6 курс / Судебная медицина / Руководство_по_судебной_медицине_В_В_Томилин,_Г_А
.pdf34.2, Судебно-медицинская экспертиза
при искусственно вызванных болезненных состояниях
Искусственно вызванные болезни (далее искусственные заболевания)
являются следствием воздействия на организм различных повреждающих факторов. Классификация таких болезней дана М.И.Авдеевым (1968). К ним относятся искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки, органов дыхания, суставов, пищеварительного тракта, хирургические бо- лезни, болезни органов зрения, слуха, мочеполовой системы, гинеколо- гические заболевания, прочие болезни.
Искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки. К ним отно- сится довольно широкий перечень заболеваний: язвы, флегмоны, абсцес- сы, дерматиты, отеки, подкожная эмфизема, опухоли, свищи и др. Обычно
они вызываются введением в кожу и подкожную клетчатку с помощью шприца, швейной иглы с ниткой различных биологических (зубной налет, слюна, гной, кал) или химических веществ (кислоты, основания, бензин и другие нефтепродукты и агрессивные жидкости). В результате образуются флегмоны, абсцессы, язвы, ожоги. В этих случаях на раннем этапе в месте введения через иглу агрессивного агента можно обнаружить точечную ра- ну. Важную информацию можно получить при исследовании отделяемого из раны, имеющего специфический запах.
Искусственные дерматиты вызывают путем втирания в кожу раздра- жающих веществ (нефтепродуктов, скипидара), прибинтовывания едкого лютика и некоторых других ядовитых растений (табака, борца и др.). От воздействия сока лютика образуются повреждения типа ожогов I и II сте- пени. Вначале отмечается покраснение, а затем пузыри с серозным содер- жимым (диаметром до нескольких сантиметров) и ярко-красной каемкой кожи вокруг. Потом пузыри лопаются, на их месте образуется длительно не заживающая влажная поверхность.
Искусственные дерматиты также вызывают прикладыванием к коже золы, металлических (медных) пластин. Иногда пораженная область мо- жет повторять форму контактной поверхности повреждающего агента.
Искусственные опухоли кожи и подкожной клетчатки чаще вызывают введением под кожу парафина (парафиномы), воска, вазелина, машинного масла и других труднорастворимых веществ. Парафин, воск и шприц пе- ред введением под кожу подогревают. Такие опухоли могут существовать длительное время (в течение нескольких лет), с воспалением окружающих тканей и без него, имитируют самые различные опухолевые заболевания (фибромы, остеомы, туберкулез, доброкачественные и злокачественные опухоли).
Обычная локализация искусственных болезней кожи и подкожной клетчатки — на доступных для самоповреждения местах конечностей.
Путем тугого перетягивания конечностей бечевкой, шнурком, бинтом,
систематического поколачивания тупым предметом по мягким тканям тех или иных частей тела достигается образование отеков и припухлости. Эти повреждения могут быть приняты за симптом какого-либо заболевания.
Вместе с тем грубая травматизация мягких тканей в течение длительного времени может привести и к серьезным последствиям, например к тром-
бозу подкожных вен.
Введением воздуха под кожу вызывают подкожную эмфизему. Искусственные заболевания суставов. К этим заболеваниям относятся
искусственно вызванные воспалительные процессы, контрактуры, вывихи, ограничение подвижности. Они вызываются введением в полость сустава
374
раздражающих химических веществ: бензина, скипидара, керосина и др. Вводятся также продукты биологического происхождения (гной, соскобы зубного налета и т.п.), в результате чего развивается воспалительный про- цесс. Могут возникнуть свищи, язвы в области суставов, контрактуры. При искусственном обеспечении длительного бездействия сустава в определен- ном положении развиваются его контрактура и атрофия конечности. Воз- никающие симптомы могут создать видимость таких болезней, как туберку- лез, ревматизм и др. Дифференциальная диагностика в этих случаях не вы- зывает особых затруднений благодаря атипичности симптоматики, одно- стороннему характеру поражения сустава. При малой давности заболевания можно получить пунктат из сустава, обладающий специфическим запахом введенного вещества. Существенное значение имеют анамнез, вниматель- ное и целенаправленное обследование освидетельствуемого.
