4 курс / Общая токсикология (доп.) / Voennaya_toxikologia

ПХБ широко использовались при производстве электрооборудования, в частности трансформаторов и усилителей, а также в качестве наполнителей при производстве красителей и пестицидов, смазочных материалов для турбин, для производства гидравлических систем, текстиля, бумаги, флуоресцентных ламп, телевизионных приемников и др. Такое широкое использование ПХБ было обусловлено их высокой термостойкостью, химической стабильностью, диэлектрическими свойствами, что позволяло применять вещества для производства изделий, в которых применение других охлаждающих агентов было сопряжено с высокой опасностью взрывов или воспламенения.

В70-е гг. XX в. в лабораторных и натурных исследованиях была установлена высокая опасность этих веществ, обусловленная способностью персистировать в окружающей среде и токсичностью для лабораторных животных. В 1979 г. производство веществ в США было запрещено.

Ворганизм ПХБ могут проникать через кожу, легкие и желу- дочно-кишечный тракт. На производстве основной способ поступления веществ — через кожные покровы, в то время как в повседневной жизни большее количество веществ поступает в организм с контаминированной (загрязненной) пищей.

Попав в кровь, вещества быстро накапливаются в печени и мышцах, откуда затем перераспределяются в жировую ткань. Коэффициент распределения веществ в мозге:печени:жире составляет в среднем 1:3,5:81.

Среднее содержание ПХБ в сыворотке крови людей, проживающих в «чистых» регионах, составляет примерно 7 частей на миллиард, у лиц, профессионально контактирующих с ПХБ, — может достигать 3300.

ПХБ метаболизируют в основном в печени с образованием гидроксилированных фенольных соединений, через промежуточный продукт — ареноксид. Возможно дегалогенирование соединений. Основные пути выведения: с желчью в содержимое кишечника и через почки с мочой.

Как и диоксины, ПХБ являются индукторами Р-450-зависимых оксидаз смешанной функции в печени, легких и тонком кишечнике. Их введение в организм сопровождается усилением метаболизма других ксенобиотиков. Индукторная способность различных изомеров ПХБ неодинакова.

251

Степень депонирования веществ в тканях зависит от строения изомеров, пути и продолжительности проникновения их в организм, а также от пола, возраста, привычек человека (приема алкоголя). Период полувыведения из организма колеблется от 6—7 до 33—34 мес.

Основные проявления острой интоксикации

Проявления интоксикации ПХБ чрезвычайно напоминают эффекты, развивающиеся при отравлении диоксинами.

Вэксперименте на животных подострые и хронические воздействия приводят к развитию многообразных эффектов: прогрессивному падению веса, хлоракне, выпадению волос, отекам, инволюции тимуса и лимфоидной ткани, гепатомегалии, угнетению костного мозга, нарушению репродуктивных функций. У животных, подвергшихся воздействию ПХБ в пренатальном, неонатальном и постнатальном периоде, развиваются неврологические знаки, проявляющиеся главным образом нарушением поведения: склонностью к стереотипным «манежным» движениям, гиперили гипоактивностью. У взрослых животных нейротоксические свойства веществ не выявляются.

Вдействующих дозах вещества вызывают понижение веса иммунокомпетентных органов, включая селезенку, тимус, лимфатические узлы. Функциональное состояние иммунной системы не однозначно: при действии высоких доз ПХБ отмечается иммуносупрессивное (снижение уровня антител, особенно IgA, IgM), а малых — активирующее (повышение уровня IgG) состояние. Получены многочисленные данные, свидетельствующие о мутагенном и канцерогенном действии ПХБ.

Токсический процесс, вызываемый ПХБ у человека, изучен недостаточно. Наиболее достоверным эффектом является патология кожных покровов, и в частности, хлоракне (см. 5.3.1 «Диоксины»). В некоторых исследованиях выявлена связь между действием ПХБ и развитием таких общих неблагоприятных эффектов, как частая головная боль, утомляемость, нервозность. Имеются данные об увеличении частоты инфекционных заболеваний среди лиц, подвергшихся воздействию ПХБ.

