6 курс / Судебная медицина / Руководство_по_судебной_медицине_В_В_Томилин,_Г_А

Оценка тяжести вреда здоровью, причиненного электрическим током, может быть различной. Оно может быть тяжким, если действие электричес- кого тока вызвало возникновение опасного для жизни состояния, обуслов- ленного следующими клиническими проявлениями:

•поражением центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы с нарушением деятельности дыхательного и сосудодвигатель- ного центров вплоть до развития асфиксического и коматозного со- стояний, шока тяжелой степени, фибрилляции желудочков, останов- ки сердца, потребовавших неотложных реанимационных меропри- ятий;

•повышением внутричерепного давления, вызвавшего неожиданное ухудшение состояния потерпевшего с явлениями спутанности созна- ния, светобоязни, ригидности затылочных мышц, бессознательного состояния, которое может возникнуть во время этого ухудшения, также требующих срочных реанимационных мероприятий;

•острой почечной недостаточностью, анурией, вызванной массивным поражением мышц конечности и миоглубинурией, потребовавшими ампутации пораженной конечности по жизненным показаниям;

•влажной гангреной конечности, сепсисом, потребовавшими ампута- ции конечности;

•артериальным кровотечением из крупных сосудов (например, из пле- чевой артерии) в области пораженных участков тканей, а также из других периферических сосудов (лучевая, локтевая артерии и др.), если оно привело к массивной кровопотере, вызвавшей коллапс, к шоку тяжелой степени;

оожогами III—IV степени с площадью поражения более 15 % поверх- ности тела; ожогами III степени с площадью поражения свыше 20 % поверхности тела; обширными ожогами II степени с площадью пора- жения более 30 % поверхности тела; такие ожоги не характерны для

электротравмы, однако они могут возникнуть при воспламенении одежды;

•другими состояниями, например асфиксией вследствие отека гортани при ожогах полости рта, потребовавшей срочной трахеотомии. Такие

ожоги полости рта могут возникать при неосторожном зажимании концов оголенных проводов зубами.

Кроме того, опасные для жизни состояния при электротравме могут быть обусловлены механическими повреждениями, возникшими в резуль- тате откидывания потерпевшего от источника тока и ударе о тупые предме-

ты или падения с высоты.

Неопасный для жизни вред здоровью, вызванный действием электричес-

кого тока, оценивают в зависимости от длительности расстройства здоро- вья или величины стойкой утраты общей трудоспособности. Следует под- черкнуть, что для оценки состояния потерпевшего нередко требуется при- влечение к проведению экспертизы представителей различных клиничес- ких специальностей.

31.4.Судебно-медицинская экспертиза поражений ионизирующим излучением

Поражения ионизирующим излучением, встречающиеся в судебно-ме- дицинской практике, возникают, как правило, в производственных услови- ях в результате аварий или нарушения техники безопасности. Могут встре- чаться также радиационные поражения в лечебных учреждениях при луче- вой терапии.

При судебно-медицинской экспертизе поражений, причиненных иони- зирующим излучением (радиационные поражения), перед судебно-меди-

цинским экспертом стоит задача установления радиационного характера поражения, источника ионизирующего излучения, дозы и условий облуче- ния (однократное, многократное), давности облучения, а также величины ущерба, причиненного здоровью.

Для решения этих вопросов, помимо обследования потерпевшего, ана- лиза медицинских документов лечебных учреждений, в которых обследо- вался и находился на лечении больной, необходимы и специальные дан- ные, характеризующие источник облучения, а также сведения о дозиметри- ческом контроле условий труда потерпевшего. В связи с этим решение пе- речисленных вопросов требует комплексного подхода с участием соот- ветствующих специалистов.

Поражения ионизирующим излучением зависят как от вида облучения (гамма-, бета-облучение, комбинированное гамма- и бета-облучение, ней- тронное облучение, воздействие рентгеновских лучей), так и от дозы. По-

вреду здоровья средней тяжести. Тяжелые местные поражения с устойчи- выми к терапии гнойными осложнениями, которые могут быть устранены лишь с помощью пластических операций, должны оцениваться как тяжкий

вред здоровью по критерию стойкой утраты общей трудоспособности более чем на Уь. Предотвращение такого исхода, если его удается достичь с помо- щью пластических операций, не может служить основанием для изменения этой оценки.

