Когда речь идет о спасении жизни человека, никакой полис или иной «документ» не может ставиться «во главу угла». Медицинские работни- ки в первую очередь обязаны выполнять свой профессиональный долг.
Ненадлежащее оказание медицинской помощи. От неоказания помощи больному медицинским персоналом, ответственность за которую предус- мотрена ст. 124 УК РФ, следует отличать ненадлежащее, преступно неос- торожное оказание помощи в процессе диагностики и лечения. В ряде своих научных работ, начиная с 1985 г., автор этого раздела неоднократно
аргументировал необходимость введения в УК РФ специальной статьи об ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, если в результате неосторожности (в виде преступной небрежности либо пре- ступной самонадеянности) со стороны конкретных медицинских работни- ков больной умер. Дело в том, что отсутствие такой статьи в УК приводи-
ло к неадекватной и некорректной юридической квалификации данного профессионального правонарушения. Следственно-судебная практика вы- нуждена была идти по пути применения к виновному медицинскому пер- соналу ст. 106 действовавшего ранее УК «Неосторожное убийство» (71). Как страшно для непосвященных и нелепо для профессионалов-юристов выглядело обвинение врача в убийстве (пусть даже по неосторожности) своего пациента. Это было недопустимо и с нравственно-социальных по- зиций. И вот, наконец, в новом УК РФ появилась часть 2 ст. 109 «Причи- нение смерти по неосторожности», в которой говорится:
«2. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей... наказывается ограничением свободы на срок до 5 лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или занимать- ся определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового».
Причинение смерти по неосторожности — результат небрежности, не- внимательности, легкомыслия виновного. В условиях же научно- технического прогресса, в том числе в медицине, цена последствий такого поведения, ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязан- ностей весьма высока. Вместе с тем прослеживается явная тенденция к
росту числа правонарушений такого характера.
Объектом данного преступления являются общественные отношения, обеспечивающие безопасность жизни человека.
Субъективная сторона преступления характеризуется неосторожной виной в виде преступной самонадеянности (легкомыслия) или преступной небрежности.
Уголовное дело в отношении заведующего хирургическим отделением ЦРБ, врача высшей категории Г. (стаж работы 24 года) было возбуждено при следующих обстоятельствах. Гражданин Д., 39 лет, получил травму на рабо- те при ремонте автомашины. В связи с поздним временем за медицинской помощью обратился в участковую больницу на следующий день, откуда был доставлен в ЦРБ. Осмотрен хирургом и направлен в рентгеновский кабинет: был выявлен оскольчатыЙ перелом левой ключицы. Данные объективного исследования отсутствуют. Направлен в хирургическое отделение, где на- значена иммобилизация конечности, холод, викасол, анальгин. На сле- дующий день, 2 октября, больной не осматривался, а 3 октября в 18.00 ч за- ведующий отделением Г. (он же лечащий врач) отметил ухудшение состоя- ния, возбуждение, появление галлюцинаций и без всякого основания по- ставил диагноз — алкогольный психоз. 4 октября после поверхностного осмотра невропатолог К. (стаж работы менее 3 лет) подтвердил диагноз. Больному назначаются фиксация, галоперидол, аминазин, седуксен. Динами- ческое наблюдение отсутствует. Состояние крайне тяжелое, усиливаются возбуждение и галлюцинации. 5 октября в 2 ч 30 мин
При судебно-медицинском исследовании трупа установлено: «Осколь- чатый перелом левой ключицы. Перелом III—IVребер слева. Двусторонняя фибринозно-лейкоцитарная пневмония. Отек мозга. Интоксикационный психоз. Никакие признаки алкогольного делирия не выявлены. В выводах комиссионной экспертизы подчеркивалось, что фиксация больного усугу- била дыхательную недостаточность, обусловленную воспалительным про- цессом в легких.
Врач Г. имел реальную возможность в условиях ЦРБ надлежаще обсле- довать больного и установить правильный диагноз.
Субъект данного преступления — медицинский работник.
