6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Sokrut_V_N__Kazakov_V_N_-_Meditsinskaya_reabili

После умеренного вдоха на медленном выдохе сдавливают грудную клетку в средних и нижних отделах, произносязвукипф,ррр,бррох, бррах, бррух. Особенно длинно на выдохе следует протянуть звук рр. Продолжительность выдоха должнасоставлятьвначале4-5си12-25сккон- цу курса занятий. Если есть мокрота, то ее выводят медленно, надавливая на грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками. Каждое покашливание и выведение мокроты не должно сопровождаться шумным глубоким вдохом, так как это может привести к спазму мускулатуры бронхов. Формируют правильный дыхательный стереотип и тренируют вспомогательную дыхательную мускулатуру (плавание, гребля), учитывая сочетание физических тренировок с возможностями климатотерапии. Дыхательные упражнения и упражнения с произношением звуков на выдохе рефлекторно уменьшают спазмгладкоймускулатурыбронховибронхиол­ . Вибрация их стенок при звуковой гимнастике действует подобно вибромассажу, расслабляя тем самым их мышцы. По­вышение тонуса симпатической нервной системы на занятиях ЛФК, стимуляция функции надпочечников (повышение выделения­ адреналина, кортикостероидов) оказывают, в свою оче­редь, выраженный спазмолитический эффект при «влажном» АС.

Снятию бронхоспазма также способствует выполнение упражнений в теплой­ воде (эффект расслабления). При потере легкими эласти­ческих свойств мелкие бронхи, лишенныесобственнойэластической­ опоры,вовремя выдоха начинают спадаться, что также ведет к увеличению бронхиального сопротивления, но преимущественно­ на выдохе. Для повышения внутрибронхиальногодавленияпри«сухом»АС применяется дыхание через трубочку­ , свисток, сквозь стиснутые губы (зубы), выдох через тру­ бочку вводу и т.п. Важно, чтобы в этом случае воздух был увлажненный. Для предотвращения коллапса бронхов, увеличения силы и выносливости дыхательных мышц применяется «экспираторная гимнастика», заключающаяся в использовании дыхательных упражнений с «затрудненным» выдохом.

При астматическом компоненте эффективна «релаксационно-респираторная гимнастика», представляющая собой сочетание статических и динамических дыхательных упражнений, преимущественно в положении сидя с использованием метода «озвученного» выдоха с упражнениями на расслабление мышц туловища и конечностей, дополняемых элементами аутогенного тренинга (самовнушения). Наиболее пригодными для произношения

при выдохе являются в начале занятия согласные буквы: «с», «з», «ш», а затем согласные «ж», «р» и гласные «у», «е», «и», «а». В начале занятий буквы произносят в течение 5-7 с, а затем – до 20 с и более. Больному следует принять удобное положение, лучше сидя, положив рукинастолилиспинкувпередистоящегостула или на бедра. Одновременно необходимо максимально расслабить мышцы спины, плечевого пояса, живота, диафрагмы, ног. Снятие спазма этих мышц улучшает состояние больного, облегчает выдох при приступе удушья, благодаря увеличению подвижности ребер, уменьшению избыточной вентиляции легких и улучшению бронхиальной проходимости. Больного необходимо научить дышать поверхностно, не делая глубоких выдохов, так как глубокий выдох, раздражая бронхиальные рецепторы, может приводить к усугублению и распространению спаз- ма.Наумеренномвыдохена4-5секундследует задержать дыхание, чтобы успокоить рецепторы бронхиального дерева, уменьшить поток патологических импульсов в дыхательный центр. После задержки дыхания по той же причине не следует делать глубокого вдоха, он должен быть поверхностным. В межприступный период больной должен научиться владеть дыханием: дышать поверхностно, постепенно увеличивая время задержки дыхания на умеренном выдохе, но ни в коем случае не форсируя это увеличение. Больной может следить за временем задержки дыхания по секундомеру.

При определении типа дыхания больного необходимо учитывать тип нарушений бронхолегочного тракта и стремиться к снижению энергетических затрат на вентиляцию. Преобладание рестриктивных расстройств дыхания делает более выгодным частое и поверхностное дыхание (на фоне ваготонии). Напротив, при обструктивных расстройствах энергетические затраты минимальны при редком и глубоком дыхании (при симпатотонии). Необходимо овладеть навыками активной координации дыхательного акта. На протяжении всего курса используют волевое ограничение объема легочной вентиляции и задержки дыхания на выдохе. Специальные дыхательные упражнения занимают около 45% времени занятий. Темп упражнений - медленный. Плотность занятий – 50-60%. Аэробные нагрузки применяются через 2-3 недели лечения при ЧСС 100-120 в 1 мин.