Острая лучевая болезнь только в случаях ее легкой степени в зависимос- ти от состояния потерпевшего может оцениваться по длительности времен- ной нетрудоспособности как легкий вред здоровью, повлекший кратковре- менное расстройство здоровья, или как вред здоровью средней тяжести. Однако острая лучевая болезнь уже средней тяжести, а тем более тяжелой,

является опасным для жизни состоянием и должна оцениваться по этому критерию как тяжкий вред здоровью.

Отдаленные последствия лучевых поражений не могут учитываться при определении тяжести острых лучевых поражений, так как возникновение этих отдаленных последствий не является постоянным. К тому же и по- явиться они могут спустя длительное время после воздействия ионизирую- щего излучения. Однако отдаленные последствия облучения могут быть объектом судебно-медицинской экспертизы при установлении степени ут- раты профессиональной трудоспособности, обусловленной воздействием ионизирующего излучения. Хронические поражения также, как правило, являются основанием для проведения судебно-медицинской экспертизы утраты профессиональной трудоспособности.

Глава 32

Судебно-медицинское установление давности образования повреждений при экспертизе у живых людей

Установление давности (срока) причинения повреждений является обя- зательным при проведении экспертизы тяжести вреда здоровью. Однако необходимость решения этого вопроса может быть и самостоятельным по- водом для судебно-медицинской экспертизы, например в случаях исследо- вания рубцов, оставшихся на месте повреждений.

В отличие от судебно-медицинской экспертизы трупов при экспертизе у живых лиц эксперт располагает обычно меньшими возможностями для ус- тановления давности возникновения повреждений. Ему приходится ис-

пользовать в основном визуально выявляемые признаки повреждений и процесса заживления. В значительно меньшей мере эксперт может исполь- зовать различные приборы и лабораторные методы. При освидетельствова- нии лиц, лечившихся по поводу повреждений в лечебных учреждениях (особенно в стационарах), учитывают также результаты проведенных в этих лечебных учреждениях исследований. Например, в случаях переломов кос-

тей ценные данные для установления давности их возникновения могут быть получены при изучении рентгенограмм (особенно повторных), отра- жающих динамику заживления перелома.

Ограниченность данных, которыми располагает эксперт в большинстве случаев исследования повреждений, неизбежно сказывается на конкрет- ности установления давности возникновения повреждений. Как правило,

такое установление возможно лишь в пределах определенных временных промежутков, величина которых зависит как от характера повреждений, так и времени, прошедшего после их причинения.

С медицинской точки зрения различают следующие повреждения: сса- дины, кровоподтеки, раны, переломы костей, вывихи суставов, разрывы органов, размятие и отделение частей тела и др. Перечисленные поврежде- ния характеризуются нарушением анатомической целостности тканей и ор- ганов. Другую обширную группу повреждений составляют нарушения функций тканей и органов, которые могут быть как самостоятельным про- явлением причиненного вреда здоровью, так и сочетаться с повреждения- ми, нарушающими анатомическую целостность тканей и органов, напри- мер шок при переломах костей.

Мы ограничимся изложением вопросов установления давности причи- нения только таких повреждений, как ссадины, кровоподтеки, раны и пе- реломы костей, постоянно встречающихся в повседневной экспертной практике при экспертизе повреждений у живых лиц. Установление давнос-

ти возникновения всех многочисленных других повреждений может быть изложено лишь в общей форме с точки зрения основных принципов реше- ния экспертом этого вопроса.

принято учитывать изменение их цвета. Возникший после травмы кровопод- тек имеет синеватый или синевато-багровый цвет. В результате последую- щих изменений гемоглобина кровоподтек приобретает зеленоватый или бу- роватый цвет, затем желтоватый, после чего исчезает. Принято считать, что первоначальный синевато-багровый цвет сохраняется в течение 2—3 дней, зеленоватый или буроватый появляется на 7—9-й день после травмы.

