6 курс / Судебная медицина / Руководство_по_судебной_медицине_В_В_Томилин,_Г_А
.pdfтизу, руководствуясь соответствующими правилами и отвечая в пределах своей компетенции на поставленные перед ним вопросы.
По окончании исследования трупа все органы под контролем эксперта помещают в труп и зашивают его. Также зашивают дополнительно сделанные разрезы. Не допускается помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы. Не допускается
введение в труп консервирующих веществ до окончания исследования и взятия материала на лабораторное исследование. По окончании экспертизы консервация может быть произведена только по письменному разрешению лица, назначившего экспертизу.
В случае установления при экспертизе насильственной смерти от повреждений, отравле- ния, осложнений внебольничного аборта и др., о чем не было известно лицу, назначившему экспертизу, эксперт должен срочно известить по телефону это лицо об установленной причи- не смерти.
При обнаружении не распознанного при жизни острозаразного заболевания (сыпной, брюшной, возвратный тифы, дизентерия и др.) эксперт или заведующий отделом (отделением) срочно извещает об этом в письменном виде соответствующую санэпидстанцию. При обна- ружении признаков особо опасной инфекции экстренно извещается местный отдел здраво- охранения.
При выявлении в процессе экспертизы трупа грубых дефектов диагностики и лечения эксперт
должен известить об этом местный орган здравоохранения и принять меры к обсуждению случая на судебно-медицинской клинико-анатомической конференции только с разрешения следователя
с тем, чтобы исключить разглашение данных предварительного следствия.
Документация, оформляемая при судебно-медицинской экспертизе. Результаты судебно-
медицинской экспертизы трупа оформляются документом, именуемым «Заключение эксперта» (экспертиза трупа).
Эксперт дает заключение от своего имени на основании проведенных исследований в соответ-
ствии с его специальными знаниями и несет за данное им заключение личную ответственность (ст. 80 УПК РФ).
Структура и содержание «Заключения эксперта», кроме ст. 191 УПК РФ, определены также пунктами 8.10—8.20 Правил, где отмечено, что «Заключение эксперта» состоит из вводной и ис- следовательской частей, диагноза и выводов. Вводная и исследовательская части именуются про- токольной частью, которая составляется на месте в процессе вскрытия трупа.
Во вводной части указывают дату, время начала и окончания экспертизы; условия ее произ- водства; наличие постановления (определения), на основании которого проведена экспертиза; фа- милию и инициалы судебно-медицинского эксперта, стаж его работы и квалификационную кате- горию, ученую степень и звание; фамилию, имя, отчество и возраст покойного; подписку судебно- медицинского эксперта по статьям 181, 182 и 184 УПК РФ; фамилии и инициалы лиц, присутст- вующих при экспертизе; вопросы, поставленные на разрешение экспертизы, без изменения их формулировки. Во вводной части излагаются также обстоятельства дела, приводимые из поста- новления о назначении судебно-медицинской экспертизы, протокола осмотра места происшест- вия, истории болезни и других документов, представленных следствием к началу производства экспертизы.
Исследовательская часть является объективной основой для составления и обоснования экс- пертных выводов. Она включает последовательное изложение процесса исследования трупа и всех выявленных при этом фактических данных: описание одежды, обуви и других предметов, достав- ленных с трупом; наружного и внутреннего исследования трупа; произведенных проб на воздуш- ную и газовую эмболию, пневмоторакс, живорожденность и других исследований, проведенных экспертом с применением специальных приборов или аппаратов, а также специальных методик патологоанатомического исследования, перечень объектов, направленных на экспертизу в отделе- ния судебно-медицинской лаборатории бюро и их результаты; перечень биологических объектов, передаваемых следователю для производства других видов экспертиз. В случаях взятия органов и тканей для клинических, научных или учебных целей необходимо описывать проведенное вмеша- тельство и указывать, что взято, кому и в какое учреждение передано.
Исследовательская часть должна объективно и полно протоколировать все фактические дан- ные, полученные при исследовании трупа. Фиксируются не только обнаруженные травматические и болезненные изменения, но и отсутствие таковых.
Протокольную часть подписывают судебно-медицинский эксперт (эксперты) и присутст- вующие лица, указанные во вводной части.
Патологоанатомический диагноз оформляется по окончании исследования трупа. Если для составления диагноза необходимы результаты лабораторных исследований, допускается форму-
лирование патологоанатомического диагноза после получения этих результатов. Патологоанатомический диагноз строится по патогенетическому принципу с отражением по-
следовательности развития обнаруженных изменений и указанием основного повреждения, забо- левания или патологического состояния; осложнений, сопутствующих повреждений, заболеваний или состояний, оказавших неблагоприятное влияние на течение основного процесса; других со- путствующих изменений, не связанных с основным повреждением или заболеванием и причиной смерти.
При определении нозологических форм и причин смерти следует руководствоваться «Между- народной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти» (МКБ). В МКБ со- держатся два алфавитных указателя: 1) болезни и травмы, классифицируемые по их характеру
(трехзначные рубрики, предназначенные для медицинского учета); 2) внешние причины травм, конкретные ситуации, несчастные случаи (четырехзначные рубрики с кодом Е, предназначенные для статистического учета).
После окончания всех исследований, связанных с экспертизой трупа, судебно-медицинский эксперт обязан оформить выводы.
Выводы — это научно обоснованное мнение судебно-медицинского эксперта, сформулирован- ное на основании результатов проведенных им исследований. Выводы базируются на объектив- ном экспертном анализе и оценке всех фактических данных, полученных в процессе экспертизы.
