6 курс / Судебная медицина / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

Фибромиомы в климактерическом возрасте небольшой величины, безболей, сращений, не вызывают потери трудоспособности.

Некровоточащие поиипы шейки матки, случайно обнаруженные при общем обследовании свидетельствуемой, дают повод посоветовать под­ вергнуться операции с последующим микроскопическим исследованием. Кровоточащие шеечные полипы обусловливают кратковременную нетру­ доспособность (по больничному листу) на время оперативного пособия п послеоперационного периода.

При наличии кист приходится считаться с величиной опухоли, с взаимоотношением ее с окружающими органами, спайками, с наклон­ ностью к перекручиванию, с болями. Небольшие кисты ( 5 X 5 см) обычно не приводят к утрате трудоспособности или способствуют не­ значительному понижению ее (на 10—15%). Свидетельствуемой ре­ комендуется операция. Переосвидетельствование назначается через полгода.

При средней величине кист (10X40 см) процент утраты трудоспо­ собности при тех же [условиях повышают до 30—40, назначая переосви­ детельств'ование через полгода. Дается совет сделать операцию.

При очень больших кистах (величиной с голову новорожденного и больше) нетрудоспособность повышается до 50%, рекомендуется пере­ освидетельствование через год. При признаках злокачественного пере­ рождения (водянка, похудание, изменения крови, положительная реак­ ция Ашгейма — Цондека) процент нетрудоспособности увеличивается до 75, т. е. дается первая или вторая группа.

При злокачественных опухолях огромное значение имеет точность диагностики, стадия заболевания, симптомы кахексии, состояние пузыря д прямой кишки. Утрата трудоспособности в подобных случаях дает право на первую или вторую группу, а при необходимости постороннего ухода составляет 100%.

Больные, подлежащие операции, направляются к хирургу и на лу­ чевую терапию. После операции из профилактических соображений тре­ буется сохранение той же группы. Физический труд таким больным про­ тивопоказан. Они нуждаются в систематическом наблюдении в лечебных учреждениях — онкологических диспансерах. К больным с другими зло­ качественными заболеваниями (саркома, хорионэпителиома и пр.) тре­ буется аналогичный подход. В этих случаях необходимо заключение ста­ ционарного лечебного учреждения. При этом возможна уточненная диаг­ ностика, рентгеноскопия, биопсия, биологические реакции: определение канцеролитического индекса, реакция Ашгейма — Цондека и пр. Утрата трудоспособности выражается в 70—100%. При девиации (неправильные положения матки, опущение влагалища, выпадения его стенок с частич­ ным опущением мочевого пузыря и прямой кишки) необходимо разли­ чать ту или иную степень изменений и функциональных расстройств, стойкость их, этиологию (родовая травма или внешние причины, механи­ ческие повреждения, перенапряжение). Наклонения матки кзади и вбок, перегибы ее кзади и кпереди с сохранением подвижности, т. е. при отсутствии спаек, не дают стойкого ограничения трудоспособности. В по­ добных случаях сопровождающая их симптоматика (дисменорея, расст­ ройства овариально-менструального цикла, бесплодие, боли, бели и пр.) требуют лечения, а при наличии временной нетрудоспособности — осво­ бождения от работы, которое дает лечащий врач через ВКК. Здесь в ос­ новном превалируют функциональные изменения, которые под влия­ нием внешних и внутренних причин могут обусловливать ту или иную форму патологии, причем соответствующее лечение и изменение этих условий могут привести к положительным результатам.

269

При поднятии матки вверх со спайками, ограничивающими ее под­ вижность, например после операции вентрофиксации, при наличии рас­ стройств со стороны мочевого пузыря, болей и прочих симптомов, воз­ никающих в связи с ненормально стойким положением матки, трудоспо­ собность ограничивается, так как при этом выполнение тяжелой физиче­ ской работы с поднятием тяжестей, напряжением и сгибанием туловища ограничено и сопровождается болью, в связи с чем трудоспособность по­ нижается на 25—30%.

Частичные опущения стенок влагалища и матки первой — второй степени по тем же причинам, в зависимости от профессии, ограничивают трудоспособность на 15—20%. .Предлагается переосвидетельствование через год, причем рекомендуется оперативное лечение.