Однако, как показали многочисленные исследования, изменение цвета

кровоподтеков колеблется в пределах больших временных промежутков в зависимости от размеров, глубины кровоизлияния, локализации в различ- ных областях тела, возраста и индивидуальных особенностей потерпевших. Эти колебания касаются не только продолжительности периодов сохране- ния каждого из указанных цветов кровоподтеков, но и последовательности их смены. Так, начальная окраска сразу может перейти в желтоватую, в связи с чем может потребоваться повторное обследование освидетельствуе- мого через 2—3 дня после первичного с целью установления последова-

тельности изменения цвета кровоподтеков и быстроты наступления этих изменений.

Сроки изменения цвета кровоподтеков зависят также от возраста потер- певших, наличия у них тяжелой травмы, при которой смена каждого цвета задерживается на несколько дней. Так, цвет кровоподтеков на конечностях изменяется быстрее, чем на голове.

Эти данные свидетельствуют о необходимости очень осторожного суж- дения о неодновременном возникновении кровоподтеков, если обнаружен- ные в разных областях тела кровоподтеки имеют неодинаковую окраску. Важно отметить также, что изменение цвета обычно начинается с перифе- рии кровоподтека, в связи с чем в одном кровоподтеке могут сочетаться два цвета. В частности, зеленая окраска почти всегда сочетается с начальной или желтой. В последнем случае по локализации каждого из цветов в кро- воподтеке (по периферии или в центре) можно судить о последовательнос- ти их появления. Не случайно в судебно-медицинской литературе сложи- лось обоснованное мнение, что определение конкретного дня возникнове- ния кровоподтека по его цвету невозможно.

В связи с ограниченными возможностями определения давности воз- никновения кровоподтека по его цвету некоторые авторы предприняли по-

пытки использовать для этой цели инструментальные методы исследования.

Среди этих методов следует упомянуть такие, как электротермометрия кожи в области кровоподтека [Литвак А.А., 1967], ультразвуковая эхогра- фия [Лозовский Б.В., 1972; Акопов В.И., 1978] и др. Эти методы, однако,

имеют ограниченное значение для определения давности возникновения кровоподтеков и могут использоваться только как дополнительные. Г.В.Ананьев (1987) для определения давности возникновения кровоподте- ков у живых лиц предложил использовать комплекс электрофизиологичес-

ких методов исследования функционального состояния кожи в области кровоподтеков. Точность определения, по данным Г.В.Ананьева, в пер- вые 2 сут составляет 3,39—5,61 ч, в более поздние сроки — 14—26,5 ч. Ме- тод неприменим при острой алкогольной интоксикации, тяжелой черепно- мозговой травме, при использовании освидетельствуемым местного лече- ния мазями, содержащими глюкокортикостероиды, в течение 1-х суток после травмы.

Сложность и громоздкость такого определения давности возникнове- ния кровоподтеков ограничивают его использование в судебно-

медицинской практике.

Раны. Ранами называют повреждения, нарушающие целостность всей толщи кожи или слизистой оболочки, а также серозной оболочки внутрен- них органов. Поверхностные раны могут повреждать не всю толщу кожи, а проникать в собственно кожу (или дерму) на различную глубину. В хирур- гической литературе к ранам иногда относят любые повреждения кожи, в том числе ссадины [Шмитт В., Кузин М.И., 1985], что нельзя признать обо- снованным.

Чаще всего в судебно-медицинской практике при экспертизе у живых лиц возникает необходимость установления давности ран кожи, реже сли- зистых оболочек. При ранении внутренних органов речь идет обычно не о ранах этих органов, а об установлении давности повреждения этих орга- нов в целом.

При определении давности причинения ран учитывают их внешний вид сразу после травмы, а также последующие изменения, обусловленные про- цессом заживления. Значительно реже проводят лабораторные исследова- ния, прежде всего гистологическое исследование краев ран, иссеченных при хирургической обработке. В клинической практике для оценки состояния

ран используют также цитологическое исследование отпечатков раневого экссудата, что не нашло применения в судебно-медицинской практике.

Образование ран сопровождается появлением боли, интенсивность ко- торой зависит от вида ран, скорости действия травмирующего фактора и

дПервая фаза, начинающаяся через короткое время после образования раны и характеризующаяся отеком, плотным прилежанием краев раны друг к другу, склеиванием краев раны фибрином. При наличии

широкого зияющего дефекта поверхность дефекта раны покрывается

слоем фибрина.