Выводы излагаются доступно, ясно, четко; они должны быть объективными, аргументирован- ными, логичными, научно обоснованными и не должны выходить за пределы компетенции судеб- но-медицинского эксперта. По форме изложения выводы могут быть утвердительными (положи- тельными и отрицательными) и предположительными (вероятными). Если возможности судебно- медицинской науки и практики не позволяют дать обоснованный ответ на поставленный вопрос, эксперт вправе отказаться от дачи заключения по этому вопросу.
Содержание выводов никто и никак не регламентирует, однако существует перечень вопросов, связанных в основном с различными видами травм, без ответа на которые выводы нельзя считать полными.
«Заключение эксперта» после его оформления подписывает судебно-медицинский эксперт.
Подписи эксперта под подпиской о разъяснении ему процессуальных прав, обязанностей и об от- ветственности по статьям 307 и 310 УПК РФ под протокольной частью и под выводами заверяют
печатью бюро судебно-медицинской экспертизы. Заверяют той же печатью и подписи судебно- медицинского эксперта на таблицах и фотографиях, прилагаемых к заключению.
«Заключение эксперта» составляют не менее чем в двух экземплярах. Первый экземпляр на- правляют лицу или органу, назначившему экспертизу, а другой остается на хранении в бюро су- дебно-медицинской экспертизы. Срок хранения «Заключения эксперта» — 25 лет.
По завершении вскрытия трупа в тот же день судебно-медицинский эксперт обязан заполнить «Врачебное свидетельство о смерти» (врачебное свидетельство о перинатальной смерти) и вы- дать его через канцелярию бюро родственникам покойного или их законному представителю. По-
рядок заполнения и выдачи свидетельства о смерти определен соответствующими приказами и инструкциями МЗ РФ.
В подавляющем большинстве случаев сразу же выдается окончательное врачебное свидетель- ство о смерти. В отдельных случаях, когда для установления или уточнения причины смерти не- обходимы лабораторные исследования, выдается предварительное свидетельство о смерти. После получения результатов лабораторных исследований и завершения экспертизы судебно- медицинский эксперт должен составить новое свидетельство «Взамен предварительного» и пере- слать его в соответствующее (республиканское, краевое, областное, городское) статистическое управление.
Контроль за качеством работы, оформлением документации, выдачей свидетельства о смерти осуществляет начальник бюро судебно-медицинской экспертизы.
Порядок приема, регистрации, хранения и выдачи трупов в судебно-медицинских моргах рег- ламентируется соответствующими правилами, изложенными в приложении № 1 к Приказу МЗ РФ № 407 от 10.12.1996 г.
Эксгумация трупа. Под эксгумацией понимают извлечение трупа из места захоронения (из
земли). Эксгумация — это следственное действие (ст. 180, часть 2 УПК РФ), которое проводится следователем в присутствии двух понятых и с участием врача—специалиста в области судебной
медицины.
При необходимости извлечения трупа из места захоронения следователь выносит об этом по- становление. О произведенном извлечении трупа из места захоронения в соответствии со ст. 182 УПК РФ следователь составляет протокол. В дальнейшем, после вскрытия гроба, следователь в присутствии тех же лиц производит осмотр эксгумированного трупа и составляет протокол ос- мотра.
В тех случаях, когда необходимо опознать труп, следователь приглашает для этого родствен- ников умершего. Это действие оформляется протоколом опознания. После осмотра эксгумиро- ванного трупа и его опознания следователь направляет труп в морг для проведения судебно- медицинской экспертизы эксгумированного трупа, о чем выносит постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы.
Поводы к эксгумации трупа могут быть различными. Наиболее часто эксгумация осуществля- ется с целью производства первичной судебно-медицинской экспертизы, если труп был захоронен без вскрытия. Значительно реже эксгумацию проводят при захоронении после патологоанатоми- ческого вскрытия, после тайного захоронения, при случайном обнаружении трупа, а также когда результаты первичного исследования трупа ставятся под сомнение. Повторное судебно- медицинское исследование (экспертиза) эксгумированного трупа нередко производится при захо- ронении трупа с неустановленной причиной смерти, когда подозревается насильственная смерть, при удовлетворительной первичной судебно-медицинской экспертизе трупа или появлении новых обстоятельств после производства первичной судебно-медицинской экспертизы.
Иногда эксгумацию производят по другим поводам: для изъятия объектов (образцов) биоло- гического происхождения (кровь, волосы и др.) и вещественных доказательств для лабораторных исследований или других видов экспертиз, для опознания трупа, перевозки в другое место захо-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ронения, с научно-исторической целью и др.
С правовой точки зрения эксгумация трупа может быть правомерной (официально разрешен- ной), случайной и преступной. К официально разрешенным относятся все эксгумации, которые указаны выше. Случайные эксгумации встречаются при землеройных работах, разборке и сносе зданий и др. Преступные эксгумации имеют целью мародерство, надругательство, совершение полового акта, выкуп, месть, религиозные побуждения и др.
Глава 6
Судебно-медицинская экспертиза скоропостижной смерти
Скоропостижная (внезапная) смерть от различных заболеваний, прежде всего от острых нарушений коронарного кровообращения, является одной из важнейших проблем современной медицинской науки и здравоохранения. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что около 60 % больных сердечно-сосудистыми заболеваниями умирают внезапно при отсутствии выражен- ных предвестников наступления смерти, что делает проблему внезапной смерти особенно трудной для медиков, резко затрудняя проведение лечебных и профилактических мероприятий.
Проблема скоропостижной смерти актуальна для многих медицинских специальностей. Весомый вклад в ее решение вносят судебные медики, производящие исследования трупов боль- шого числа больных, умерших скоропостижно. Это позволяет устанавливать не только причину смерти в каждом конкретном случае, но и судить в целом о числе лиц, умирающих скоропостиж- но, а также о роли различных заболеваний и разных факторов социального, возрастного, климати- ческого и другого характера в ее наступлении.