Искусственные заболевания органов дыхания. Эти заболевания при ис- кусственном воздействии на организм вредных для здоровья факторов про- текают в виде острых бронхитов, пневмонии, плевритов, пневмоторакса и др. Используют самые различные способы и средства. Вдыханием сахарной пудры добиваются развития симптомов, которые рентгенологически созда- ют картину, сходную с таковой при туберкулезе. Для исключения туберку-
леза необходимо нахождение освидетельствуемого в специализированном лечебном учреждении. Искусственно вызванное заболевание органов дыха- ния было описано Л.М-Бедриным, который провел эксперименты на жи- вотных.
При введении в вену воздуха и жира (например, рыбьего) возникает га- зовая или жировая эмболия легких, что чревато весьма грозными последст- виями для жизни. Такие больные теряют сознание, у них повышаются тем- пература тела и артериальное давление.
К редкой искусственно вызываемой патологии относится пневмото- ракс, вызванный введением через иглу воздуха в плевральную полость. Чле- новредители прибегали к помощи врачей. При осмотре в межреберьях об- наруживали точечные ранки от медицинской иглы. При динамическом на- блюдении отмечалось постепенное разрешение пневмоторакса.
Отдельные симптомы заболеваний органов дыхания вызывались вдыха- нием паров различных раздражающих веществ (брома, хлора, кислот, йода,
нашатырного спирта).
Встречаются и довольно редкие случаи искусственных заболеваний лег- ких. Приведем один из них.
Гр-ну 3., 19 лет, по его просьбе сослуживец шприцем ввел в правое легкое хлеб- ный клейстер. Цель — имитация туберкулеза. Через некоторое время появились озноб, кашель, боль в груди, стало трудно дышать. Поступил в стационар. При ос- мотре обнаружена точечная колотая инфицированная рана грудной клетки. Диа- гностирован постинъекционный пульмонит средней доли правого легкого. Больной сообщил, что ему через иглу ввели около 2 мл разведенного хлебного мякиша. На рентгенограмме легкого на границе IV и V сегментов выявлялось нечетко очерчен- ное очаговое тенеобразование размером около 2x1,5 см. На последующей рентгено- грамме отмечалось увеличение очага до 4x7,5 см. Наблюдались лейкоцитоз, увели- чение СОЭ. После проведенного консервативного лечения больной был выписан из стационара. Были проведены судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы.
Искусственные заболевания органов пищеварения. К ним относятся раз- личные заболевания органов желудочно-кишечного тракта: гастриты, коли-
ты, энтериты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бо-
375
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
лезни печени по типу токсических гепатитов, выпадения прямой кишки. Обычно они вызываются путем применения химических веществ, различ- ных раздражающих средств. Для образования искусственных язв желудка и двенадцатиперстной кишки применяют такие едкие вещества, как карбид кальция, ляпис, кислоты и основания, кристаллический йод. Для «достав- ки» в желудок эти вещества помещают в специальные облатки (бумажные обертки, конфеты «Подушечки», из которых удаляется начинка, хлебные шарики и т.п.). После проглатывания «облатки» членовредитель лежит 2— 3 ч на правом боку для обеспечения соприкосновения едкого вещества со слизистой оболочкой желудка или двенадцатиперстной кишки. Здесь и об- разуется язва, выявляемая рентгенологически. Более грубые повреждения слизистой оболочки возникают от действия кислот и оснований, «достав- ляемых» в желудок с помощью резиновой трубки или зонда.
Судебно-медицинская диагностика в этих случаях весьма затруднитель- на, особенно в поздний период, когда появляются рубцовые изменения на месте бывших язвенных поражений. Доказать, что язва вызвана искусст- венно, практически можно лишь в остром периоде заболевания при усло- вии своевременного проведения судебно-химического исследования желу- дочного сока. При этом в нем можно обнаружить серебро, при применении ляписа (нитрат серебра может быть также выявлен в кале и моче) — кисло- ту, не входящую в состав желудочного сока. В некоторых случаях попытка искусственного вызывания язв желудка с помощью едких веществ приво-
дит к ожогам кожи лица и слизистой оболочки полости рта и пищевода (при приеме их без вспомогательных средств доставки в желудок).
Гр-н И. был доставлен в стационар с жалобами на остро возникшую боль по ходу пищевода и в эпигастральной области, рвоту с кровью. Было заподозрено, что И. принял какое-то едкое вещество. Рвотные массы направили на судебно-хими- ческое исследование; обнаружена «едкая натронная щелочь 0,18 %». Клиницисты диагностировали «свежую язву антрального отдела желудка, осложнившуюся желу- дочным кровотечением».