Во второй фазе образуются грануляции.

Третья фаза — последующее рубцевание грануляций.

Четвертая фаза представляет собой процесс эпителизации и форми- рования рубца.

Таким образом, из-за разнообразия морфологии ран и процесса их за- живления конкретно установить время их возникновения невозможно. Если в материалах дела указывается какая-либо дата причинения раны, то эксперт, как и при других повреждениях, должен прежде всего определить, противоречит ли состояние раны, выявленное при освидетельствовании, сроку ее возникновения, указанному в материалах дела. Эксперт должен также определить возможный период времени, в течение которого могла возникнуть рана, что может быть сделано в ранние фазы ее заживления при

отсутствии признаков замедленного течения процесса заживления и общим удовлетворительным состоянием потерпевшего. При этом очень важно иметь сведения о характере течения заживления раны и ее лечении. Эти сведения можно получить при анализе медицинских документов, которые должны быть затребованы из поликлиники или стационара, где потерпев- ший находился на излечении.

Если рана закрыта повязкой, наложенной в лечебном учреждении, то вопрос о том, снимать ли ее для осмотра раны, должен решать эксперт ин- дивидуально в каждом конкретном случае. При этом следует учитывать, что каждая перевязка (особенно в ранние фазы заживления раны) травмирует рану, что, разумеется, нежелательно. В таких случаях целесообразно огра- ничиться указанием на то, что рана закрыта повязкой, а необходимые све- дения о течении заживления раны получить из амбулаторной карты. Если же эксперт считает возможным снять повязку, то это необходимо делать только с соблюдением правил асептики и антисептики, используя стериль- ные перевязочные материалы.

Переломы костей. Установление давности переломов костей связано с большими трудностями, обусловленными разнообразием длительности процесса заживления. Сроки заживления переломов зависят от многих об- стоятельств. Они неодинаковы при переломах плоских, губчатых и трубча- тых костей, а также разных костей одной формы, например трубчатых. Так,

переломы диафиза большеберцовой кости требуют большего времени для

консолидации, чем переломы диафиза бедра. Длительность заживления за- висит также от характера перелома, его локализации на протяжении самой кости, наличия или отсутствия смещения отломков, сопутствующих по- вреждений, состояния организма, возраста потерпевшего. Переломы у детей заживают значительно быстрее, чем у взрослых и особенно у пожи- лых людей. Огромное значение имеет качество лечения. Поэтому при уста- новлении давности перелома кости необходимо учитывать конкретные осо- бенности в каждом случае.

Установление давности перелома нужно начинать с попытки конкрет- ного или приблизительного установления даты травмы, для чего требуется детальный анализ медицинских документов. Дело в том, что больные с переломами костей в связи с тяжестью этой травмы в подавляющем боль- шинстве случаев в течение непродолжительного времени поступают в ста- ционар, где их обследуют. Исключение могут составлять лишь небольшие неполные переломы (трещины), при которых больной может не сразу обра- титься за медицинской помощью.

Переломы костей могут сопровождаться рядом осложнений, в частности шоком, кровопотерей вследствие массивного наружного или внутреннего кровотечения, что следует учитывать при определении давности травмы.

Впоследующем для определения давности возникновения перелома не- обходимо использовать данные, характеризующие процесс заживления (помимо изменений, происходящих в ходе заживления сопутствующих по- вреждений кожи и подкожной жировой клетчатки). Нужно, однако, учиты- вать, что процесс заживления переломов протекает достаточно медленно, постепенно.

Втечение первых 3 сут в области перелома продолжается увеличение отека тканей из-за нарастания гематомы. Отек исчезает в течение 2-й неде- ли после травмы.

Втечение 1—2-х суток после травмы начинается образование мал ©диф- ференцированной грануляционной ткани, исходящей из периоста и эндоста

исоединяющей отломки кости. В течение 1-й недели начинается образова- ние косте- и хрящеподобных балочновидных структур. Они появляются в таком количестве, что в месте перелома отмечается заметное утолщение (остеоидная костная мозоль). Эта мозоль образуется в течение 14—20 дней.

