6 курс / Судебная медицина / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

могут нарушить нормальное течение беременности и через больший или. меньший промежуток времени обусловить наступление аборта.

Истории медицины разных народов и судебной медицине известно огромное количество средств, которым с древнейших времен присвоен» наименование токсических абортивных.

Дать исчерпывающие сведения о применяемых абортивных средствах не представляется возможным, так как они настолько многочисленны ж многообразны, что не поддаются точному учету. Этим отчасти объясняет­ ся то оостоятельство, что мы не обладаем достаточными знаниями в от­ ношении фармакологического действия плодогонных токсических средств Почти все фармакологические средства растительного, животного или ми­

ядов такой переход от матери к плоду через плацентарное кровообраще­ ние установлен экспериментально и патологоанатомически. Среди этой

лизоформ, органические кислоты — салициловую, бензойную, а также ал­ калоиды — морфин и стрихнин, далее, углерод и синильную кислоту.

При оценке фармакодинамического действия следует иметь в виду, что те яды, которые выделяются медленнее, способны значительно легче повредить плоду, чем те, которые выводятся из организма более быстро

При оценке фармакодинамического действия на беременную матку- ^аких применяемых в абортивных, целях алкалоидов, как стрихнин, атрогин, большую роль играет количественная и качественная сторона разви- :ия схваток и влияние их на нервно-мышечную деятельность матки Это (еиствие играет большую роль, чем непосредственный перевод яда от ма­ тери к плоду.

Гораздо яснее выражено действие тех ядов, которые вызывают кроюизлияния в оболочки и в послед. К подобным ядам в первую очередь. вносятся фосфор ,и мышьяк. Абортивное действие этих ядов заключается ! кровоизлияниях в оболочки и ткань последа. В результате подобных ровоизлиянии разной величины наступает -отслойка оболочек с последу­ ющим выделением плодного яйца. При поздних сроках беременности в. лучаях токсического аборта, вызываемого фосфором и мышьяком, могуг аступить кровотечения смертельного характера.

К числу причин смерти в связи с применением фосфора относится. 'Х° В О п °е Ре Р0 5 «дан и 'е сердца. Рейтер абортивной дозой фосфора считает- ,иш—и,Ш мг. При плодоизгнании фосфором аборт наступает тольк» огда, когда возникают общие явления отравления: вялость, желтуха рво- а темно-бурыми массами, ахолические без элементов желчи испражнеия, болезненность в области печени, падение сердечной деятельности ,ля плодоизгнания пользуются белым и желтым мышьяком, в котором здержится до 80% мышьяковистой кислоты. В Австрии, в частности в гтеиермарке, где мышьяк легко достать, практикуется введение его во тагалище для абортивных целей.

249

Такой способ также нередко вызывает смертельное отравление, так как ткани беременной матки легко всасывают отравляющие вещества. При острых отравлениях мышьяком резкие кровоизлияния в плодные оболочки встречаются реже, чем при отравлении фосфором.

С судебномедицинской и токсикологической точки зрения интерес представляют те яды, которые действуют непосредственно на беремен­ ную матку. К ним относится пилокарпин и физостигмин. Они вызывают сильное возбуждение и раздражение мышц матки, которое может нерей-

Рис. 90. Матка при смертельном отравлении спорыньей с целью производства аборта. Мышцы матки пропитаны кровью, сосуды тромбированы. Смерть последовала через 5 дней после приема большой дозы спорыньи (случай экспер­ та В. А. Злоговской).

ти в судорожные сокращения. Атропин в малых дозах оказывает возбуж­ дающее действие, а в больших — вызывает прекращение сокращений матки.

К числу средств, способных оказывать преимущественное избира­ тельное сокращающее действие на матку, относятся препараты спорыньи (Seeale cornutum). Хинин, адреналин, питуитрин, секален и др. вызывают схватки, усиливают сократительную способность матки, но при малых сроках беременности не могут даже в больших дозах обусловить развитие схваточной деятельности до такой степени, чтобы наступил аборт.. Спо­ рынья даже при отравляющих дозах не может гарантировать наступление аборта.