Симптомы заболеваний печени, в частности болезни Боткина, искусст- венно вызываются приемом внутрь большого количества акрихина с атофа- ном: появляется желтушная окраска кожных покровов, обусловленная дей- ствием акрихина, и обнаруживаются желчные пигменты в крови и моче (в результате влияния атофана на печень). Доказательством искусственно вы-
званного заболевания печени служит обнаружение акрихина и атофана в моче и кале при судебно-химическом анализе. Поскольку акрихин длитель- ное время не выводится из организма, даже в отдаленных периодах болезни
при исследовании ногтей и мочи в ультрафиолетовых лучах определяется яркое изумрудно-зеленое свечение.
Болезненные изменения в тонкой и толстой кишке появляются при приеме в течение длительного времени больших доз слабительных ле- карств, а также поваренной соли, мыла, уксусной эссенции и других едких веществ. Таким способом могут имитироваться клинические симптомы ди- зентерии. Например, при приеме фенолфталеина кал имеет сероватый цвет, со слизью и прожилками крови; в крови — тенденция к лейкопении. При ректороманоскопии отмечаются выраженные катаральные явления. Поносы упорные, не поддающиеся лечению. В кале выявляется фенолфта- леин.
Прием солевых слабительных (английская соль, глауберова соль) при- водит к поносам (частый водянистый стул). Слизистая оболочка кишечни- ка набухшая.
376
Особенностью поноса, вызываемого мылом (при приеме внутрь или с помощью клизмы), является частый жидкий желеобразный стул. Отмеча- ются боль по ходу кишки, эрозии слизистой оболочки кишечника.
Для искусственного выпадения прямой кишки в нее вводят инородные тела (мешочек с горохом, который там разбухает, губку, тампоны и т.д.), а затем кишку выворачивают наружу. При этом выворачивается и слизистая оболочка кишки, возникают мелкие повреждения ткани вокруг заднепро- ходного отверстия (ссадины, кровоподтеки).
Искусственные заболевания органов зрения. К ним относятся конъюнк- тивиты, блефариты, кератиты, катаракты. Эти болезни вызываются хими- ческими веществами, механическим раздражением. За веки закладывают различные вещества, раздражающие конъюнктиву: известь, золу, песок, опилки, порох, настриженные волосы, мыло, анилиновый карандаш и др. Конъюнктиву натирают шерстяной тканью, применяют термические сред- ства. Механически повреждается роговица.
Важно установить природу вещества, которое обусловило патологию глаз. Требуется динамическое наблюдение за больным, иногда накладыва- ние на глаза герметических повязок. В случаях искусственно вызванных конъюнктивитов и других повреждений глаз отсутствует типичное для ис- тинного конъюнктивита гнойное отделяемое, чаще поражаются нижнее
веко и внутренний угол глазной шели прижигающим или раздражающим веществом, выявляется участок омертвения конъюнктивы с образованием струпа или пленки в месте воздействия повреждающего фактора. Травмати- ческие катаракты чаще односторонние. Укол обычно делают в центре рого- вицы.
Искусственные заболевания ЛОР-органов. С помощью механических и
химических средств повреждают слизистую оболочку полости рта, зубы. Острыми предметами, ногтями травмируют слизистую оболочку носа с целью вызвать повторные кровотечения.
Механической травме и химическим ожогам умышленно подвергаются слуховой проход, барабанные перепонки. В ухо вливают серную или карбо- ловую кислоту, скипидар и другие едкие вещества. Показателем такого дей-
ствия являются ожоги не только слухового прохода и более глубоких зон уха, но и кожи вокруг наружного отверстия органа. Выявляется обширный
дефект барабанной перепонки.
Существенное значение для раскрытия искусственного происхождения заболеваний полости рта, носа и органов слуха имеют систематическое на- блюдение за больным, внимательный осмотр пораженных тканей, наложе- ние специальных повязок на глаза и ухо.
Искусственные заболевания органов мочеполовой системы. Отдельные симптомы циститов, уретритов и нефрита могут быть вызваны при приеме ряда веществ внутрь и раздражении мочеполовых путей. Прием небольших доз скипидара, ягод можжевельника и некоторых других средств может привести к альбуминурии, гематурии и появлению иных симптомов токси- ческого нефрита.