При анализе данных, характеризующих субъект указанного профес- сионального правонарушения, выяснилось, что только 15,4 % врачей име-
ли недостаточный уровень необходимых профессиональных знаний и умений. В 6,1 % случаев было выявлено ненадлежащее или несвоевре- менное прохождение ими курсов специализации или усовершенствования, что сыграло решающую роль в ряде медицинских происшествий, закон- чившихся тяжкими последствиями (смертью больных).
Проведенное нами аналитическое исследование следственно-судебной и экспертной практики показывает, что из общего количества врачей, в
отношении которых решался вопрос об уголовной ответственности по указанным статьям УК, большую часть составляли хирурги — 34,5 % (в том числе детские хирурги 3,2 %, травматологи 5 %) и акушеры- гинекологи — 16 %. Значительное место занимали терапевты (21,8 %), а также педиатры (10,2 %). Врачи скорой медицинской помощи составляли 5,2 %, стоматологи — 1,9 % и т.д.
Подавляющее большинство врачей, допустивших те или иные наруше- ния профессионального долга, работали в стационарах (73,9 %). Более 30 % врачей имели высшую и первую врачебные категории, а 34,2 % — вто- рую. Молодые специалисты со стажем до 3 лет составляли всего 7,6 %. Особого внимания заслуживает то, что более 40 % данной группы врачей
относились к руководящему звену системы здравоохранения республики
— это главные врачи лечебно-профилактических учреждений и их замес- тители, заведующие отделениями, главные специалисты и т.д. Наиболее многочисленная возрастная группа врачей — от 41 года до 50 лет (около 30 % всего контингента); 20,8 % врачей имели стаж работы от 6 до 10 лет, 18,9 % — от 11 до 15 лет.
Таким образом, полученные данные опровергают тот факт, что ненад- лежащая помощь чаще оказывается врачами, имеющими небольшой про- фессиональный опыт. Это очень интересный и важный вывод, требующий серьезного осмысления, особенно в настоящее время перед принятием но- вых правил допуска врачей к практике. Он может лечь в основу решения о проведении периодической переаттестации (например, 1 раз в 5 лет) всех практикующих врачей.
В этой статье УК также обращает на себя внимание существенное уве- личение размера наказания, связанного с лишением свободы, с 3 до 5 лет (ограничение свободы в соответствии со ст. 53 УК РФ заключается в со- держании осужденного в специальном учреждении без изоляции от обще- ства в условиях надзора за ним). Следует отметить, что по результатам
проведенного нами исследования соотношение количества возбуждаемых уголовных дел за неоказание помощи больному к числу дел, возбужден- ным по фактам ненадлежащего выполнения профессиональных обязан- ностей, составляет 1:7.
556
Итак, УК РФ пополнился важной для правильной юридической квали-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
фикации статьей об ответственности заданное профессиональное правона- рушение, что должно также способствовать предупреждению подобных не-
гативных явлений.
Статья 118 УК посвящена ответственности за причинение тяжкого или сред-
ней тяжести вреда здоровью по неосторожности. При этом часть 2 данной статьи предусматривает за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, со-
вершенного вследствие ненадлежащего выполнения лицом своих профессио- нальных обязанностей, наказание в виде ограничения свободы на срок до 4 лет
либо лишение свободы на срок до 2 лет с лишением права заниматься медицин- ской деятельностью после отбытия основного наказания на срок до 3 лет (или без
такового).
В соответствии с частью 4 ст. 118 причинение вреда средней тяжести по не- осторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих про- фессиональных обязанностей наказывается ограничением свободы на срок до 3 лет, арестом на срок 4—6мес либо лишением свободы на срок до 1 года с допол- нительным наказанием в виде лишения права заниматься медицинской деятель- ностью на срок до 3 лет или без такового. Особо подчеркнем, что на основании ст. 47 нового УК РФ в случае лишения права заниматься определенной профес- сиональной деятельностью в качестве дополнительного вида наказания к ограни- чению свободы, аресту, лишению свободы оно распространяется на все время отбывания указанных основных видов наказания, но при этом его срок исчисля- ется только с момента их отбытия.
