6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Спортивная_медицина_Н_Д_Граевская,_Т_И_Долматова_2018

системе сердца и сосудистой сети или,

спортивных соревнованиях и оснащена

возможно, невыявленная АДПЖ с сег-

всем

необходимым оборудованием для

ментарной фиброзно-жировой заменой.

проведения срочной реанимации.

3-я подгруппа – отнесены 5% спорт-

сменов, у которых при аутопсии было

Практические занятия

выявлено

единственное

морфологиче-

1. Посещение спортивно-медицин-

ское изменение в виде интрамурально-

ских центров и клиник для практиче-

го прохождения коронарных артерий. В

ских занятий по перечисленным в главе

свете этих данных представляется более

темам.

вероятным, что миокардиальные мости-

2. Контрольные вопросы:

кикоронарныхартерий,хотяиявляются

– Что такое «пограничные состояния

частым

анатомическим

вариан

том

и

сомнительным фактором риска внезап-

в спорте»?

– Пролапс митрального клапана и его

ной смерти,

могут

иметь

клини ческую

характеристика.

значимость в плане индивидуальной не-

– Понятие о «дополнительных хор-

приспособленности к интен сивным за-

дах».

нятиям спортом.

– Синдромы преждевременных воз-

Заключение

бужденийжелудочков.

–

Серповидно-клеточная

анемия.

Внезапная смерть молодых трениро-

Патологическая

наследственная

пред-

ванных спортсменов обычно вызывает-

расположенность.

ся физической активностью и может

– Внезапные смерти в спорте. Основ-

быть следствием различных сердечно-

ные причины. Профилактика возмож-

сосудистых заболеваний, наиболее час-

ной внезапной смерти спортсменов.

то – ГКМ. Стандартного скринингового

обследования недостаточно для распоз-

Литература

навания этих заболеваний, приводящих

1. Макарова Г. А. Пограничные состояния

к смерти.

Профилактика:

впрактикеспортивноймедицины//Избран-

Спортсмены и другие участники ор-

ные лекции по спортивной медицине. – На-

тюрморт, 2003. – С. 93–117.

ганизованных

спортивных

соревнова-

национальное

ний должны проходить обследование с

2. Спортивная

медицина:

рукрводство /под

редакцией

акад.

РАН и

подробным изучением личной и семей-

РАМН С. П. Миронова, проф. Б. А. Поляе-

ной истории, а также тщательный ме-

ва, проф. Г. А. Макаровой. М.: ГЭОТАР-Ме-

дицинский осмотр.

Медицинские

спе-

диа, 2012. – С.1134–1174.

циалисты, ответственные за проведение

3. Смоленский А. В., Андрианова Е. Ю., Ми-

скрининга, должны направлять спорт-

хайлов

А. В.Состояние повышенного риска

смена на дополнительное неинвазивное

сердечно-сосудистой патологии

в практике

тестирование, когда они считают это не-

спортивной медицины: учебное

пособие. –

обходимым. Кроме того, в местах прове-

М.: Физическая культура, 2005. – 152 с.

дения занятий спортом, связанным с по-

3. Harmon K.

G., Asif I. M., Klossner D.,

вышенным риском, должны находиться

Drezner J. A. Incidence of sudden cardiac death

автоматизированные

внешние дефиб-

in national collegiate athletic association athletes.

рилляторы, которые используются для

Circulation. 2011, Apr 5. [Epub ahead of print].

реанимирования людей

с

остановкой

4. Galloway S., Schnebel B. Sickle cell trait.//

сердца.

Машина

«скорой

помощиNATA»

YouthSportsSafetyCrisisSummit.2010,

должна обязательно

присутствовать на

Dec. 7, Washington, DC, USA.

водящее к нарушению питания напря-

движений в расположенном ниже по от-

женно функционирующих тканей, вслед

ношению к участку поражения суставе.

за которым

следуют

дегенеративные

На рентгенограмме в области соответ-

изменения в мышцах. Часть мышечных

ствующей мышцы вначале улавливается

волоконприэтомпогибаетизамещается

легкое «облачко». При пальпации – уп-

соединительной тканью. Нередко и в су-

лотнение и болезненность при давлении

хожилиях развиваются

дегенера тивные

в зоне «облачка».