К развитию искусственного цистита приводит введение в мочевой пу- зырь раздражающих веществ, инородных тел, воздуха. Неспецифический уретрит вызывается введением в мочеиспускательный канал мыла, инород- ных предметов. Клиническое, бактериологическое и судебно-химическое исследование позволяет решить вопрос об истинном характере заболева- ния.
Искусственные заболевания сердечно-сосудистой системы и крови. В экспертной практике чаще встречаются случаи искусственного вызыва-
377
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ния симптомов неироциркуляторнои дистонии по гипертоническому типу и гипертонической болезни. Для этого употребляют лекарственные средст- ва, обладающие способностью повышать артериальное давление (эфедрин, теофедрин, мезатон и др.).
Эфедрин в дозах, значительно превышающих терапевтические, вызыва-
ет практически весь симптомокомплекс, типичный для неироциркулятор- нои дистонии. «Искусственный» характер заболевания может быть под- твержден внезапным повышением артериального давления, которое до этого было в пределах нормы, резким увеличением давления при утреннем врачебном обходе (при пребывании больного в стационаре) и нормальным его уровнем при внезапном измерении в другое время суток, отсутствием эффекта от назначенного лечения, несоответствием жалоб данным объек- тивного обследования. При судебно-химическом исследовании в моче об- наруживаются кристаллы эфедрина. Эфедрин выводится из организма с мочой в течение 10—16 ч.
Среди прочих искусственно вызываемых заболеваний следует отметить
болезни центральной нервной системы, симптомы которых могут быть вы- званы приемом препаратов, содержащих атропин (обнаруживается в выде- лениях).
Редко наблюдаются искусственно вызванные заболевания крови. При- нимают внутрь метгемоглобинобразующие вещества (например, гидрокси- ламин солянокислый). Лихорадочные состояния вызываются путем под- кожного или внутримышечного введения молока.
К искусственному похуданию приводит умышленное воздержание от приема пищи.
Показателем искусственной природы заболеваний могут быть следую- щие общие признаки:
опоявление однородного заболевания у нескольких членов одного кол- лектива;
•необычность течения заболевания с острым началом и бурным разви- тием болезненного расстройства;
•отсутствие должного эффекта от проводимого лечения;
•внезапное обострение заболевания или быстрое выздоровление (в случаях специального контроля за больным, обнаружение средств, с помощью которых вызывается заболевание).
34.3. Судебно-медицинская экспертиза при симу-
ляции и аггравации
Цель симуляции и аггравации — уклонение от исполнения служебных обязанностей без причинения вреда здоровью. Это так называемые при- творные заболевания. К этой группе относится и подлог медицинских до- кументов.
Симуляция и аггравация могут осуществляться как без применения, так и с применением каких-либо индифферентных для организма средств (под- мешивание крови к мокроте или моче, заглатывание непроницаемых для рентгеновских лучей предметов и т.д.).
В случае болезней сердечно-сосудистой системы могут симулироваться
отдельные симптомы гипертонической болезни и неироциркуляторнои дистонии. Предъявляются соответствующие жалобы и воспроизводятся от- дельные объективные симптомы — тахикардия, повышение артериального
378
давления, учащение пульса (этого можно достичь после специальной тре- нировки напряжением мышц, задержкой дыхания).
Болезни органов дыхания симулируются редко из-за трудности воспроиз- водства их симптомов. Чаще это туберкулез, когда симулянт предъявляет жалобы, соответствующие симптоматике этой болезни, подмешивает кровь в мокроту, предъявляет мокроту, рентгенограммы легких больных туберку- лезом. Для правильной клинической диагностики подобные случаи не представляют особого труда.
Симулируются и аггравируются гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аппендицит. В основном предъявляются жало-
бы на боль в эпигастральной области или в левом подреберье, изжогу, на прочие диспепсические расстройства. Отмечаются и попытки объективизи- ровать данную патологию путем подмешивания кислоты во взятый на ис- следование желудочный сок, крови — в кал. Для симуляции язвы желудка или двенадцатиперстной кишки симулянт перед рентгенографическим ис- следованием проглатывает инородное тело на нитке, закрепленной зубами, а после обследования извлекает его из желудка.