Скоропостижная смерть (cин. внезапная смерть) — непредвиденная, неожиданно и быст- ро наступившая смерть от острого или хронического заболевания. В последнем случае речь идет о больных, которые в связи с удовлетворительным состоянием не находились в стационарах в мо- мент появления первых признаков летально закончившегося заболевания. Заболевания, приводя- щие к скоропостижной смерти, могут протекать атипично или бессимптомно, в связи с чем ле- тальный исход нередко наступает у казавшихся здоровыми людей.
Скоропостижная смерть — это ненасильственная смерть, которая в отличие от насильст- венной смерти наступает от заболеваний, а не от различных механических, физических, химиче- ских и иных внешних воздействий. В связи с этим неправильно относить к скоропостижной смер- ти случаи быстрой смерти от травм, поражений электротоком, механической асфиксии, отравле- ний и др.
Важным критерием скоропостижной смерти является быстрота ее наступления после по- явления острых симптомов. По определению группы экспертов ВОЗ (1964), скоропостижная смерть — это смерть, наступившая в течение 6 ч после появления острых симптомов. Междуна- родный комитет, созданный в США, в 1970 г. предложил считать скоропостижной смерть, насту- пившую непосредственно или в течение 24 ч после появления симптомов фатального приступа. Оба эти критерия используются различными исследователями, что затрудняет сопоставление по- лученных ими данных. Дело в том, что в случаях наступления смерти в течение 6 ч после начала фатального приступа преобладают заболевания сердца, в случаях наступления смерти в течение 24 ч значительный процент умерших составляют больные, умершие от сосудистых заболеваний го- ловного мозга, острых и хронических заболеваний и др. [Мазур НА., 1985].
Некоторые авторы предлагают различать внезапную смерть, наступающую в течение не- скольких секунд или минут после первых проявлений болезни, и скоропостижную смерть, на- ступающую в течение нескольких часов. Подобные предложения, представляющие интерес для изучения особенностей патогенеза скоропостижной смерти, имеют частный характер и не могут рассматриваться как основание для различного понимания скоропостижной и внезапной смерти. Эти термины следует рассматривать как синонимы. Не случайно термин «sudden death», широко используемый в литературе на английском языке, можно перевести на русский язык и как «скоро- постижная смерть», и как «внезапная смерть». В отечественной судебно-медицинской литературе традиционно используют термин «скоропостижная смерть», клиницисты предпочитают термин «внезапная смерть».
В 1979 г. Рабочая группа по номенклатуре и критериям диагностики под эгидой Междуна- родного общества и федерации кардиологов, а также Всемирной организации здравоохранения
предложила к внезапной смерти относить случаи внезапной остановки сердца, наиболее вероятно обусловленной фибрилляцией желудочков и не связанной с наличием признаков, позволяющих поставить другой диагноз [Мазур Н.А., 1985]. Это определение, несмотря на его некоторую неоп- ределенность, представляет интерес для судебных медиков, так как в судебно-медицинской прак- тике использование временных критериев возможно далеко не всегда. Чаще эксперт не рас- полагает какими-либо сведениями о времени начала фатального приступа. Кроме того, при обна- ружении инфаркта миокарда смерть формально нельзя рассматривать как скоропостижную, по- скольку для формирования морфологически выраженного инфаркта требуется время, превышаю- щее 24 ч, что нельзя признать правильным.
Указанные вопросы имеют непосредственное практическое значение. Так, «Правила су- дебно-медицинской экспертизы трупа» (1996) предусматривают, что трупы лиц, умерших скоро- постижно вне лечебного учреждения и при жизни не наблюдавшихся врачами, подлежат судебно- медицинскому исследованию при подозрении на насильственную смерть. В остальных случаях трупы лиц, умерших скоропостижно, направляют на патологоанатомическое вскрытие.
Таким образом, с точки зрения судебно-медицинской практики в качестве скоропостиж- ной понимается быстрая смерть от неизвестной причины (отсюда подозрение на насильственную смерть) лица, умершего не в лечебном учреждении и не наблюдавшегося при жизни врачами.
Исключение насильственной смерти является одной из главных целей судебно- медицинского исследования трупов лиц, умерших скоропостижно. Другая цель — установление заболевания, явившегося причиной скоропостижной смерти, его формы или стадии, особенностей танатогенеза, факторов, способствующих наступлению смерти. Выяснение этих вопросов позво- ляет использовать результаты судебно-медицинских исследований трупов умерших скоропостиж- но для улучшения качества медицинского обслуживания населения и разработки профилактиче- ских мероприятий. Для этого сопоставляют данные исследования трупа и медицинские документы лечебных учреждений (если они имеются) в целях оценки качества прижизненной диагностики и лечения умершего больного, а также анализируют и обобщают данные исследования трупов лиц, умерших скоропостижно и проживавших на территориях, обслуживаемых конкретными лечебны- ми учреждениями. Результаты судебно-медицинских исследований трупов скоропостижно умер- ших используют также для разработки вопросов эпидемиологии различных заболеваний, приво- дящих к скоропостижной смерти.
Судебно-медицинские исследования трупов в случаях скоропостижной смерти имеют так- же задачу выявления острых инфекционных заболеваний, среди которых могут быть и опасные инфекции, что придает этим исследованиям важное противоэпидемическое значение.