изменения.

Процесс развивается через некото-

Течение заболевания зависит во мно-

рое время после острой спортивной

гом от изменения процесса трениров-

травмы мышцы,

сопровождающейся

ки. При уменьшении нагрузок и одно-

кро воизлиянием (ушиб, надрыв).

В от-

временном лечении (массаж, тепловые

дельных случаях он наблюдается после

процедуры) развитие болезни приоста-

многократных повреждений. Образо-

навливается и частично возможен об-

вание костной ткани, по-видимому,

ратный процесс. При этом, несмотря

является следствием метаплазии соеди-

на снижение тренировочных нагрузок,

нительной ткани (главным образом

может наблюдаться рост

спортивных

перимизия) в костную или попадания

результатов. Если же тренировка про-

клеток из поврежденного камбиально-

водится с систематическими перена-

го слоя надкостницы в травмированную

грузками, заболевание прогрессирует,

мышцу.

наблюдается

дальнейшее

снижение

Способствует

процессу размозже-

спортивной работоспособности.

ние мягких тканей и пропитывание их

Миофиброз

нередко

осложняется

кровью.

надрывамииразрывамимышцисухожи-

По мере прогрессирования процесса

лий. Часто наблюдаются и неблагопри-

на рентгенограмме «облачко» превраща-

ятно протекают миофиброзы у юношей

ется в плотную костную ткань.

при проведении тренировок с нагрузка-

Оссификациячащевсегонаблюдается

ми, не соответствующими особенностям

в плечевой мышце, в приводящих мыш-

реакций растущего организма.

цах и в четырехглавой мышце бедра.

Вопрос о продолжении или прекра-

Амплитуда движений в локтевом су-

щении тренировок и о тренировочном

ставе, через который перекидывается

режиме должен решаться в каждом от-

окостеневающая плечевая мышца, бы-

дельном случае индивидуально спортив-

стро уменьшается. При окостенении

ным врачом и тренером в зависимости от

четырехглавой

мышцы

бедра

быстро

клиничеих данных и результатов лечения.

нарастает разгибательная контрактура в

Основа профилактических

мероприя-

коленном суставе.

тий – проведение тренировок без сис-

При установлении первых же призна-

тематических перенагрузок с последую-

ков оссифицирующего миозита

нужно

щим восстановлением.

немедленно

прекратить

тренировку.

Запрещается

применение

спортивного

массажа. Назначается соответствующее

19.3. ОССИФИЦИРУЮЩИЙ

лечение. Если нарушение функций на-

МИОЗИТ

растает, применяется оперативное вме-

шательство – иссечение участка окос-

Частичное окостенение мышцы. Наи-

тенения.

более ранние признаки заболевания:

Заболевание в большинстве случаев за-

появление

небольшого

ограничения

канчивается спортивной инвалидностью.

19.4. ПАРАТЕНОНИТ

ния движений. Если ладонь, наложен-

И ТЕНДОВАГИНИТ

ная на область припухлости, ощущает

трение перемещающихся сухожилий об

Заболевания околосухожилъной клет-

окружа ющие ткани,

а при достаточной

чатки

(паратенониты)

и сухожильных

тишине улавливается звук, напоминаю-

влагалищ (тендовагиниты) могут проте-

щий хруст при ходьбе по свежему снегу,

кать как остро, так и хронически. При

паратенонит

называется

крепитирую-

остром паратеноните спортсмен жалу-

щий. «Хруст снега» появляется в учас-

ется на резкие боли на тыльной повер-

тках, где сухожилия лишены влагалищ

хности кисти и предплечья (в нижней

и окруженных рыхлой соединительной

трети), или тыла стопы и передней по-

тканью.