При «влажном» АС противопоказаны упражнения с гипервентиляцией­ и резким повышениемвнутригрудногодавления(натуживание). В этом случае методика К. П. Бутейко оказывает лечебный эффект за счет создаваемой

гиперкапния и снижение скорости движения воздуха в бронхах уменьшения раздражение иритантных рецепторов в бронхах и активации симпатоадреналовой системы. Сходный эффект достигается при использовании гипоксикатороввсочетаниисЛФК.Регулярныезанятия дыхательными упражнениями способствуют развитию дыхательных мышц, улучшают подвижность грудной клетки, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. При «сухом» АС, напротив, обоснованным является применение кислородотерапии, гипервентиляции.

Спазмолитическое действие дыхательных упражнений,преждевсего,связаносдействием носолегочного рефлекса. Дыхательные упражнения, осуществляемые вдыханием воздуха через нос, вызывают раздражение рецепторов верхних дыхательных­ путей, что рефлекторно влечет за собой расширение бронхов и бронхиол, а последнее – уменьшение или прекра­ щение удушья. Спазмолитическое же действие гимнастических­ упражнений обусловливается поступлением в кровь боль­шого количества адреналина в связи с усилением деятельнос­ти надпочечников во время работы. Спазмолитический эффект может зависеть также от преобладания симпатической иннер­вации, возникающей при физической деятельности.

Курс лечебной гимнастики­ можно условно разделить на два периода: подгото­вительный и тренировочный. Подготовительный период служит­ больному для ознакомления со специальными упражнениями­ , для восстановления механизма правильного дыхания­ , а методисту для ознакомления с функциональными воз­ можностями больного. Продолжительность его 2-3 дня, темп упражнений медленный.

Втренировочномпериодеприменяется­ общеразвивающие, специальные и дыхательные упражнения, которые интенсифицируют обменные процессы­ , повышают работоспособность организмавцелом.Темпмедленныйисредний, продолжительность – от 2 до 3 недель­ . В занятия ЛГ необходимо включать упражнения – в виде сгибаний, разгибаний, отведений­ и приведений конечностей, а также упражнения на разгибания туловища, наклоны вперед, в стороны. В тренировочном­ периоде активно используются гимнастические предметы­ (палка, мяч), упражнения на гимнастической стенке. Расслаблению скелетной мускулатуры способствует использование в конце процедуры лечебной гимнастики элементов аутогенной тренировки. Активные занятия лечебной физкультурой ве­ дут к оптимизации состояния соотношения процессов возбуж­дения и торможения в централь-

ной нервной системе, способствуя­ устранению функциональных нарушений с ее стороны. Все это вместе с постановкой правильного дыхания улучшает подвижность грудной клетки и укрепляет дыхательную мускулатуру, способствует устранению нарушений в сфере нейроэндокринной регуляции, снижению повышенной лабильности бронхов, восстановлению нормального механизма дыхания, нормализации деятельности других внутренних органов.

Кинезотерапия устраняет дискоординацию дыхательного акта. Это возможно благодаря тому, что человек способен произвольно менять темп, ритм и амплитуду дыхательных движений, величину легочной вентиляции. Включение­ в программу занятий упражнений, связанных с движениями­ рук и ног и совпадающими с фазами дыхания, становятся условнорефлекторным раздражителем для деятельности дыхательного­ аппарата и способствуют формированию у больных условного дыхательного рефлекса. Произвольно изменяя ды­хание

спомощью дыхательных упражнений, можно добиться более слаженной работы ребернодиафрагмального механизма дыхания с большим вентиляционным эффектом и с меньшей затратой энергии на работу дыхания. Под влиянием систематических­ занятий дыхание верхнегрудного типа сменяется более­ целесообразным нижнегрудным. Специальные физические упражнения направлены на трени­ровку и развитие функций и органов, нарушенных в связи

сзаболеваниями.

1.Упражнения с медленным полноценным и удлиненным выдохом, так как они обеспечивают более полное удаление­ воздуха из эмфизематозно растянутых альвеол через­ суженные бронхиолы и тренируют диафрагму и брюшной­ пресс, участвующие в осуществлении полного выдоха.

2.Упражнения с произношением гласных и согласных звуков­ , рассчитанные на развитие волевого сознательного управления­ выдохом самим больным с тем, чтобы сделать его равномерным, вместо прерывистого, спастического. Вибрация же верхних дыхательных путей способствует понижению­ спазма бронхов при выдохе.

3.Назанятияхлечебнойгимнастикойбольного обучают урежению дыхания, что уменьшает избыточную вентиляцию легких.

Одним из методических условий применения лечебной­ гимнастики является использованиеоптимального­ соотношениягимнастических и дыхательных упражнений. Чем тяжелее БА, тем чаще между гимнастическими упражнения-

ми (через одно или два упражнения) включают дыхательное упраж­нение.

