6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_отравлений_антихолинэстеразными_веществами

глаукомы. В офтальмологии применяются эзерин, ДФФ, фосфакол, армии (М. А. Алуф, 1955).

Антихолинэстеразные вещества, повышая тонус блуж­ дающего нерва, увеличивают частоту и амплитуду сокра­ щений кишечника, усиливают моторную деятельность желудка, стимулируют секрецию пищеварительных же­ лез. Все эти качества способствовали тому, что ряд антихолинэстеразных веществ (эзерин, прозерин, ДФФ) на­ шел применение в клинике для борьбы с атонией кишеч­ ника, а также для предупреждения послеоперационной атонии мочевого пузыря.

Способность антихолинэстеразных веществ стабили­ зировать ацетилхолин и тем самым стимулировать сокра­ щения матки было использовано в акушерской практике. Был предложен и разработан метод ускорения родов с помощью прозерина (М. Я. Михельсон, 1952; 3. А. Дроз­ дова, 1950; П. А. Белошапко и А. М. Фой, 1954).

Способность ингибиторов холинэстеразы потенциро­ вать реакцию скелетных мышц на непрямое раздражение используется для лечения миастении. Для этой цели при­ меняют эзерин, прозерин и иногда ДФФ.

Антихолинэстеразные вещества получили значитель­ ное распространение в восстановительной терапии забо­ леваний центральной нервной системы (Н. Н. Аносов иМ.А. Розин, 1956).

Наконец, некоторые ингибиторы холинэстеразы ис­ пользуются в качестве стимуляторов работоспособности при сильном утомлении.

Антихолинэстеразные вещества широко используются в качестве инсектицидов. Значительный подъем сельско­ го хозяйства и все увеличивающаяся из года в год про­ грамма производства сельскохозяйственных продуктов неразрывно связаны с применением в широких масшта­ бах химических средств для борьбы с вредителями и бо­ лезнями растений.

К инсектицидам предъявляются два главных требова­ ния: а) высокая токсичность для вредных насекомых и б) безвредность для растений, сельскохозяйственных животных и человека. Таким образом, инсектициды должны обладать избирательной токсичностью.

К настоящему времени испытано в качестве инсекти­ цидов очень большое количество органических производ­ ных фосфорной, тиофосфорной, пирофосфорной, тиопиро-

п

фосфорной и фосфиновых кислот. Среди фосфорорганических соединений было найдено много новых сильнодей­ ствующих инсектицидов. К положительным свойствам ФОС относятся их высокая токсичность, исключительная быстрота действия на вредителей и относительно малая стойкость в полевых условиях.

Одним из первых фосфорорганических инсектицидов к о н т а к т п о-к и ш е ч н о г о д е й с т в и я можно счи­ тать тетраэтилпирофосфат (ТЭПФ), синтезированный в 1931 г. А. Е. и Б. А. Арбузовыми. Этот препарат в даль­ нейшем оказался высокоэффективным против различных видов вредителей растений. Однако ввиду его высокой токсичности для теплокровных и человека он не нашел применения в качестве инсектицида.

Синтезированный позже тиофос (НИУИФ-100) ши­ роко применяется в качестве инсектицида. Несколько лет назад был обнаружен препарат с избирательной токсич­ ностью для колорадского картофельного жука — потазан (Е-838).

В Советском Союзе был широко испытан тетраэтилмонотиопирофосфат (пирофос, фосарбин), также впер­ вые синтезированный А. Е. и Б. А. Арбузовыми в 1932 г. Препарат обладает сильным действием на ряд вреди­ телей.

Находит применение и тетраэтилдитиопирофосфат (дитифос), который, однако, еще мало изучен в токсико­ логическом отношении.

Одним из основных недостатков всех перечисленных инсектицидов контактно-кишечного действия является их относительно высокая токсичность для человека и до­ машних животных.

Отравления возможны при проникновении веществ через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и даже через неповрежденную кожу. Разными авторами указываются смертельные дозы, установленные для раз­ личных видов теплокровных животных: пирофос — 0,6— 2 мг/кг, тиофос — 4—20 мг/кг.

За последние годы синтезированы ФОС, обладающие сильными инсектицидными свойствами и малой токсич­ ностью для теплокровных. К таким соединениям относят­ ся карбофос (малатон), диазинон и др. Однако и эти ФОС подчас являются причиной отравлений (Walters, 1957).