Полные, невправимые выпадения матки, пузыря, прямой кишки представляют собой тяжелые нарушения функций важных органов. При наличии их трудоспособность снижена, в зависимости от профессиональ­ ной работы и возраста, до 50—60%. Рекомендуется применение опера­ ции и переосвидетельствование через год.

При оценке подобных заболеваний, нарушения статики, наличия, функциональных отклонений возникают общие теоретические вопросы: значение состояния косгно-мышечной системы, в частности угол наклоне­ ния таза, возрастные изменения, 'Значение климактерического возраста,. сенильных изменений. Так, при климактерическом периоде девиации обычно исчезают, зато в связи с атрофией и наступающей слабостью мышц и связочного аппарата появляется предрасположение к выпаде­ нию генитального аппарата, чему может способствовать тяжелый физи­ ческий труд. Далее следует принимать во внимание, что у пожилых пер­ вородящих значительно чаще, уже при первых радах, наступают разрывы. промежности и нарушение тонуса тазового дна. Все травматические по­ вреждения в связи с процессом родов стоят в полной зависимости от ро­ довой или послеоперационной травмы. Разрывы промежности первой сте­ пени обычно не влекут за собой потери трудоспособности. Разрывы вто­ рой степени обусловливают потерю трудоспособности только в тех случаях, когда они сопровождаются выпадением или опущением влага­ лищных стенок. При разрывах третьей степени, т. е. при нарушении не только тазового дна, но и сфинктера прямой кишки, сопровождающихся частичным или полным недержанием газов и кала до операции пли после неудачной операции, не устранившей указанных расстройств функции, потеря трудоспособности или ограничение ее находится в зависимости от общего состояния свидетельствуемой и исчисляется 35— ! 45%. Назна­ чается переосвидетельствование через полгода или год, рекомендуется операция.

Мочеполовые и каловые свищи, операбильные в зависимости от раз­ мера их, давности существования и состояния всего организма, при.не­ обходимости ухода вызывают потерю трудоспособности на 60%'. Свиде­ тельствуемой дают совет произвести операцию и назначают на переосви­ детельствование через год. Мочеполовые и каловые свищи, неоперабильные и рецидивирующие, при необходимости ухода, явлениях упадка пи­ тания и наличии общих изменений организма дают ilOO % утраты трудо­ способности.

С е д ь м а я г р у п п а . Механические повреждения и последствия их^ обусловленные несчастными случаями (железнодорожная, автомобильная катастрофы, обвалы и пр.), встречаются, но благодаря естественному; защитному положению половых органов у женщин в большинстве слу­ чаев не оставляют повреждений. Однако при вышеуказанных катастро­ фах наблюдаются случаи перелома костей таза, которые не всегда закан-

270

1аются правильным сращением, оставляют экзостозы и нарушают симгрпчностъ тазового кольца и полости таза, что в дальнейшем может лужить препятствием во время родов. Нам приходилось наблюдать. колько подобных случаев, когда свидетельствуемые жаловались на. тные боли. Рентгеновские снимки подтвердили неправильно сросшиеперейомы тазовых костей и наличие экзостозов. Утрата трудоспособ­ на от 30 до 50%.

У одной свидетельствуемой имелся разрыв промежности третей стеги и разрыв прямой кишки, которые были нанесены бодавшим ее бы- I. После операции остались рубцы. При освидетельствовании через. [есяца они оказались неокрепшими и при исследовании вызывали боль,. тду противопоказаний к поднятию тяжестей и напряжению при вы- [нении тяжелой физической работы понижение трудоспособности а.

да при подробном обследовании свидетельствуемой не устанавливается »ix причин. В случаях, когда нет документальных данных, а объектив-. i исследование не открывает той или иной патологии, на которую свиельствуемая указывает в своих жалобах, приходится высказываться ъко предположительно и, еейи этиологию случая невозможно выяснить. улаторно, следует подвергнуть большую исследованию в стационаре.

Экспертиза понижения или утраты трудоспособности в связи с поло- : жизнью при бракоразводных делах производится по требованию суда,.. орый ставит перед экспертизой вопрос, имеется ли в данном случае ата трудоспособности, а если имеется, то в какой степени и связана

! или послеродовой инфекции. К ним относятся разрывы промежности ной степени и тяжести, т. е. с выпадением -влагалищных стенок, мо­ его пузыря, разрывами прямой кишки с вытекающими отсюда ф'унккнальными расстройствами, что является причиной ограничения трудособности, в частности при занятии тяжелым физическим трудом.

