6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Спортивная_медицина_Н_Д_Граевская,_Т_И_Долматова_2018

ЭНДОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ

У СПОРТСМЕНОВ

Чрезмерные

Генетический фактор

II. Нарушение

Психогенетический фактор

энергетического,

Психоэмоциональные перегрузки

синдром

пластического

(эндогенный

и энзимного

Травмы

обеспечения ССС

и экзогенный)

Гормональные нарушения

Иммунодефициты

Нарушение питания

Очаги хронической

инфекции

V. Аутоиммунное повреждение ССС

Информационный

Нарушение гемостаза

Нарушение

Неблагоприятные

Функциональные и структурные

липидного обмена

Вегетативные нарушения

Рис. 48. Схема этиопатогенеза кардиомиопатии у спортсменов.

Цит. по Е. А. Гавриловой (2007)

рас стройств.

Приведут ли эти факторы

пряжение психики и нейроэндокрин-

риска к патологии ССС – зависит от це-

ной системы, нарушая регуляцию ССС.

лого ряда других эндогенных и экзоген-

На это могут влиятьтравмы, неблаго-

ных причин. Клинически не значимые

приятные климатические условия(сме-

ранее, но

уже

имевшиеся

нарушения на климатических поясов, связанных с

в

функционировании и

морфологиичастыми переездами спортсменов (Н. В.

ССС, а также в системах регуляции мо-

Махарова, 2006).

гут начать прогрессировать именно пос-

Курение

(фармакологический стресс)

ле прихода человека в спорт.

отягощает

экзогенный интоксикаци-

Экологические

факторы могут

также

онный синдром спортсмена,вследствие

играть отрицательную роль в развитии

которого возникает вегетативная дизре-

патологического процесса. Например,

гуляция ССС,

нару шение деятельности

низкое содержание в почве и воде селе-

ферментных систем и функционирова-

на, играющего важнейшую роль в анти-

ния ионных каналов кардиомиоцитов.

оксидантной

защите

организ ма

спорт-

По данным Е. А. Гавриловой, В. В.

смена. По данным Института питания

Давыдова(2005),укурящихспортсменов

РАМН, 80% россиян испытывают недо-

быстрее истощается психический статус

статок селена из-за низкого его содержа-

при проведении пробы с физической

ния в почве и воде.

нагрузкой и наблюдается ряд функци-

Психоэмоциональный

стресс

(разно-

ональных нарушений со стороны ССС:

го

происхождения)

вызывает

перена-

снижение

аэробных способностей, за-

медленное восстановление гемодинами-

Гавриловой (1998) был выполнен анализ

ческих показателей после пробы с физи-

этих показателей у спортсменов с КМП

ческой нагрузкой и выраженные веге-

в сравнении с контролем: у 267 спорт-

тативные

изме нения

(повышение

воз-

сменов (с КМП: n = 152; в контроле: n =

будимости симпатического отдела ВНС

115)былопроведеноисследованиегрупп

и сте пени централизации

управления крови эритроцитарной системы АВО.

сердечным

ритмом на

фоне

сни жения

Достоверные различия по

группам

гуморальных влияний). У курящих ат-

крови

установлены по данным

I(0) и

летов более высокий уровень невроти-

II(А) групп. Для спортсменов с КМП

зацииличностиинаследственнойотяго-

наиболее характерна II(А) группа кро-

щенности по ИБС (более чем в два раза

ви, которая была зафиксирована у 41,5%

превышающей

та ковую

в группе

неку-

спортсменов против 27,8% в контроле.

рящих). Предрасположенность к ИБС,

Напротив, в контроле в 39,1% случаев

как от мечает Е. И. Ганелина (1975), во

выявлена 1(0) группа крови. У спортсме-

многом подразумевает также психоге-

нов с КМП она встречалась у 23% спорт-

нетические особенности личности – ги-

сменов.