По статье УК за неосторожное причинение тяжкого телесного повреждения была привлечена к уголовной ответственности медицинская сестра хирургического отделения. В стационаре больному В., 33 лет, была произведена операция аппенд- эктомии. В послеоперационном периоде по назначению врача больному делались клизмы. Во время очередной манипуляции 3. в результате преступной небрежности ошибочно ввела 25 % раствор формалина, причинив химический ожог прямой и сигмовидной кишок. По заключению экспертизы больному В. были причинены тяжкие телесные повреждения. Происшедшее стало возможным в результате отсут- ствия надлежащего контроля.
По этой же статье расследовалось и такое уголовное дело. 31 декабря около 15 ч в палату новорожденных поступил мальчик С. В результате грубой неосторожности (в виде преступной самонадеянности), проявленной медицинской сестрой П., ему грелкой был причинен термический ожог II—IIIстепени ягодиц, правого бедра — 8 % поверхности тела (телесные повреждения средней степени тяжести). На допро- се обвиняемая П. (стаж работы 2 года) пояснила: «Я имела навыки обращения с во- дяной грелкой для новорожденных. Я знала, что температура должна быть не выше 37 °С, грелка должна быть завернута в пеленку, периодически (не реже чем через 15—20мин) положение ее необходимо менять. Температуру в данном случае я прове- ряла не термометром, а на ощупь. С 17.00 до 18.30 положение грелки не менялось...»
При рассмотрении данной проблемы и для ее правильного понимания нельзя еще раз не остановиться подробнее на форме вины — неосторожности, при нали- чии которой наступает ответственность медицинских работников за ненадлежа- щее врачевание, причинившее ущерб здоровью больного или вызвавшее смерть. Неосторожная форма вины медицинских работников может проявляться, по на- шему мнению, в 3 видах: преступная небрежность, преступная самонадеянность
и преступное невежество. Хотя теоретически уголовное законодательство не знает последнего вида неосторожности, обобщение следственно-судебного и экс-
пертного опыта показывает, что грубое невежество в ряде случаев следует ква- лифицировать как самостоятельный вид неосторожной формы вины.
557
ошибка» и «несчастный случай» в целях дифференциации некоторых не-
надлежащих медицинских действий от неосторожности нецелесообразны и
неоправданы.
На протяжении длительного времени в работах судебных медиков, кли- ницистов и юристов в эти понятия вкладывалось настолько крайне проти- воречивое содержание, что в литературе этот вопрос запутан окончательно. Так, например, диапазон вариантов «врачебной ошибки» достигает диамет- рально противоположных понятий: от небрежных, недобросовестных, не- осторожных действий и приемов по оказанию медицинской помощи, ре- зультатом которых были телесное повреждение либо смерть пациента, до добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежнос- ти и профессионального невежества. В медицинской литературе (а именно для клиницистов и, на наш взгляд, только для них, особое, специфическое значение и актуальность имеют рассматриваемые категории) содержится, по нашим данным, не менее 65 промежуточных определений понятий и признаков врачебных (медицинских, лечебных, диагностических и такти- ческих, технических и т.п.) ошибок.
Следует особо подчеркнуть, что не только в судебно-медицинской,но и
в клинической литературе полностью отсутствует единство взглядов на трактовку рассматриваемых понятий, их классификацию, происхождение, условия их возникновения, основания ответственности.
Не лучше решается этот вопрос и в юридической литературе. Общеиз- вестно, что в действующем российском законодательстве нет правового по- нятия, именуемого врачебной ошибкой. Вместе с тем отсутствие единой позиции по содержанию понятия, а также противоречие взглядам судебных медиков и клиницистов выявляются и у некоторых ученых-юристов,пред- лагающих дать определение или закрепить это понятие в законе. Отождест- вление многими авторами понятий врачебной ошибки и несчастного слу- чая также свидетельствует в пользу рекомендации ведомственным и экс- пертным комиссиям отказаться в своих заключениях от использования рас- сматриваемых терминов.
