4 курс / Общая токсикология (доп.) / Voennaya_toxikologia

391

9.4. Медицинская сортировка и объем терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации

При проведении медицинской сортировки пораженным ОВ психодислептического действия руководствуются ее основными принципами. Выделяется группа пораженных, опасных для окружающих. Они концентрируются в одном месте, у них отбирается оружие, при необходимости они фиксируются к носилкам. В медр (медо) на основе изолятора может быть сформирован психоизолятор.

Выделяется также группа пораженных, нуждающихся в неотложной помощи (при наличии резкого психомоторного возбуждения, агрессии, неуправляемости), с последующей эвакуацией санитарным транспортом в первую очередь. В эту же группу должны быть отнесены пораженные с тяжелыми соматическими расстройствами: нарушениями ритма сердца, парезами, параличами, атаксией, слепотой и др.

Группа пораженных, помощь которым может быть отсрочена, состоит из 2 подгрупп:

1.Остающиеся для лечения на данном этапе.

2.Подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь). Для лечения пораженных ОВ типа ВZ были разработаны анти-

доты под названием бугафен (с 1974 г.), аминостигмин 0,1% — 1 мл

(с 1984 г).

Если тип ОВ психодислептического действия не отдифференцирован по своей химической структуре, то лечение надо начинать с обычной неспецифической дезинтоксикационной терапии:

1.При необходимости — симптоматические средства: валериана, валидол, валокордин, кофеин, сернокислая магнезия.

2.Использование нейролептиков и транквилизаторов, которые в какой-то мере являются фармакологическими антидотами психодислептиков.

Назначение нейролептиков особенно показано при психозах, вызванных веществами, вмешивающимися в обмен катехоламинов и серотонина, т.е. веществами типа ДЛК, псилоцибина, мескалина, фенамина, то есть обладающих преимущественно адреномиметическим эффектом, а нейролептики, в основном, имеют центральный адренолитический эффект и, следовательно, могут снимать психотические

392

эффекты. Здесь рекомендуются: аминазин (25—75 мг внутримышечно), этаперазин (4—10 мг внутрь), трифтазин (5—10 мг внутрь), галоперидол (5—15 мг внутримышечно или внутрь), дроперидол (2,5— 7,5 мг внутримышечно).

Замечено, что под действием аминазина сначала исчезают вегетативные проявления ДЛК-интоксикации, затем – психопатологические: прежде всего напряженность, тревога. Особенно хорошо действует аминазин при профилактическом введении перед приемом ДЛК.

Из транквилизаторов рекомендуют применять френквел (азациклонол), некоторые авторы отводили френквелу роль специфического антидота при ДЛК-интоксикации, но, по мнению большинства авторов, эффективность его ниже, чем аминазина.

Хорошо действуют производные бензодиазепинов — типа элениума, седуксена, феназепама. Эти препараты действуют преимущественно на лимбическую систему, поэтому необходимы при перевозбуждении этой системы веществами I и II группы галлюциногенов. Дозы элениума колеблются в пределах 30—60 мг внутрь в сутки.

Рекомендуется вводить никотиновую кислоту внутривенно – 200—400 мг, внутрь — 1,0; глютаминовую кислоту и сукциниловую кислоту в виде глютамината кальция – 10% раствор по 20—50 мл внутривенно; глютаминовую кислоту – 1% раствор – 10—20 мл внутривенно. Эти препараты обезвреживают аммиак в мозгу, стимулируют окислительные процессы, способствуют синтезу ацетилхолина и аденозиндифосфорной кислоты.

Введение веществ, уменьшающих антисеротониновый эффект ДЛК и подобных средств: значительное ослабление психоза наблюдается при предварительном введении 5-гидрокситриптофана по 25— 60 мг, т.к. гидрокситриптофан является предшественником серотонина, и, следовательно, будет уменьшать антисеротониновый эффект ДЛК.

Вместо нейролептиков и транквилизаторов можно пользоваться внутримышечным введением мединала (барбитала-натрия) в виде 10% раствора по 2—3 мл.