Симуляция болезней почек и мочевыводящих путей осуществляется предъявлением соответствующих жалоб и анамнеза, а также грубым вос- произведением некоторых объективных признаков. Например, лейкоплас-
тырем на поясничной области в проекции почки перед рентгенографией укрепляют металлический предмет.
Симулируют также заболевания органов слуха и зрения. В основном это симуляция глухоты или снижения слуха, потери либо снижения остроты зрения. Для установления истинного состояния слуха и зрения необходимо тщательное обследование подозреваемых. Разработаны специальные при- емы, опыты для опровержения ложных заявлений (опыт с условными реф- лексами, опыт с щеткой, опыт Ломбара, опыт с трещоткой, с двумя камер- тонами и т.д.), используют специальную аппаратуру.
При симуляции слепоты или пониженного зрения симулянт пытается воспроизвести характерные особенности поведения слепого. При обследо- вании учитывают общий вид, состояние зрачков, результаты диагностичес- ких опытов. Существуют специальные способы обследования в случае сле- поты на один глаз. Для установления факта симуляции заикания разработа- на специальная схема исследования симптомов заикания, которые у симу- лянта и истинно заикающегося неодинаковы.
В период боевых действий возможна симуляция или аггравация конту-
зионных расстройств слуха и речи. При исследовании слуха у таких лиц, кроме обычных акуметрических приемов, проводят опыты (см. перечис- ленные выше) по объективному определению потери слуха. При этом обя-
зательна дифференциальная диагностика снижения слуха при контузии и расстройств истерического происхождения. Эта диагностика затруд- нительна. Необходимо систематическое и динамическое наблюдение за больным. Учитывают совпадение или различие результатов повторных ис- следований слуха при помощи разных приемов акуметрии. При этом за- прещаются такие приемы, как дача наркоза, внезапное нарушение сна у обследуемого, громкий оклик, воздействие электротоком, угроза судом и
т.п.Судебно-медицинская экспертиза при подозрении на симуляцию или аггравацию сложная, нередко требуется стационарное обследование. Про- водят всестороннее клиническое обследование освидетельствуемого с ди- намическим наблюдением. Следует иметь в виду возможность симуляции заболеваний психически неустойчивыми лицами.
379
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Экспертиза должна проводиться комиссионно, с участием врачей-спе- циалистов. В заключении экспертов не должны употребляться термины «симуляция», «аггравант» и другие им подобные, которые не относятся к медицинским понятиям. В выводах заключения указывают на наличие или отсутствие у ©свидетельствуемого заболеваний, степень их выраженности, соответствие жалобам. Недопустимо обращение к обследуемому как к си- мулянту.
Подлог медицинских документов может заключаться в представлении подлинного документа, выданного медицинским учреждением с подлин- ными печатями и подписями, или фиктивного (подложного) документа. Те
и другие по своему содержанию не соответствуют истинному состоянию здоровья человека, на чье имя выдан документ. В случае сомнения в досто- верности медицинских документов назначаются судебно-медицинская и криминалистическая экспертизы. Судебно-медицинскую экспертизу про- водят по той же методике, что и в отношении лиц, подозреваемых в симу- ляции или аггравации заболевания. Во время экспертизы устанавливают возможность принадлежности обследуемому представленных им (или орга- нами следствия) рентгенограмм, электрокардиограмм, результатов лабора- торных исследований и т.п.
Глава 35
Судебно-медицинская экспертиза рубцов ш бывших ранений
Исследование рубцов. Такое исследование расширяет возможности су- дебно-медицинской диагностики повреждений в поздний период травмы.
Исходя из морфологических особенностей рубцов, решаются вопросы об их происхождении, времени образования, тяжести вреда здоровью, соот-
ветствии показаний освидетельствуемого об обстоятельствах причинения травмы полученным экспертом объективным данным.
Рубцы возникают в результате заживления повреждений от действия различных механических, физических и химических факторов (тупой трав- мы, термических и химических ожогов, электротравмы, лучевых пораже- ний). Повреждения кожи, слизистой оболочки и органов в процессе зажив- ления замещаются соединительной тканью, в результате чего образуется рубец.
Рубцеванию тканей предшествуют травматический отек, воспалитель- ный процесс с последующим очищением повреждения от погибших тка- ней. Одновременно по периферии формируется грануляционная ткань. Она состоит из нескольких слоев — лейкоцитарно-некротического, сосу- дистых петель, собственно грануляционной ткани, созревающего слоя (фибробласты). На основе созревающего слоя образуется фиброзная ткань.