верхности нижней трети голени, или на

Обстоятельства,

способствующие

боли по ходу ахиллова сухожилия. При

развитию заболевания:

опросе устанавливается, что боли поя-

–

недостаточная

подготовленность

вились в ходе длительной мощной спор-

заболевшего к спортивной нагрузке;

тивной нагрузки ходьбы на лыжах на

–

неблагоприятные

климатические

дистанции 20 и более километров, крос-

условия в момент выполнения упраж-

са протяженностью 10 и более километ-

нений (высокая влажность, дождь, мок-

ров, многочасовой тренировки в гребле

рый

снег,

сильный

ветер),

вызвав шие

или в игре в теннис, соревнований по

местное переохлаждение участков тела,

фехтованию и т.д. «Вначале развилось

на

которых

затем

развились боле вые

чувство неловкости, а затем возникла

ощущения и припухлость;

боль, затрудняющая, но не вызывающая

– узкая, неудобная или промокшая

значительных нарушений движений. По

во время тренировки или соревнований

окончании спортивной

нагрузки

боль

спортивная обувь (лыжные ботинки,

усилилась и в последующие несколько

обувь у бегуна и т. д.);

часов продолжала прогрессировать. Од-

– выполнение упражнений тяжелым,

новременно появилась постепенно уве-

плохо «развешанным» или пло хо креп-

личивающаяся отечность».

ленным спортивным инвентарем («чу-

При обследовании, соответственно в

жая» ракетка, тяжелое и плохо раз-

об ласти

тыльной поверхности

кисти и

вешанное оружие фехтовальщика, лыжи

дистальной трети предплечья (у тенни-

с плохим креплением, весло с «заеда-

систов, фехтовальщиков, гребцов), в

ющей» уключиной);

области

ахиллова

сухожилия

(у

бегу-

–

раннее

возобновление

трениров-

нов, футболистов), в области тыла сто-

ки

или участие в

соревнованиях

пос-

пы нижней трети передней поверхнос-

ле недавно

перенесенных заболеваний

ти (футболистов), в области тыла стопы

(грипп, ангина и т. д.).

и нижней трети передней поверхности

Непосредственно заболевание вызы-

голени (у лыжников, бегунов) опреде-

вается длительным трением сухожилий

ляется ограниченная припухлосгь, на

об окружающие их ткани. На участках,

которой

после надавливания

остаются

где сухожилия лишены влагалища, они

медленно исчезающие ямки. Движения

окружены

соединительной

тканью

–

в соответствующих

суставах вызывают

рыхлой в непосредственной близости от

значительную

болезненность

по

ходу

сухожилия и более плотной по мере уда-

су хожилий

сокращающихся

при

этом

ления от сухожилия. «Удары» сухожилия

мышц. Боль усиливается по мере увели-

при его натяжении об окружающую со-

чения амплитуды и скорости выполне-

единительную ткань в момент сокраще-

514

ний

мышцы

постепенно

«гас нут»

бла-

ведут очень интенсивную тренировку с

годаря указанному ее строению. Когда

околопредельными нагрузками в одном

мягкие ткани теряют свою эластичность

из следующих видов спорта – в беге на

из-за охлаждения или чем-ни будь при-

короткие дистанции, в барьерном беге, в

давливаются к сухожилию, рыхлая со-

беге на средние дистанции, в прыжках в

единительная

ткань

при

дли

тельномвысоту или длину и реже – в беге на лы-

трении травмируется, и в ней появля-

жах, в беге на коньках, в фигурном ка-

ются точечные кровоизлияния. Затем

тании на коньках, в фехтовании, в худо-

развивается отек клетчатки.

Тре ние су-

жественной гимнастике. Тендовагиниты

хожилий об отечную клетчатку создает

развиваются там, где имеются истинные

«хруст снега» – основной при знак кре-

сухожильные влагалища. При длитель-

питирующего паратенонита.

ных

нагрузках происходит

истощение

При хроническом паратеноните, чаще

синовиальной смазки. Продолжающе-

всего наблюдающемся в области ахил-

еся

трение травмирует

синовиальные

лова сухожилия, спортсмен жалуется на

оболочки,

выстилающие

внутреннюю

то, что из-за болей не может вести нор-

поверхность сухожильных влагалищ. В

мальную тренировку. Боли в различных

них появляются точечные кровоизлия-

участках

сухожилия

появляются

при ния и в последующем отек и асептичес-

обычных бытовых движениях и резко

кое воспаление. При этом сдавливается

усиливаются при спортивных нагрузках.