Таким образом, следует признать, что «врачебная ошибка», «несчастье в медицине» являются понятиями, не имеющими должного теоретического обеспечения ни с судебно-медицинских,ни с правовых позиций, индиффе- рентными к экспертной и правовой практике. В то же время они имеют из- вестное значение в общемедицинском, клиническом плане. Именно в этой области эти термины несут достаточную рабочую нагрузку, в той или иной мере объединяя профессиональные недостатки, дефекты и упущения опре- деленного диагностического, лечебно-технического,лечебно-тактического,деонтологического, организационного, прогностического и т.п. характера. В пределах клинического подхода сущность врачебной ошибки и несчаст- ного случая сводится главным образом к тому, чтобы показать, что дейст- вия медицинского персонала были объективно ненадлежащими, неверны- ми. При этом их констатация производится вне зависимости от того, явля- ется ли данное ненадлежащее деяние (действие или бездействие) противоп- равным, будет или нет медицинский работник нести ответственность за до- пущенное нарушение и т.п.
Естественно, клиницисты имеют обоснованное право решать в пределах медицинской науки и практики проблему об отнесении ошибок в лечебно- диагностическом процессе к субъективным или объективным признакам, проводить их анализ, клинико-анатомическую оценку. Однако решение во- проса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников (как и специалистов других профессий) элементов противоправности и винов-
559
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ности является исключительной прерогативой юристов, а не судебных ме- диков и клиницистов.
Важно также подчеркнуть, что когда речь идет об объективных причи- нах недостатков и упущений в диагностике и лечении, то этим самым как бы определяется их независимость (в определенной мере) от деяний кон-
кретных медицинских работников.
К сожалению, иногда пациенты глубоко заблуждаются, думая, что все зависит только от врача.
На основании результатов обобщения экспертной и клинической прак- тики, личного опыта, приведенных в медицинской литературе современ- ных сведений по рассматриваемой проблеме мы составили примерный пе- речень обстоятельств, которые могут повлечь объективно ненадлежащую медицинскую помощь.
1. Недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики, лечения и профилактики некоторых заболеваний и осложне- ний (неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологичес- кого процесса; отсутствие патогномоничных признаков заболевания, чет- ких критериев раннего распознавания и прогнозирования таких болезней).
2.Несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения.
3.Чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность заболе- вания или его осложнения.
4.Несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного медицинского работника и требуемыми действиями по диагности- ке и лечению.
5.Недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской по- мощи пациенту с данным заболеванием (повреждением) в условиях кон- кретного лечебно-профилактического учреждения (уровень оснащенности диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием).
6.Исключительность индивидуальных особенностей организма пациен-
та. 7. Ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализа- ции; уклонение, противодействие при проведении лечебно-диагностичес-кого процесса, нарушение режима лечения и реабилитации).
8. Особенности психофизиологического состояния медицинского ра- ботника (болезнь, крайняя степень переутомления).
Перечисленные обстоятельства в различных медицинских инцидентах могут играть ведущую, основную, роль в возникновении негативных пос- ледствий. Вместе с тем они могут выступать и в качестве условий, своеоб- разного фона, на котором осуществляются ненадлежащие действия меди- цинских работников, обусловленные причинами субъективного характера.
Резюмируя, следует подчеркнуть: 1) новый УК РФ, вступивший в дейст- вие с 1 января 1997 г., существенно ужесточил наказание для медицинского персонала, виновного в неоказании и ненадлежащем оказании помощи больному, еще более строго став на защиту прав пациента и законных инте- ресов граждан в сфере охраны здоровья. Применение статей нового УК по- зволит следственно-судебным органам проводить адекватную, корректную
юридическую квалификацию деяний медицинского персонала в случаях профессиональных правонарушений, что также послужит более эффектив- ному предупреждению подобных отрицательных проявлений.