Дюфур и Гюбер сообщили об отравлении большой дозой спорыньи с целью производства аборта. Женщина при 5-месячной беременности бы­ ла доставлена в больницу в коматозном состоянии. После кровопускания кома нрекратилась, но наступило возбужденное состояние при понижен­ ной температуре, парез и похолодание правой верхней конечности. Затем общее состояние улучшилось, но появились фликтены и гангрена конечно­ сти. Была произведена ампутация правой руки. Беременность сохрани­ лась. При тяжелых и смертельных отравлениях спорыньей в матке нахо-

250

Дят большое количество тромбов, обширные кровоизлияния (рис 90) яв­ ления острого расстройства кровообращения, отека в органах, стазы дистрофические изменения, отек легких. Женщина 29 лет умерла через' несколько дней после приема больших доз спорыньи. У нее отмечались явления нарастающей слабости сердечной деятельности и отека легких

Хинин, особенно в возрастающих дозах, оказывает раздражающее действие и может вызвать сильные и продолжительные схватки при боль­ ших сроках беременности. В акушерстве он применяется для усиления схваток при первичной и вторичной слабости родовой деятельности Абор­ тивное действие хинина спорно. Хинин является очень хорошим сред­ ством при малярии во время беременности и применяется в тропических странах для лечения и беременных, страдающих малярией с целью пре­ дупреждения преждевременных родов и аборта. Однако описаны случаи аборта и преждевременных родов при токсических дозах хинина Тарнье эти случаи оценивает совершенно правильно, считая, что наступление преждевременных родов и абортов при умеренных дозах хинина следует объяснять идиосинкразией к хинину.

Кроме хинина, в абортивных целях применяют акрихин и плазмоцид в результате чего может наступить нарушение зрения, а в ряде случаев а полная ^слепота. -Плодоизгнатели иногда вводят средства непосредствен­

вость женщины. Имеются женщины с возбудимой нервной системой осо-

правления. Они эффективны только до известной степени при больших роках беременности.

Приводим случай отравления хинином и другой — отравления акри­ дином и плазмоцидом с целью аборта, нри которых беременность сохрани­

251

Исследование окулиста: реакция на свет отсутствует, полный амавроз, соски зрительных нервов несколько гиперемированы, 'в окружности их вишнево-красные пятна, артерии сетчатки узкие. Резкий спазм центральных артерий сетчатой обо­ лочки. Показания к прерыванию беременности: резкий спазм центральных артерий сетчатых оболочек, приведший к атрофии глазных нервов обоих глаз с резким су­ жением поля зрения и светослепотой вследствие отравления хинином. Через 12 дней после отравления произведена операция влагалищного кесарева сечения с прерыва­ нием беременности. Через 3 дня осмотр окулиста: визус лучше, но цвета не разли­ чает. Через 10 дней зрачки расширены, глазное дно бледное, артерии сужены, визус 1,0, поле зрения — концентрическое сужение. Вторичная атрофия зрительных нер­ вов. Через месяц больная осмотрена окулистом. Заключение: зрение восстанавли­ вается.

Эти случаи напоминают о том, что хинин в возрастающих дозах мо­ жет оказывать раздражающее действие на нервно-мышечный аппарат матки и вызывать в конце беременности сильные и продолжительныесхватки. Несмотря на это, хинин не может считаться верным абортивным средством. На орган зрения он оказывает вредное, иногда непоправимое действие.

Из других средств в больших дозах камфара также обладает абортив­ ным влиянием. Кроме возбуждающего действия на мышцы матки, камфа­ ра вызывает сильный приток крови к половым органам, что при наличии общего токсического действия способствует нарушению течения беремен­ ности и может обусловить наступление аборта.

Среди растительных плодогонных средств наиболее действенными считаются те, в которых содержатся эфирные масла. Сюда относятся: можжевельник, туя, содержащая туоль, скипидарное масло, шафран, мир­ ра, апиол, мускатный орех, сабина, кедровое масло и многие другие.

Приведем несколько примеров применения этих средств.

Апиол — одно из популярных средств в Италии. Глатар сообщает, что одна жен­ щина за 2 дня приняла 6 г апиола. Вскоре появилось головокружение, тошнота, рво­ та. Развились кожные токсические изменения: припухание и покраснение кожи, кра­ пивница, желтуха, зуд, понос, большая и чувствительная печень; окрашенная моча в малом количестве, отек вульвы. При всей картине интоксикации ни одного симпто­ ма со стороны матки не было. Беременность продолжалась.

Винер оперировал женщину, которая вводя себе в матку зонд, сделала пробо­ дение в двух местах. Кроме того, она приняла большую дозу шафрана. Гистерэктомия (удаление "матки). Моча кровянистая, красная, содержит гематопорфирин. Смертьчерез И часов от отравления при явлениях гематопорфиринурии.

Бартлет сообщает, что женщина с целью аборта приняла большое количествомускатного ореха. Появились признаки отравления: пульс 130 ударов в минуту,. одышка, зрачки расширены, коленные рефлексы повышены, тело напряжено. Отрав­ ление прошло. Выздоровление. Аборт не наступил: со стороны беременной маткв: никакой реакции не наблюдалось.

