры мозга, в которых вещество преимущественно накапливается (см. выше). Гибель нервных клеток лежит в основе органического синдрома поражения мозга. Меха-
417
низм цитотоксичности ТЭС до конца не выяснен. Полагают, что в основе процесса лежит нарушение пластического обмена в клетках, обусловленное ковалентным связыванием свинца с биомолекулами, в состав которых входят амино-, карбокси-, имидазол-, фосфатные и SH-группы. Результатом такого взаимодействия является денатурация молекул, нарушение их свойств и функций. Свинец, высвободившийся в нервных клетках в результате метаболических превращений из связи с алкильными радикалами, конкурирует здесь с двухвалентными металлами, такими как Са2+ и Zn2+. В итоге угнетается активность большого числа ионзависимых энзимов (аденилатциклазы, Na-K-АТФазы и т.д.), нарушается синтез белка в клетках, повреждаются процессы, проходящие в митохондриях (угнетение окисления жирных кислот, декарбоксилирование пировиноградной кислоты, снижаются запасы макроэргов) и т.д.
Существенно страдает обмен дофамина в ЦНС, свидетельством чего является увеличение потребления тирозина тканями мозга; усиливается выброс дофамина окончаниями дофаминергических нейронов в стриатуме, гипоталамусе, лобных отделах коры мозга; нарушается обратный захват нейромедиатора соответствующими нейронами клеток. Одновременно повышается тонус холинергических структур: уровень ацетилхолина в ткани мозга возрастает, активность холинэстеразы снижается. Повреждение дофаминергических и холинергических систем мозга обусловлено тесным структурно-функциональным взаимодействием этих двух нейромедиаторных систем ЦНС.
10.1.2.5. Мероприятия медицинской защиты
Специальные санитарно-гигиенические мероприятия:
— использование индивидуальных технических средств защиты (средства защиты кожи, средства защиты органов дыхания) в зоне химического заражения;
—участие медицинской службы в проведении химической разведки в районе расположения войск, экспертиза воды и продовольствия на зараженность ОВТВ;
—запрет на использование воды и продовольствия из непроверенных источников;
—обучение военнослужащих правилам поведения на зараженной местности.
Специальные профилактические медицинские мероприятия:
418
—проведение санитарной обработки пораженных на передовых этапах медицинской эвакуации.
Специальные лечебные мероприятия:
—своевременное выявление пораженных;
—применение средств патогенетической и симптоматической терапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособности, в ходе оказания первой (само- и взаимопомощь), доврачебной и первой врачебной (элементы) помощи пострадавшим;
—подготовка и проведение медицинской эвакуации.
Медицинские средства защиты
Для целей медицинской защиты необходимо использовать средства, препятствующие всасыванию вещества во внутренние среды организма, и симптоматические средства, облегчающие течение токсического процесса. Специфические противоядия ТЭС не разработаны.
Для частичной санитарной обработки открытых участков кожи, зараженной ТЭС, в зависимости от условий можно использовать ИПП, бензин и керосин с последующим обмыванием кожи теплой водой с мылом, 10—15% раствор дихлорамина или монохлорамина в 70° спирте. Для промывания глаз рекомендуют 0,25—0,5% водный раствор монохлорамина. С целью предотвращения всасывания яда в желудочно-кишечном тракте вызывают рвоту, назначают активированный уголь, проводят зондовое промывание желудка.
Медикаментозные средства. Хотя в моче отравленных в течение длительного времени в малых количествах определяется свинец, назначение комплексообразователей (унитиол, пентацин и т.д.) неэффективно. Тем более неэффективно назначение этих средств на догоспитальном этапе, поскольку действующим фактором, инициирующим развитие токсического процесса, являются органические соединения свинца (тетраэтилсвинец, триэтилсвинец), не связывающиеся комплексонами.
При появлении признаков психомоторного возбуждения (на догоспитальном этапе) назначают седативные средства: барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, 25% раствор сернокислой магнезии (по 3—5 мл внутривенно). Облегчая течение интоксикации, эти средства, тем не менее, не устраняют проявлений токсического процесса, обусловленных органическим повреждением нервной ткани.
Применение наркотических анальгетиков противопоказано!
419
Этапное лечение
Первая врачебная помощь. При попадании на кожу — обмывание керосином, затем водой с мылом, смена зараженной одежды; при попадании внутрь — промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия или 0,5% раствором сульфата магния или натрия с последующим введением 30 г солевого слабительного; внутримышечно
— 10 мл 25% раствора сульфата магния.
Квалифицированная и специализированная помощь: форсиро-
вание диуреза, внутривенно — 10 мл — 25% раствора сульфата магния, 200—500 мл 20% раствора глюкозы с 10—20 ЕД инсулина, витамином В1 5 мл; аскорбиновая кислота 5% — 10 мл; при резком возбуждении — барбамил 5 мл — 5% раствора, тиопентал натрия 2,5%
— 20 мл, седуксен 0,5% — 4 мл внутривенно или внутримышечно
(препараты опия, аминазина, хлоралгидрат противопоказаны!).
10.1.2.6. Предупреждение отравлений
Командиры обеспечивают безопасность при работе с этилированным бензином, проводят среди работающих инструктаж, повторяющийся через каждые 3 месяца. Допуск к работе без предварительного инструктажа запрещается. Сантехинструктаж по профилактике отравлений этилированным бензином в Вооруженных Силах проводится врачами воинских частей и должен быть включен в техминимум.
Важно выполнение всего комплекса санитарно-технических мероприятий, направленных на профилактику отравлений ТЭС.
Для предупреждения отравлений этилированными бензинами необходимо соблюдать следующие правила:
—не использовать этилированный бензин для мытья рук и чистки одежды, при ремонте и обслуживании техники (в качестве растворителя), для каких-либо целей в домашнем обиходе;
—не засасывать бензин ртом для создания сифона; при попадании этилированного бензина на кожу ее надо обмыть чистым керосином, а затем теплой водой с мылом;
—одежду, случайно облитую этилированным бензином, необходимо немедленно снять, промыть в керосине и горячей воде, а затем проветрить на открытом воздухе;
—во время работы с этилированным бензином категорически запрещается прием пищи и курение;
420