Виды скоропостижной смерти многочисленны, причем в разных возрастных периодах наибольшее значение имеют различные виды. У взрослых основным видом являются сердечно- сосудистые заболевания, выявляющиеся у 70—90 % всех умерших скоропостижно. Остальные виды встречаются значительно реже. К ним относятся заболевания органов дыхания, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, новообразования, инфекционные заболевания, патология беременности и родов. Причиной скоропостижной смерти могут также быть заболева- ния, вызванные длительным злоупотреблением алкоголем, иногда также аллергические состояния, гельминтозы, некоторые эндокринные и другие заболевания. У детей раннего возраста (новорож- денные, грудной и преддошкольный периоды) основным видом скоропостижной смерти являются инфекционные заболевания (острые вирусные и бактериальные инфекции), значительно реже — пороки развития, опухоли, паразитарные инвазии и др. У новорожденных смерть может наступать в результате пневмопатий, родовой травмы, пороков развития. У детей более старшего возраста, в том числе у подростков, скоропостижная смерть встречается редко. Основными видами ее явля- ются острые инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания (врожденные пороки сердца, ин- фекционно-аллергические миокардиты), опухоли и др.
Самой частой среди сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к скоропостижной смерти взрослых, является ишемическая болезнь сердца, в том числе на фоне гипертонической бо- лезни. Около 75 % таких больных умирают скоропостижно, что придает этому заболеванию осо- бенно важное значение.
Скоропостижная смерть от ишемической болезни сердца наступает в любой обстановке: дома, на улице, на работе, чаще в состоянии бодрствования. Наступлению смерти нередко пред- шествует физическое переутомление, психоэмоциональное напряжение, злоупотребление алкого- лем, заболевания (в частности, острые вирусные респираторные инфекции), влияние метео- и кли- матогеографических факторов (изменения активности солнца, перепады атмосферного давления и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
температуры воздуха и др.). Нередко, однако, смерть наступает без видимых внешних причин, в том числе во сне. Факторы риска ишемической болезни влияют и на частоту скоропостижной смерти, возрастающую при увеличении числа таких факторов. У значительного числа умерших скоропостижная смерть является первым проявлением ишемической болезни сердца.
Скоропостижная смерть от ишемической болезни сердца встречается, уже начиная с 20 лет, но до 30 лет такие случаи редки и наблюдаются почти исключительно среди мужчин. С воз- растом смертность повышается (особенно после 40 лет), причем это увеличение происходит не- одинаково в разных странах и местностях, различающихся по климатогеографическим условиям, уровню индустриализации и урбанизации. Смертность мужчин до 50 лет значительно выше, чем женщин. Однако с возрастом это различие постепенно сглаживается, и после 60 лет среди умер- ших начинают преобладать женщины [Дементьева Н.М., 1974].
Скоропостижная смерть чаще наступает в зимне-весенние, несколько реже в летне-осенние месяцы. Около 70 % больных умирают в течение 1-го часа после появления острых симптомов, что затрудняет или делает невозможным оказание этим больным медицинской помощи.
Степень выраженности патологических изменений сердца и сосудов у лиц, умирающих скоропостижно, колеблется в широких пределах: от почти неизмененных венечных артерий и миокарда до тяжелого стенозирующего атеросклероза, облитерации и тромбоза магистральных отделов венечных артерий, крупноочагового кардиосклероза и инфарктов различной давности. У 13—28 % умерших обнаруживают «свежий» инфаркт миокарда, причем почти у 50 % из них — повторный. Остальные умирают от острой коронарной недостаточности. Однако и в этих случаях у 34 % мужчин и у 23 % женщин выявляются крупные постинфарктные рубцы без свежих очаго- вых изменений. Почти у 50 % умерших в миокарде отсутствуют макроскопически обнаруживае- мые изменения.
Тяжесть атеросклеротических изменений венечных артерий у умерших скоропостижно также различна, но в целом увеличивается с возрастом. У лиц до 40 лет в значительном проценте случаев в венечных артериях наблюдается только липоидоз или липоидоз в сочетании с фиброз- ными бляшками. Нередко фиброзные бляшки имеют изъязвления, тромботические наложения, кровоизлияния. После 40 лет один липоидоз почти не встречается — преобладает кальциноз со стенозом венечных артерий. С возрастом увеличивается и частота облитерации венечных артерий атеросклеротической бляшкой или организованным тромбом.
Атеросклеротические изменения чаще всего встречаются в передней нисходящей ветви ле- вой венечной артерии, реже в правой венечной артерии, еще реже только в огибающей ветви ле- вой венечной артерии. С возрастом число случаев поражения двух или трех ветвей увеличивается. Тяжелый атеросклероз венечных артерий сердца часто сочетается с таким же выраженным атеро- склерозом других артерий: головного мозга, общих сонных, подвздошных, почечных и др. В це- лом можно отметить, что большинство случаев скоропостижной смерти наблюдается у лиц с большими атеросклеротическими изменениями венечных артерий. Однако этот фактор не всегда имеет решающее танатогенетическое значение, особенно у лиц до 40 лет, у которых нередко от- сутствуют сколько-нибудь значительные изменения венечных артерий.
Выраженность кардиосклероза у умерших скоропостижно также весьма вариабельна: от отсутствия макроскопических изменений до мелко- и крупноочагового кардиосклероза.
Свежие тромбы в венечных артериях сердца обнаруживаются у 13—25 % всех умерших скоропостижно от ишемической болезни сердца, хотя некоторые авторы приводят более высокие цифры. Наиболее часты свежие тромбы у мужчин старше 60 лет. Чаще всего тромбы образуются на поверхности атеросклеротических бляшек, особенно при кровоизлияниях в них.
Масса сердца у умерших скоропостижно колеблется в широких пределах. В большинстве случаев она увеличена в той или иной степени, причем с возрастом растет и число лиц с повышен- ной массой сердца.