Должностные лица сферы здравоохранения уже сегодня обязаны вла- деть оптимальными специальными медико-правовыми знаниями, целена-
560
правленно и постоянно вести совместно с профессиональными медицин- скими ассоциациями правообразовательную и правовоспитательную рабо- ту в медицинских коллективах, что позволит своевременно предупреждать случаи ненадлежащего врачевания, сохранить жизнь и здоровье многих людей.
Незаконное врачевание. В новом УК РФ специальной статьей 235, пред-
усмотрена ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью.
«1. Занятие частной медицинской практикой или частной фармацевти- ческой деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид де- ятельности, если это повлекло по неосторожности вред здоровью человека,
— наказывается штрафом в размере до 300 минимальных размеров оп- латы труда или в размере заработной платы или иного дохода осуж- денного за период до 3 мес, либо ограничением свободы на срок до 3 лет, либо лишением свободы на срок до 3 лет.
2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, нака- зывается ограничением свободы на срок до 5 лет или лишением свободы на тот же срок».
В отличие от ранее действовавшего УК РСФСР, где в ст. 221 ответст- венность предусматривалась за незаконное врачевание, под которым пони- малось занятие врачеванием как профессией лицом, не имеющем надлежа- щего медицинского образования, спектр деяний, предусмотренных ст. 235 нового УК, несколько иной. Данное преступление посягает на здоровье на- селения и порядок регулирования частной медицинской и фармацевтичес- кой деятельности.
Внастоящее время с введением порядка лицензирования медицинской
ифармацевтической деятельности именно лицензия стала главным офици- альным документом, дающим право на осуществление последней. В ст. 55 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (далее «Основ») определены основной порядок и условия выдачи лицензий на определен-
ные виды медицинской деятельности. В развитие и во исполнение данной статьи «Основ» 25 марта 1996 г. правительством РФ было принято Поста- новление № 350 «Об утверждении положения о лицензировании медицин- ской деятельности». В пункте 3 «Положения» определено, что лицензия яв- ляется официальным документом, который разрешает указанный в нем вид
медицинской деятельности в течение установленного срока и определяет обязательные для исполнения требование (условия) его осуществления. При этом в тех случаях, когда лицензиат занимается несколькими видами медицинской деятельности одновременно, в лицензии каждый ее вид дол- жен быть указан отдельно. По общим правилам лицензия выдается на срок не менее 3 лет. Продление срока действия лицензии производится в поряд- ке, установленном для ее получения. Лицензия выдается специалисту, имеющему сертификат, т.е. документ единого образца, свидетельствующий о достижении его обладателем определенного уровня теоретических зна- ний, практических навыков и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности.
Принципиальное отличие статей УК о незаконном врачевании в первую очередь состоит в том, что теперь незаконным уголовно наказуемым явля- ется сам факт занятия частной медицинской практикой (частной фарма- цевтической деятельностью) в нарушение существующего нормативно-пра-вового порядка их осуществления в случае причинения вреда здоровью че- ловека. Другими словами, не занятие врачеванием «как профессией» и не
561
36 - 2740
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
отсутствие у обвиняемого надлежащего медицинского образования, а от-
сутствие лицензии на данный вид деятельности объявляется незаконным и при определенных условиях влекущим за собой уголовную ответствен- ность.
В соответствии со ст. 56 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» под частной медицинской практикой понимается регулярное оказа- ние лечебно-диагностических услуг медицинскими работниками вне учреж-
дений государственной или муниципальной системы здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций (в том числе страховых медицинских организаций) в соответ- ствии с заключенными договорами. Право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем меди- цинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности. Разрешение на занятие частной медицинской практикой
выдается местной администрацией по согласованию с профессиональными медицинскими ассоциациями и действует на подведомственной ей террито- рии. Они же призваны обеспечить действенный контроль за качеством ме- дицинской помощи.