При мескалиновой интоксикации к предыдущим средствам может быть добавлен виадрил внутривенно в виде 5% раствора по 10 мл или 1% раствора по 50 мл.

При интоксикации психодислептиками III группы типа атропина, дитрана, бенактизина рекомендуется наряду с обычной антиток-

393

сической терапией внутривенное введение тетрагидроаминоакридина

— такрина по 1—2 мл, подкожно эзерин 0,1% раствор — 0,5—1 мл, галантамин 1% по 0,25—1 мл — антихолинэстеразные вещества, вызывая тем самым временную ингибицию холинэстеразы, что способствует накоплению ацетилхолина и уменьшению действия холинолитиков.

При отравлении дитраном рекомендуется иохимбин внутрь по 0,005—0,01, этим достигается нормализация психической деятельности, вегетативные проявления интоксикации не уменьшаются. Для восстановления равновесия между симпатической и парасимпатической нервной системами в этих случаях рекомендуется давать препараты типа фенамина, кофеина, эфедрина и др. Нейролептики при этих видах психоза противопоказаны, т.к. они сами обладают холинолитическим эффектом и могут усугубить интоксикацию.

В США с 1973 г. для дезинтоксикационных целей при этих психозах рекомендуются смолы ХАД-2 и холестирамин, которые связывают психодислептики.

9.4.1. Лечение на этапах медицинской эвакуации

Прежде всего, следует сказать, что надежной защитой от психодислептического вещества типа ВZ является противогаз. Поэтому в очаге поражения именно с надевания противогаза и следует начинать мероприятия по оказанию помощи. В настоящее время уже имеется препарат, который будет использоваться в качестве антидота — аминостигмин (0,1% раствор в ампулах по 1 мл).

Предполагается в случае необходимости и профилактическое введение этого вещества в дозе 0,3—0,5 мл.

Пораженные психодислептическими ОВ представляют опасность для окружающих. Поэтому при сортировке на этапах медицинской эвакуации они выделяются в группу опасных для окружающих и изолируются.

На этапах медицинской эвакуации необходима своевременная и точная диагностика интоксикации, т.к. от характера психодислептика зависит характер лечебных мероприятий.

В соответствии с изложенными выше принципами лечения в

медр осуществляются следующие мероприятия:

Неотложные: изоляция, изъятие оружия, фиксирование к носилкам (при необходимости), аминостигмин — 1 доза внутримышечно, введение физиологического раствора 500-1000 мл, 40% раствора глю-

394

козы 20-40 мл внутривенно, сернокислой магнезии 25% раствор — 4- 10 мл, трифтазин 0,2% раствор — 1-2 мл внутримышечно, анаприлин в таблетках 0,01-0,04 и другие β-адреноблокаторы.

При интоксикации типа ДЛК, мескалина (I и II группы) вводится один из нейролептиков: аминазин от 25 до 75 мг внутримышечно, этаперазин 4—12 мг, галоперидол или транквилизаторы — элениум от 10—20 до 60 мг в день, барбитураты.

При интоксикации веществами III группы, кроме дезинтоксикационной терапии вводить такрин по 1—2 мл подкожно, эзерин 0,1% раствор 0,5—1 мл, аминостигмин 0,1% — 1 мл, галантамин 1% по 0,25—1 мл внутримышечно. Нейролептики противопоказаны. При сильном возбуждении можно использовать трифтазин.

Квалифицированная помощь. При необходимости — повто-

рить дезинтоксикационную терапию. Повторное введение нейролептиков, транквилизаторов и веществ типа такрина.

Здесь же будет иметься возможность вводить глютаминовую и сукциниловую кислоты по 10—20 мл внутривенно, гидроокситриптофан — 25—60 мг, холин в виде 2% раствора на 5% растворе глюко-

зы — 100—150 мл.

Также по мере надобности даются симптоматические средства. Поскольку эти вещества вызывают кратковременные расстройства психики, то срок лечения таких пораженных будет, в основном, ограничиваться несколькими днями и заканчиваться в медр. Но в отдельных случаях возможны затяжные формы психозов, по преимуществу у тех людей, которые страдали до этого какими-либо заболеваниями ЦНС. Таких пораженных необходимо направлять в ВПТГ или 432 ГВКГ (СБО МЗ).