Применять упражнение в глубоком дыхании следует­ и непосредственно после сравнительно сложных гимнастических упражнений, вызывающих усиление работы крупных мышечных групп, или после упражнения­ с усилением.

При обучении больного правильному дыханию в первые дни применяются статические дыхательные упражнения, включающие освоение различных типов ды­хания и их сочетаний. Эти дыхательные упражнения выполняют без движений, в покое; их чаще всего при­меняют между гимнастическими, возбуждающими функцию внешнего дыхания, или как этап подготовки к динамическим дыхательным упражнениям.

Статические дыхательные упражнения, направленные на изменение типа (механизма) дыхания (верхнегрудное, нижнегрудное, диафрагмальное, полное)

1.Диафрагмальное дыхание. ИП – лежа на спине, ноги слегка согнуты в коленях (под колени можно положить небольшой­ валик). Правая рука, согнутая в локте, лежит ладонью на животе, левая – на груди. Вдох: брюшная стенка слегка выпячивается­ , правая рука приподнимается, левая − неподвижна. Выдох­ : живот втягивается, при этом правая рука слегка надавли­ вает на брюшную стенку, левая – неподвижна. Вдох – через нос, выдох (для контроля его полноты) – через рот, губы сложены трубочкой.

Исходное положение при обучении диафрагмальному и верх­негрудному дыханию может быть – сидя, удобно откинувшись на прямую спинку стула, ноги слегка согнуты в коленях, ступни ног упираются в пол.

2.Верхнегрудное дыхание. ИП – то же. На вдохе грудная клетка поднимается вверх, на выдохе – опускается вниз. Рука, лежащая на животе, остается неподвижной, контролируя неподвижность брюшной стенки и при дыхании. Вдох и выдох – через нос.

3.Нижнегрудное дыхание. ИП – сидя на стулеилистоя.Кистирукобхватываютнижнебоковые отделы грудной клетки (пальцы вперед). На вдохе нижнебоковые отделы грудной клетки расширяются в стороны, на выдохе – грудная клетка опускается, возвращается к исходному состоянию, руки сдавливают ее нижнебоковые­ отделы. Вдох и выдох – через нос. Для контроля пол­ноты выдоха он может выполняться через рот, губы сложены трубочкой.

К статическим дыхательным упражнениям­ относятся и упражнения в тренировке дыхания

вровном ритмичном темпе, в сознательном

урежении дыхания. Произвольное замедление дыхания приводит к его одновременному углублению. При произвольном же углублении дыхания изменение частоты­ обычно не происходит или бывает очень незначительно­ . Поэтому при тренировке дыхания наи­более рациональным является регулирование частоты­ дыхания (его урежение), а не его глубины.

Система дыхательных упражнений (пранайяма).

Дыхание должно быть достаточно глубо­ ким, ритмичным. В зависимости от ситуации

ипотребностей оно должно быть то более, то менее глубоким. Но для поддержания хорошего самочувствия и достаточного жизненного тонуса человек, по мнению специалистов по йоге, должен делать не менее 60 глубоких дыханий­ в день.

Пранайяма состоит фактически из особого способа­ вдохов, выдохов и задержки дыхания. Основной частью пранайямы является «полное дыхание».

«Полное дыхание». ИП – стоя или сидя. После выдоха производится медленный вдох через нос волнообразным движением живота

игрудной клетки в такой последовательности: живот выпячивается, нижние отделы грудной клетки расширяются в стороны, верхние отделы грудной клетки поднимаются вверх и вперед. Живот при этом несколько втягивается, плечи и ключицы приподнимаются. Выдох в той жепоследовательности,чтоивдох,втягивается живот, грудная клетка возвраща­ется в исходное положение (при ее ригидности она сдавливается ладонями рук, положенными на нижние­ боковые отделы грудной клетки); плечи и ключицы­ опускаются. Выдох должен быть в 1,5-2 раза длиннее вдоха. Все движение выполняется плавно, непрерывно. Выполняя «полное дыхание», следует дышать через­ нос (закрыв рот), слегка сжимая глотку, делая медленные вдохи. Должен быть слышен тихий шипящий­ звук, исходящий из задней стенки глотки. Этот звук признак того, что вы дышите правильно. Груд­ ная клетка при вдохе не должна подниматься, а должна­ раздаваться в стороны. Вдыхать следует медленно­ (с тем же шипящим звуком), как бы сжимая грудную клетку. При методически правильном дыхании на верх­нем нёбе и задней стенке глотки на вдохе и выдохе ощущается давление. Втягивать воздух ноздрями не следует. Правильно выполненное дыхательное движение следует повторить, вдохнув и выдохнув не менее 3 раз.