Особый порядок выдачи разрешения на право заниматься народной ме- дициной (целительством) предусмотрен ст. 57 «Основ»: правом на занятие народной медициной обладают граждане РФ, получившие диплом целителя, выдаваемый министерствами здравоохранения республик в составе РФ, ор- ганами управления здравоохранением автономной области, автономных ок- ругов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.Из содержания ст. 57 вытекает, что право на выдачу диплома целителя дано исключительно органам управления здравоохранения уровня субъекта федерации. Следова- тельно, даже МЗ РФ этим правом не обладает. Тем более его лишены различ- ного рода «академии», «центры народной медицины» и тому подобные «на- учно-образовательные фирмы». Выдаваемые ими «дипломы», «сертификаты» и другие «документы» не имеют и не могут иметь никакой юридической си-
лы.Законодательство отчетливо определило, что диплом целителя дает пра- во на занятие народной медициной только на территории, подведомственной органу управления здравоохранением, выдавшему диплом. Иными словами, если диплом целителя выдан, например, управлением здравоохранения адми- нистрации Ивановской области, то получивший его в законном порядке гра- жданин имеет право заниматься народной медициной, т.е. применять «мето- ды оздоровления, профилактики, диагностики и лечения, основанные на опыте многих поколений людей, утвердившиеся в народных традициях и не зарегистрированные в порядке, установленном законодательством Россий- ской Федерации» исключительно (только лишь) на территории Ивановской области, и т.п. Деятельность этого целителя на территории уже Владимир- ской области будет считаться незаконной.
Следует особо отметить, что «Проведение сеансов массового целитель- ства, в том числе с использованием массовой информации, запрещается» (часть 6, ст. 57 «Основ»).
В соответствии с этим МЗ РФ был издан приказ № 245 от 13 июня 1996 г. «Об упорядочении применения методов психологического и психо- терапевтического воздействия», в пункте 2 которого сказано: «Руководите-
лям органов здравоохранения субъектов Российской Федерации обеспечить строгий контроль за соблюдением части 6 статьи 57 «Основ законодательства об охране здоровья граждан», о запрещении проведения сеансов массового целительства, в том числе с использованием средств массовой инфор-
562
мации; принимать все предусмотренные законом меры при выявлении на- рушителей». Далее подчеркивается, что применение методов психологичес-
кого и психотерапевтического воздействия допускается только при наличии лицензии на данный вид деятельности в учреждениях здравоохранения при условии тщательного отбора пациентов на индивидуальном приеме. При этом к такой работе допускаются лишь специалисты, имеющие соот- ветствующую подготовку по психиатрии, наркологии, психотерапии, меди-
цинской психологии и получившие в установленном порядке сертификат специалиста по указанным специальностям.
Итак, субъектом преступления, предусмотренного ст. 235 УК РФ, могут быть лица, имеющие высшее, незаконченное высшее или среднее специ- альное образование, и граждане, не имеющие медицинского образования во- обще. То есть субъект комментируемого преступления — специальный: это лицо, занимающееся частной медицинской практикой или фармацев- тической деятельностью без лицензии на избранный вид деятельности.
По тексту рассматриваемой статьи незаконными являются как отсутствие лицензии вообще, так и продолжение деятельности после окончания срока выданной лицензии либо изменение вида частной медицинской (фармацев- тической) деятельности без получения на нее лицензии.
Занятие частной медицинской практикой осуществляется с целью из- влечения прибыли и предполагает предварительное оповещение (реклама, письменные приглашения и др.) будущих клиентов. Следовательно, оказание разовых услуг, осуществляемых нерегулярно, пусть даже и сопровожда- ющихся получением вознаграждения, не является занятием частной меди- цинской практикой.
Кардинальным условием для наступления уголовной ответственности является наличие преступных последствий в виде причинения вреда здоро- вью, хотя бы одного человека. При этом степень тяжести вреда не имеет зна- чения для квалификации деяния по части 1 ст. 235.