сухожилие, резко затрудняется его пере-

Ноющие боли иногда наблюдаются и в

мещение по отношению к влагалищу, а

покое. При пальпации по ходу ахиллова

следовательно, и соответствующие дви-

сухожилия определяется одно или не-

жения. Часто наблюдаются одновре-

сколько

муфтообразных

болезненных

менные

проявления

крепитирующего

его утолщений, каждое протяженнос-

паратенонита и острого тендовагинита.

тью

от

0,5

до

2,0–2,5

см.

УтолщенияТендовагиниты могут протекать остро и

представляют собой спаявшиеся с су-

хронически, аналогично паратенонитам.

хожилием участки рыхлой клетчатки,

При остром паратенонитеили тен-

подвергшейся

соединительнотканно-

довагините необходимо обеспечить им-

му

перерождению.

Перемещаясь

при мобилизацию конечности.

дви жении вместе

с

сухожилием, они При успешном лечении возобновле-

постоянно травмируют прилегающую к

ние занятий физическими упражнени-

нимизмененнуюклетчатку.Впоследней

ямисосниженнойнагрузкойможнораз-

появляются

точечные

кровоизли яния,

решить на 7–10-й день; при этом следует

реактивное воспаление и отек, сопро-

остерегаться охлаждений.

вождающиеся болями.

Профилактика складывается из ме-

При хроническом паратеноните боли

роприятий, обеспечивающих допуск к

развиваются постепенно. На протяже-

высоким

нагрузкам только

достаточно

нии некоторого времени после длитель-

подготовленных и тренированных лиц,

ной разминки в ходе последующей тре-

при тщательном соблюдении всех гиги-

нировки боли не ощущаются. Несколь-

енических требований.

ко позже боли после разминки не пре-

При начальных проявлениях хрони-

кращаются, но становятся менее остры-

ческого паратенонита и тендовагинита

ми. Периодически спортсмен вынужден

необходимо временно прекратить или,

прекращать

тренировки.

Паратенонит

в крайнем случае, снизить тренировоч-

наблюдается

у

спортсменов,

которые ные нагрузки и начать физиотерапевти-

на

протяжении

длительного

времени ческое лечение. При выраженных фор-

мах хронически протекающих парате-

Профилактика и основные требова-

нонитов и тендовагинитов необходимо

ния к ведению тренировки такие же, как

прекратить тренировки на длительный

при хроническом паратеноите и тендо-

срок для соответствующего лечения.

вагините.

Даже при этих условиях возобновление

тренировок в большинстве случаев при-

водит к рецидиву заболевания. Исход

19.6. МИОЭНТЕЗИТЫ

большинства этих заболеваний – хро-

ническое течение с последующей поте-

Заболевания,

возникшие вследствие

рей спортивной работоспособности.

микрорастяжений

и надрывов

мышц, их

апоневрозов и сухожильного аппарата или

воспалительно-дегенеративных

измене-

19.5. ТЕНДИНИТ

ний, развившихся в этих анатомических

Заболевание самого сухожилия. Жа-

образованиях под влиянием хрониче-

ских перенагрузок и перенапряжений.

лобы

спортсмена аналогичны жалобам

Исходя из функционального единс-

при

легко протекающем

хроническом

тва зоны перехода мышц в сухожилие

паратеноните. При обследовании спорт-

или апоневроз, самого сухожилия или

смена

муфтообразного

утолщения на

апонев роза и области крепления их к

сухожилии не определяется; имеются

костям, известный итальянский спор-

лишь явно болезненные участки.

тивный хи рург

де Ла-Кава

предложил

наблюдается после многих микротравм,

ют с периодическими обострениями,

происшедших на протяжении несколь-

раз вивающимися в

период

усиленных

ких дней, чаще всего при участии в со-

спортивных нагрузок, особенно в ходе

ревнованиях или при применении боль-

соревнований.