Асаны. «Поза спокойствия». ИП – лечь на спину, руки ладонями вверх, глаза закры-

ты, ноги слегка удобно раздвину­ты. Стараться расслабить все мышцы. Показателем глубины расслабления­ должно быть следующее: если помощник (инструктор) приподнимет вашу руку или ногу и внезапно опустит, они должны упасть как безжизненные. Дыхание должно быть естественным и ритмичным. Необходимо сосредоточить на этом внимание. Сознание­ контролирует вдох преимущественно через правую нозд­рю, выдох – через левую, наоборот и т. д. Повторять это можно многочисленное количество раз. Это упражнение рекомендуется выполнять после завершения всех комплексов асан, а также перед сном. Упражнение полезно для снятия чувства напряжения (тревоги) как физического, так и психического происхождения.

«Поза спокойствия (перевернутая)». ИП – лечьнаживот,рукивытянутывперед(иливдоль тела) ладонями вверх. Стараться расслабить все мышцы. При вздутии живота можно подложить под него плоскую подушку. Сконцент­ рировать сознание на дыхании, аналогичном предыдущей позе. Для больных бронхиальной астмой, бронхитом, при бронхоспастических синдромах эта поза предпочтительней предыдущей. Две последние позы целесообразно сочетать с элементами аутогенной тренировки, предназначенной для сознательного кор­ ректирования некоторых автоматических процессов в нашем орга­низме, которые обычно регулируются вегетативной нервной системой­ без участия нашего сознания. Отработанные

элементы аутогенной тренировки должны служить укреплению неспецифической­ резистентности организма неблагоприятным факторам внешней среды.

«Кобра». ИП – лечь на живот, положив ла­ дони по обе стороны груди, поджав локти. Ноги прямые сведены­ вместе. Носки вытянуты. Сделать вдох и, одновременно опираясь­ на руки и прогибая спину, приподнять верхнюю часть ту­ ловища. Нижняя часть тела, таз остаются плотно прижатыми к полу. Голова откинута назад, смотреть вверх. Задержать насколь­ко возможно дыхание, затем медленно выдохнуть, возвращаясь в исходное положение. Упражнение укрепляет мышцы живота, регулирует функцию надпочечников.

«Саранча». ИП – лечь на живот плоско, чтобы подбородок касался пола. Руки лежат вдоль туловища, носки вытянуты­ . Сделать глубокий вдох и одновременно поднять правую ногу как можно выше. При задержке дыхания на вдохе подер­жать поднятую ногу насколько возможно, затем опустить ее в исходное­ по-

ложение во время медленного выдоха. Аналогичное дви­жение повторить левой ногой, затем одновременно двумя ногами, перенося массу тела на подбородок, грудь и сжатые кулаки. Пе­ ред повторением упражнения надо отдохнуть. Упражнение (аналогично предыдущему) тонизирует солнечное сплетение, а также укрепляет мышцы спины и живота. Стимулирует функцию надпочечников. Уменьшает вздутие живота и тем самым улучшает экскурсию диафрагмы.

«Лук». ИП – лечь на живот, поднять согнутые коленях ноги, взяться руками за лодыжки. Сделать глубокий вдох и потянуть обе ноги вверх, выгибая спину. Остаться в таком положении, задержать дыхание, затем на выдохе медленно опустить­ ноги. В ходе выполнения упражнения не надо прижимать ноги к спине, а надо тянуть их вверх, поднимая бедра от пола. Если при первоначальных выполнениях упражнения трудно взять руками лодыжки, надо использовать для этого пояс, полотенце и пр. для каждой ноги в отдельности. Это не легкое упражнение и от многих требует долгой тренировки. Оно противопоказано при гипертонической болезни. Упражнение регулирует функцию надпочечников, укрепляет мышцы спины и живота.

«Полуберезка». ИП – лечь на спину, поднять ноги, спину, поддерживая себя руками, положенными на бедра. Держать ноги прямыми, носки их вытянуты. Закрыть глаза и глубоко­ дышать, оставаясь в этой позе возможно дольше. Упражнение­ противопоказано при гипертонической болезни. Упражнение регулирует функцию эндокринных желез, в частности щитовид­ ной. Полезно для массажа органов брюшной полости, показано при хроническом легочном сердце. Является подготовительным к более сложному упражнению – стойке на лопатках («березка»).

«Плуг». ИП – поза «полуберезки». Сделать вдох и на выдохе закинуть ноги за голову, стремясь при этом паль­цами ног коснуться пола за головой.Коленидержатьпрямыми,руки–набе- драх или вытянуты за спиной на полу. Дышать глубоко­ . На выдохе, медленно разгибаясь, стараться,чтобыпозво­ночникмягкокоснулсяпола. Когда вся спина коснется пола, выпрямить ноги носками перпендикулярно вверх, сделать вдох и на выдохе медленно опустить ноги на пол.