перреактивность при стрессорных си-

По данным Колорадского универси-

туациях и, к сожалению, склонность к

тета США, люди со II(А) группой крови

курению.

обладают меньшим адаптационным по-

Генетический

фактор. Каждый

че-

тенциалом при приспособлении к раз-

ловек в той или иной мере обладает па-

личным факторам внешней среды. В об-

тологическими

генами

и

аллелями вщем спектре сердечно-сосудистой пато-

рецессивном состоянии. При полном

логии реже встречаются 0(I) и AB(IV)

благополучии всех систем и их функций

группы крови. Инфаркт миокарда и

в организме эти патологические локу-

тромбоэмболии чаще встречаются у лиц

сы не дают о себе знать. Однако при на-

с А(II) и B(III), атеросклероз – с А(II)

рушении

гомеостаза

может

усилиться

группами (цит. по: Mourant А.Е., 1978).

действие

патологичес кого

гена,

и этоАналогичная информация о взаимосвя-

будет приводить к существенным мета-

зи сердечно-сосудистой заболеваемости

болическими структурным изменениям,

и групп крови эритроцитарной системы

тем самым способствуя развитию заАВО получены и

отечественными

уче-

болевания в пределах влияния данного

ными (Е. В. Журавлева, Э. К. Белявская,

гена, в том числе и стрессорных пораже-

П. Н. Дорохов, 1974; Б. А. Никитюк,

ний ССС организма спортсмена.

1988).

Таким образом, можно говорить о

Дерматоглифическое

исследова-

взаимном влиянии генов и физических

ние было проведено у 263 спорт сменов

нагрузок (В. А. Рогозкин,

2006). При (с КМП: n = 134;

в контроле: n = 129)

этом выражен ность

заболевания

будет

(Е. А. Гаврилова, 1998). Рассматривался

невсегдапропорциональнаинтенсивно-

наиболее информативный показатель –

сти физической нагрузки, а зависеть от

вид пальцевого узора: завитковый (W),

состояния

стрессоустойчи

вости

гене-петлевой (L) и дуговой (А) узоры. У лиц

тически детерминированного

«слабого

с КМП удельный вес завиткового узора

звена».

(W) выше, чем в контроле.

Для генетического ис следования на-

От

исходного

психического

статуса

иболее доступны группы крови эритро-

человека зависит адаптация к физичес-

цитарной системы АВО и комплекс де-

ким нагрузкам. В возникновении психосо-

рматоглифических характеристик. Е. А.

матической дезадаптации спортсменов

422

Таблица 61

Факторы риска внезапной смерти при ГКМП

3. Течение.

ко, 1972). Э. В. Земцовский (1977) при

4. Влияние экзогенных факторов на

непрерывной регистрации 100 кардио-

развитие КМП.

циклов выявил аритмии у спортсменов в

5. Роль эндогенных факторов в разви-

30,6%, а у лиц, не занимающихся спор-

тии КМП.

том, намного реже – всего в 11,7% слу-

6. Вопросы медицинско-спортивной

чаев.

экспертизы.

Аритмии вследствие нарушений фун-

7. Связь кардиомиопатий с внезапной

кции автоматизма

смертью спортсменов.

У спортсменов в 3,47–5,7% встреча-

ется резкая синусовая аритмия, в 1,4–

Литература

3,0%

–

ускоренные

автоматические

1. Земцовский Э. В. Кардиомиопатии//

ритмы, в 0,9–1,43% – резкая синусовая

брадикардия, в 0,50–5,7% – миграция

Спортивная кардиология. – СПб.: Гиппок-

источника ритма, в 0,67–1,35% – си-

рат, 1995. – С. 376–378.

нусовая тахикардия; в 0,19% – непол-

2. Макарова Г. А. Проблема риска внезап-

ная

атриовентрикулярная

диссоциация

ной смерти при занятиях физической куль-

с захватами

желудочков

(А. Г. Дембо,

турой и спортом//Вестник спортивной ме-

и др., 1962; В. Н. Калюнов, 1963; В. В.