ОВ психодислептического действия относятся к временно выводящим из строя, и тем самым предполагается благоприятный исход интоксикации.

Но появление веществ типа BZ, приводящих к поражениям с тяжелыми психическими и соматическими расстройствами и возможностью летального исхода, особенно в условиях жаркого климата, требует все более серьезного отношения к прогнозу поражения. Дифференциальный диагноз при поражениях различными химическими группами ОВ психодислептического действия труден, но необходим, т.к. предполагает более дифференцированный подход к лечению.

395

Клиническое наблюдение отравления веществами психдислептического действия из группы ВZ (центральные М-холинолитики)

Отравление получили 2 курсанта Высшего военного училища.

Больной К., 21 год, курсант 5 курса военного училища, доставлен в приемное отделение госпиталя 7 октября 1992 г. в 12 часов дня. Со слов врача воинской части, больной был доставлен с трамвайной остановки, где почувствовал себя плохо: отмечалась слабость, неуверенная походка, дезориентация, сухость кожи и слизистых, мидриаз. В медпункте училища, а затем при транспортировке, а также в приемном отделении госпиталя отмечалось выраженное психомоторное возбуждение, которое вынудило врачей ввести нейролептики (аминазин, пипольфен) в сочетании с димедролом.

Больной впал в коматозное состояние, заинтубирован, промывание желудка проведено через интубационную трубку, но, несмотря на это, промывные воды частично аспирированы. На 2 сутки в реанимационном отделении у больного появились признаки двусторонней пневмонии; на 3 день – острая почечнопеченочная недостаточность: олигоурия, гематурия; отмечалась повторная рвота, озноб, понижение АД до 70/40 мм рт. ст. (при психомоторном возбуждении АД было 150/90 мм рт. ст., ЧСС до 130 в 1 мин.), печень увеличилась на 4 см, затем на 7 см, появилась желтушность кожных покровов, герпес на коже и слизистой верхней губы, температура до 39°С; эритроциты в моче до 50 в поле зрения; билирубин 29,4 (прямой 14,7) ммоль/л.

Периодически возбужден, дезориентирован, выраженное мышечное напряжение отдельных групп мышц. Иногда доступен контакту: при направленном распросе говорит о большом количестве муравьев, которые ползут по ногам и продвигаются к лицу. Указанная клиническая картина интерпретировалась как тяжелая двусторонняя аспирационная пневмония с бактериальнотоксическим шоком, острая печеночно-почечная недостаточность, интоксикационный психоз.

Проводилась соответствующая интенсивная терапия, включая антибиотики, дезинтоксикационные средства, витамины, полиглюкин, эуфиллин, мочегонные и др.

Предположение токсиколога кафедры ВПТ о том, что у больного имеется отравление веществами типа ВZ было отвергнуто и продолжалось лечение, направленное на ликвидацию указанных синдромов и органных поражений. Периодически состояние критически ухудшалось, больной вновь впадал в кому, отмечалась гиперемия лица, частота дыхания до 36 в 1 мин., непроизвольное мочеиспускание. У больного сохранялся диагноз соматического заболевания до момента поступления второго курсанта из того же училища.

Больной Л., 22 года, поступил в госпиталь 12.10.92 в 22.30 в состоянии резкого психомоторного возбуждения, в контакт с больным было невозможно войти. Анамнез, со слов дежурного по училищу и врача скорой помощи, говорил о том, что Л. убыл из училища по увольнительной вместе с товарищем. На вокзале купил сигареты «ТУ-134» и, выкурив, якобы, одну сигарету, почувствовал себя плохо. В сопровождении товарища вернулся в училище, где вскоре развилась следующая клиническая картина: возбужден, дезориентирован, зрач-

396

ки расширены, гиперемия лица, сухость кожи и слизистых; АД 160/100—180/80 мм рт. ст., тахикардия 130—140 в 1 мин.