Более простой вариант: ИП – лечь на спину на 0,5 м от стены. Сделать «полуберезку», закинуть ноги за голову, коснуться ими стены и «идти» по стене вниз, насколько это возможно, с каждым­ упражнением ниже и ниже к полу, стараясь не растянуть мышцы спины. Упражнение

тренирует гибкость позвоночника, тонизирует мышцы спины и соответствующие нервные сплетения. Полезно при хроническом легочном сердце.

«Березка». ИП – лечь на спину, сделать глубокий­ вдох и на выдохе поднимать ноги и позвоночник вверх до тех пор, пока подбородок не упрется в грудь. Стоять на плечах и основании шеи, поддерживая туловище в талии руками. Спина и ноги должны стоять вертикально. Глаза можно закрыть. Дер­жаться в таком положении столько времени, сколько возможно. Дыхание спокойное и глубокое. Согнуть колени, позвоночник и медленно вернуться в исходное положение. Эта поза напоминает «полуберезку», но по технике выполнения она значительно сложнее­ . Поэтому не следует делать это упражнение до освоения «полуберезки­ » и «плуга». Первоначально это упражнение, как и «плуг», лучше делать у стены. Упражнение полезно при бронхиальной астме, легочном сердце. Противопоказано лицам с гипертонической болезнью, с нарушением функции щитовидной железы, при остром и хроническом катаре верхних дыхательных путей.

«Перекручивание». ИП – сесть на пол. Вы­ нуть ноги и поставить правую ступню на пол, перекинув, ее через левое колено. Левая нога остается вытянутой. Взяться левой рукой за большой палец правой ноги, а правую положить за спину вдоль талии с открытой ладонью. Сделать глубокий вдох на выдохе медленно поворачивать голову, плечи и талию как можно дальше направо. Сохранить это положение на несколько секунд, задерживая дыхание, затем на выдохе вернуться в исход­ное положение. Не делать резких движений. Повторить 2-4 раза в обе стороны. Упражнение полезно при бронхиальной астме, стимулирует функцию надпочечников.

Стойка на голове и предплечьях. Это упражнение технически наиболее сложно. Разучивать его следует с помощью другого человека (инструктора), соблюдая нижеследующее­ правило. Положить коврик в угол, поместить сцепленные пальцы в угол плотно к стенкам. Поставить голову между ладо­нями, поднять колени и подвинуться на шаг-два к углу. Припод­ нять ноги, после чего помощник (инструктор) ставит их в угол. Вначале идет одна нога, затем после отталкивания вторая нога присоединяется к первой. Стоять спокойно, будучи поддерживаемым­ двумя стенками. В стойке стремиться не напрягаться, а, напротив, расслабляться. Через несколько секунд стойки помощник (инструктор) поддерживает одну ногу

в вертикальном положении­ , пока вы опускаете другую, согнутую в колене до поверхности­ (пола).

Рефлексотерапия. «Влажный» АС ха-

рактеризуется пустотой инь (упорный кашель, образование мокроты, повышенная чувствительность к холоду, конечности холодные, отсутствие аппетита) по меридианам легких и селезенки – поджелудочной железы. Точки вы-

бора: RP1, RP2, RP4, RP6, P5, P7, VC6, F13, V20, V21, V60, VG9. Воздействуют по первому или второму варианту тормозного метода. Весной и осенью желательно проводить противорецидивные курсы лечения. «Сухой» АС, напротив, определяется избытком Ян. При острых и хронических воспалительных процессах в легких чаще всего применяют второй вариант тормозного метода на точки, имеющие общую сегментарную иннервацию с легкими, т. е. на точки передней и задней стенки грудной клетки, а также на точки меридиана легких и толстой кишки. Примерное сочетание точек на курс лечения:

Сеанс/Точки воздействия

GI4(2), RP6 (2)

V12 (2), V13 (2)

3.Р7(2), Р5(2), VI3(2)

4.GI 10(2), P1(2), J17

5.TR5(2), IG15(2), V14(2)

6.GI11(2), V17(2), V41(2)

7.P9(2), R26(2), P5(2)

8.E36(2), P6(2), J22

9.R24(2), E15(2), P2(2)

10.V47(2), R3(2)

11.RP6(2), IG12(2), V18(2).

Аурикулотерапия. Основные точки: 13, 22,

31, 51, 55, 60, 101, 102.