Сюда же относятся случаи, когда в результате аномалий течения po­ ll беременности применялись операции, давшие осложнения в виде леоперационных рубцов, послеоперационных грыж, расхождения ;мых._.мыпгц живота, мочеполовых свищей и пр., нарушившие функции анов и систем или ограничивающие их, или препятствующие выпол­ ню тяжелой физической работы. Сюда же относятся анкилозы суста- в результате перенесенного септического заболевания после родов или рта и другие серьезные стабильные осложнения, которые действительвызывают значительное понижение трудоспособности и граничат нвалидностью. Большую группу и при этой экспертизе, составляют целительные' заболевания в результате абортов и родов, периметриты. аметриты, перисаиьпинго-оофориты в хронической форме как послед­ уя гонореи, причем свидетельствуемая документально доказывает за­

дние ее мужем.

При подобных экспертизах суд предлагает установить наличие, сте- ь п время утраты трудоспособности, в частности связано ли пониже-

трудоспособно-сти с полотой жизнью.

При этом необходимо иметь в виду, что если свидетельствуемой пред­ ается оперативное лечение, а сна от него отказывается, то ее никто может заставить или принуждать к этому. Упоминаем об этом потому, свидетельствуемая может явиться через указанный в акте срок рез год, полгода) на переосвидетельствование с теми же дефектами и

271]:

симптомами, и при направлении судом ей не может быть отказано ъ пере­ освидетельствовании.

При этом виде экспертизы следует различать степень утраты общей, профессиональной и специальной трудоспособности, характер заболева­ ния, его распространенность, а в хронических случаях, частоту рециди­ вов, стабильность заболевания, т. е. стойкий, необратимый характер его или, наоборот, возможность излечения через известный срок при спе­ циальном лечении.

Эксперт должен установить или отвергнуть взаимосвязь между забо­ леваниями женской половой сферы и остальных органов и систем, а тем самым и с состоянием всего организма. Поэтому при экспертизе инвалид­ ности он должен сосредоточить свое внимание на всем организме жен­ щины и особенно на состоянии ее нервной системы. Примеров такой взаимосвязи можно привести значительное количество. Так, при амено­ рее и других нарушениях овариально-менструальното цикла, а также при беременности встречаются всевозможные формы дерматозов. При раз­ личных опухолях (кисты, фибромиомы большой величины) вследствие значительной нагрузки на органы кровообращения нередко развиваются расстройства сердечно-сосудистой системы (так называемое миомное сердце).

Климактерический синдром, кроме 'возрастных изменений гениталий, сопровождается рядом симптомов, обусловливающих расстройство нерв­ ной системы, которое иногда достигает степени психозов. Болезни суста­ вов, артропатии, экзостозы, остеофиты, хронические полиартриты (poly­ arthritis de formans) свойственны женщинам климактерического периода и иногда встречаются при раннем наступлении его.

Имеются наблюдения о связи приступов и обострений желчнокамен­ ной болезни и язвенной болезни (В. С. Груздев) с функцией гениталий у женщин. О тесной связи между болезнями половых органов и расст­ ройствами нервно-психической сферы у женщин, а также нормального и патологического течения менструаций, беременности и родов с общим состоянием организма накопилось много обоснованных наблюдений.

Все вышеизложенное указывает на задачи, стоящие перед экспертом, и подчеркивает лежащую на нем ответственность при решении вопроса об утрате трудоспособности или ограничении ее.

СВЯЗЬ ОПУЩЕНИЯ И ВЫПАДЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ С ТРАВМОЙ

Частота неправильных положений матки среди разнообразных гине­ кологических заболеваний, в том числе и пролапса, колеблется в пределах от 30 до 55%. Неправильность положения матки, в том числе и ее опу­ щения, зависит от суммы разнообразных факторов: от врожденного де­ фекта связочного аппарата, дефектов развития матки, ослабления устой­ чивости ткани как конституционально врожденной, так и приобретенной. Такая неустойчивость и ослабление тканей чаще всего вызывается после­ родовой и послеабортной травмой, а также теми воспалительными забо­ леваниями, при которых происходит ослабление всего организма и на этой почве неправильная инволюция матки. Подобные изменения нередко возникают вследствие инфекционных воспалительных 'заболеваний как детского, так и пожилого возраста. Иногда они являются прямым резуль­ татом механического воздействия со стороны соседних органов при по­ вышении внутрибрюшного Давления, а также новообразований и в неко­ торых случаях зависят от особенностей профессиональной работы, яв­ ляясь преимущественно следствием длительного пребывания в верти-

.272

кальном положении {стояние). Они могут, кроме того, быть связаны со многими другими факторами, имеющими спорное значение, поэтому мы о них не упоминаем.