При приеме внутрь некоторые средства, а именно скипидар, кедровое» масло, а также настойка шпанских мушек, колоцинт, алоэ и др. оказыва­ ют резкое раздражающее действие на слизистую оболочку и мышечную часть кишечного канала и на рецепторный аппарат кишечника. Это раз­ дражение рефлекторно передается матке и, кроме того, приводит к резко­ му изменению внутрибрюшного и тазового кровообращения, в результате' чего рефлекторным путем может наступить аборт.

Скипидарное масло в дозах от 10 до 15 г на прием, вызывая интокси­ кацию в форме желудочно-кишечных расстройств, учащения пульса,. повышения мочеотделения, гематурии (кровь в моче), расстраивает тазо­ вое и брюшное кровообращение. Судебномедицинская практика показы­ вает, что двух чайных ложек препарата бывает достаточно для того, что­ бы наступила тяжелая интоксикация с поражением почек при сохраняю­ щейся беременности.

Применение с целью аборта сабины — казачьего можжевельника, дей­ ствующим началом которого является сабиноль, при значительных дозах

252

-может повести к слепоте, судорогам, которые легко смешать с экламписей или отравлением стрихнином. Может наступить смертельный исход пои сохранившейся беременности.

В целях прекращения беременности пользуются известными в фарма­ кологии сильными слабительными (drastica), например алое, кретоновым -маслом, александрийским листом и др. Перечисленные средства в значи­ тельных дозах расстраивают внутрибрюшное и тазовое кровообращение усиливают перистальтику кишечника, могут вызвать теяезмы рефлекторно вызывают схватки беременной матки и этим способствуют нарушению кровообращения плодного яйца и его частей. Вместе с тем они отражают­ ся на всем организме в целом, в частности на состоянии центральной нерв­ ной системы, ибо многие из так называемых плодогонных средств отно­ сятся к нервным ядам при сомнительном абортивном действии

Использование таких сильнейших ядов, как кислоты — серная - серная, азот­

ная, хромовая соляная, уксусная, щавелевая, далее сулема, соли свинца нитробензол, фенол и др., в настоящее время встречается редко При приеме внутрь подобных средств если и наступает аборт, то обычно как предсмертное проявление общей тяжелой интоксикации

Производство аборта путем приема внутрь нитробензола представляет •большую редкость, так как нитробензол можно достать только на фабри­ ках и заводах. Спинер исследовал 46 женщин, которые пытались вызвать •аборт путем приема нитробензола. Он пришел к заключению что этот препарат действует на плод постольку, поскольку он влияет на мать тор­ мозя окислительные процессы и образуя метгемоглобин. Его действие на организм аналогично действию окиси углерода.

Экспериментальные исследования по вопросу об абортивном действии свинца (Ьлер-Белл) показали, что свинец оказывает специфическое дей­ ствие на эпителий ворсинок и что аборт может быть вызван его дозой нетоксичной для матери. Свинец вызывает блокаду ворсинок плодного' яйца. Для сравнения испытывалась медь, талий и торий. Оказалось что •абортивное действие этих веществ может наступать при сублетальных до- •зах, причем оно обусловливается наступающим геморрагическим пораже­ нием децидуальной оболочки.

С целью аборта прибегают также к эндокринным препаратам, преиму­ щественно эстрогенам, а именно, фолликулину, синэстролу, эстраднолдипропионату и др. О механизме действия этих веществ при беременности имеются экспериментальные и клинические данные. С определенностью выяснено, что фолликулин сенсибилизирует матку к питуитрину При экспериментальных исследованиях установлено, что основное их действие состоит в создании большого прилива крови к беременной матке яични­ кам и другим органам таза. В условиях резкого кровенаполнения проис­ ходят значительные кровоизлияния в децидуальную оболочку что соз­ дает неблагоприятные условия для дальнейшего развития плодного яйца

В связи с вышеуказанными исследованиями следует считать что эстрогеяные препараты могут оказывать при беременности провоцирующее в отношении аоорта действие. Кроме описанных средств и препаратов фармакологического ряда, применяемых для производства аборта пользу­ ется популярностью всевозможные чаи, отвары и настойки из трав нап­ ример листья олеандры, черешки вишен, шелуха репчатого лука листья здлошского ореха, ромашка, мята и многие другие. В деревнях УССР нам хриходилось встречаться с использованием так называемых цыбульных <апель, представляющих собой спиртовую вытяжку из кожуры репчатого

253

лука. Действующим началом этого средства являются аллиловые эфиры7 которые действуют раздражающим образом на кишечник, рефлекторно вызывая гиперемию тазовых органов, нарушая тем самым кровообраще­

няется как плодогонное средство. В ней действующим началом надо счи­ тать остаточные продукты неполного сгорания углерода, которые как и предыдущие средства, действуют рефлекторным путем, раздражая желу­ дочно-кишечный тракт и нарушая кровообращение плода, возбуждают рефлекторно сократительную способность матки, т. е. в целом провоциру­ ют наступление аборта.