Значительные изменения находят в сосудах и миокарде при микроскопическом исследова- нии. В венечных артериях обнаруживают кровоизлияния и плазморрагию в их стенки, разрывы атеросклеротических бляшек с выходом из них атероматозных масс в просвет сосуда, свежие или старые тромбы, иногда фибриноидный некроз стенки сосуда, интрамуральные кровоизлияния. Мелкие артерии миокарда нередко находятся в состоянии спазма, в них выявляются участки набу- хания интимы, выступающей в просвет сосуда в вице «подушек». Вены, как правило, резко рас- ширены, переполнены кровью.
Постоянно наблюдаются значительные микроциркуляторные нарушения. Большинство микрососудов миокарда левого желудочка заполнено плазмой, не содержащей форменных эле-
ментов. Лишь в небольшом числе микрососудов имеются эритроциты в виде коротких агрегатов. Микрососуды, как правило, дистоничны, с многочисленными сужениями и расширениями. Клетки их эндотелия набухшие, выступают в просвет сосудов, суживая их. Выраженные явления сладж- феномена постоянно обнаруживаются в венулах.
В миокарде, как правило, наблюдаются участки кардиосклероза, преимущественно в об- ласти сосудов. В сердечных мышечных волокнах выявляются сегментарные и субсегментарные контрактуры, некрозы кардиомиоцитов, чаще в виде очагов зернисто-глыбчатого распада. Реже встречаются очаги миоцитолизиса с растворением миофибрилл и запустеванием участка мышеч- ного волокна, а также фокусный миолиз, фибриллярное расщепление, дискоидный распад мышеч- ных волокон.
Значительные (в том числе необратимые) изменения кардиомиоцитов выявляются при электронно-микроскопическом исследовании даже у лиц, умерших через несколько минут после зарегистрированного начала фатального приступа от острой коронарной недостаточности без ин- фаркта миокарда. К ним относятся набухание митохондрий, кристолиз, накопление в их матриксе плотных аморфных образований, нередко множественных, распад миофибрилл в области I-дисков, дезагрегация Z-мембран, разрывы сарколеммы, отек саркоплазматического ретикулума.
Описанные морфологические изменения для своего развития требуют определенной дли- тельности гипоксии, составляющей не менее 2—5 ч. Это свидетельствует о том, что появление острых симптомов не всегда соответствует моменту возникновения гипоксии миокарда.
При скоропостижной смерти от острого инфаркта миокарда выявляются хорошо изучен- ные изменения, соответствующие стадиям развития инфаркта. В этих случаях симптомы заболе- вания также нередко появляются значительно позже начала возникновения инфаркта миокарда.
Вариабельность возраста умирающих скоропостижно и степени морфологических измене- ний сосудов и мышцы сердца свидетельствует о том, что скоропостижная смерть может наступить на любом этапе развития ишемической болезни сердца. По-видимому, в случаях острого инфаркта
миокарда и острой коронарной недостаточности без инфаркта миокарда имеются определенные различия танатогенеза. Вероятно, свои особенности танатогенеза имеются и у лиц (особенно мо- лодого возраста) с малоизмененными венечными артериями в отличие от больных с тяжелым сте- нозирующим коронарным атеросклерозом. В первой группе случаев решающее значение придает- ся метаболическим и микроциркуляторным нарушениям, что согласуется с возможностью появле- ния симптомов ишемической болезни сердца при отсутствии стенозирующего коронарного атеро- склероза [Чазов Е.И., 1978].
Ишемическая болезнь сердца является причиной смерти 75—90 % всех умирающих ско- ропостижно от заболеваний сердца и сосудов. Остальные сердечно-сосудистые заболевания встре- чаются значительно реже. К ним относятся гипертоническая болезнь и атеросклероз, вызывающие расстройства мозгового кровообращения, которые сопровождаются тромбозами, размягчениями и кровоизлияниями в головной мозг; базальные субарахноидальные кровоизлияния чаще всего в ре- зультате разрыва аневризм сосудов основания головного мозга; разрывы аневризмы аорты, а так- же аневризм различных магистральных артерий тела; тромбоз брыжеечных и других артерий. Иногда причиной смерти может быть тромбоэмболия легочной артерии, что чаще всего бывает при тромбофлебитах нижних конечностей, таза, подвздошных вен.
Причинами скоропостижной смерти являются также миокардиты различной этиологии, как ревматические, так и не ревматические, в частности инфекционно-аллергические миокардиты, кардиомиопатии, в том числе идиопатическая, выявляющаяся преимущественно в молодом воз- расте, а также алкогольная, наиболее распространенная среди кардиомиопатий различного проис- хождения.
Диагноз алкогольной кардиомиопатий возможен при наличии у эксперта катамнестических сведений о длительном злоупотреблении алкоголем, а также при обнаружении ряда характерных морфологических изменений. К их числу относятся изменения печени, головного мозга и других органов, свидетельствующие о длительном злоупотреблении алкоголем. Масса сердца не увеличе- на или увеличена незначительно, полости сердца нередко несколько расширены. Венечные арте- рии не изменены или в них выявляется слабовыраженный липоидоз, иногда в сочетании с фиброз- ными бляшками. Миокард дряблый, цвета «вареного мяса», с мелкоочаговым кардиосклерозом, причем у некоторых умерших выявляется только фиброз миокарда. При микроскопическом иссле-
довании обнаруживаются множественные лимфоцитарные и лимфогистиоцитарные инфильтраты (особенно в эпикарде). Частой находкой является мелкокапельное жировое перерождение сердеч- ных мышечных волокон. Отмечается также отек интерстиция миокарда, многих кардиомиоцитов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Этанол в крови может отсутствовать или содержится в небольшой концентрации. При значитель- ной концентрации этанола (3—3,5 %) должна проводиться дифференциальная диагностика для исключения или установления острого отравления этанолом.