Опущение и выпадение матки являются частым проявлением общего энтероптоза - опущения брюшных и тазовых органов. Практически важно, что чаще всего опущения и выпадения матки являются последст­ вием оперативного родоразрешения (щипцы, поворот, извлечение плода юширные разрывы промежности и влагалища и т. п.). В этиологии энте­ роптоза и грыжи отмечается параллелизм. Однако этот параллелизм не является абсолютным правилом. Еще недавно утверждали, что раннее вставание и ранняя выписка после родов могут явиться поводом к на :туплению опущения и пролапса, однако в настоящее время эта точка зрения оспаривается и даже отвергается. По проверенным'наблюдениям заднее вставание и гимнастика в послеродовом периоде оказывают благотриятное воздействие на функции организма и предупреждают выпадеэие и опущение женских половых органов. По характеру и времени на-

.тупления выпадения можно разделить на четыре группы":

;1. Выпадения у девушек и нерожавших, причиной которых чаще »сего бывает нарушение роста скелета и неправильное развитие и форми­ рование его (spina bifida occulta). Если у таких лиц одновременно отмегается ожирение, то оно в большинстве случаев бывает эндокринного троисхождения.

шоценить дефекты развития скелета ,в виде spina bifida occulta.

3.Выпадения матки и Биагалища, наступающие в предклимактериiecKOM или климактерическом возрасте. Причина таких выпадений и тущении связана с возрастной прогрессирующей потерей тканями эла­ стической устойчивости,

4.Выпадения и опущения у старых.

Основным вопросом для эксперта является вопрос о возможности юзникновения опущений и -выпадений матки в связи с несчастными или -ревматическими случаями. На такой вопрос приходится давать почти

.трицательный ответ. Следует признать, что подобная причина выпадеши и опущений относится к очень редким явлениям. В мировой лит&- >атуре зарегистрировано лишь несколько случаев, которые могут претен­ довать на достоверность такой связи.

Несчастный случай - травма - может быть признан причиной вы- [адения только при наличии тяжелых повреждений связочного я мыцечного аппарата или если в момент травмы создались условия для натупления неожиданного и сильного повышения виутрибрюшного давлеЕИЯ, когда, действительно, может наступить острое опущение или выпадегае женских половых органов.

Др,угой, не менее важный вопрос: при какой степени тяжести работы южно установить связь между травматизмом и наступлением опущения ии выпадения матки? В этом направлении существуют ориентировоч­ ное экспериментальные данные, полученные при исследовании 1500 женцин (И. И. Окунева, Штейнбах и Л. Щеглов), выяснено, что у женщин

нормальным положением матки предельно допустимым при подъеме

нутриорюшного давления не дает объективной возможности определить тспень изменения положения матки, а следовательно, и степень опущеия и выпадения. Для этого требуется клиническое наблюдение.

8 Судебная гинекология

273

ди и опущение влагалища и матки. Под влиянием лечения женщина вскоре попра­ вилась. Интересно указать, что страховой врач не признал в этом случае прямого1 влияния травмы на выпадение влагалища и матки, а усмотрел предрасположение у больной к этому в связи с бывшими родами. Заключение по этому поводу было таким, что поднятие тяжести лишь способствовало выявлению предсуществовавших симптомов выпадения.

Другой случай острого выпадения влагалища и матки, описанный Мартиномг относится к здоровой женщине 31 года, у которой после поднятия на 3-й этаж тяже­ лой корзины с грузом наступил коллапс. При осмотре было установлено, что из по­ ловой щели свешивалась темно-синяя масса, которая оказалась выпавшей маткой

ивлагалищем.

Вэтом случае, по-видимому, также имелось предрасположение в виде общей слабой конституции связочного аппарата, и поднятие тяжести сыграло лишь прово­ цирующую роль.