Механизм токсического действия полигалогенированных ароматических углеводородов

Токсическое действие полигалогенированных ароматических углеводородов в настоящее время во многом связывают с их чрезвычайно высокой активностью как индукторов ферментов гладкого эндоплазматического ретикулума печени, почек, легких, кожи и других

252

органов (микросомальных ферментов), участвующих в метаболизме чужеродных соединений и некоторых эндогенных веществ. 2,3,7,8- тетрахлордибензо-пара-диоксин (ТХДД) является самым сильным из известных индукторов, в частности, монооксигеназ. Его эффективная доза составляет 1 мкг/кг массы (в подавляющем большинстве случаев другие ксенобиотики проявляют свойства индукторов данной группы энзимов, действуя в значительно больших дозах — более 10 мг/кг).

Индукция активности предполагает синтез дополнительного количества того или иного энзима (белка) в органах и тканях de novo. Поскольку блокаторы синтеза ДНК (гидроксимочевина) не препятствуют индукции микросомальных энзимов диоксином и диоксиноподобными веществами, а ингибиторы синтеза РНК (актиномицин Д) и белка (пуромицин, циклогексимид) блокируют процесс, делается вывод, что феномен индукции реализуется на уровне транскрипции генетической информации клетки.

В соответствии с существующими представлениями, механизм действия ПАУ, и в частности ТХДД, состоит во взаимодействии вещества с цитозольными белками-регуляторами активности генов, отвечающих за синтез микросомальных ферментов. В норме, при поступлении ксенобиотиков в организм, а затем и в клетки (печени, почек и т.д.), они образуют в цитоплазме комплексы с белкамирегуляторами, которые мигрируют в ядро клетки, где, взаимодействуя с ДНК, вызывают дерепрессию регуляторных генов и тем самым активируют синтез того или иного энзима. В случае ТХДД такой рецепторный цитоплазматический протеин-регулятор идентифицирован.

Индукция, вызываемая полициклическими углеводородами, не сопровождается выраженной пролиферацией гладкого эндоплазматического ретикулума, но существенно возрастает активность Р-450- зависимых монооксигеназ, УДФГ-трансферазы, гидроксилаз и других энзимов.

Поскольку диоксин и диоксиноподобные вещества длительное время сохраняются в организме, наблюдается стойкая индукция микросомальных энзимов. При этом существенно изменяется не только скорость, но и характер биопревращений разнообразных чужеродных веществ, поступающих в организм (ксенобиотиков) и целого ряда эндогенных (прежде всего липофильных) биологически активных веществ, метаболизируемых при участии этой группы энзимов. В частности, существенно модифицируется метаболизм стероидов, порфиринов и каротиноидов, к числу которых относятся многие гормоны,

253

витамины, коферменты и структурные элементы клеток. Стойкая активация диоксином биопревращения некоторых ксенобиотиков, поступающих в организм с водой, продовольствием, вдыхаемым воздухом, может приводить к усиленному образованию реактивных промежуточных метаболитов и вторичному поражению ими различных органов и тканей. Модификация обмена стероидов (андрогенов, эстрогенов, анаболических стероидов, кортикостероидов, желчных кислот), порфиринов, каротиноидов (витамины группы «А»), как известно, сопровождается выраженным нарушением обмена веществ. И тот, и другой эффект в сочетании проявляются клинической картиной вялотекущего токсического процесса, описание которого дано выше.

Принципы лечения пораженных

Поскольку клиническая картина острого поражения веществами развивается крайне замедленно, факт воздействия веществами, как правило, остается незамеченным. Основная задача медицинской службы в случае появления признаков поражения у отдельных военнослужащих сводится к организации тщательного наблюдения за состоянием здоровья всего личного состава подразделения, выявлению пораженных с признаками заболевания, снижающими их военнопрофессиональную работоспособность, и их своевременной госпитализации.

Специфические антагонисты (антидоты) токсического действия полигалогенированных ароматических углеводородов отсутствуют.

5.4. Общие принципы лечения пораженных ипритами и люизитом. Объем терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации

5.4.1. Поражения ипритами

Предупреждение ипритных поражений достигается своевременным применением индивидуальных средств защиты органов дыхания и кожи и строгим соблюдением правил поведения военнослужащих на зараженном участке. В случае воздействия иприта своевременным оказанием первой помощи можно предотвратить (ослабить) развитие поражения.