12

Названные здесь ФОС не представляют всего класса инсектицидов. В последнее время синтезировано огром­ ное число ФОС. Среди этих соединений обнаруживают все новые и новые инсектициды.

ФОС в настоящее время являются одной из наиболее распространенных групп инсектицидов. Все фосфорорганические инсектициды подвергаются тщательной токси­ кологической проверке, прежде чем их разрешат для широкого использования. Тем не менее при массовом применении фосфорорганических инсектицидов были от­ мечены случаи отравлений.

Антихолинэстеразные вещества используются также в качестве боевых отравляющих веществ. На всем протя­ жении второй мировой войны над человечеством висела угроза применения химического оружия со стороны фа­ шистской Германии. В качестве новых средств химиче­ ского нападения немецко-фашистские агрессоры намеча­ ли использовать фосфорорганические соединения. Два наиболее токсичных представителя этой группы отрав­ ляющих веществ, синтезированных в Германии во время второй мировой войны, описаны под названием «табун»

и«зарин».

Воснове биологического действия фосфорорганиче­ ских боевых отравляющих веществ (БОВ) прежде всего лежит торможение холинэстеразы в холинергических си­ напсах.

Это ведет к прекращению гидролиза ацетилхолина, накоплению его в тканях в токсических концентрациях, которые и обусловливают все многообразие клинической картины отравления.

Кроме инактивации холинэстеразы, фосфорорганиче­ ские БОВ могут действовать и непосредственно на холинорецепторы, а также на другие ферментативные систе­ мы (П. Н. Сафронов и Я. Р. Савинский, 1958; Ю. В. Другов, 1959; С. Н. Голиков и В. И. Розенгарт, 1960, 1964; O'Brien, 1960, 1964).

Отравления фосфорорганическими БОВ сопровожда­ ются резкими нарушениями функций нервной системы

13

и приводят к длительной утрате трудо- и боеспособности, а при более высоких дозах — к смерти.

Сравнительно недавно опубликованы результаты пер­ вых попыток использования ФОС для лечения парази­ тарных заболеваний домашних животных и птиц.

ФОС широко используются и в промышленности. На­ пример, уже давно эфиры фосфорной кислоты применя­ ются в качестве пластификаторов для нитро- и ацетилклетчатки, понижающих воспламеняемость изделий из этих материалов. Эфиры дитиофосфорной кислоты нашли широкое применение в промышленности в качестве флотореагентов (флотореагенты применяются при обогаще­ нии металлических руд и некоторых других полезных ис­ копаемых) . За последние годы появились сведения, что некоторые ФОС могут быть использованы в качестве противоизносных присадок к смазочным маслам для умень­ шения износа трущихся частей машин. В связи с этим перед промышленной токсикологией стоит задача выяс­ нить, в какой мере промышленное использование таких ФОС, а в особенности промышленное производство фосфорорганических соединений является опасным для людей.

Таким образом, сфера применения антихолинэстеразных веществ (в частности, фосфорорганических соедине­ ний) непрерывно расширяется. Поскольку среди наибо­ лее широко используемых ФОС нет веществ, абсолютно неядовитых для человека, необходимо внедрение в прак­ тику судебно-медицинской экспертизы методов прижиз­ ненной и посмертной диагностики отравлений этими ве­ ществами.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТРАВЛЕНИИ АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Случаи отравления людей фосфорорганическими со­ единениями встречаются довольно часто. В Японии еже годно регистрируется от 1000 до 3000 случаев отравлений. Так, Ueda (1957) собрал данные о 7047 случаях отрав­ лений фосфорорганическими инсектицидами, из которых в 1984 случаях наступил смертельный исход. В Болгарии из общего количества зарегистрированных в последние годы отравлений ядохимикатами работников сельского хозяйства 62% относятся к отравлениям ФОС (Kalojano- va-Simeonova, 1962).

14

По данным А. Я- Якубова (1964), случаи отравления ФОС обычно происходят при авиационной наземной об­ работке хлопчатника, а также при транспортировке и хранении фосфорорганических инсектицидов. Кроме того, эти отравления наблюдались в результате употреб­ ления воды, загрязненной инсектицидами, у лиц, работав­ ших на участках, подвергшихся опрыскиванию.

