6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_Справочник

Перед судебно-медицинским экспертом стоит более широкий и мно­ гообразный круг задач, связанных с необходимостью определить дав­ ность смерти, прижизненость и давность травмы, реконструировать ме­ ханизм возникновения повреждений, установить факт и степень алко­ гольного опьянения у умершего непосредственно перед смертью, ре­ шить комплекс вопросов, связанных с идентификацией личности, поло­ выми преступлениями и др.

К числу дополнительных объектов судебно-медицинского исследо­ вания кроме истории болезни и других медицинских документов отно­ сятся одежда погибшего, орудия травмы, транспортные средства, разно­ образные следы, изъятые на месте происшествия (кровь, выделения, волосы и др.), материалы дела.

Круг дополнительных методов исследования при судебно-меди­ цинской экспертизе трупа помимо гистологических, гистохимических и бактериологических включает физико-технические, судебно-хими- ческие, остеологические, рентгенологические, физико-химические, спе­ циальные фотографические, профилографические и многие другие ме­ тоды.

Сопоставляемые два вида исследования трупа отличаются и в ор­ ганизационном отношении. Судебно-медицинскую экспертизу назна­ чает следователь или суд, результаты проведенной экспертизы изла­ гают в специальном документе, предусмотренном уголовнопроцессуальным законодательством, сроки выполнения экспертизы определяются временем расследования, за данное заключение эксперт несет уголовную ответственность. Патологоанатомическое вскрытие проводят по распоряжению администрации лечебного учреждения; патологоанатом составляет ведомственный документ (Протокол патологоанатомического вскрытия) в сроки, определенные специальным Руководством, и несет за качество своей работы дисциплинарную от­ ветственность.

Судебно-медицинская экспертиза трупа включает следующие дейст­ вия эксперта:

•изучение постановления о назначении экспертизы и уяснение за­ дач, поставленных следователем;

•определение достаточности исходных материалов для ответа на поставленные вопросы и составление ходатайства следователю о предоставлении необходимых дополнительных материалов;

•составление плана проведения экспертизы;

•изучение медицинской документации и материалов дела, имею­ щих значение для проведения последующих экспертных иссле­ дований;

•осмотр одежды, в которую был одет погибший;

2 8 1

marat

риала на бактериологическое исследование производят при подозрении на смерть от острых инфекционных заболеваний, при инфекционных осложнениях (сепсис, пневмония, менингит и др.), подозрении на нали­ чие венерических заболеваний. Мазки из влагалища, заднего прохода и полости рта берут при предполагаемом половом сношении и половых извращениях. Радиометрическое исследование проводят при наличии сведений о поражении ионизирующим излучением. В целях выявления сосудистой патологии головного мозга (аневризмы артерий, артериовенозные аневризмы, ангиомы, сосудистые опухоли и др.) осуществляют ангиографическое исследование.

Внутреннее исследование предполагает обязательное вскрытие трех полостей: черепа, плевры и брюшины. Вскрытие обычно начинают с пораженной области тела, например при черепно-мозговой травме - со вскрытия полости черепа. При огнестрельных, колотых и колоторезаных ранениях внутреннее исследование начинают с последователь­ ного изучения раневого канала до извлечения органокомплекса: от входной до выходной ран.

Во многих случаях кроме вскрытия трех основных полостей прово­ дят дополнительные секционные исследования. При транспортной травме и падениях с высоты выполняют полную ревизию скелета, вклю­ чая мелкие кости стоп и кистей. Глубоко рассекают мягкие ткани про­ дольно по передней и задней поверхностям всех конечностей, мягкие ткани спины по задней срединной линии и мягкие ткани обеих ягодиц. Из этих разрезов препарируют кости грудной клетки, плечевого пояса, таза, конечностей. Детальному исследованию подвергают связочный аппарат позвоночника, особенно в шейном отделе, обязательно вскры­ вают позвоночный канал и исследуют спинной мозг. Разделенные трупы (например, при железнодорожной травме, повреждениях подводными крыльями морских и речных судов) перед исследованием аккуратно сшивают.

При повешении и удавлении шеи петлей или руками вначале иссле­ дуют ткани и органы шеи, вскрывают просвет сонных артерий, осматри­ вают ножки грудинно-ключично-сосцевидных мышц, тело и рожки подъязычной кости, хрящи гортани. При подозрении на закрытие дыха­ тельных путей инородными телами до эвисцерации вскрывают просвет трахеи и главных бронхов.

При смертельных повреждениях, полученных в драках и бытовых конфликтах, препарируют мягкие ткани лица и целенаправленно иссле­ дуют синокаротидную зону, область солнечного сплетения, основания крупных сосудов, отходящих от сердца.