Климатотерапия. Климатотерапию проводят главным образом на санаторном этапе реабилитации. В теплое время года показано направление больных в фазе ремиссии на южные (исключая влажную субтропическую зону) приморские и горноклиматические курорты. На высокогорные курорты следует посылать больных с легкой формой заболевания в фазе ремиссии. При затухающем обострении эффективно лечение и реабилитация больных в местных санаториях и больницах санаторного типа в любое время года. На климатических курортах наряду с методами физиотерапии и массажа широко используют естественные природные факторы и ЛФК. На санаторнокурортном этапе реабилитации выделяют три периода: адаптационный (5-7 дней), лечебновосстановительный (10-14 дней) и завершающий (4-6 дней). Подразделение больных на

сдвигов в организме на фоне охлаждения, травм, инфекции, физического перенапряжения у спортсменов. Нормэргичность организма

– ключевое звено формирования адаптационного синдрома. Нарушение реактивности и резистентности организма способствуют хронизации патологического процесса в суставах и развитию дисадаптации. Суставной синдром служит ее проявлением в опорно-двигательной системе.

Бактериальный артрит возникает при попадании инфекции гематогенно-, лимофгенно, по продолжении в полость сустава. Бруцеллезный артрит возникает у спортсменов, находящихся в контакте с животными, пораженными бруцеллами, или через зараженные продукты питания (молоко, сыр, мясо и др.). Поражение суставов при бруцеллезе носит системный характер в виде полиартрита инфекционноаллергического генеза. Гонорейный артрит развивается у больных гонореей вследствие гематогеннойдиссеминацииинфекцииизпервичногоурогенитальногоочага.Различают3формы гонорейного артрита: токсико-аллергическую, метастатическую и комбинированную. Болезнь Рейтера(уретроокулосиновиальныйсиндром)

выявляется у 1,5-3% больных острыми хламидиальными и микоплазменными уретритами, дизентерийными, йерсиниозными, сальмонеллезными энтероколитами.

Основной причиной деформирующего остеоартроза (ДОА) является несоответствие между механической нагрузкой на суставную поверхность хряща и его возможностью сопротивляться нагрузке. Дисадаптация (суставной синдром) проявляется дегенерацией и деструкцией суставного хряща с последующей пролиферацией костной ткани, образованием остеофитов, деформацией суставов, развитием вторичных синовиитов. Первичный остеоартроз развивается вследствие чрезмерной механической и функциональной перегрузки здорового хряща у спортсменов, вторичный – обусловлен снижением резистентности хряща к нормальной физиологической нагрузке (травма, артриты, метаболические и эндокринные нарушения).

Спондилез, спондилоартроз, межпозвон-

ковый остеохондроз – дегенеративные изменения суставов позвоночника с включением в патологический процесс межпозвонковых дисков, тел смежных позвонков (спондилез), межпозвонковых суставов (спондилоартроз), спинальных связок. Характерными анатомическими (рентгенологическими) признаками для них являются сужение межпозвонковых про-

странств, образование остеофитов и склеротические изменения тел позвонков.

В основе развития подагры лежит гипе-

рурикемия (нормальное содержание урата натрия в плазме крови составляет для мужчин 0,413 ммоль/л, для женщин 0,354 ммоль/л). Причинами гиперурикемии могут быть повышение образования мочевой кислоты, уменьшенное ее выделение почками и сочетание этих факторов. Выделяют первичную гиперурикемию – наиболее частую причину подагры, которую характеризуют как семейно-генетическую аномалию пуринового обмена. Переедание и неумеренное употребление алкоголя способствует возникновению гиперурикемии и ее усугублению (причины – недостаточность фермента, участвующего в ресинтезе нуклеотидов из пуринов (синдром Леша-Нихена) и высокая активность фермента фосфорибозилпирофосфатаза – синтез предшественников пуринов). Наиболее частой причиной вторичной гиперурикемии является почечная недостаточность (вторичная почечная гиперурикемия), гипертоническая болезнь, микседема, диабет, вторичный гиперпаратиреоз. Вторичная гиперурикемия возникает при применении тиазидовых диуретиков, ацетилсалициловой кислоты в дозе до 2 г/сутки.

Периартрит – энтезопатия, сочетающая поражение инсерции сухожилия и прилегающих к нему образований – периоста и серозной сумки. Часто сочетается с тендовагинитом или теносиновитом – поражение средней части сухожилия и его влагалища, миотендинитом – поражение в области сухожильно-мышечной связки, фиброзитом – заболеваний фасций и апоневрозов. Заболевания мягких околосуставных тканей могут быть воспалительного и дегенеративного характера. Пяточные шпоры являются следствием оссификации в области прикрепления сухожилия подошвенной мышцы к пяточной кости. Причинами могут быть травматизация надкостницы пяточного бугра, нарушения обмена. Клинические симптомы обусловлены асептическим воспалительным процессом бурсы, находящейся под сухожилием подошвенной мышцы. Эпикондилит возникает в результате перенапряжения сухожилий, прикрепляющихся к надмыщелку и мыщелку плечевой кости, встречается и при шейном остеохондрозе, как проявление трофических нарушений. Заболевание характеризуется воспалительными и трофическими нарушениями в тканях, области мыщелка плеча. Тактика при внесуставной патологии во многом сходная с таковой при суставном синдроме, что объясня-