Некоторые авторы, разделяя все препараты по токсич­ ности на 6 групп, к пятой и шестой группам (сверхтоксич­ ных и чрезвычайно токсичных соединений) относят орга­ нические производные фосфора (фосфакол, октаметил, тиофос и др.). Естественно, что патология отравлений ве­ ществами этой группы интересует не только специалистов профпатологов и токсикологов, но и судебных медиков.

Пути поступления, судьба в организме, обезвреживание и выведение антихолинэстеразных веществ

Фосфорорганические соединения могут поступать в ор­ ганизм через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и через неповрежденные кожу и слизистые обо­ лочки.

Эзерин и, по-видимому, прозерин подвергаются в ор­ ганизме гидролитическому расщеплению, отчасти при по­ средстве холинэстеразы. В гидролизе ФОС (ДФФ, табун, фосфакол и др.) участвуют и другие ферменты. Антихолинэстеразные вещества выводятся из организма преи­ мущественно в виде продуктов гидролиза (Goodman и Gilman, 1955).

Попадая в организм в очень малых количествах, ФОС способны вызывать тяжелые явления интоксикации, не­ редко заканчивающиеся смертью. При попадании в орга­ низм не только одной, но даже 2—3 смертельных доз почти весь оказавшийся в организме препарат расходует­ ся на реакцию с холинэстеразой. В связи с этим попытки обнаружить в крови пострадавшего или в тканях трупа сохранивший активность яд, как правило, обречены на неуспех.

В некоторых случаях (чаще при суицидных попыт­ ках) в организм попадает сразу большое количество яда, подчас в десятки раз превышающее смертельные дозы. В таких случаях, если смерть пострадавшего наступила

!Г>

быстро, можно надеяться обнаружить активный яд в ор­ гане, явившемся воротами поступления яда. Если очень большая доза яда всосалась в общий кровоток, то воз­ можность обнаружить яд в неизмененном состоянии с те­ чением времени уменьшается. В основе этого лежат два фактора. Во-первых, почти все ФОС в присутствии воды сравнительно 'быстро гидролизуются. Именно в таких условиях находится в организме непрореагировавший с холинэстеразой яд. Во-вторых, процессы гидролиза многих ФОС в организме катализируются особыми фер­ ментами, получившими название фосфорилфосфатаз.

Формы отравлений антихолинэстеразными веществами

Как отмечалось выше, фосфорорганические соедине­ ния могут поступать в организм через желудочно-кишеч­ ный тракт, дыхательные пути и через неповрежденную кожу. Всасывание их через кожу происходит вследствие хорошей растворимости в жирах и липоидах и протекает бессимптомно, так как ФОС, как правило, не обладают местным раздражающим действием (за исключением карбофоса и октаметила). Отсутствие раздражающих свойств повышает опасность отравлений при попадании их на кожу. Нанесение на кожу ФОС вызывает отравле­ ние и гибель животных с такой же клинической карти­ ной, какая наблюдается при других путях введения яда; удлиняются лишь сроки появления симптомов и гибели животных (Ю. И. Кундиев, 1962).

Мускариновый эффект (возбуждение М-холинорецеп- торов) выражается в виде чувства стеснения в груди, бронхоспазма, усиления бронхиальной секреции, потери аппетита, тошноты и рвоты, боли в желудке, гиперсали­ вации, усиленной потливости, слезотечения, бледности, брадикардии, миоза. Никотиновый эффект (возбуждение Н-холинорецепторов) выражается в мышечных фибрил­ лярных подергиваниях, особенно век, языка, лицевых мышц, мышц шеи и наружных глазных мышц. В тяжелых случаях подергивания приобретают генерализованный характер. Центральные эффекты выражаются головными болями, нарушением сна, спутанностью сознания с дез­ ориентацией, в тяжелых случаях наблюдаются чейнстоксово дыхание, судороги, коматозное состояние (М. В. Гольдблатт и Ю. Гольдблатт, 1960).