При подозрении на тромбоэмболию до извлечения органокомплекса рассекают стенку и исследуют содержимое легочной артерии, выявляют

2 8 4

marat

возможный источник эмболии: вены голеней, малого таза и др. При смерти от воздушной эмболии (несчастные случаи с водолазами, кри­ минальные аборты) до извлечения органокомплекса проводят морфоло­ гическую пробу на воздушную эмболию. После обычного секционного разреза и отделения кожно-мышечных лоскутов груди рассекают хря­ щевые части ребер, оставляя в целости хрящи I и II ребер. Тем самым сохраняют неповрежденными подключичные вены. Переламывают или перепиливают грудину на уровне вторых ребер. Продольным разрезом вскрывают перикард. Осматривают сосуды сердца, обращая внимание на наличие в них воздушных пузырьков. Придерживая пинцетами края рассеченного перикарда, наливают в его полость воду и утапливают сердце. Под водой большим секционным ножом прокалывают стенку правого желудочка сердца и поворачивают нож: выделяющиеся из по­ лости желудочка воздушные пузыри свидетельствуют о положительном результате пробы.

Аналогично поступают и с левым желудочком. Следует помнить, что проба считается положительной при отсутствии явлений гнилостно­ го разложения трупа.

Пробу на пневмоторакс проводят до вскрытия грудной полости. Для этого достаточно иметь заполненный водой и лишенный поршня шприц с широкой иглой типа троакара. Иглу вводят в полость плевры. Поступ­ ление пузырьков газа через иглу в находящуюся в шприце воду является положительным результатом пробы (при отсутствии явлений гнилостно­ го разложения трупа). В процессе внутреннего исследования забирают материал для дополнительных исследований, характер и объем которых зависят от вида травмы, рода насильственной смерти и частных вопро­ сов, поставленных следователем.

Особенности порядка вскрытия трупа при различных заболеваниях изложены в руководствах по секционной технике. Вместе с тем следует помнить, что при скоропостижной смерти, когда необходимо исключить смерть от внешнего насильственного воздействия, требуются и тща­ тельные наружные исследования, и выполнение дополнительных секци­ онных приемов для поиска и определения характера повреждений во всех полостях и частях тела.

Изъятие материала для дополнительных исследований

Для судебно-химического анализа на присутствие и количественное содержание в организме ядов берут жидкости, ткани и органы в зависи­ мости от вида отравления (гл. 15). Если сведений об отравлении кон­ кретным ядом нет, назначают общий судебно-химический анализ. Для

285

marat

Документация судебно-медицинской экспертизы трупа

Проведя необходимые секционные и дополнительные исследования, врач должен составить два документа: процессуальный - Заключение эксперта и ведомственный - Врачебное свидетельство о смерти.

Заключение эксперта по судебно-медицинскому исследованию тру­ па составляют в соответствии с общими требованиями закона к таким документам (гл. 2).

Во вводной части приводят основания для назначения экспертизы, сведения об эксперте, паспортные сведения о погибшем человеке, время и условия исследования трупа, а также вопросы, поставленные перед врачом.

Исследовательская часть должна содержать сведения о методике и результатах всех проведенных исследований, включая данные изучения медицинских документов, секционного и дополнительных исследова­ ний, необходимых для обоснования ответов эксперта, справочных дан­ ных и сведений специальной медицинской литературы. Резюмирующая часть состоит из диагноза и выводов.

Диагноз - это краткое медицинское заключение о состоянии здо­ ровья, составленное в виде перечня нозологических форм в патогене­ тической последовательности. Фактические данные, необходимые для построения диагноза, получают в результате анамнестических, клини­ ческих, секционных, лабораторных и инструментальных исследова­ ний.

Эти сведения сопоставляют с существующими медицинскими зна­ ниями о повреждениях и заболеваниях. Чем полнее собрана исходная информация, тщательнее проведено сопоставление, большими знаниями обладает врач (клиницист или прозектор) и богаче его практический опыт, тем выше вероятность установления правильного диагноза.

Диагностический процесс состоит из двух этапов: аналитического и синтетического. Причем анализ и синтез рассматривают в диалектиче­ ским единстве. Приступая к составлению диагноза, решая вопрос о при­ чине смерти, врач оперирует не абстрактными нозологическими форма­ ми, а конкретным вариантом общего, отличающегося индивидуально­ стью в морфо-функциональном смысле.

В отечественной медицине принят патогенетический принцип по­ строения диагноза, определяющий такое последовательное изложение нозологических форм: основное повреждение (заболевание), его ослож­ нения, сопутствующая патология.

Формулировка сущности основного повреждения не вызывает за­ труднений при единичном повреждении: изолированная черепномозговая травма, резаная рана шеи и др.

2 89

marat