дицины России. – 1992, № 1. – С. 18–21.

Курчаткин, 1971; Л. А. Бутченко, 1972;

3.

Гаврилова

Е. .А Спортивное сердце.

И.П.Плотников,Ф.Д.Кузьминых,1979;

Стрессорная кардиомиопатия: моногра-

А. Е. Филявич, 1982).

фия – М.: Советский спорт, 2007. – 200 с.

Резкая

синусовая аритмия. При ней

4.

Моисеев В.

С,. Киякбаев Г.

К.Карди-

разница между R–Rmax

и R–Rmin превы-

омиопатии и миокардиты.– М.:ГЭОТАР-

шает среднюю продолжительностьR–R

Медиа. – 352 с.

более чем на 30%. Ее клиническое зна-

15.4.6. Нарушения ритма сердца

чение различно. Неблагоприятно она

должна

оцениваться,

когда сочетается

и проводимости

с изменениями, указывающими на рез-

Нарушениями ритма сердца приня-

кое повышение тонуса и возбудимости

блуждающего нерва (в этих случаях на

то

называть

изменения

нормальнойЭКГ

может

наблюдаться

также атрио-

частоты, регулярности и источника воз-

вентрикулярная блокада I степени, экс-

буждения сердца, а также расстройства

трасистолия, резкая синусовая бради-

проведения импульса, нарушения связи

кардия), и встречается у спортсменов,

ипоследовательностимеждуактивацией

имеющих ОХИ и в анамнезе – перетре-

предсердий и желудочков.

нированность, дистрофию миокарда и

У спортсменов большое значение в

заболевания, поражающие сердечно-со-

происхождении

аритмий имеют острое

судистую систему. В этих случаях она

и хроническое физическое перенапря-

может быть следствием как нарушения

жение и очаги

хронической

инфекции

регуляции сердечно-сосудистой систе-

(ОХИ).

мы, так и поражения миокарда. Если

Встречаются аритмии, обусловлен-

резкая синусовая аритмия не сочетает-

ные нарушением функции автоматизма,

ся с отмеченными изменениями ЭКГ и

возбудимости и проводимости. Часто та

повторением ее в анамнезе, она может

аритмий у спортсменов колеблется от

быть и вариантом нормы, обусловлен-

15,3

до 20,0% (А. Г. Дембо и др., 1962;

ным возрастными особенностями орга-

В первом случае для него характер-

Миграция источника ритма. У спорт-

но непостоянство, а во втором – боль-

сменов встречается миграция источника

шая устойчивость. Однако данные ли-

ритма по предсердиям. Она может быть

тературы свидетельствуют о том, что у

функциональнойиорганическойприро-

спортсменов с ритмом из атриовентри-

ды. В первом случае это может быть по-

кулярного узла, независимо от его ге-

вышение

тонуса и

возбудимо сти блуж-

неза, функциональное состояние сер-

дающего нерва, во втором – поражение

дечно-сосудистой системы снижено и

миокарда.

Миграция

ис точника ритма

они плохо переносят тренировочные и

функциональной

при роды

отличается

соревновательные нагрузки.

непостоянством и, как правило, исчеза-

Резкая синусовая брадикардия. Это

ет после нормализации тренировочного

брадикардия, при которой ЧСС меньше

режима. Миграция источника ритма ор-

40 уд/мин (рис. 59).

ганической природы отличается боль-

В ряде случаев синусовая брадикар-

шим постоянством и всегда сопровож-

дия может указывать на патологические

дается

снижением

фун

кционального

изменения в сердце. Так, иногда она на-

состояния сердца.