Таким образом, эксперту в случаях, когда требуется дать заключе­ ние о прямом влиянии травмы на ощущение или выпадение женских по­ ловых органов, следует подвергнуть болыную не только тщательному исследованию, но и испытанию в клинических или стационарных усло­ виях. При экспертизе надо учесть все факторы как в отношении всего организма, так и тех условий, связь которых с выпадением должна быть установлена или отвергнута.

Связь конституции с опущением и выпадением матки существует, но- в ряде ешучаев она условна. По нашим клиническим данным, опущения и выпадения встречаются при несовершенной конституции в 40% слу­ чаев. При экспертизе по этому вопросу приходится чаще всего отвечать на ряд вопросов, поставленных судом. Поэтому.ниже мы приводим пять наиболее часто встречающихся вопросов и ответов на них.

1. Может ли выпадение в данном конкретном случае быть отнесено исключительно к влиянию травмы при несчастных случаях или выпаде­ ние, хотя бы частично, предсуществовало?

При ответе на этот вопрос важно оценить данные анамнеза и пред­ шествующие изменения женской половой сферы. У ослабленных или. многорожавших с осложненными родами в анамнезе можно' допустить бывшую травму как причину, обусловливающую разную степень выпаде­ ний или опущений.

2. Достоверно ли данное конкретное заявление о несчастном случае? Только тяжелые несчастные случаи с серьезным ранением в области:

малого таза или сильное повышение внутрибрюшного давления как ре­ зультат' падения со значительной высоты на ягодицы (действительно мо­ гут вызвать выпадение или опущение женских половых органов.

3. Имеются ли в данном конкретном случае врожденные или приоб­ ретенные признаки, свидетельствующие, о предрасположении к выпаде­ нию и пролапсу?

Для построения ответа на этот вопрос нужно обратить серьезное вни­ мание на общее сложение обследуемой, в частности на признаки энтероп­ тоза, далее на существование рубцов от разрывов в области тенитальногс-

274

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В ДЕЛАХ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

Указ Президиума (Верховного Совета СССР от 8 июня '1944 г. опреде­ лил порядок расторжения брака через суд по заявйению одного из

нимание политического значения Указа Президиума Верховного Совета

СССР от 8 июля 1944 г. и допускают ошибки при рассмотрении дел о ра­ сторжении браков..

Среди причин, указываемых разводящимися в исках о расторжении брака, имеются случаи, в которых требуется и является обязательной судебномедищгаекая экспертиза.

Подобные судебномедицииские экспертизы весьма ответственны и в ряде случаев не могут ограничиваться одним осмотром супругов но тре­ буют и клинического испытания, особенно в делах расторжения бесплод­ ных браков. К числу причин, фигурирующих как мотив к разводу, мужья жалуются на неспособность к совокуплению у жены. Судеономедицинская практика Московской городской и Московской областной судеономедицинской экспертизы показывает, что фактически этот дефект у женщин встречается весьма редко.

Однако в некоторых случаях могут реально существовать патологи­ ческие условия как общего, так и местного характера, препятствующие женщине совершать половой акт.

К этим заболеваниям относится прежде всего вагинизм, который выражается в резком судорожном сокращении мышц влагалища и про­ межности и в чрезвычайной чувствительности при прикосновении к по­ ловым органам и влагалищу с наличием настолько сильно выраженной боши что подовое сношение оказывается, невозможным (vaginismus spastica) Боль бывает резко выражена и может сопровождаться оомороком с потерей сознания. В таких случаях невозможным бывает не только совокупление, но и гинекологическое исследование, так как острая спаз­ матическая боль при прикосновении но входу во влагалище сопровож­ дается общим нервным состоянием, дрожью, страхом, судорожным сокра­ щением мышц всего тела. Подобные болезненные состояния могут пове- -сти к общим расстройствам организма. ц

Пе,рвичные формы вагинизма обнаруживаются только при первой по­ пытке к половой жизни, в первый же день замужества, когда девствен­ ная плева еще не нарушена и когда всякие попытки нарушения ее ока­ зываются бесплодными. Это часто зависит от нарушений в центральной

276

нервной системе. iB таких случаях ставится вопрос о неспособности к со­ вокуплению.