ших тренировочных нагрузок без доста-

Миоэнтезиты, наблюдаемые у спорт-

точной подготовки. После первых мик-

сменов, имеют специфическую локали-

ротравмболипоявляютсяэпизодически.

зацию (табл. 64).

Возобновлять тренировки можно только

Основа профилактики миоэнтезитов:

после продолжительного отсутствия бо-

постепенность возрастания нагрузок и

лей. Должно быть обеспечено крайне

исключение перенапряжений в упраж-

осторожное

подведение

спортсмена к

нениях, для которых типично их разви-

выполнению

упражнений,

вызвавших

тие. Особенно недопустимо системати-

микротравмы

и

последующее

развитие

ческое многократное выполнение этих

острого миоэнтезита, например, к брос-

движений, например метаний снаряда

ку снаряда у метателя или рывку штанги

в полную силу, при недостаточной под-

предельного веса у тяжелоатлета.

готовленности к ним опорно-двига-

При длительных перенагрузках и пе-

тельного аппарата спортсмена.

ренапряжениях

миоэнтезиты

развива-

ются постепенно и протекают какхро-

ническое заболевание. Боли появляются к

19.7. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ

моменту развития дегенеративно-воспа-

И НАДКОСТНИЦЫ

лительных изменений в миоэнтезичес-

ком аппарате. Вначале они мало выра-

19.7.1. Периостозы и периоститы

жены. При использовании в ходе трени-

перенапряжения

ровки полноценной разминки они могут

не проявиться. В последующем, в зави-

Периостозами перенапряжения назы-

симости от преимущественной локали-

ваются подостро или хронически про-

зации изменений в

миоэнтезическом

текающие

асептические

воспаления

аппарате, заболевание может протекать

надкостницы с частичным вовлечением

с преобладанием явлений хронического

в процесс кортикального слоя кости в

тендинита, паратенонита, миофиброза

местах прикрепления к костям мышц,

или хронической периостопатии.

сухожилий и

связок.

Периостозы раз-

виваются под влиянием систематически

ренний надмыщелок бедра. Характерны

повторяющихся резких и с предель ной

для футбола и реже горнолыжного спор-

силой и амплитудой совершаемых спор-

та, фехтования, поднимания тяжестей;

тивных движений. При этом происходят

– надколенник в области его верхуш-

надрывы и разрывы отдельных коллаге-

ки (нижнего полюса) и реже

основа-

новых волокон, в том числе шарпеевс-

ния. Наблюдается у прыгунов, бегунов

ких волокон,

и микрокрово излияния в

на короткие дистанции и с барьерами,

надкостницу. Поскольку травмирующие

футболистов и волейболистов, фехто-

воздействия

постоянно

повторяются,

вальщиков;

заболевание приобретает первично хро-

–пяточныйбугор.Наблюдаетсяупры-

нический характер.

гунов в длину, высоту и тройным прыж-

При периостозах вначале наблюдают-

ком, бегунов на короткие дистанции и с

ся кратковременные боли в момент вы-

барьерами, фехтовальщиков, лыжников,

полнения предельных по силе или амп-

теннисистов, волейболистов.

литуде движений. При многократном

Режевозникаютпериостозыостистых

повторении

движений интенсивность

отростков шейных нижних

и

груд ных

бо лей может уменьшаться,

а затем они

верхних позвонков (борцы),

ости стых

могут исчезнуть. Боли эти не лишают

отростков нижних грудных и пояснич-

спортсмена

возможности

продолжать

ных позвонков (гимнасты, пры гуны в

тре нировку

обследовании

незначительная болез-

художественной гимнастикой), большо-

ненность обнаруживается при надавли-

го бугра плечевой кости (метатели, гим-

локтево-

сухожилий и собственно мышц. Однако

го отростка (фехтоваль щики,

метатели,

кать при выполнении этих же движений

Могут развиваться периостозы и дру-

с умеренной

си лой. При

выраженных гих локализаций.