ет включение этих заболеваний в раздел. ПАТОГЕНЕЗ. Заболевания суставов во

многом носят дисадаптационный характер. Суставной синдром следует оценивать как проявление дисадаптации опорно-двигательного аппарата, при котором наблюдаются следующие типовые патоморфологические процессы: воспаление, нарушение кровообращения, дистрофия, дисплазия и дегенерация (атрофия). Их выраженность и форму определяет реактивность и нарушение параметров гомеостаза организма, которые в свою очередь в значительной степени зависят от состояния нервной, гормональной, иммунной и метаболической систем. Системные механизмы регуляции формируют нормогипергипэргическое воспаление при артритах, гипо- и гипертрофические и гипо- и гиперпластические структурные изменения при артрозах, преимущественно застойные и ишемические нарушения кровообращения при сосудистых артропатиях.

Флогогенный фактор (биологический, физический и химический) в суставе вызывает развитие артрита, форма которого в значительной степени зависит от реактивности организма. Гипоэргический артрит характеризуется выраженной отечностью и синовиитом в острую экссудативную фазу. Наблюдаются тромбоваскулиты и нарушениями реологии крови (дис-

циркуляторный гиперволемический и гипо-

тонический синдром), отеком выпотеванием фибрина, инфильтрацией ткани нейтрофилами и макрофагами. Формируется гипоэргический

синдром воспалительных явлений. Понижен-

наяреактивностьорганизма,аллергия,скрытая надпочечниковаянедостаточность,алкалозные нарушения метаболизма затягивают воспалительные процессы в суставе. При хроническом гипоэргическом артрите с синовитом (продуктивная фаза) основную роль отводят иммунологическим нарушениям, аутоиммунным и иммунокомплексным процессам, на фоне преобладания стресс-лимитирующих гормонов. Синовий инфильтрируется лимфоцитами и плазматическими клетками, продуцирующими антитела, макрофагами. Низкая активность ПОЛ и нейтрофилов, склонность к остеопорозу

ивенозному застою усиливают гипоксию в суставе, что способствует дистрофии клеточных структур и разрастанию соединительной ткани. Интенсифицируется фиброзирование и костеобразование, что вызывает развитие гиперпластического синдрома и приводит к анкилозам и деформациям суставных поверхностей. Воспаление переходит на окружающие мягкие ткани

иприводит к изменению формы суставов, атро-

фии мышц, подвывихам, порочным положениям, ограничению объема движений.

Компрессия нервных окончаний и нарушение химизма тканей сустава вызывает активацию ноцицепторов, соответственно, механо- и хеморецепторов и возникновение устойчивого болевого синдрома. Изнуряющий характер боли связан с тем, что хеморецепторы не подвержены адаптации. Снижение интенсивности боли наблюдается лишь на фоне противовоспалительных мероприятий.

Гиперэргическое воспаление в суставах (гиперреактивный артрит), напротив, характеризуется бурным воспалением с гипертермией

ипреобладанием катаболических процессов. Высокая активность стресс-индуцирующих гормонов приводит к развитию иммунодефицитногосостояния,усилениювоспалительногоацидоза. Чрезмерная интенсификация ПОЛ, высокий уровень внутриклеточного кальция повышают активность макрофагов и нейтрофилов крови. Агрессивная грануляционная ткань (паннус) наползает на суставной хрящ с периферии синовия, со стороны эпифизов, разрушает ткань

икость, приводя к образованию эрозий (узур). Преобладают деструктивные изменения в суставах. Их усиливают ишемические нарушения кровообращения на фоне симпатотонии и выраженных мышечно-тонических симптомов. Наблюдается сужение межсуставной щели и тугоподвижность суставов. Внутрисуставное присутствие биологического флогогенного фак-

тора лежит в основе инфекционного синдрома

иутяжеляет течение артрита.