При созревании рубцовой ткани сосудистая сеть и клеточные элементы уменьшаются, а коллагеновые волокна разрастаются.
В уже сформировавшемся рубце в течение 10—12 мес продолжают про- исходить определенные изменения.
Свежий рубец красноватого или розового цвета, гладкий, блестящий, умеренно возвышающийся над окружающей кожей, с несколько ограни-
380
ченной подвижностью, умеренной плотности. Постепенно он бледнеет, объем его уменьшается, рубец становится более подвижным (если не спаян с подлежащими краями), менее заметным в результате атрофии. Иногда рубец гипертрофируется и значительно выступает над кожей, длительное время сохраняясь в таком виде. В последующем возможно обратное разви- тие гипертрофированного рубца.
При нарушении нормального рубцевания образуются келоиды — грубые опухолевидные, плотные рубцы, содержащие большое количество фиброз- ной ткани с гиалиновым перерождением. Они дают ответвления в окру- жающие ткани, выходя за пределы бывшего повреждения. При формирова- нии келоида в рубце длительное время находятся сосуды, а фибробласты образуют атипичные коллагеновые волокна. Гипертрофированные келоид- ные рубцы могут изъязвляться.
Свойства рубцов определяются характером внешнего фактора, вызвав- шего повреждение, локализацией и объемом травмы, условиями ее причи- нения, индивидуальными особенностями организма и т.д.
Рубцы после заживления резаных ран имеют линейную или дуговую (из-
вилистую) форму, подвижные. Края их ровные, концы острые. К концам рубец суживается. Один из концов может быть более узким. Форма и дру- гие особенности рубцов на месте колото-резаных повреждений при зажив-
лении ран первичным натяжением во многом зависят от свойств клинка колющего или колюще-режущего орудия травмы.
Рубцы после рубленых ран, которые обычно имеют большие размеры и глубину, более грубые, спаяны с подлежащими тканями, подвижность их ограничена, края ровные.
Заживление ушибленных и рвано-ушибленных ран, не подвергавшихся первичной хирургической обработке, завершается образованием рубцов с неровными поверхностью и краями. Рубцы плотные, выступают над окру- жающей кожей, малоподвижны. В определенной степени они могут отра- жать размеры и форму ран. При заживлении ран с нагноением рубцы не со- храняют морфологических особенностей ран.
После термической травмы рубцы остаются лишь на месте ожогов и от- морожений III и IV степени. Чем тяжелее степень ожога и отморожения, тем грубее рубцы с деформацией тканей. Рубцы неправильной формы, буг- ристые, с дефектами тканей, плотные, края ландкартообразные с пигмента- цией, стягивают ткани. При локализации ожогов на шее с переходом их на
грудную клетку и верхние конечности или в других аналогичных местах рубцы могут иметь перепончатую, веерообразную форму. В области суста- вов рубцы приводят к развитию контрактур.
Растекающиеся на теле горячая жидкость и кислота оставляют повреж- дения, после заживления которых остаются рубцы в виде потеков.
Рубцы на месте электроожогов тонкие, гладкие, белого цвета, с неров- ными краями, плотноватые на ощупь, подвижные, без признаков келоид- ного превращения. В результате механического и термического действия
электрического тока возникают характерные и специфические изменения в костной ткани. Рентгенологически в костях определяются очаговые ще- левидной формы просветления как следствие растрескивания и расщепле-
ния компактного и губчатого вещества кости от механического действия проходящего электрического тока. Выявляются также деформация кост- ной ткани, остеопороз. Под действием высокой температуры, сопровож- дающей прохождение электрического тока через тело, расплавляется ко- стная ткань, что приводит к утолщению или очаговому вздутию кости, иногда к образованию «жемчужин» — шаровидных образований из фос-
381
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
форнокислой извести. Возможно образование дырчатых переломов, вы-
глядящих на рентгенограммах в виде округлых просветлений с ровными контурами.
Рубцы в области полых органов, естественных отверстий приводят к не- проходимости.