16

Острые отравления антихолинэстеразными вещества­ ми по степени тяжести принято разделять на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Л е г к а я ф о р м а о т р а в л е н и я . В первую оче­ редь появляются симптомы перевозбуждения холинергических структур того органа (системы органов), который послужил «воротами» для яда: при попадании антихолинэстеразных веществ на глаза — миоз, при попадании на кожу — фибриллярные подергивания подлежащих мышц, при попадании в дыхательные пути — удушье вследствие спазма бронхиальной мускулатуры, при попадании в пи­ щеварительный тракт — рвота, понос. Нередко эти явле­ ния сопровождаются головной болью, головокружением, бледностью, общей слабостью, повышенным слюнотече­ нием и потоотделением, повышенной раздражительно­ стью, сердцебиением. Сознание остается ясным. Симпто­ мы интоксикации исчезают через 1—3 дня.

О т р а в л е н и е с р е д н е й т я ж е с т и . При таких отравлениях, как правило, наблюдаются все симптомы, которые встречаются и при легкой форме отравления. Однако симптомы эти выражены значительно сильнее. Картина отравления никогда не ограничивается симпто­ мами только со стороны какого-либо органа. Чаще всего доминирующим симптомом является бронхоспазм. При­ ступы удушья у отравленного напоминают тяжелый при­ ступ бронхиальной астмы; они возобновляются через каждые 10—15 минут, но и в промежутках между ними дыхание сильно затруднено, выслушивается обилие су­ хих и влажных хрипов. Резко усиливается секреция сли­ зистых оболочек дыхательных путей, слюнных, 'слезных

ипотовых желез. Появляются загрудинные боли, резкие боли в брюшной полости, рвота, понос (вследствие спа­ стической, «отшнуровывающеи», перистальтики желудка

икишечника). Наблюдаются фибриллярные подергива­ ния произвольных мышц, в особенности жевательных.

Резко выражены миоз и спазм аккомодации. Зрение резко ослабевает, особенно при плохом освещении. Ино­ гда отмечаются гиперемия и отечность сетчатки. В сово­ купности миоз, спазм аккомодации и отечность сетчатки иногда вызывают практически полную слепоту, исчезаю­ щую только через несколько дней. Сознание сохраняется, но чувство страха и раздражительность нарушают кри­ тическое восприятие окружающей обстановки.

Наблюдается озноб с последующим повышением тем­ пературы, снижение мышечного тонуса в нижних конеч­ ностях, понижение сухожильных рефлексов, положитель­ ный симптом Ромберга, неуверенная походка. Прощупы­ вается увеличенная и болезненная печень.

При острых отравлениях средней тяжести активность холинэстеразы крови снижается на 60—70%. В поздние сроки отравления понижается содержание эритроцитов и гемоглобина в периферической крови, повышается со­ держание ретикулоцитов, уменьшается относительное содержание лимфоцитов, развивается незначительный нейтрофильный лейкоцитоз, артериальная и венозная гипоксемия. Большинство симптомов отравления исчезает через 4—5 дней.

отравлений, но выражены они значительно более резко. Очень сильный спазм бронхиальной мускулатуры, соче­ тающийся с повышенной секрецией желез слизистых обо­ лочек дыхательных путей, быстро приводит к кислород­ ному голоданию. Иногда кислородное голодание усугуб­ ляется развитием острого отека легких. В части случаев отравления антихолипэстеразными веществами асфиксия вследствие спазма бронхов и скопления в них большого количества секрета является непосредственной причиной смерти. Однако не исключена возможность прямого угне­ тающего влияния антихолинэстеразных веществ на ды­ хательный центр, приводящего к его параличу (De Candole и др., 1953).

Одним из доминирующих симптомов являются кло- нико-тонические судороги. Начавшись с подергиваний отдельных мышечных групп, они очень быстро прини­ мают характер генерализованных судорожных присту­ пов. Каждый приступ длится не менее 2 минут, интерва­ лы между приступами — от нескольких секунд до часа и более. Во время судорог сознание у пострадавшего от­ сутствует. Оценка характера судорог может иметь про­ гностическое значение. Прогноз более благоприятен, если кратковременные периоды судорог возникают у по­ страдавшего с большими (1 час и более) интервалами. Интервалы между приступами могут быть резко укороче­ ны или вообще отсутствовать. У таких пострадавших бур­ ные клонико-тонические судороги сменяются тетаниче-

18

скими. В дальнейшем развивается блок нервно-мышеч­ ного проведения, и больной быстро гибнет от курареподобного паралича дыхательных мышц. Фасцикуляции скелетных мышц продолжаются в течение 20—40 минут и более после наступления клинической смерти.