периостозах в ходе выполнения упраж-

Часто периостозы перенапряжения

нений боли хотя и уменьшаются, но не

наблюдаются на большеберцовой кос-

исчезают. Ноющего и иногда пульсиру-

ти.Первыйпризнакзаболевания–появ-

ющего характера боли ощущаются и в

ление болей по передневнутренней по-

условиях покоя.

верхностиголенипослеусиленныхспор-

Наиболеетипичнойичастойявляется

тивных нагрузок (бег, спортивная ходь-

следующая локализация периостозов:

ба, коньки, художественная гимнастика

– наружный и внутренний надмы-

и т. п.). Боли чаще всего воз никают в

щелки плечевой кости правой руки. Ха-

подготовительном

периоде,

особенно

рактерны для тенниса, различных ме-

если тренировки проводятся на жест-

таний, фехтования; эти периостозы со-

ком грунте. Незначительные вначале и

ответственно

называются

«теннисным

проходящие

при

прекраще нии нагруз-

локтем», «фехтовальным локтем», «лок-

ки боли при интенсивной дальнейшей

тем метателя»;

тренировке

усиливаются и

становятся

– шиловидные отростки лучевой и

постоянными. Наиболее выражены они

локтевой костей. Возникают при под-

при выполнении скоростного бега, при

нимании тяжестей и при занятиях гим-

резких подъемах на носки и при надав-

настикой и акробатикой;

ливании на область припухлости. Тре-

–нижнийкрайлонныхиседалищных

нироваться становится трудно или даже

костей, бугорки лобковых костей и внут-

невозможно. Через некоторое время на

518

передней поверхности голени в области,

ются на надкостницу, расположенную

лишенной мышеч ного

покрова,

появ-

по ее передневнутренней поверхности.

ляется умеренная отечность. Воспали-

Процесс легко приобретает хрони-

тельных изменений кожи и подкожной

ческое течение. При возобновлении тре-

клетчатки может и не быть. Рентгено-

нировок, даже после длительного пере-

логически изменений со стороны пери-

рыва, возникают обострения.

оста и костей голени установить не уда-

При периостозах и периоститах пе-

ется. При внимательном обследовании

ренапряжения

назначается

соответству-

определяются небольшое уплотнение и

ющее лечениеизапрещаютсятренировки.

умеренная болезненность мышц задней

Вотдельныхслучаяхпрималойвыражен-

поверхности голени, а при глубокойности болей

допускает ся

продолжение

пальпации – боли в мес тах прикрепле-

тренировок с резко сниженной нагруз-

ния мышц к большеберцовой кости. На

кой.Оченьсущественновэтихслучаяис-

внутреннезадней ее поверхности

при пользовать в ходе тренировок полноцен-

этом иногда рентгенологически выявля-

ную длительную разминку. Возобновле-

ются периостальные наслоения.

ние трениро вок при успешном лечении

Сущность

патологического процесса

должно осуществляться при крайне осто-

сводится к развитию под влиянием чрез-

рожном увеличении нагрузок.

мерно интенсивной тренировки вначале

Из

общепрофилактических

мероприя-

периостопатии, а затем и периостита в

тий должны быть отмечены:

области прикрепления мышц к задней

– полноценное овладение спортсме-

поверхности

большеберцовой

кости. нами

наиболее совершенной

техникой

При продолжающейся тренировке вос-

тех спортивных движений, при которых

палительные

изменения

распространя-

наблюдается развитие периостозов;

– выполнение указанных спортивных

движений в полную силу лишь после до-

статочно длительной подготовки к ним

опорно-двигательного аппарата;

– эластичность грунта беговых доро-

жек, кроссовых и других дистанций для

тренировок и соревнований; использо-

вание специальных кроссовок с амор-

тизаторами для смягчения толчков ап-

парата сустава.

19.7.2. Стрессовые

или усталостные переломы

Воздействие

перенапряжения

при

занятиях спортом чаще сказывается на

плюсневых и большеберцовой и реже

малоберцовой костях.

Поражения II и реже III и IV плюс-

невых костей получили название «мар-

шевые переломы стопы». Они могут

развиваться при значительных систе-

Рис. 67. Воспаление надкостницы

матических перегрузках при

занятиях