6 курс / Скорая помощь / Скорая помощь
.pdfблокировать кровоток. При тяжелой форме декомпрессионная болезнь может привести к параличу или смерти.
Патофизиология
•Среди факторов, провоцирующих кессонную болезнь, отмечают нарушение регуляции кровообращения под водой.
•Старение организма выражается в ослаблении всех биологических систем, включая сердечно-сосудистую и дыхательную. Это, в свою очередь, выражается в понижении эффективности кровотока, сердечной деятельности и т. п. Поэтому риск ДКБ с возрастом повышается.
•Переохлаждение организма, в результате чего кровоток, особенно в конечностях и в поверхностном слое тела, замедляется, что благоприятствует возникновению декомпрессионной болезни.
•Обезвоживание выражается в уменьшении объема крови, что приводит к росту ее вязкости и замедлению циркуляции. Это же создает благоприятные условия для образования азотных «баррикад» в сосудах, общего нарушения и остановки кровотока. Обезвоживанию организма во время подводного плавания способствуют многие причины: потоотделение в гидрокостюме, увлажнение сухого воздуха из акваланга
вротовой полости, усиленное мочеобразование в погруженном и охлажденном состоянии. Поэтому рекомендуется пить как можно больше воды перед погружением и после него. Разжижением крови достигается ускорение ее течения и увеличение объема, что положительно сказывается на процессе вывода избыточного газа из крови через легкие.
•Физические упражнения перед погружением вызывают активное формирование «тихих» пузырей, неравномерную динамику кровотока и образование в кровеносной системе зон с высоким и низким давлением. Эксперименты показали, что количество микропузырей в крови значительно уменьшается после отдыха в лежачем положении.
•Физическая нагрузка во время погружения ведет к увеличению скорости и неравномерности кровотока и, соответственно, к усилению
поглощения азота. Тяжелые физические упражнения приводят к откладыванию микропузырей в суставах и готовят благоприятные условия для развития ДКБ при последующем погружении. Поэтому необходимо избегать больших физических нагрузок до, в течение и после погружения. Тем более что физические нагрузки повышают потребление сахара, что приводит к нагреву тканей и к увеличению скорости выделения инертного газа – повышению градиента напряжения.
•Дайверы с избыточным весом подвержены большему риску кессонной болезни, так как в их крови повышено содержание жиров, которые, вследствие своей гидрофобности, усиливают образование газовых пузырей. Кроме того, липиды (жировые ткани) наиболее хорошо растворяют и удерживают в себе инертные газы.
•Одним из наиболее серьезных провоцирующих факторов ДКБ является гиперкапния, за счет чего резко повышается кислотность крови и, как следствие, увеличивается растворимость инертного газа.
•Употребление алкоголя перед и после погружения вызывают сильное обезвоживание, что является безусловным провоцирующим фактором.
Первичный осмотр
•Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие/отсутствие одышки, сухого кашля.
•Оцените уровень сознания пациента – отметьте такие признаки, как потеря памяти, скотома, нарушение зрения («все двоится в глазах»).
•Отметьте слабость, паралич мышц.
•Осмотрите пострадавшего на наличие отеков.
•Соберите анамнез – есть ли у пациента жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, боль в груди и животе, ощущение жжения тела, особенно ушей, лица, шеи.
Иногда декомпрессионную болезнь путают с артритом или травмами. Последние сопровождаются покраснением и распуханием конечности; артрит же, как правило, возникает в парных конечностях. В
отличие от декомпрессионной болезни, в обоих случаях движение и нажим на поврежденное место усиливают боль. При тяжелой форме декомпрессионной болезни поражаются жизненно важные органы и системы человеческого организма: головной и спинной мозг, сердце, органы слуха, нервная система и пр. Поражение спинного мозга происходит при нарушении его кровоснабжения в результате образования и накопления пузырей в окружающих жировых тканях. Пузыри блокируют кровоток, питающий нервные клетки, а также оказывают на них механическое давление.
Первая помощь
•Обеспечьте дополнительный доступ кислорода с помощью маски.
•Выполните кардиопульмональную реанимацию.
•При необходимости подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или ИВЛ.
•Следите за соблюдением постельного режима больного.
Врач проводит лечение путем рекомпрессии, т.е. путем повышения, а затем постепенного понижения давления по специальным таблицам. Режим рекомпрессии подбирается специалистами в соответствии с конкретной формой ДКБ, периодом, прошедшим со времени подъема или после первого появления симптомов, и рядом других факторов. В экстремальной ситуации, когда нет возможности немедленно транспортировать пострадавшего в соответствующею ближайшую барокамеру, можно производить частичную лечебную рекомпрессию с применением чистого кислорода, транспортного баллона с 50%-ным нитроксом, полнолицевой маски и декомпрессионной станции. Такая процедура занимает много времени и практически невозможна в условиях холодной воды. Наступающее кислородное отравление можно контролировать при помощи воздушной паузы, но даже если конвульсии возникают, при наличии маски во все лицо и под контролем напарника они не так опасны и риск утопления минимален. Сами по себе конвульсии не оказывают решающего влияния на организм. Следует отметить неэффективность использования воздуха или иной донной ДГС для рекомпресии – в случае ее применения частичное уменьшение
симптомов сопровождается продолжающимся растворением и накоплением инертного газа в тканях, что ведет в итоге к ухудшению состояния.