В комментарии в УК РФ указывается, что «Вред здоровью может быть любым по степени тяжести, включая ухудшение состояния здоровья, вы- званное проведенными процедурами, или принятием лекарственных пре- паратов, равно как и зафиксированные во врачебном порядке стрессовые состояния, а также иные явные ухудшения психического состояния челове- ка». Важно лишь, чтобы между незаконным занятием частной медицинской (фармацевтической) деятельностью и наступившими негативными послед- ствиями (в виде вреда здоровью) была установлена причинная связь. Квали- фицирующим признаком анализируемого состава преступления (часть 2 ст. 235) является смерть человека, которая «охватывается» любой формой неос- торожности. Естественно, при этом также должны быть установлены при- чинно-следственные связи с незаконной медицинской или фармацевтиче- ской деятельностью. К сожалению, следует констатировать, что на практике
установление такой причинной связи часто не только проблематично, но и неразрешимо даже для высококвалифицированной судебно-медицинской экспертной комиссии. Чаще всего это объясняется объективными трудно- стями, такими как значительный разрыв в сроках между самим незаконным врачеванием и смертью пациента, лечение за указанный промежуток време- ни в лечебно-профилактических учреждениях и т.п.
Субъективно преступление, предусмотренное ст. 235 УК РФ, характери- зуется прямым умыслом по отношению к самому деянию (осуществление де- ятельности без лицензии) и неосторожной формой вины по отношению к по- следствиям: причинение вреда здоровью либо смерть человека, которая мо- жет быть выражена в виде преступной небрежности или самонадеяннос-
563
36*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ти (легкомыслия). Преступление считается оконченным только с момента наступления указанных негативных последствий.
Мы уже обращали внимание на существенное ужесточение уголовного наказания за неоказание и ненадлежащее оказание помощи больному. Сан- кции, предусмотренные в ст. 235 УК РФ, также подтверждают эту тенден- цию. Так, в части 2 ст. 235 предусмотрено лишение свободы на срок до 5 лет. Пока о следственно-судебной практике по данной категории дел ничего неизвестно. Но сам факт ужесточения уголовного наказания свиде- тельствует о решимости вести бескомпромиссную борьбу с подобными пра- вонарушениями в сфере здравоохранения.
Расследование анализируемой категории дел представляет большие трудности. Они связаны в основном с отсутствием необходимых юридичес- ких знаний у врача и специальных медицинских знаний у работников орга- нов следствия и суда. Поэтому порядок проведения расследования, в равной степени как и методика организации и производства комиссионной экспер- тизы, нуждаются в строгой регламентации.
Комиссионная судебно-медицинская экспертиза по делам о профессио-
нальных правонарушениях медицинских работников имеет первостепенное значение при решении вопроса об уголовной ответственности медицинского персонала, нарушивших свои профессиональные обязанности.
Заключения экспертов, являясь основным источником доказательств, иг- рают исключительно важную роль в установлении всех основных обстоя- тельств медицинских инцидентов — в определении характера общественно опасного деяния (действия или бездействия) медицинского работника; объ- екта и объективной стороны правонарушения; характера и особенностей патологического процесса, его осложнений и степени тяжести негативных последствий; причинно-следственных отношений; субъекта и некоторых элементов субъективной стороны правонарушения. Таким образом, без вы- сококвалифицированного экспертного исследования практически невоз- можно аргументированно разрешить ни один важный вопрос правового ха- рактера, в том числе по предъявляемым гражданским искам о возмещении ущерба здоровью, причиненного ненадлежащим врачеванием, и морального вреда.
В связи с этим необходимо остановиться на проблеме правовой подго- товки членов экспертных комиссий — судебных медиков и клиницистов. Для
успешного экспертного исследования недостаточно быть специалистом в определенной области медицинской науки, нужно также: 1) знать и владеть
методикой данного вида экспертизы; 2) иметь четкое представление о тре- бованиях процессуального законодательства.