Из заболеваний органов дыхания причиной скоропостижной смерти иногда могут быть пневмонии, в том числе крупозные, обычно у больных хроническим алкоголизмом, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Скоропостижная смерть может наступать во время приступа бронхиальной астмы от гипоксии в результате закрытия мелких бронхов слизью и острой сердеч- но-легочной недостаточности. Очень редко скоропостижная смерть наблюдается при туберкулезе легких в результате массивного легочного кровотечения из разорвавшегося сосуда. Кровотечения могут быть и при бронхоэктатической болезни и других заболеваниях легких.
Из заболеваний центральной нервной системы причиной скоропостижной смерти могут быть эпилепсия (смерть наступает во время эпилептического припадка), опухоли головного мозга и его оболочек в результате кровоизлияния в ткань опухоли из ее тонкостенных сосудов, парази- тарные заболевания (особенно цистицеркоз), а иногда и эхинококкоз головного мозга. Следует упомянуть также некоторые молниеносно текущие формы менингитов и менингоэнцефалитов раз- личной этиологии.
Заболевания желудочно-кишечного тракта причиной скоропостижной смерти бывают редко. В их числе циррозы печени и возникающие при них массивные кровотечения из вен ниж- ней трети пищевода и кардиального отдела желудка, язвы желудка, осложняющиеся желудочным кровотечением, иногда острый геморрагический панкреатит.
Среди новообразований наиболее частой причиной скоропостижной смерти являются уже упомянутые опухоли головного мозга и его оболочек. Опухоли других локализаций редко приво- дят к скоропостижной смерти (кровотечение при раке желудка или толстой кишки, закрытие ды- хательных путей злокачественной или доброкачественной опухолью, например папилломой гор- тани при ее ущемлении голосовыми связками, асфиксия в результате отека гортани при ее раке).
Из инфекционных заболеваний у взрослых чаще всего скоропостижную смерть вызывает токсическая форма гриппа, при которой на вскрытии обнаруживают главным образом изменения дыхательных путей и легких. Очень редко встречаются другие инфекции: брюшной и сыпной ти- фы, пи- щевые инфекции, еще реже опасные инфекции (чума, холера и др.). В связи с возможностью появ-
ления отдельных случаев опасных инфекций вследствие завоза их из-за рубежа иногда может воз- никнуть подозрение на особо опасную инфекцию. В таких случаях судебно-медицинское исследо- вание трупа производят с соблюдением санитарно-противоэпидемических правил в отдельной изолированной секционной комнате, причем должны быть обеспечены защита персонала морга от заражения и предотвращения распространения инфекции. Следует иметь в виду, что так как ско- ропостижная смерть от опасной инфекции наступает вне лечебного учреждения, то судебно- медицинский эксперт может оказаться первым врачом, встречающимся со случаем опасной ин- фекции.
Патология беременности и родов может быть причиной скоропостижной смерти в случаях эклампсии, кровотечения при внематочной беременности, атонического послеродового кровоте- чения, острой сердечной недостаточности во время родов.
Скоропостижная смерть детей встречается преимущественно в раннем детском возрасте, причем около 80 % детей, умирающих скоропостижно, — это дети первых 6 мес. жизни. Главной причиной смерти детей первых 3 лет жизни являются острые вирусные респираторные инфекции (43,5 %), а также вирусно-бактериальные и бактериальные пневмонии различной этиологии [Пуч- ков Г.Ф., 1976]. Другие инфекционные заболевания, в частности дизентерия, дифтерия и скарла- тина, причиной скоропостижной смерти являются редко.
Среди острых вирусных респираторных инфекций главное значение имеет грипп, встре- чающийся более чем у 50 % детей, умерших скоропостижно от заболеваний этой группы. Реже встречаются парагрипп, респираторно-синцитиальная и аденовирусная инфекции, а также сме- шанные острые вирусные респираторные инфекции. Более 30 % всех случаев смерти детей этой группы наблюдается вне эпидемии гриппа.
Среди пневмоний вирусно-бактериальной и бактериальной этиологии наиболее частыми являются гриппозно-бактериальные. Другие респираторные вирусы значительно реже вызывают вирусно-бактериальные пневмонии. Бактериальные очаговые пневмонии при скоропостижной смерти детей встречаются реже, чем вирусно-бактериальные. Пневмонии вызывают стафилокок- ки, пневмококки, стрептококки, кишечная палочка, смешанная бактериальная флора.
Особенности судебно-медицинского исследования трупов при скоропостижной смерти оп-
ределяются его целями и задачами. Для диагностики заболевания, послужившего причиной ско- ропостижной смерти, в каждом случае эксперт должен использовать все возможности для получе- ния сведений о состоянии здоровья умершего, обстоятельствах наступления смерти. На месте об- наружения трупа ценные данные могут дать опрос присутствующих родственников, соседей или сослуживцев, обнаружение лекарственных веществ или их упаковок, рецептурных бланков, раз- личных справок, выданных медицинскими учреждениями. Это должно быть отражено в протоколе осмотра места обнаружения трупа. Обязательно должны быть истребованы и изучены амбулатор- ные карты, истории болезни, даже если они не относятся непосредственно к периоду, предшество- вавшему скоропостижной смерти, документы скорой медицинской помощи.