Последующие действия
•Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента, в том числе кислородную насыщенность.
•По результатам анализов следите за газовым составом крови.
•Подготовьте пациента к рентгену грудной клетки.
•Подготовьте пациента к терапии гипербарическим кислородом (барокамере).
•По показаниям врача примените обезболивающие средства.
•Предупредите пациента, что до полного выздоровления ему не следует снова приступать к полетам или подводному плаванию.
Превентивные меры
При подводных работах, для предотвращения или уменьшения декомпрессионного эффекта, применяются:
•десатурация (процесс вывода азота из крови человека) в декомпрессионных камерах – постепенное снижение давления до атмосферного, позволяя опасному количеству азота покинуть кровь и ткани;
•методики подъема с глубины, снижающие или устраняющие декомпрессионный эффект (с последующей декомпрессией):
– постепенный подъем с остановками, обеспечивающими снижение уровня азота в крови;
– подъем в герметичной капсуле (или батискафе);
•временный запрет на пребывание в средах низкого давления (например, полеты) после погружения;
•использование для декомпрессии газовых смесей с высоким процентным содержанием кислорода (нитроксов).
16.12. Удар током Электрический ток оказывает общее и местное воздействие,
зависящее от силы, напряжения тока, экспозиции и предшествующего
состояния здоровья пострадавшего. Местно в зоне действия тока появляется своеобразный ожог без покраснения, воспалительной реакции и болевых ощущений. Общая реакция в легких случаях выражается в испуге, возбуждении или заторможенности, сердцебиении, аритмии. Сознание сохранено. Тяжелая электротравма нарушает функции мозга, сердца и дыхания вплоть до их прекращения и смерти пострадавшего. Особенности поражения зависят от места воздействия и петли прохождения тока. Тетанический спазм мускулатуры не позволяет пострадавшему оторваться от провода или иного источника поражения током. Этот же тетанический спазм дыхательной мускулатуры может вызвать остановку дыхания (апноэ) и смерть от остановки дыхания.
Патофизиология
•Поражение электрическим током напряжением выше 50 В вызывает тепловой и электролитный эффекты.
•Чаще всего поражение возникает вследствие несоблюдения техники безопасности при работе с электрическими приборами как в быту, так и на производстве.
•Чем выше напряжение и продолжительнее действие тока, тем тяжелее поражения (вплоть до летальных исходов).
•В местах входа и выхода тока (чаще всего на руках и ногах) наблюдаются тяжелые электроожоги вплоть до обугливания.
•В более легких случаях имеются так называемые метки тока – округлые пятна от 1 до 5–6 см в диаметре, темные внутри и синеватые по периферии. В отличие от термических ожогов волосы не опалены.
•Существенное значение имеет то, через какие органы проходит ток, что можно установить, соединяя мысленно места входа и выхода тока. Особенно опасно прохождение тока через сердце, головной мозг, так как это может вызвать остановку сердца и дыхания.
•При любой электротравме имеет место поражение сердца.
•В тяжелых случаях наблюдается частый мягкий пульс, низкое артериальное давление; пострадавший бледен, испуган, отмечается одышка.
Первичный осмотр
Будьте осторожны, оказывая помощь получившему удар током (проверьте, не находится ли пострадавший под напряжением).
•Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента.
•Оцените качество дыхания.
•Оцените уровень сознания пациента.
•Проверьте пульс.
•Соберите анамнез – узнайте, есть ли жалобы у пациента на головную боль, ощущение жжения и боль в мышцах.
•Проверьте кожу на наличие ожогов.
•Осмотрите пациента на наличие переломов.
Первая помощь
•Проведите постоянную 12-строчную ЭКГ, следите по ней за наличием аритмий.
•При необходимости проведите кардиопульмональную реанимацию.
•Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или ИВЛ.
•Освободите место ожога от одежды.
•По показаниям врача начните применять внутривенные растворы, вазопрессоры, анальгетики.
Последующие действия
•Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
•Проведите профилактику столбняка.
•Возьмите кровь для полного анализа.
•Следите за появлением признаков инфекции.
•Установите мочевой катетер.
•Подготовьте пациента к рентгену при подозрении на переломы.
•Подготовьте пациента к томографии пострадавшей области тела.
Превентивные меры
• Необходима пропаганда основ безопасности жизнедеятельности. Соблюдение элементарных правил обращения с электроприборами – проводка должна быть исправна, рядом с электричеством не должно быть источников воды, розетки должны быть закрыты от детей заглушками и т.д.