Х р о н и ч е с к и е о т р а в л е н и я характерны лишь для действия фосфорорганических соединений, так как только они необратимо инактивируют холинэстеразу. Ес­ ли восстановление активности холинэстеразы (за счет синтеза новой и за счет спонтанной реактивации ингибированной) протекает медленнее, чем инактивирование ее вновь поступающими в организм порциями ФОС, то соз­ даются условия для возникновения хронического отрав­ ления. При этом прогрессивно снижается активность холинэстеразы и усиливаются симптомы возбуждения холинергических структур. Наиболее характерны для хро­ нического отравления антихолинэстеразными веществами повышенная потливость, гиперсаливация, нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Наиболее сильно беспокоят больных центральные явления: раздражитель­ ность, эмоциональная неустойчивость, галлюцинации, нарушения сна, ночные кошмары (Grob и др., 1947, 1963).

Для действия некоторых веществ (диизопропилфторфосфата, триортокрезилфосфата) характерны по­ явление прогрессирующей мышечной слабости и развитие спастических параличей (К- В. Цомая, 1957, и др.).

При хроническом отравлении некоторыми ФОС (ТОКФ, ДФФ, мипафокс, изопестокс) наблюдаются свое­ образные расстройства функции нервной системы, выра­ жающиеся главным образом в стойких невритах, парезах и параличах конечностей. Отравления этими веществами сопровождаются демиелинизацией нервов, перерожде­ нием клеток передних рогов, а также жировой дегенера­ цией белого вещества спинного мозга. Отсюда ТОКФ называют «миелиновым ядом».

Морфологические изменения при отравлениях антихолинэстеразными веществами

Инактивация холинэстеразы — процесс субмикро­ скопический. Поэтому морфологических изменений, ко­ торые были бы специфичны только для отравлений ан-

тихолинэстеразными веществами, не существует. Если отравление быстро привело к смерти, патогистологических изменений в органах и тканях обнаружить не удает­ ся. Наблюдаются лишь отек мозга, выраженное полно­ кровие легких, миокарда, печени, почек, селезенки (Е. И. Спыну, 1957).

Наиболее полное описание морфологических измене­ ний, наблюдаемых при отравлении ФОС, дает С. С Вайль (1958). Это описание приведено автором на примере дей­ ствия нескольких ФОС, которые могут быть использова­ ны в качестве БОВ. Однако механизм токсического дей­ ствия фосфорорганических инсектицидов и лекарств принципиально не отличается от механизма действия фосфорорганических БОВ. Поэтому фактический мате­ риал, суммированный в книге С. С. Вайля, может быть с успехом использован для изучения патологической ана­ томии отравлений практически любыми антихолинэстеразными веществами. Обстоятельная характеристика патоморфологических изменений при отравлении фосфорорганическими инсектицидами изложена в монографиях Ю. С. Кагана (1963) и Е. И. Маковской (1967).

Быстрая смерть отравленного после ряда бурных су­ дорожных приступов обусловливает сравнительно быст­ рое появление и значительную выраженность трупного окоченения. Миоз обычно сохраняется на трупе и может иметь значение как дифференциально-диагностический признак, облегчающий распознавание отравления. Одна­ ко в клинике миоз встречается не во всех случаях отрав­ лений антихолинэстеразными веществами. Следователь­ но, и при обследовании трупа отравленного диагностиче­ ское значение может иметь только наличие миоза, а его отсутствие не позволяет уверенно отвергнуть отравление антихолинэстеразным веществом как причину смерти. Важное дифференциально-диагностическое значение име­ ет обнаружение спастических сокращений гладких мышц кишечника и бронхов.

Может' быть цианоз кожных покровов. Изо рта и но­ са выделяется слизь. Микроскопически отмечаются при­ знаки спастических сокращений мускулатуры мелких бронхов: просветы их сужены, слизистая собрана в виде складок. Легкие полнокровны, иногда отечны, с участка­ ми ателектаза. Под плеврой и в паренхиме легких встре­ чаются мелкие кровоизлияния, иногда сливающиеся

20