254

При попадании капель иприта на кожу после удаления их тампоном необходимо быстро провести обработку зараженного участка жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП). Следует помнить, что содержимое ИПП и продукты его взаимодействия с ОВ раздражают кожу человека. Поэтому вслед за применением пакета необходимо в течение суток (летом) или 3 суток (зимой) провести санитарную обработку. Кроме ИПП, для дегазации кожи могут быть использованы различные хлорсодержащие вещества: 5% спиртовой раствор хлорамина, хлорная известь в виде молока (1:9) или кашицы (1:3). Растворители (бензин, керосин и др.) используются с большими предосторожностями только при отсутствии дегазаторов. Использование подручных средств (механическое удаление капель ОВ и длительное промывание теплой водой с мылом) эффективно при ранней обработке, т.е. в течение первых 5—10 мин.

В случае попадания ОВ в глаза необходимо обильно промыть их 2% раствором натрия гидрокарбоната или водой. Капли иприта на слизистых глаз следует вначале дегазировать 0,25% водным раствором хлорамина. При попадании иприта в желудок для удаления яда рекомендуется вызвать рвоту, сделать промывание желудка водой или 0,02% раствором калия перманганата, затем ввести адсорбент (25 г активированного угля в 100 мл воды) и солевое слабительное. Промывные воды и рвотные массы могут содержать ОВ.

Лечение ипритных поражений предусматривает организацию тщательного ухода, диетического питания и мероприятий, направленных на борьбу с общерезорбтивным действием ОВ, на предупреждение инфекционных осложнений и устранение местных симптомов поражения.

Тяжело пораженные ипритом должны размещаться в отдельных палатах, изолированно от больных гриппом, пневмониями и другими кокковыми инфекциями, поскольку они в значительной мере подвержены инфекционным осложнениям. Питание в первые дни щадящее: пища молочно-растительная, ограничивается потребление животных белков. В то же время содержание витаминов должно быть достаточным. Особое внимание уделяется введению различными путями необходимого количества жидкости.

255

Для борьбы с явлениями общего отравления применяются сле-

дующие вещества: натрия тиосульфат в 30% растворе по 20—50 мл внутривенно в целях усиления процессов обезвреживания иприта в организме; глюкоза в 40% растворе по 20— 40 мл внутривенно, оказывающая благоприятное действие при сердечно-сосудистых изменениях, нарушениях дыхательной функции крови и нормализующая нарушенный обмен веществ; кальция хлорид — 10% раствор внутривенно по 10 мл — как средство, ослабляющее зуд, местные воспалительные реакции и уменьшающее явления общей интоксикации; гемодез (по 400 мл), обладающий заметным дезинтоксикационным действием; антигистаминные препараты, сосудистые средства (норадреналин, эфедрин); при необходимости — сердечные гликозиды (строфантин, коргликон); натрия гидрокарбонат 2-4% раствор по 500 мл внутривенно для устранения ацидотического сдвига.

Профилактика инфекционных осложнений достигается ранним применением бактериостатических средств. Так, при глазных поражениях с первых дней применяют 5% синтомициновую (левомицетиновую) глазную мазь по 2 раза в день, при обширных поражениях кожи — повязки с 5% синтомициновой эмульсией, в случае ингаляционных поражений средней степени и тяжелых — профилактические дозы пенициллина (1 500 000 ЕД в сутки).

Лечение местных поражений большей частью проводится по общим правилам симптоматической терапии. Так, в случае глазных поражений применяют при болях дикаин, при отеке век — кальция хлорид, а при блефароспазме — очки-консервы, защищающие глаза от светового раздражения.

При поражениях органов дыхания применяются ингаляции рас-

твора натрия гидрокарбоната, масляные ингаляции, кодеин. При лечении пневмоний назначаются антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, сердечно-сосудистые средства, проводится оксигенотерапия.

В случаях поражения желудка проводится противошоковая терапия, в первые дни назначается голодная диета, затем — типа зондовой, применяются ощелачивающие и вяжущие средства.