Больной мечется. Частота дыхания до 30 в 1 мин. Гипертонус мышц разгибателей. Дурашлив, периодически галлюцинирует, резкое двигательное возбуждение вынуждает фиксировать больного к кровати.

Больной помещен в реанимационное отделение, где периодически указанная клиническая картина рецидивирует, несмотря на проводимую терапию, в том числе большими дозами прозерина.

Возбуждение сменяется сопором и комой, 13—14.10 — периодически возвращается сознание и с трудом отвечает на громкие вопросы. На зрительные и слуховые галлюцинации — амнезия. АД 140/90 мм рт. ст., пульс 110 в 1 мин, дважды была рвота. Периодически появляется психомоторное возбуждение, гипертонус мышц, бред. 14.10 — увеличивается печень, появляется желтушность склер, кожи, олигоанурия. В этом клиническом наблюдении, учитывая предыдущий опыт, сразу выставляется диагноз: острое отравление психотомиметиками группы центральных М-холинолитиков тяжелой степени с полиорганной висцеральной патологией, с парезами и параличами, характерными для этой группы.

Оба курсанта находились в клиническом госпитале соответственно 16 и 21 день и выписаны в удовлетворительном состоянии.

397

Глава 10. Отравления ядовитыми техническими жидкостями

В народном хозяйстве и Вооруженных Силах Республики Беларусь применяется широкий ассортимент специальных технических жидкостей и масел с присадками. Многие из них являются ядовитыми. Эксплуатация современной техники обусловливает контакт людей с токсическими компонентами специальных топлив, растворителями, горюче-смазочными материалами, тормозными, охлаждающими и другими техническими жидкостями. При нарушении установленных правил хранения, выдачи, транспортировки, использования ядовитых технических жидкостей (ЯТЖ) существует опасность возникновения острых отравлений и профессиональных заболеваний.

Отравления могут быть результатом нарушения техники безопасности при работе с ЯТЖ, возникать при аварийной ситуации, либо при использовании по ошибке некоторых технических жидкостей в качестве спиртных напитков. Острые отравления данными веществами бывают крайне тяжелыми и нередко ведут к смертельным исходам.

Многие из технических жидкостей высокотоксичны и при определенных условиях могут вызвать как острые, так и хронические отравления. Кроме того, может возникнуть необходимость в оказании первичной и специализированной токсикологической помощи членам семьи военнослужащих в связи с возникшим у них острым отравлением. Отравления могут носить профессиональный характер и возникать вследствие нарушений правил техники безопасности. Возможны также бытовые отравления: прием технических жидкостей внутрь по ошибке или преднамеренно, нередко с целью опьянения. Наиболее часто встречаются и тяжело протекают острые отравления такими веществами, как этиленгликоль и его производные, хлорированные углеводороды (дихлорэтан, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен), метиловый спирт, средние и высшие спирты.

Правильный диагноз и своевременно назначенное лечение могут спасти жизнь пострадавшему. Для того, чтобы предупредить возникновение острых и хронических отравлений ЯТЖ, в воинских частях и организациях Министерства обороны должен проводиться комплекс профилактических мероприятий, который ведется по линии командо-

вания и по линии медицинской службы. Последняя руково-

410

398

дствуется в своей работе требованиями Министра обороны, начальника военно-медицинского управления Министерства обороны и правовыми актами Министра здравоохранения Республики Беларусь.

Острые отравления ядовитыми техническими жидкостями - это трудный для диагностики и сложный для лечения раздел клинической токсикологии, имеющий большую актуальность и важное военно-прикладное значение. Каждый военный врач обязан уметь диагностировать эти отравления, быстро и своевременно оказать неотложную медицинскую помощь, назначить возможное и доступное в пределах своего медицинского подразделения (воинской части и организации) лечение, правильно решить вопросы внутрипунктовой и эвакотранспортной сортировки. Неоправданная потеря времени, недостаточность медицинских мероприятий, неправильная и несвоевременная эвакуация могут нанести непоправимый вред, способствовать летальному исходу или развитию необратимых последствий. Категорически запрещается оставлять больных даже с легкими формами отравлений ЯТЖ или с подозрением на вероятную интоксикацию для лечения на этапе первой врачебной помощи!