Увеличение мозоли продолжается в течение 25—35 дней, после чего начи- нается обызвествление ткани мозоли, что в течение 45—70 дней приводит к консолидации перелома, т.е. к окончательному окостенению мозоли.

Наступлением консолидации перелома процесс заживления перелома кости не заканчивается. Далее происходят перестройка костной мозоли, рас- сасывание излишней массы новообразованной ткани, формирование кости нормального строения и восстановление просвета костномозгового кана- ла в трубчатых костях. Через 6—8 мес линия перелома на рентгенограмме становится неразличимой, через несколько лет структура костной ткани восстанавливается настолько, что на рентгенограммах не удается устано-

вить место бывшего перелома кости.

Приведенные выше сроки заживления перелома кости имеют общий, ориентировочный характер и в основном относятся к переломам диафи- зов длинных трубчатых костей. Заживление переломов разных костей про- исходит не в одинаковые сроки. Например, заживление переломов ло- дыжки у взрослых людей продолжается до 8 нед, переломы бедра — до 11—12 нед. Большое разнообразие в сроки заживления вносят, как указа- но выше, и многие другие факторы, особенно возраст, питание и качество лечения потерпевших. Эти сроки могут заметно увеличиваться, если в месте перелома создаются условия, задерживающие развитие костной мо- золи, особенно отсутствие соприкосновения костных отломков и неаде- кватная иммобилизация. Поэтому признаки заживления перелома требу-

ют всесторонней оценки и могут быть использованы экспертом лишь для приблизительного определения промежутка времени, в течение которого мог возникнуть перелом. При этом должны учитываться, помимо собст- венно признаков перелома, все имеющиеся у эксперта данные, в том чис- ле о состоянии повреждений мягких тканей, данные документов скорой помощи, карты стационарного больного, рентгенограммы и др. В неясных

случаях желательно к оценке течения заживления перелома привлекать хирурга-травматолога.

Другие повреждения. Среди других повреждений следует упомянуть вы- вихи суставов, сотрясения внутренних органов (прежде всего головного мозга), разрывы внутренних органов, размятие и отделение частей тела.

Решающее значение для установления давности образования этих по- вреждений, как правило, имеют данные медицинских документов, тем

более что и сопутствующие наружные повреждения мягких тканей в виде ссадин и кровоподтеков к моменту проведения экспертизы нередко уже

могут не выявляться.

Учитывают результаты обследования потерпевшего, выявленные при его поступлении или обращении в лечебное учреждение особенности по- вреждений внутренних органов, обнаруженные при хирургической опера- ции, если она была произведена, осложнения (особенно кровотечения и признаков малокровия), травматический шок, нарушения функции печени и почек и других органов, течение травматической болезни.

Глава 33

Судебно-медицинская экспертиза мри подовых преступлениях и половых состояниях

Уголовный кодекс РФ предусматривает следующие преступления Про- тив половой свободы личности: изнасилование (ст. 131), насильственные действия сексуального характера, т.е. мужеложество, лесбиянство или иные действия сексуального характера (ст. 132), понуждение к действиям сексу- ального характера — половому сношению, мужеложеству, лесбиянству или совершению иных действий сексуального характера (ст. 133), половое сно- шение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 16- летнего возраста (ст. 134), развратные действия (ст. 135). Кроме того, при судебно-медицинской экспертизе принято рассматривать и вопросы судеб- но-медицинской экспертизы в случаях незаконного производства аборта (ст. 123), относящегося к преступлениям против жизни и здоровья.

При экспертизе некоторых из перечисленных преступлений иногда приходится решать такие вопросы, как установление беременности, быв- шей беременности и бывших родов, причем эти состояния могут быть предметом рассмотрения самостоятельных экспертиз. Нужно отметить, что

экспертиза бывшей беременности и бывших родов может производиться не только при ряде перечисленных половых преступлений, но и при таком преступлении, как убийство матерью новорожденного (ст. 106), что отно- сится к преступлениям против жизни и здоровья. К этой же группе пре- ступлений относятся заражение венерической болезнью (ст. 121), а также

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ВИЧ-инфекцией (ст. 122), которое чаще всего происходит половым путем. Поводом для производства судебно-медицинской экспертизы могут быть также, помимо перечисленных выше, некоторые другие половые со- стояния, установление которых может иметь большое значение в граждан- ском судопроизводстве. К ним относятся судебно-медицинская экспертиза установления пола, определение производительной способности. Опреде- ление пола может стать необходимым при половых преступлениях, а также бракоразводных делах, при получении паспорта, призыве на военную служ-

бу и в других ситуациях. Определение производительной способности может быть необходимым в случаях изнасилования с последующей бере-

менностью, при алиментных делах, расторжении брака.

