6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза

12.3. Ограничения жизнедеятельности у больных

споследствиями черепно-мозговой травмы

Всоответствии с современной концепцией инвалидности, базирующейся на трехмерной модели ВОЗ «болезнь – ограничение жизнедеятельности – социальная недостаточность» и рассматривающей последствия болезни (травмы) на 3-х уровнях (органном, организменном, социальном), ограничение жизнедеятельности у больного с последствиями ЧМТ представляет собой невозможность выполнять повседневную деятельность способом и в объеме обычном для здорового человека, что создает барьер в среде обитания больного и ставит его в невыгодное положение по сравнению со здоровым [6].

У больных с последствиями ЧМТ в большинстве случаев наблюдается сочетание различных функциональных нарушений. Учитывая, что каждая из категорий жизнедеятельности реализуется при участии многих органов и систем, роль которых в формировании отдельных способностей неравнозначна, у больных часто имеет место сочетанное ограничение различных категорий жизнедеятельности, требующее дифференцированной оценки. В практике МСЭ необходимо учитывать, какое из ограничений способностей имеет место в первую очередь (и следовательно приводит к социальной недостаточности и инвалидности), и какое имеет второстепенное (дополнительное) значение в формировании социальной дезадаптации. Зависимость ограничений жизнедеятельности (степени их выраженности) от вида (степени выраженности) функциональных нарушений представлена в таблице 12.13, из которой следует, что каждый вид функциональных нарушений вызывает влияние на способность к участию в профессиональной деятельности, влияние же на другие категории жизнедеятельности обусловлено спецификой функциональных нарушений.

При этом нужно обязательно учитывать, что одинаковый функциональный класс нарушений может приводить к разной степени ограничений жизнедеятельности, а следовательно к разной степени выраженности социальной недостаточности. Кроме того, различные виды нарушений могут приводить к ограничению какой-либо одной способности жизнедеятельности, усугубляя степень выраженности ее нарушения. Это приводит к так называемому «синдрому взаимного отягощения», а это в свою очередь способствует повышению группы инвалидности у больного, перенесшего травму головного мозга. Подобная ситуация довольно часто имеет место в экспертной практике.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

12.4. Критерии инвалидности при черепно-мозговой травме

Впрактической деятельности врачей МРЭК встречаются трудности в оценке степени и форм ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности, что нередко приводит к экспертным ошибкам при решении вопросов об установлении инвалидности. Во многих случаях при определении инвалидности врачи-эксперты принимают во внимание только степень выраженности нарушенных функций и степень утраты трудоспособности. При этом не рассматриваются другие интегративные компоненты жизнедеятельности: способность к передвижению, самообслуживанию, общению, контролю за своим поведением, ориентации, обучению. не оцениваютсяи социальные последствиятравмы.

Встатье 1 Закона Республики Беларусь «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов» (2008 г.) сказано, что «инвалид – лицо с устойчивыми физическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями, которые при взаимодействии с различными барьерами мешают полному и эффективному участию его в жизни общества наравне с другими», а «инвалидность – социальная недостаточность, обусловленная нарушением здоровья (заболеванием, в том числе анатомическим дефектом, травмой) со стойким расстройством функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности человека и необходимости социальной защиты»[3]. Кроме того, пункт 2 Постановления Минздрава Республики Беларусь №97 от 25.10.2007 г. «Об утверждении Инструкции о порядке и критериях определения группы и причины инвалидности, перечне медицин- ских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей - инвалидов в возрасте до 18 лет, и степени утраты их здоровья» гласит, что «признание гражданина инвалидом осуществляется МРЭК при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния здоровья гражданина на основе клиникофункциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций основных видов нарушений и основных критериев жизнедеятельности» [8].

Таким образом, при определении инвалидности необходимо руководствоваться следующими критериями.