256

Ипритные поражения кожи требуют системного лечения; различные методы применяются в зависимости от степени и характера поражения. При эритематозных поражениях накладывают влажновысыхающие повязки с противовоспалительными средствами (3% раствор борной кислоты, 1% раствор резорцина, фурацилин 1:5000). В качестве противозудных средств используются 1% спиртовой раствор ментола, мази со стероидными гормонами, внутрь назначается димедрол. При поверхностном буллезном дерматите успешно применялся метод наложения коагуляционной пленки (создаваемой 0,5% раствором нитрата серебра или 2% раствором танина, колларгола, 5% раствором калия перманганата), защищающей целостность кожи и уменьшающей всасывание продуктов тканевого распада. При глубоком буллезном поражении рекомендуются асептическое опорожнение пузырей, влажно-высыха-ющие повязки с антисептиками, смазывание эрозий 1—2% водным раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого; после подсыхания эрозий — наложение дезинфицирующих мазей (5% борно-нафталановой, 5% синтомициновой). После прекращения экссудации применяется термопарафиновый метод, обеспечивающий покой и заживление пораженной кожи. В стадии эпителизации показаны физиотерапевтические методы лечения.

В последующем лечение должно быть направлено на стимуляцию кроветворения, профилактику интеркуррентных заболеваний.

5.4.2. Поражения люизитом

При люизитных поражениях первая помощь заключается в обработке кожи жидкостью ИПП или йодной настойкой, промывании глаз 2% раствором натрия гидрокарбоната, промывании желудка 0,02% раствором калия перманганата с последующей дачей жженой магнезии (вначале 50 г и по 20 г с двухчасовым интервалом). Весьма эффективно в ранние сроки применение антидотов: 30% унитиоловой глазной мази (на ланолине), при отравлении per os — 10 мл 5% раствора унитиола внутрь, при поражении кожи — мази с дикаптолом. Для лечения резорбтивных форм отравления применяют унитиол в виде 5% раствора по 5 мл внутримышечно (а при тяжелом состоянии

— внутривенно) по следующей схеме: 1-е сутки — 4—6 раз, 2-е — 2—3 раза и далее в течение первой недели 1—2 раза в день.

257

Одновременно с антидотом используются средства симптоматической терапии. При развивающейся острой сердечно-сосудистой недостаточности назначаются вазотонические средства (кофеин, эфедрин, мезатон или норадреналин), стероидные гормоны (преднизолон 60—90 мг), проводится инфузионная терапия (гемодез, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы). В случаях токсического отека легких применяются сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), кокарбоксилаза, мочегонные (лазикс, фуросемид), ингаляции кислорода с парами спирта. Кровопускание, в отличие от лечения фосгенного отека, противопоказано.

Лечение местных поражений глаз, кожи, органов дыхания идентично терапии ипритных поражений.

5.4.3. Этапное лечение пораженных кожно-нарывными ОВТВ

Общие принципы лечения пораженных ОВ кожно-нарывного действия представлены:

1.Быстрейшим прекращением поступления ОВ в организм (надевание средств защиты, выход, вынос из очага поражения).

2.Удалением невсосавшегося ОВ: проведение санобработки, при попадании ОВ в желудок — вызывание рвоты, промывание желудка, кишечника, дача адсорбента (активированный уголь, вазелиновое масло).

3.Удалением всосавшегося ОВ: использование методов, на-

правленных на ускоренное выведение ОВ из организма.

4.Восстановлением и поддержанием жизненно-важных функций организма (дыхания, кровообращения).

5.Антидотной терапией (унитиол при поражениях люизитом).

6.Поддержанием постоянства внутренней среды: кислотноосновного состояния, водно-электролитного баланса и др.

7.Устранением отдельных симптомов и синдромов, в первую очередь угрожающих жизни пораженного, профилактикой осложнений.

Принципы универсальны и могут быть использованы для оказания помощи и лечения при поражениях любыми отравляющими и токсическими веществами.

258

Первая помощь в очаге заключается в промывании глаз водой, надевании противогаза, обработке кожи и прилегающего к ней обмундирования с помощью ИПП; проводится ингаляция противодымной смеси при раздражении слизистых верхних дыхательных путей; за пределами очага возможно повторное промывание глаз водой, полоскание рта и носоглотки, а при попадании ОВ внутрь — беззондовое промывание желудка.