Особенности исследования трупа в морге зависят от возраста и предполагаемой причины смерти умершего. При вскрытиях трупов взрослых иногда обнаруживают повреждения, возник- шие при реанимационных мероприятиях, падении больного в процессе умирания, при транспор- тировке трупа. Все повреждения должны быть тщательно исследованы с целью установления ме- ханизма образования, прижизненного или посмертного происхождения и их связи с наступлением смерти. Иногда может возникнуть также вопрос о правильности выполнения врачом приемов реа- нимации.
При внутреннем исследовании, помимо изучения состояния всех внутренних органов, сте- пени их кровенаполнения и состояния крови, особое внимание уделяют исследованию сердечно- сосудистой системы (особенно сердца и его сосудов) с применением ряда специальных методов, направленных на выявление признаков ишемической болезни сердца и остро возникших ее ос- ложнений, а также других возможных заболеваний.
При подозрении на скоропостижную смерть от ишемической болезни сердца особое вни- мание обращают на признаки, которые могут быть обусловлены сердечно-сосудистыми заболева- ниями. С этой целью отмечают наличие синюшности лица, губ (если кожа лица бледная) и розо- вой крупнопузырчатой пены на губах, синюшность ногтевых пластинок пальцев кистей рук. На- давливая пальцем в поясничной области, на передневнутренней поверхности голеней, в области голеностопных суставов, проверяют, есть или нет отечности подкожной жировой клетчатки в этих областях тела. Необходимо также отметить, имеются ли варикозные расширения поверхностных вен голеней, трофические сосудистые нарушения на коже голеней в виде участков пигментации, дефектов эпидермиса или трофических язв.
При внутреннем исследовании полость сердечной сорочки вскрывают на месте до извле- чения органов грудной и брюшной полостей. Описывают ее содержимое, отмечают наличие сра- щений между эпикардом и перикардом, их характер, площадь и др. Определяют положение сердца в грудной клетке, сопоставляя его с типом телосложения. Также на месте вскрывают легочную артерию для исключения ее тромбоэмболии. Отмечают наличие или отсутствие переполнения кровью правой половины сердца, обращая внимание на синюшность и размеры ушек правого и левого предсердий.
Дальнейшее исследование сердца и сосудов проводят после извлечения внутренних орга-
нов.
Вскрывают и исследуют аорту и крупные артерии, описывая характер их атеросклеротиче- ского поражения (липидные пятна и полоски, фиброзные бляшки, изъязвления бляшек с тромбо- тическими наложениями или кровоизлияниями, кальциноз). Желательно оценить площадь атеро- склеротических поражений, для чего можно применить метод визуальной оценки по Г.Г. Автан-
дилову (1965).
Определяют размеры сердца, причем, помимо длины, ширины и толщины, обязательно нужно измерить и окружность сердца, что нередко эксперты не делают. Окружность сердца изме- ряют на уровне наиболее широкой части основания желудочков.
Визуально определяют форму сердца, которая может быть переходной, овальной, шаро- видной, конической или «капельной». До вскрытия полостей сердца исследуют венечные артерии. Определяют тип венечного кровоснабжения — левый, правый или средний. Для этого отмечают, ветвь какой венечной артерии — левой или правой — расположена в задней межжелудочковой борозде. Если здесь расположены ветви правой и левой венечных артерий, то тип венечного кро- воснабжения расценивают как средний.
Далее вскрывают полости сердца и после удаления крови и ее свертков взвешивают его. Измеряют толщину стенок левого и правого желудочков на уровне середины желудочков. Жела- тельно определить также длину левого выносящего тракта — от верхушки левого желудочка до
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
комиссуры левого и заднего полулунных клапанов аорты. Измеряют окружность разрезанных при вскрытии полостей сердца, предсердно-желудочковых и аортальных клапанов, клапана легочной артерии, ширину восходящего отдела аорты. Эти показатели важны для диагностики заболеваний сердца и оценки состояния органа.
Дополнительные ценные данные для определения изменений сердца могут быть получены при применении метода раздельного взвешивания частей сердца. Этот метод позволяет достовер- но установить не только гипертрофию миокарда, но и его топографию, т.е. гипертрофию правого или левого желудочков либо комбинированную гипертрофию обоих желудочков. Раздельное
взвешивание частей сердца позволяет также демонстративно выявить и оценить ожирение сердца и его выраженность.
Важнейшее значение для диагностики внезапной смерти от ишемической болезни сердца имеет гистологическое исследование. Для этого берут кусочки тканей сердца из средней трети пе- реднебоковой стенки левого желудочка, из средней трети межжелудочковой перегородки, из средней трети стенки правого желудочка и из области верхушки сердца. Кроме того, при обнару- жении очаговых изменений в сосочковых мышцах, в других местах поражения миокарда следует взять кусочки и из этих участков. При обнаружении микроскопических изменений венечных арте- рий и их крупных ветвей следует взять их для гистологического исследования. Учитывая, что в последующем будет применяться фазово-контрастная и поляризационная микроскопия, для полу- чения в гистологическом препарате возможно большего числа продольно расположенных сердеч- ных мышечных волокон следует вырезать пластинки стенки сердца толщиной не более 0,5 см, за- хватывая эндокард, миокард и эпикард. Пластинки следует вырезать вертикально (параллельно длине сердца), а не поперечно.
Вкаждом случае обязательно должны быть взяты кровь и моча для определения наличия этанола и его количества.