Рефлекторно, вследствие раздражения чувствительных нервных окончаний в суставах, мышцах и связках, а также как результат сдавления нервных проводников при сужении артикулярной щели, возникает блокада межсуставных сочленений (в том числе и межпозвонковых). Блокада, захватывая соседние позвоночные сегменты, вызывает каскад нейрогуморальных нарушений, при которых развиваются трофические и дегенеративные изменения, прежде всего хрящевой ткани, что в итоге снижает функциональную способность суставов. Участие механорецепторов, обладающих свойством адаптации, в формировании болевого синдрома, патогенетически обосновывает использование мануальной терапии и вытяжения суставов с целью устранения боли, вследствие ликвидации механических факторов, вызывающих компрессию нервных окончаний. Негативным итогом хронизации возбуждения механорецепторов, в частности 2-го типа, является нарушение взаимодействия между раз-

ковая недостаточность, аллергия и внутриклеточный алкалоз. Напротив, гиперреактивные артропатии наблюдаются на фоне симпатоадреналовых и панико-фобических реакций, иммунодефицита и ацидоза. Остеохондроз позвоночника также следует рассматривать как проявление дисадаптационного синдрома, в основе которого лежит системное мультифакторное заболевание соединительной ткани позвоночных сегментов. Гипореактивность организма с ваго-инсулиновым типом вегетативной дисфункции, депрессивным состоянием и гистаминовойдоминантой,аллергическимкомпонентом,инактивированнымПОЛ,внутриклеточным алкалозом за счет высокого уровня калия

идефицита кальция, надпочечниковой недостаточностью и преобладанием анаболических гормонов формируют гиперволемический (застойный) тип кровообращения и диспозиционный (дислокационный) вариант остеохондроза. Наблюдаются сколиозы, кифозы, лордозы, листезы, грыжи Шморля, ротации, остеопороз

исклерозирование позвонков. Повышенная реактивность организма на фоне симпатоадреналовых, панико-фобических реакций, иммунодефицита, ацидоза, высокого уровня серотонина и внутриклеточного кальция, активности ПОЛ, преобладания стресс-индуцирующих катаболических гормонов способствуют развитию мышечно-тонических синдромов, гиповолемическому(ишемическому)типукровообращения, снижению высоты межпозвонковых щелей и, в конечном итоге, спастическому варианту остеохондроза. В клинической картине этой формы остеохондроза доминируют ганглиониты, герпес, дискозы, кальцификация связок.

КЛАССИФИКАЦИЯ суставного синдрома

– понятие динамическое, отражающее достижения фундаментальной и прикладной медицины, в которой приводится номенклатура заболеваний на основе сущности патологических процессов и степени их близости между собой. Номенклатура и классификация являются двумя тесно связанными понятиями, поскольку первая необходима для наиболее правильного обозначения, а вторая – для группировки болезней. В медицинской реабилитации целесообразно использовать классификацию за-

болеваний суставов по ведущему патогенетическому синдрому:

I. ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ С ВЕДУЩИМИ СИНДРОМАМИ НАРУШЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА

1. Инфекционные артриты (инфекционный синдром):

1.1.Бактериальные артриты:

1.1.1 Бруцеллезный артрит;

1.1.2.Гонорейный артрит;

1.1.3.Лаймская болезнь;

1.1.4.Болезнь Уиппла;

1.2.Вирусные артриты (в том числе карельская лихорадка);

1.3.Грибковые артриты;

1.4.Паразитарные артриты.

А. На фоне сниженной резистентности организма (при гипо- и гиперреактивности организма);

Б. На фоне высокой резистентности организма (при нормореактивности организма).

2.Реактивные артриты (синдром воспаления):

2.1.Реактивный урогенитальный артрит (исключая болезнь Рейтера);

2.2.Реактивные кишечные артриты (постэнтероколитический);

2.3.Реактивные носоглоточные артриты (артрит после носоглоточной инфекции);

2.4.Туберкулезный артрит Понсе;

2.5.Поствакцинальный артрит;

2.6.Артрит сывороточной (лекарственной) болезни.

А. Нормэргическое воспаление:

Б. Гипоэргическое воспаление (на фоне сниженной реактивности организма):

В. Гиперэргическое воспаление (на фоне повышенной реактивности организма):

II. ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ С ВЕДУЩИМИ СИНДРОМАМИ НАРУШЕННОЙ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА:

3.Дисадаптационные артропатии:

3.1.Вибрационный артрит.

4.Дисалгические артропатии:

4.1.Травматический артрит;

4.2.Болевой артрит при открытых и закрытых переломах суставов.

А. Сниженная чувствительность (на фоне ваготонии и нейропатии);

Б.Повышеннаячувствительность(нафоне симпатотонии).

5.Дисневротические артропатии:

А. Эрготропные с преобладанием возбуждения и симпатотонии (панико-фобические):

5.1. Артропатии при истерии; Б. Трофотропные с преобладанием

торможения, ваготонии (оборонительнодепрессивные):

5.2.Болевые артропатии при депрессии.

6.Дисгормональные артропатии:

А. Преобладание стресс-индуцирующих катаболических гормонов:

6.1. Тиреотоксическая (гипертиреоидная) артропатия;