10.1. Классификация ядовитых технических жидкостей

Ядовитые технические жидкости, используемые в народном хозяйстве и Вооруженных Силах, делятся на семь групп:

—жидкости на гликолевой основе: этиленгликоль, охлаж-

дающие низкозамерзающие жидкости марок 40, 40м, 65, высокотемпературная низкозамерзающая охлаждающая жидкость ОЖК-50 мц (эц), тормозные жидкости ГТЖ-22 и «Нева», противообледенительная жидкость «Арктика», этилцеллозольв;

—этиловая жидкость и этилированные бензины: этиловая жидкость, бензины авиационные Б-100/130, Б-95/115, бензины авто-

мобильные А-72, А-76, АИ-93, АИ-98;

—спирты и жидкости на основе спиртов: метанол — яд син-

тетический (метиловый спирт), тетрагидрофурфуриловый спирт, спирт денатурированный (денатурат), тормозные жидкости БСК и АСК;

—хлорорганические растворители: дихлорэтан, углерод че-

тыреххлористый технический, трихлорэтилен технический, перхлорэтилен;

399

—растворители ароматического ряда углеводородов: бензол,

толуол, ксилол, сольвент нефтяной для лакокрасочной промышленности;

—жидкости на основе фторированных углеводородов: фто-

руглеродные жидкости 13ф, РЖС, фторхлоруглеродная жидкость 12- ф, жидкости балансировочная В-1 и манометрическая М-1, перфтортриэтиламин МД-ЭФ;

—масла и жидкости с ядовитыми присадками: масла синте-

тические ВНИИ НП-7, ВНИИ НП-50-1-4ф, масло осевое северное Сп, рабочая жидкость 7-50с-3, пусковые жидкости «Арктика» и «Холод 2Д-40» для дизелей, масла синтетические группы Б.

10.1.1.Жидкости на гликолевой основе

10.1.1.1. Физико-химические свойства и область применения

Этиленгликоль (СН2ОНС2ОН, гликоль 1,2-этандиол) — бесцветная сиропообразная сладковатая жидкость без запаха. Хорошо растворяется в воде, спиртах. Относительная плотность 1,11 г/см3. Кипит при температуре +194°С. Замерзает при температуре -12°С. Его водные растворы замерзают при значительно более низких температурах. Этиленгликоль в основном используется как антифриз, охладитель и консервант (например, топливные антифризы содержат 99—100% этиленгликоля, стеклоочистители — 60—100%, растворители красок

— 4—42%, растворители лаков — 5—15%) и является промышленным заменителем глицерина. Острые отравления этиленгликолем и содержащими его жидкостями возникают практически только в результате приема яда внутрь. Отравления парами (вследствие низкой летучести) не описаны. Ингаляционные отравления аэрозолями возможны, но крайне редки.

Существует группа эфиров, производных этиленгликоля (монометил, моноэтил, монобутил и т.д.) с общим названием целлозольвы. Наибольший интерес представляют монометиловый и моноэтиловый эфиры. Это жидкости, обладающие нерезким запахом. Температура их кипения ниже, чем этиленгликоля, а летучесть заметно выше. Они хорошо растворяются в воде и органических растворителях. Целлозольвы применяются в качестве растворителей. Кроме пероральных, эфиры способны вызывать ингаляционные отравления, при которых наряду с общетоксическим проявляется и раздражающее действие.

Токсичность этиленгликоля и его эфиров достаточно высока. Смертельные отравления возможны после приема 30—50 мл, средней смертельной дозой считается 100 мл.

Охлаждающие низкозамерзающие жидкости марок 40, 65, 240м – сла-

бо мутные нелетучие жидкости. Удельный вес при 20°С — 1,063—1,095. Жидкость марки 65 окрашена в фиолетовый цвет, жидкости других марок — свет- ло-желтого цвета. Представляют собой водные растворы этиленгликоля. При-

400