Внешний вид рубцов после огнестрельных ранений зависит от вида по- вреждения, дистанции выстрела. На месте входной раны, причиненной вы- стрелом с близкой дистанции и не подвергавшейся хирургической обработ- ке, рубцы овальной, лучистой, звездчатой или неправильной формы, уме- ренно втянуты, малоподвижны. Их размер может быть больше размера рубца на месте выходного огнестрельного отверстия (особенно при выстреле в упор). Вокруг них могут быть видны внедрившиеся порошинки, их фраг- менты, частицы, которые можно извлечь и исследовать. Иногда в рубце отмечается импрегнация копоти. Входные огнестрельные отверстия от вы-
стрела с неблизкой дистанции заживают с образованием округлых рубцов небольших размеров. Рубцы на месте выходной раны в этих случаях имеют больший размер, форма их неправильная с втянутыми к центру краями. По-
сле ранения дробью остаются множественные небольшие рубцы округлой формы. В известной степени по ним можно судить о свойствах повреж- дающего фактора.
Рубцы формируются на месте гнойных и воспалительных процессов кожи,
кожных и инфекционных болезней (туберкулеза, сифилиса, лепры). Они имеют свои специфические особенности, что позволяет дифференцировать их и рубцы от травматических повреждений.
Оценить происхождение и давность образования повреждений по руб- цам у живых лиц помогают результаты лабораторных исследований.
Люминесцентный анализ позволяет определять по люминесценции (от фиолетовой до сине-белой) время образования рубцов, форму бывших ожогов по снижению интенсивности свечения по сравнению с окружаю- щей кожей, пигментацию кожи, место ранее производившейся инъекции (сроком до 6 мес).
С помощью капилляроскопии выявляются контуры малозаметных рубцов, особенности краев и поверхности, инородные включения, опре- деляется состояние сосудов в рубцах (осмотр под МБС-2 после нанесения на кожу кедрового масла) в различные сроки после травмы. По мере ста- рения рубца количество сосудов в них резко уменьшается, они рас- полагаются неравномерно, преимущественно в периферических участках.
Ценную информацию дают рентгенологические методы. В мягких рент- геновских лучах в глубоких слоях рубцов выявляются инородные включе- ния. В случаях ранения безоболочечными свинцовыми деформированны- ми, прошедшими через преграду пулями и пулями специального назначе- ния вокруг входного огнестрельного отверстия на рентгенограммах отобра- жается поясок металлизации.
Среди основных вопросов, решаемых судебно-медицинской эксперти- зой при исследовании рубцов, — определение давности образования по- вреждения. Последнее устанавливают по внешнему виду рубца, его консис- тенции и другим свойствам рубцовой ткани. Внешний вид зависит от про- исхождения рубца, его локализации, размера, возраста и состояния здоро- вья пострадавшего. Поэтому вопрос о давности рубцов решается ориенти- ровочно в определенном интервале времени. Наиболее полные сведения о свойствах рубцов различных сроков давности представлены в табл. 19 [Се- ребренников И.М., 1962].
382
Т а б л и ц а 19. Особенности изменений внешнеговидарубцавразличныесроки
давности
Исследование бывших ранений. Судебно-медицинские знания требуются для установления бывшего ранения, контузии или увечья, в частности у лиц, получивших травму при исполнении иных обязанностей военной службы в случаях отсутствия у них медицинских документов, подтверждаю- щих факт травмы.
Заключение о бывшем ранении дается на основании изучения предо- ставленных медицинских документов и результатов обследования освиде- тельствуемого. Проводятся опрос обследуемого о времени и обстоятельст- вах получения травмы. Сообщенные сведения фиксируют в экспертном документе. Затем обследуемого внимательно осматривают. Выявляют имеющиеся на теле рубцы и другие повреждения. Осмотр проводят при хо- рошем дневном освещении, что позволяет определить естественный цвет рубца и его оттенки. В акте судебно-медицинской экспертизы указывают точную локализацию, размеры, форму, цвет, плотность, подвижность, ха- рактер поверхности и краев и пигментацию рубца, наличие инородных включений, состояние окружающей кожи и подлежащих тканей. Отмеча- ют характер и степень выраженности функциональных нарушений, вызван- ных рубцом.
Пальпаторно исследуют состояние подлежащих костей, мышц, сухожи- лий и по возможности выявляют изменения, указывающие на их поврежде- ния. При исследовании используют лупу, что позволяет более детально изучить особенности рубцов. При необходимости применяют капилляро- скопию.
383
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/