блюдается у спортсменов, находящихся

Синусовая тахикардия. У спортсменов

в состоянии перетренированности или

она всегда является проявлением веге-

имеющих ОХИ. В этих случаях синусо-

тативно-эндокринных нарушений и ди-

вая брадикардия может быть следствием

строфии миокарда, развившихся вслед-

дистрофии миокарда, развившейся в ре-

ствиеинтоксикацииорганизмаизочагов

зультате острого или хрони ческого фи-

хронической инфекции, острого и хро-

зического перенапряжения и других из-

нического физического перенапряже-

менений сердечно-сосудистой системы.

ния (рис. 51) и других заболеваний.

Рис. 54. АВ-блокада II степени

ная

блокада

правой

ветви

пучка Гиса риовентрикулярная

блокада

I степени

(Л. А. Бутченко, 1972; Э. В. Земцовский,

функциональной

природы

отличается

1977; И. П. Плотни ков, Ф. Д. Кузьми-

непостоянством,

после

нормализации

ных, 1979;

В. В. Коган-Ясный, 1979;тренировочного

режима

уменьшается

А. Е. Филявич, 1982).

в выраженности или исчезает, а органи-

Атриовентрикулярнаяблокада успорт-

ческой природы – отличается большим

сменов встречается, как правило, I сте-

постоянством.

пени и намного реже II степени (рис.

Атриовентрикулярная блокада II сте-

53, 54).

пени у

спортсменов встречается типа

Например, по данным Л. А. Бутчен-

периодов Самойлова–Венкебаха, т. е. в

ко

(1972), атриовентрикулярная блока-

виде прогрессивного удлинения интер-

да

I степени

у спортсменов

выявляется

вала Р–Q с последующим выпадением

в 2,39%, а II степени – в 0,13% случаев.

желудочкового комплекса. Она так же,

По данным А. Г. Дембо и др. (1962), эти

как и атриовентрикулярная блокада I

нарушения

ритма

сердца

выявляются

степени, может иметь функциональную

у спортсменов соответственно в 2,64 и

и органическую природу. В первом слу-

0,21%случаев.Уздоровыхлюдей,незани-

чаеонаобусловленаповышениемтонуса

мающихся спортом, атриовентрикуляр-

блуждающего нерва, во втором – пора-

ная блокада I степени встречается всего в

жением миокарда. Атриовентрикуляр-

0,65% и II степени – в 0,003% случаев.

ная блокада I и II степени органической

Неполнаяатриовентрикулярнаяблока-

природы

является

противопоказанием

да I степени, т. е. удлинение интервала

к занятиям спортом, а функциональной

Р–Q более 0,20 с, может иметь функ-

природы – после успешного лечения

циональную и органическую природу.

позволяет их продолжить.

В первом случае она обусловлена по-

Синоаурикулярная блокада. У спорт-

вышением тонуса блуждающего не рва,

сменов

встречается

синоаурикулярная

а во втором – дистрофическими, вос-

блокада II степени, при которой некото-

палительными и склеротическими из-

рые синусовые импульсы не возбуждают

менениями в миокарде. Неполная ат-

предсердий.

428

В

этих

случаях

на ЭКГ

отмечаетти комплекса QRS, утолще ние первой

ся выпадение сердечных циклов. Это

ветви комплекса QRS (волна Д) и изме-

на рушение

ритма

у спортсменов мо-

нение зубца Т и сегмента S–Т, харак-

жет

возникнуть

вследствие

резкого терные для блокады ветвей пучка Гиса.

повыше ния тонуса

блуждающего не-

Часто синдром WPW сочетается с парок-

рва либо быть проявлением поражения

сизмальной тахикардией.

миокарда. В первом случае она исчезает

Большинство авторов считают, что

после ле чения и нормализации трени-

синдромWPWобусловленфункциони-

ровочного режима, во втором – сущес-

рованием дополнительных проводя-

блюдения. Синоаурикулярная блокада

дочках. Существенное значение в его

органической природы является про-

происхож дении

могут

иметь

измене-

тивопоказанием к занятиям спортом, а

ния тонуса экстракардиальных нервов

блокада функциональной природы поз-

и поражения миокарда (Л. А. Бутчен-

воляет продолжить их после успешного

ко, М. Л. Проэктор, 1964; А. Е. Филя-

лечения.