Доврачебная помощь: дополнительная обработка кожи с помощью противохимических средств, беззондовое промывание желудка в случаях отравления per os, введение кордиамина, а при люизитных поражениях — антидота.

Первая врачебная помощь (неотложные мероприятия) состоит в проведении частичной санитарной обработки, назначении 5% синтомициновой или 30% унитиоловой глазной мази, зондовом промывании желудка с введением адсорбента (при отравлении per os), при поражении люизитом — в применении антидота (5 мл 5% раствора унитиола внутримышечно), сердечно-сосудистых средств (коргликона, мезатона), введении глюкозы, кальция хлорида в вену, ингаляции кислорода. Отсроченные мероприятия первой врачебной помощи: наложение влажно-высыхающих повязок на пораженные участки кожи, профилактическое введение антибиотиков, антигистаминных препаратов и других симптоматических средств.

Квалифицированная медицинская помощь (неотложные ме-

роприятия): проведение антирезорбтивного лечения (гемодез 400 мл, 20 мл 30% раствора натрия тиосульфата, 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 20 мл 40% раствора глюкозы, 200 мл 2-4% раствора натрия гидрокарбоната — внутривенно), назначение противозудных средств (2 мл 1% раствора димедрола), обезболивающих (1—2 мл 2% раствора промедола), глазных мазей (5% синтомициновой или 30% унитиоловой), при поражении люизитом введение унитиола (по 5 мл 5% раствора до 6 раз в 1-е сутки и далее — по схеме), сердечнососудистых средств (мезатона или норадреналина, строфантина), ингаляции кислорода. Отсроченные меры заключаются в профилактическом применении антибиотиков (до 1 500 000 ЕД пенициллина), щелочных ингаляций при ларинготрахеитах, лечении поражений кожи (влажно-высыхающие повязки с 3% раствором борной кислоты или раствором фурацилина 1:5000, асептическое опорожнение пузы-

259

рей, обтирание кожи 1% спиртовым раствором ментола), а также проведении полной санитарной обработки.

Специализированную медицинскую помощь оказывают в СБО МЗ, а также в 432 ГВКГ. При этом окончательно устраняются основные проявления интоксикации, проводится диагностика и лечение осложнений (последствий), а также лечение пораженных ОВ кожно-нарывного действия в полном объеме в целях быстрейшей нормализации нарушенных функций, более полного восстановления работоспособности и боеспособности.

Эвакуационная характеристика: пораженные с локальными дерматитами остаются в медицинской роте; пораженные люизитом в состоянии токсического отека легких при явлениях коллапса нетранспортабельны; направляются в отдельный медицинский отряд (ОМО) или военный полевой многопрофильный госпиталь (ВПМГ) легкопораженные парообразным ипритом (ринофаринголарингит, конъюнктивит) и с нераспространенным эритематозно-буллезным дерматитом; направляются в 432 ГВКГ больные с распространенным эритематозно-буллезным дерматитом, нуждающиеся в офтальмологической помощи (с тяжелым поражением глаз). При ингаляционных поражениях с преобладанием трахеобронхитов, пневмонии, а также при отравлении per os пострадавшие подлежат лечению в ВПМГ.

При поражениях ОВ кожно-нарывного действия, реализация этих принципов прямо будет зависеть от возможностей, сил и средств каждого из этапов медицинской эвакуации, боевой и медицинской обстановки. Вместе с тем организация медицинской помощи пораженным должна обеспечивать максимальное сокращение сроков транспортировки пораженных из очага и времени пребывания пораженных в средствах защиты, проведение частичной (полной) санитарной обработки.

Пораженные ОВ кожно-нарывного действия нуждаются в реа-

билитации.

Первичный контингент для реабилитации составляют легкопораженные, направляемые из медицинских рот (медр) или ОМО в Центр реабилитации легкораненых (ЦРЛР). Вторичный контингент реабилитации составляют пораженные средней степени, которые после окончания лечения в ВПМГ (432 ГВКГ) также направляются в ЦРЛР.

260