Относительно средств, вызывающих кровенаполнение в тазовых ор­

дозах 0,2—0,4 г на А кг веса можно создавать гиперемию слизистой мат­ ки, опасную для сохранения плода. При этом появляются не только кро­ воизлияния в матке, но и активная преждевременная овуляция в яични­ ке, а также кровенаполнение в подслизистой оболочке матки.

В первые месяцы беременности при длительном применении подоб­ ных средств, вызывающих активную гиперемию и отек, в некоторых случаях происходит пропитывание яйца и плода кровью настолько, что они позднее выделяются в виде мумифицированного куска тканей.

Таким образом, анализ различных групп токсических средств, кото­ рыми пользуются для абортивных целей, показывает, что ни одно из них не обладает специфическим или прямым действием на матку и плод. Тем не менее некоторые из них могут провоцировать наступление аборта при наличии изменений в женских половых органах: инфантилизм, воспали­ тельные заболевания, неправильные положения матки и пр. На совершен­ но здоровую женщину они абортивного действия не оказывают.

Фармакодинамическое действие таких средств сводится к тому, что многие из них в той или иной степени вызывают прилив крови к желу­ дочно-кишечному тракту, к тазовым органам и тем самым производят резкие и острые изменения в сосудистой системе брюшной и тазовой по­ лостей, нарушая условия питания и дыхания плода. Кроме того, они реф­ лекторно через систему интерорецепторов обусловливают наступление сократительной деятельности матки.

В тех случаях, когда плодоизгнатели пользуются токсическими ве­ ществами комбинированно, т. е. вводят их в матку и одновременно дают их внутрь, наступает суммарное действие, причем интоксикация разви­

матке и придатках, дозы ядовитых веществ для вызывания аборта долж­ ны быть настолько велики, что обычно наступает общее токсическое дей­ ствие, а если происходит аборт, то как одно из проявлений общего отрав­ ления организма.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ЖЕНЩИНЫ

Стерилизация — это операция, лишающая женщину способности де­ торождения..

В попытках изыскания наиболее верных и действенных способов регулирования и ограничения деторождения непрерывно выдвигается ряд предложений. Для стерилизации женщин применяют различные механи-

254

но неправильным В раде с Д Г ля? Ж е Н Щ Ш Ш Должн ° быть призна-

между этими операциями заключаемся в т о м \ . У Щ Т В е Н Н а Я р а з ш щ а

^S T E S S r S ^ S S ; ^ ^ ™ ^ ™ р . жен-

оагуляция трубных^отверстийI ^ ~ n J » Я°ВЫХ Л у Ч 6 Й ' э л е к т Р°-

*е и т. п. В некоторыхcwl^wL?. P Щ ™е менстРУаЧИЙ), беспло-

'льтате пользования' ак2п " x o & L ^ n ^ 0 1 1 ПР °ЦеНТе) В р е ~ »ется понижение п о л о в ^ — в Г Т е к о ™ \ СТеРилизации найщь

ю х.рмин S S S i Z S T c ^ 0 8 С у Д е б н 0 - да^ско е значение, очти все подобные методыТнер Г,^™ 3 3 ^* П° С У Щ е С Т В у неправилен

255

Статья 108 Уголовного кодекса РСФСР карает всякое увечье, а именно потерю зрения, слуха или какой-нибудь ,иной функции. Совершенно ясно, что под потерей органа понимается не только его уничтожение, отсечение (анатомическая потеря), но и приведение его в такое состояние, при ко­ тором он перестает выполнять свое назначение (функциональная потеря). Сюда относится и уничтожение способности женских половых органов к

.зачатию, которая является одной из основных функций женского организ­ ма. Поэтому уничтожение навсегда этой способности есть тяжкое увечье. Стерилизация женщины должна применяться только по медицинским показаниям^ устанавливаемым консультативно в лечебных учреждениях, что не вызывает разногласий среди юристов и медиков. Стерилизация по •одним лишь социальным показаниям в условиях социалистического об­ щества не имеет оснований. Только недоучетом этого важнейшего сооб­

оговоркой, что при решении этого вопроса необходима чрезвычайная ос­ торожность, осмотрительность, а главное добросовестность.