Вторичные формы вагинизма возникают у женщин, уже живущих половой жизнью и рожавших. Невозможность половых сношений вслед­ ствие вагинизма развивается у них при наличии различных опухолей, закрывающих вход во влагалище (например, мешотчатые, полипозные опухоли), резко выраженного выпадения стенок влагалища и матки, зна­ чительного сужения или заращения влагалища на почве деструктивных воспалительных процессов, при ненормальном состоянии девственной плевы (чрезмерная плотность, хрящеватость, отсутствие отверстия в ней, т. е. наличие так называемой непрободаемой, слепой девственной плевы).

Различные формы вагинизма могут быть в большинстве случаев из­ лечимы применением консервативных и хирургических методов терапии. Однако встречаются неизлечимые формы или такие случаи вагинизма, этиология которых тесно связана с общим состоянием организма, пред­ ставляя собой общее тяжелое заболевание нервной системы.

В задачу судебномедицинской экспертизы входит установление той или иной формы данного заболевания и факта неспособности к половой жизни на этой почве. Для подобного заключения в ряде случаев необхо­

Случаи тяжелых уродств, например наличие врожденного отсутствия влагалища, дают основание для заключения о неспособности к половой жизни, однако такие случаи представляют исключительную редкость.

Самым частым иском по расторжению брака, по» материалам Москов­ ской городской и Московской областной экспертиз, является бесплодие женщин или половая неспособность мужчин.

При установлении факта бесплодия как причины невозможности за­ чатия, вынашивания плода и родов возникает ряд вопросов, относящихся к клинической гинекологии.

Существенным вопросом является срок производительной функции, критерием которой до известной степени является продолжительность менструаций, а тем самым и овуляции, хотя >в редких случаях овуляция

Менструации в среднем начинаются в возрасте 14—16 лет и закан­ чиваются в возрасте 48—50 лет и раньше. Более поздний и продолжи­ тельный период наличия менструации может свидетельствовать о пато­ логических процессах. К аномалиям менструаций в отношении измене­ ний их цикла, уменьшения отделяемой крови надо относиться с большой осторожностью при даче заключений, так как в литературе известны случаи наступления беременности спустя долгое время после прекраще­ ния менструаций. Курти (Франция) сообщает о случае, когда у женщины менструации прекратились на 44-м году жизни, на 46-м году возобнови­ лись, год продолжались правильно, и в этот промежуток она забеременела и родила нормального, здорового, доношенного ребенка.

.Переходим к вопросу о женском бесплодии, которое нередко бывает предметом судебномедицинской экспертизы, так как бесплодие женщины

партнеров (мужчины и женщины) для выявления способности к оплодо­ творению и зачатию.

277

Различают первичное бесплодие, которое встречается, но наблюде­ ниям разных авторов, в 31,5—66% случаев бесплодия, и вторичное, ко­ торое наблюдается в 34—68% случаев.

Причины бесплодия разнообразны: заращение девственной плевы, тяжелые формы вагинизма, анатомо-физиологические отклонения влага­ лища (например его малая длина), полное -заращение его, патологические

безымянной линии) стояние яичников, характерное для инфантилизма; удлинение маточных труб, длительные, рецидивирующие воспалительные процессы в них, обусловливающие в 36,7—77,5% случаев непроходимость тРУб, устанавливаемую путем рентгенографии; недоразвитие труб, спа­ стическое состояние их при общих 'заболеваниях и при инфантилизме вследствие их чрезмерной извитости, перегибы труб вследствие воспали­ тельных спаек могут также быть причиной бесплодия.

|В этом перечне приведены главнейшие и основные причины женско­ го бесплодия. Некоторые из этих заболеваний, например воспалитель­ ные заболевания придатков, являются в своей главной массе относитель­ ной причиной, так как систематическое лечение, в том числе и оператив­ ное, может дать полный терапевтический эффект с восстановлением про­ ходимости труб. Миоматоз матки ограничивает способность к зачатию, но не исключает его. То же относится к инфантильной и небольшой мат­ ке. Систематическое лечение грязями, гормонотерапия и пр. могут в этих случаях дать положительный эффект при условии полноценности спер­ мы ж отсутствии других отклонений со стороны мужчины.

(Этот раздел судебной гинекологии требует усовершенствования методики, а в ряде случаев стационарной проверки состояния маточных труб путем метросальпиыгографии.

278