Основанием для установления первой группы инвалидности является резкое ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к резко выраженной социальной дезадаптации вследствие невозможности или резко выраженного затруднения обучения, обще-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

- выраженный акинетико-ригидный синдром; -полная моторная афазия или умеренно выраженная сенсорная

афазия; -резко выраженный стойко зафиксированный неврозоподобный

синдром;

-полная гемианопсия с выпадением половины центрального зрения (при возможности трудоустройства в обычных условиях III группа), острота зрения 0,05-0,1 в лучше видящем глазу;

-двусторонне концентрическое сужение поля зрения до 10-15◦

от точки фиксации с выпадением центра; центральная абсолютная скотома в 10◦

-резко выраженная вестибулярная дисфункция;

-умеренно выраженные психические нарушения;

-повторный инсульт в течение одного года в связи с сомнительным трудовым прогнозом.

II группа инвалидности может быть определена и при наличии синдрома взаимного отягощения, когда наряду с умеренно выраженными неврологическими проявлениями последствий ЧМТ у больного имеется умеренно выраженная патология других органов

исистем, влияющая на одну и ту же категорию жизнедеятельности

иусиливающая степень выраженности ее ограничения.

Основанием для определения третьей группы инвалидности

является умеренно выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к значительному снижению возможности социальной адаптации вследствие выраженного затруднения обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности.

То есть, третья группа инвалидности определяется в случаях, когда последствия ЧМТ привели к умеренным ограничениям жизнедеятельности, соответствующим ФК-2. То есть III группа инвалидности определяется, если у больного имеется:

-умеренный гемипарез, умеренная атаксия;

-умеренный акинетико-ригидный синдром (гипопомимия, незначительная скованность, обеднение движений, мелкоразмашистый тремор покоя, слегка согбенная поза, явное изменение походки, тонус мышц повышен по экстрапирамидному типу);

-выраженная моторная или легкая сенсорная афазия;

-выраженный неврозоподобный синдром;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

для такого больного весьма ограничены. Он может выполнять лишь легкие подсобные работы или несложные виды ручного труда.

Следует отметить, что у больных с последствиями ЧМТ часто имеет место сочетание нескольких синдромов, приводящих к ограничению различных категорий жизнедеятельности, или в рамках отдельного синдрома могут также неоднозначно ограничиваться отдельные категории жизнедеятельности. В этих случаях для практики МСЭ и оценки социальной недостаточности производится выявление ограничений одной из категорий жизнедеятельности, которая вызывает наибольшую социальную недостаточность и соответственно по этой категории определяется тяжесть (группа) инвалидности.

12.5. Основные пути снижения инвалидности

Проведенное изучение факторов, способствующих инвалидизации больных перенесших, ЧМТ в остром и отдаленном периодах травм, и накопленные в литературе данные позволяют определить основные пути предупреждения и снижения инвалидности [9].

1.Оптимизация тактики ведения больных острой ЧМТ (госпитализация, лечебно-охранительный режим, постепенная активизация больного на ранних этапах медицинской помощи).

2.Оценка реабилитационного потенциала (РП) и индивидуальный подход к составлению ИПР с учетом характера последствий (неврологический синдром) и степени ограничения жизнедеятельности, обеспечение эффективного контроля за полной реализацией РП.

3.Проведение всего комплекса реабилитационных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи больным с последствиями ЧМТ, начиная со стационарного этапа.

4.Обязательное проведение медико-профессиональной реабилитации у больных с угрозой потери профессиональной пригодности

ипротивопоказанными условиями труда, своевременное и рациональное их трудоустройство.

5.Длительное проведение реабилитации больным с факторами риска инвалидности в отдаленном периоде травмы.

6.Соблюдение оптимальных сроков временной нетрудоспособности. Определение профпригодности и показаний к трудоустройству по ВКК при выписке на работу больных с благоприятным течением острой травмы и отсутствием ее ранних последствий.

7.Адекватное проведение медико-социальной экспертизы у больных с затянувшимися последствиями острой травмы, своевременная

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/