Экспертная практика показывает, что ни ученые звания и степени, ни тем более должностное положение лиц, приглашаемых в качестве экспертов, не могут считаться факторами, заранее предопределяющими качество экс- пертизы. Рассчитывать на то, что все включаемые в состав экспертных ко- миссий специалисты самостоятельно овладеют необходимыми знаниями, нет оснований. Поэтому, по нашему мнению, при областных бюро судебно- медицинской экспертизы следует организовать соответствующую ш@ш го- товку указанных лиц. Для этого должен быть определен конкретный кон- тингент специалистов различного медицинского профиля, которые могут быть включены в состав экспертных комиссий. Вероятно, нужно конкретно рассмотреть вопрос о возможности и правилах утверждения списков вне- штатных экспертов — членов комиссий (по представлению областного бюро судебно-медицинской экспертизы) приказом начальника Управления здраво- охранения администрации области совместно с ректором медицин-
564
ского института по согласованию с правоохранительными органами области на конкретный срок (3—5лет). Копии этого приказа с точным указанием специальности, должности, стажа, ученой степени и звания, квалифика-
ционной категории надо направлять во все прокуратуры и суды области для сведения при определении состава экспертной комиссии.
Практика составления списков специалистов, которые могут быть при- влечены в качестве экспертов, существует в ряде зарубежных стран и пол- ностью себя оправдала.
Необходимо также решить вопрос об улучшении правовой подготовки судебных медиков на курсах специализации, усовершенствования и по-
вышения квалификации.
Правовая подготовка указанных специалистов — как судебных медиков, так и клиницистов — должна вестись по единым программам, проекты ко- торых нашей кафедрой могут быть представлены.
Проведенное нами социологическое исследование свидетельствует, что профилактика профессиональных правонарушений среди медицинских ра- ботников во многом зависит от уровня специальных правовых знаний. Практика показывает, что чем выше уровень юридической культуры, пра- восознания врачей, тем неукоснительней выполняются ими законы и дру- гие нормативные акты, регулирующие медицинскую деятельность, тем выше качество лечебно-диагностической помощи населению.
Вместе с тем более 86 % медицинских работников, принимавших учас- тие в анонимном социологическом исследовании, не смогли даже сформу- лировать свое мнение о понятии и сути таких профессиональных правона- рушений, как неоказание помощи больному, ненадлежащее ее оказание. Несколько выше процент лиц, которые в основном правильно понимают сущность незаконного производства аборта (17 %). Абсолютное большин- ство медицинских работников (91 %) среди обстоятельств, способствующих совершению профессиональных правонарушений, указали на «незнание права», «отсутствие элементарных юридических знаний» и т.п. Более 85 % врачей высказались за широкую профессиональную гласность, необходи- мость регулярного информирования врачебного персонала о типичных де- фектах, недостатках и причинах ненадлежащей помощи, количественном и качественном аспектах профессиональных правонарушений. Многие меди- цинские работники отметили необходимость экспресс-информации,а так-
же дифференциации и обобщения таких сведений по отдельным врачебным специальностям. Именно в этом они видят конкретные задачи судебно- медицинской службы в деле улучшения лечебно-диагностической помощи населению и профилактики ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЙ.
В решение этой проблемы судебно-медицинская служба России может внести весомый вклад. В настоящее время уникальный материал о ненадле- жащей медицинской помощи, которым располагают учреждения судебно- медицинской экспертизы, используется в профилактических целях далеко не в полном объеме. Значительная часть его без должного анализа, обобще- ния и применения «оседает» в архивах учреждений экспертизы и право- охранительных органов. Медицинские работники практического здраво- охранения получают лишь отрывочные сведения на совещаниях, лекциях либо на клинико-судебно-медицинской конференции. Практически отсут- ствует регулярное аналитическое обобщение таких материалов по террито- риальному региону и врачебным специальностям, а также по республике в целом. Этим объясняется и отсутствие требуемой научно-практической ин- формации для медицинского персонала лечебно-профилактических учреж- дений. По нашему мнению, проведение такой сложной трудоемкой работы,
565
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