В связи со сказанным в судебной медицине различают экспертизы при половых преступлениях и экспертизы половых состояний.

33.1. Судебно-медицинская экспертиза при половых преступлениях

Изнасилование — это половое сношение с применением насилия, или с угрозой его применения к потерпевшей или к другим лицам, либо с ис- пользованием беспомощного состояния потерпевшей. Следовательно, из- насилование представляет собой правовое понятие, в связи с чем оно не может быть установлено судебно-медицинским экспертом. Последний может решать лишь некоторые вопросы, необходимые следствию и суду для квалификации противоправных действий как изнасилование. К ним относятся установление насильственного полового сношения, выявление данных, которые могут характеризовать лицо, совершившее изнасилование (например, определение групповой принадлежности спермы), определение последствий изнасилования (в частности, заражение венерической болез- нью или ВИЧ-инфекцией), беременности, заболеваний, в том числе психи- ческих нарушений, являющихся следствием изнасилования.

При экспертизе у потерпевшей в случаях изнасилования эксперт дол- жен прежде всего установить признаки (следы) бывшего полового сноше- ния. Если это сношение сопровождалось дефлорацией, т.е. нарушением це- лостности девственной плевы, то сам факт бывшего полового сношения не вызывает сомнений. Однако при этом эксперт должен установить давность сношения и ее соответствие времени предполагаемого изнасилования.

При исследовании девственной плевы обращают внимание на ее форму, толщину, растяжимость (эластичность), диаметр ее отверстия. Эти особен-

ности строения особенно необходимы эксперту при отсутствии разрывов девственной плевы. В таких случаях, прежде чем сделать вывод об отсутст- вии полового сношения и введения полового члена во влагалище, эксперт

должен решить трудный вопрос о возможности растяжения девственной плевы и совершения полового акта без ее разрыва. При решении этого во- проса учитывают также размеры полового члена подозреваемого.

Давность полового сношения устанавливают по состоянию разрыва девст- венной плевы или неполных ее разрывов (надрывов). Разрыв располагается от свободного края плевы до ее основания. О надрыве говорят тогда, когда повреждение девственной плевы не доходит до ее основания. Необходимо учитывать, что при некоторых формах девственной плевы могут быть так на- зываемые естественные выемки, представляющие собой углубление края от- верстия плевы, не доходящие до ее основания. При этом какие-либо утолще- ния краев выемки отсутствуют в отличие от зажившего надрыва плевы.

Свежий разрыв (надрыв) плевы характеризуется кровоточивостью, сохра- няющейся в течение первых 2—3 дней, края его отечные, припухшие, гипе- ремированные, покрыты свернувшейся кровью. Через 1 нед отечность краев исчезает, гиперемия уменьшается. Через 2—3 нед в зависимости от толщины (мясистости) плевы заживление разрыва заканчивается с рубцева- нием его краев, после чего установление давности разрыва девственной плевы становится невозможным.

При изнасиловании малолетних, групповых изнасилованиях, грубом осуществлении полового акта повреждения могут не ограничиваться разры- вом девственной плевы, а захватывать и влагалище. Это может потребовать медицинского вмешательства, что увеличивает срок заживления половых органов.

Бесспорным признаком полового сношения является обнаружение во влагалище спермы, которая может сохраняться в течение нескольких суток. Поэтому содержимое влагалища в каждом случае должно быть взято на ла- бораторное исследование для обнаружения спермы и установления ее груп- повой принадлежности.

Если потерпевшая вела половую жизнь, то никаких признаков бывшего полового сношения у нее может не быть. Обнаружение у нее во влагалище спермы также в значительной мере утрачивает свое значение, так как при