В СССР абсолютно запрещено производство операции стерилизации по социальным показаниям. Стерилизация допускается лишь по меди­ цинским показаниям, установленным консультативно в лечебных учреж­ дениях.

Применение же стерилизации без указанных условий социалистиче­ ская законность1 приравнивает к статье 108, которая говорит «об умыш­ ленном тяжелом повреждении, повлекшем за собой потерю какого-либо органа».

Медицинские показания вступают в силу, если состояние здоровья •женщины исключает на длительный срок или навсегда возможность иметь беременность.

(К медицинским показаниям относятся:

1. Сердечные заболевания

При оценке их с точки зрения стерилизации должен быть учтен тот (факт, что нарушения сердечной деятельности могут наблюдаться при од­ ной беременности и совершенно отсутствовать при следующей. Очень важ­ но также взвесить, когда к искусственному аборту следует присоединить стерилизацию.

Стерилизация показана при следующих заболеваниях сердечно-сосу­ дистой системы:

1. Д е к о м п е н с и р о в а н н ы е п о р о к и с е р д ц а , если декомпен­ сация повторяется при нескольких беременностях и особенно в случаях большой плодовитости, когда краткость сроков между беременностями не

если.порок не поддается лечению, приобретает хроническую форму и, по заключению терапевтов, беременность и роды представляют угрозу жизни

•требует индивидуального разрешения. Однако в случаях миокардита у молодых женщин как 'последствия"перенесенных инфекционных заболе­ ваний вопрос о стерилизации стоит более определенно. В этом убеждают

1 Журнал «Социалистическая законность», орган прокуратуры СССР, 1937, № 2, стр. 83.

256

шшлюдения Байша над женщинами, страдавшими миокардитом Его паолюдения показывают, что большая часть молодых женщин, страдавших миокардитом, погибала вскоре после родов и ни одна из них (при значи­ тельной, по численности группе) не оставалась здоровой и трудоспособ­ ной.

4. К а р д и о с к л е р о з . Если имеется беременность и стерилизацию неооходямо комбинировать с абортом, эти операции лучше проводить двухмоментно. Должны быть учтены условия наркоза и влияние опера­ ционной травмы, особенно опасные для страдающих кардиосклерозом

О. с ^ н д о к а р д и т . При свежем эндокардите для решения вопроса о стерилизации требуется предварительно провести терапевтическое лече­ ние. Стерилизация показана при хроническом эндокардите, если он не поддается лечению.

В отношении заболеваний и расстройств сердечно-сосудистой систе­ мы, при установлении показаний к производству стерилизации важно учи­ тывать не только степень их тяжести, но и совокупность их с различными сопутствующими факторами: возраст, психика больной, социальное поло­ жение, количество имеющихся детей. В тех случаях, когда мысль о последствиях непоправимого бесплодия для больной мучительна или ког­ да операция стерилизации как определенное вмешательство представля­ ет-известный риск, целесообразно вместо хирургической стерилизации рекомендовать предохранительную, т. е. применение предохранительных средств.

П. Туберкулез легких, гортани, костей и суставов

Надо учитывать следующие обстоятельства: а) стойкая стерилизация молодой бездетной женщины является весьма жестоким мероприятием вредно отражающимся на общем балансе женского организма- б) в на­ чальных стадиях туберкулеза при компенсированных формах, при желе­ зистых формах беременность возможна, и в таких стадиях почти в 3/4 случаев можно не опасаться ухудшения процесса под влиянием беремен­ ности; в) при далеко зашедших случаях туберкулеза легких применение стерилизации не может Дать ожидаемого благоприятного эффекта а мо­ жет вызвать лишь ухудшение состояния, не обещая никаких выгод

С учетом этих условий стерилизация показана:

а) при ясно выраженном туберкулезе легких в первой стадии у моло­ дых женщин, у которых беременность вызывает явное обострение про­ цесса и особенно при наличии соответствующих неблагоприятных быто­ вых условий;

б) при туберкулезе гортани, но не в безнадежных, далеко зашедших случаях;

в) при костно-суставном туберкулезе с симптомами интоксикации и при наличии открытых свищей стерилизация вполне показана.

III. Заболевания почек и почечных лоханок

1. О с т р ы й н е ф р и т , если он принимает рецидивирующую формд? а наступает при каждой новой беременности. В этом случае, кроме аборга, неооходима стерилизация.

2. Х р о н и ч е с к и й н е ф р и т , если во время беременности насту­ пают угрожающие явления - уменьшение количества мочи или осложне­ ния со стороны глаз. При хроническом нефрите, протекающем без ослож­ нении, стерилизации обычно не производится.

7 Судебная гинекология