вич, 1982).

Синдром WPW, или синдром преж-

Лицам с синдромом WPW, не име-

девременного возбуждения желудочков

ющим поражений сердца и приступов

сердца. Для него характерно укорочение

пароксизмальной

тахикардии,

занятия

интервала Р–Q, увеличение длительнос-

спортом могут

быть

разрешены. При

наличии пароксизмальных нарушений

сы, связанные и не связанные с заня-

ритма занятия спортом должны быть

тиями

спортом.

Сочетание

несколь ких

запрещены независимо

этих расстройств и уровня квалифиуказывает на

нарушения патологичес-

кации спортсмена. Если же пароксиз-

кого характера. Поэтому, прежде чем

мальные нарушения ритма отсутству-

назвать

то или

иное нарушение

рит ма

ют, но факт существования феномена

сердца

особенностью,

свойственной

WPW установлен, то

подход

зависит

спортсменам, нужно доказать, что оно

от уровня квалификации спортсмена.

не является патологией. Для этого все

На стадии спортивного отбора функ-

спортсмены

с

нарушениями

ритма

ционирование дополнительных

про-

сер дца должны быть подвергнуты глу-

водящих

пу тей

является основанием

боким

и

всесторонним

врачебным и

для

отстранения

от занятий спортом.

врачебно-педагогическим

исследова-

В

случае

выявления феномена WPW ниям

и

наблюдениям.

Существенную

уровняспортивного мастерства, вопрос

и

органических

изменений, лежащих

о воз можности

дальнейших

занятий в

основе нарушений ритма сердца у

спортом решается после специального

спортсменов, могут оказать функцио-

обследования (Э. В. 3емцовский, 1995;

нальные пробы с физической нагруз-

А. Г. Макарова, 2003).

кой, атропином, адреноблокаторами и

Полная блокада

правой

ветви пуч- адреностимуляторами. При этом умень-

ка Гиса. Это нарушение ритма

сердца

шение выраженности или исчезновение

у спортсменов может быть вариантом

нарушений ритма при проведении проб

нормы. В этих случаях у спортсменов,

чаще наблюдается при функциональных

не имеющих отклонений в состоянии

нарушениях, а отсутствие какой-либо

здоровья, она носит постоянный харак-

динамики нередко имеет место при ор-

теринесочетаетсясдругимиизменени-

ганических поражениях миокарда.

ями ЭКГ, имеющими патологический

Функциональные нарушения пред-

характер. Однако чаще полная блокада

ставляют собой изменения тонуса и

правой ветви пучка Гиса у спортсменов

возбудимости симпатического и пара-

является следствием поражений мио-

симпатического

отделов вегетативной

карда, возникших в результате различ-

нервной системы. Нарушения ритма

ных заболеваний. В этих случаях заня-

сердца, обусловленные ими, как прави-

тия спортом следует считать противо-

ло, являются временным противопока-

показанными.

занием для занятий спортом. Органи-

Таким образом, нарушения ритма

ческие изменения в сердце представля-

сердца у спортсменов встречаются чаще,

ютсобойдистрофиюмиокарда,миокар-

чем у здоровых лиц, не занимающихся

дический и миокардиодистрофический

спортом. Они не однородны по проис-

кардиосклероз. При этом кардиоскле-

хождению и клиническому значению.

роз является постоянным противопока-

Они могут возникать как в связи с за-

занием для занятий спортом, в то время

нятиями спортом, так и от причин, не

как дистрофия миокарда в большинстве

связанных со спортом. В основе их могут

случаев бывает временным противопо-

быть физиологические сдвиги в сердеч-

казанием для занятий спортом. Они

но-сосудистой системе, возникающие в

могут быть разрешены при ее успешном

процессе занятий спортом, и различные

лечении.

патологические изменения

и

процес-

430