Свои особенности имеются и при судебно-медицинских исследованиях трупов лиц, умер- ших скоропостижно от других заболеваний. В частности, при обнаружении кровоизлияния в го-
ловной мозг и его оболочки эксперт в ходе исследования должен обратить особое внимание на признаки травматического или нетравматического происхождения этих кровоизлияний. При этом важно (особенно при кровоизлияниях в оболочки головного мозга) выявить их источник с тем, чтобы место разрыва сосуда исследовать особенно тщательно, в том числе и лабораторно, однако найти место разрыва сосуда удается не всегда. При базальных субарахноидальных кровоизлияни-
ях в результате разрыва аневризмы сосуда для этой цели на свежем или фиксированном в течение суток 5 % раствором формалина головном мозге производят тонкую препаровку сосудов, одно- временно отмывая водой кровь. Иногда для этого в основную артерию шприцем вводят подкра- шенную жидкость: она вытекает в месте разрыва сосуда.
При подозрении на острое инфекционное заболевание при вскрытии трупов как взрослых, так и детей (особенно раннего возраста) нужно взять материал для бактериологического, а при не- обходимости и вирусологического исследований. Выбор объектов для таких исследований опре- деляется предполагаемым заболеванием. При подозрении на опасную инфекцию исследование трупов проводят с соблюдением санитарно-противоэпидемиологических правил.
Вслучае обнаружения врожденных пороков развития при исследовании трупов детей об-
ращают внимание на признаки, необходимые для распознавания хромосомных болезней (измене- ния дерматоглифики, взятие материала для исследования полового хроматина).
Лабораторные методы исследования при скоропостижной смерти необходимы. В каждом
случае скоропостижной смерти производят детальное гистологическое исследование внутренних органов для уточнения диагноза заболевания, его осложнений, стадии развития патологических изменений. Помимо общепринятых гистологических методик, в зависимости от заболевания при- меняют различные специальные методики. Так, при ишемической болезни сердца используют ок- раску железным гематоксилином, гистохимические методы определения активности некоторых ферментов (при непродолжительном посмертном периоде), люминесцентную микроскопию. Для выявления изменений кардиомиоцитов применяют поляризационную и фазово-контрастную мик- роскопию. Определяют также содержание калия и натрия в миокарде методом плазменной фото- метрии. Состояние кровообращения сердца можно оценить с помощью ангиорентгенографии ве- нечных артерий. Применение этого метода представляет, однако, больше научный, чем практиче- ский интерес.
Дополнительные данные для уточнения диагноза могут быть получены с помощью раз- личных биохимических методов исследования крови и внутренних органов (определение измене-
ний липидного, углеводного и белкового обменов).
При исследовании трупов взрослых, особенно в случаях смерти в состоянии алкогольного опьянения, определяют также содержание этанола в крови и моче методом газовой хроматогра- фии. Это нужно для выяснения роли алкогольной интоксикации в патогенезе скоропостижной смерти, а также для исключения острого отравления этиловым спиртом.
При экспертизе трупов детей в случаях острых вирусных и вирусно-бактериальных инфек- ций, помимо гистологического анализа, проводят исследование мазков и отпечатков слизистой оболочки дыхательных путей для выявления внутриклеточных включений, а также иммунофлюо- ресцентное исследование соскобов слизистой оболочки дыхательных путей. В подавляющем
большинстве случаев этиологический диагноз острой вирусной респираторной инфекции может быть установлен с помощью метода иммунофлюоресценции антител. Этот метод имеет большое диагностическое значение и при вирусно-бактериальных пневмониях. Кроме того, проводят виру- сологическое и бактериологическое исследования.
Глава 7
Судебно-медицинское исследование трупов плодов и
новорожденных
7.1. Вопросы, решаемые при проведении исследования
При обнаружении трупа новорожденного всегда возникает подозрение на его насильст- венную смерть. Само исследование трупов новорожденных и плодов имеет свои особенности как в отношении техники вскрытия, так и в решении специальных вопросов, которые обычно работ- ники правоохранительных органов ставят перед судебно-медицинским экспертом. Как правило, при таких исследованиях полностью отсутствуют сведения о течении беременности и родов, о за- болеваниях рожениц и состоянии ребенка после рождения, так как труп может быть обнаружен случайно, при различных обстоятельствах. Мать обычно неизвестна, ее личность устанавливают в процессе расследования. В таких случаях заключение судебно-медицинского эксперта нередко основывается лишь на результатах самого вскрытия трупа и дополнительных исследований, имеющихся сведениях.
Иногда смерть новорожденного может наступить дома у женщины, скрывавшей беремен- ность и роды, а также при родах на улице, в транспорте и общественных местах. Женщину достав- ляют вместе с мертвым ребенком в лечебное учреждение. Возникает подозрение на его насильст- венную смерть. Однако смерть новорожденного может быть ненасильственной. Ребенок мог быть мертворожденным или смерть его наступила от заболевания, а впоследствии труп был подброшен. Смерть ребенка могла быть также обусловлена родовой травмой при самопомощи во время родов. Эти повреждения имеют свои особенности и должны быть известны эксперту и правильно им объ- яснены.
В Уголовном кодексе РФ есть специальная статья (ст. 106) за убийство матерью своего но-
ворожденного во время или сразу же после родов и равно за убийство матерью новорожденного при психотравмирующей ситуации или же в состоянии психического расстройства, не исключаю- щего вменяемости. Исходя из этого, при проведении исследования судебно-медицинский эксперт обязан решить ряд специальных вопросов:
•был ли ребенок новорожденным;
•был ли ребенок доношенным (зрелым);
•какова продолжительность внутриутробной жизни;
•родился ребенок живым или мертвым;
•был ли новорожденный жизнеспособным;
•какова продолжительность жизни ребенка после рождения;
•оказывалась ли ребенку необходимая помощь и осуществлялся ли за ним надлежащий уход;
•какова причина смерти ребенка.
Определение новорожденности. В судебно-медицинской практике понятие новорожденно- сти отличается от такового, принятого в педиатрии и акушерстве. Клиницисты говорят о периоде
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/