16.13. Гипертермия Гипертермия – повышение температуры. Причины у гипертермии
могут быть разные.
Патофизиология
Высокая температура тела (лихорадка) – защитноприспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела.
•В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют: субфебрильную температуру (37,2–38,0 °С); фебрильную (38,1–39,0 °С); гипертермическую (39,1 °С и выше).
•Наиболее частыми причинами лихорадки являются инфекционнотоксические состояния, тяжелые метаболические расстройства, перегревание, аллергические реакции, посттрансфузионные состояния, эндокринные расстройства.
•Высокая температура тела приводит к нарушению микроциркуляции, метаболическим расстройствам и прогрессивно нарастающей дисфункции жизненно важных органов, поэтому необходима неотложная помощь.
•У больного с высокой температурой тела различают «красную» и «белую» гипертермию. Важно выяснить причину высокой температуры.
•Чаще встречается более прогностически благоприятная «красная» гипертермия (теплопродукция соответствует теплоотдаче). Кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые, учащение пульса и дыхания.
•Для «белой» гипертермии характерны следующие признаки: кожа бледная «мраморная», с циниатичным оттенком ногтевых лож и губ. Конечности холодные, повышение частоты пульса, одышка. Поведение больного нарушается – вялость, возможны возбуждение, бред и судороги.
•В соответствии с рекомендациями по неотложной помощи при гипертермии, жаропонижающую терапию следует проводить при температуре тела выше 38,5 °С. Однако если на фоне повышенной температуры отмечаются ухудшение состояния, озноб, бледность кожных покровов и др. проявления токсикоза, антипиретическая (жаропонижающая) терапия должна быть назначена незамедлительно.
•Больные из «группы риска по развитию осложнений на фоне высокой температуры тела» требуют назначения жаропонижающих средств при «красной» лихорадке при температуре выше 38,0 °С, а при «белой» – даже при субфебрильной температуре. В группу риска по развитию осложнений на фоне высокой температуры тела входят дети первых трех месяцев жизни с фебрильными судорогами в анамнезе, с заболеваниями ЦНС, с хроническими заболеваниями сердца и легких, с наследственными метаболическими заболеваниями.
Первичный осмотр
•Оцените качество дыхания пациента.
•Узнайте, находился ли пациент длительное время в месте с высокой температурой окружающей среды и при этом употреблял мало жидкости. Узнайте о наличии тошноты.
•Проверьте показатели признаков жизни пациента, отметьте наличие или отсутствие гипертонии, тахикардии.
Первая помощь
• При тяжелой гипертермии обеспечьте дополнительный доступ кислорода, установите непрерывную 12-строчную ЭКГ для контроля сердечной деятельности и признаков появления аритмии.
•При умеренной гипертермии обеспечьте пациенту покой, сделайте холодный компресс, чаще предлагайте пациенту воды.
•Примените диазепам, чтобы устранить озноб.
Помните, что нельзя снижать температуру слишком быстро. Быстрое снижение температуры может привести к сужению сосудов.
Алгоритм действий при оказании неотложной помощи при гипертермии у ребенка, «розовая» гипертермия
•Раскрыть ребенка, устранить все препятствия для эффективной теплоотдачи.
•Назначить обильное питье (на 0,5–1 л больше возрастной нормы
всутки).
•Использовать физические методы охлаждения: обдувание вентилятором; лед на область крупных сосудов или голову с зазором 1 см, обтирание тела губкой, смоченной прохладной (20 °С) водой с уксусом (1 ст. ложка уксуса на 1 л воды); клизмы с кипяченой водой 20 °С; в/в введение охлажденных растворов; общие прохладные ванны с температурой воды 28–32 °С.
•Назначить внутрь парацетамол (панадол, калпол, тайлинол, эффералган и др.) в разовой дозе 10 мг/кг детям до 1-го года и 15 мг/кг детям более старшего возраста. Через 4–6 часов, при отсутствии положительного эффекта, возможно повторное использование препарата.
•Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 10 мг/кг внутрь может быть использован только у детей старшего возраста на фоне применения обволакивающих средств. Его необходимо обильно запивать водой.
•При «красной» гипертермии: необходимо максимально обнажить больного, обеспечить доступ свежего воздуха (не допуская сквозняков). Назначить обильное питье (на 0,5–1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки). Использовать физические методы охлаждения (обдувание вентилятором, прохладная мокрая повязка на лоб, водочноуксусные (9%-ный столовый уксус) обтирания – обтирают влажным тампоном). Назначить внутрь или ректально парацетамол (панадол,
калпол, тайлинол, эффералган и др.) в разовой дозе 10–15 мг/кг внутрь или в свечах 15–20 мг/кг или ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг (для детей старше 1 года). Если в течение 30–45 мин температура тела не снижается, вводится антипиретическая смесь внутримышечно: 50%-ный раствор анальгина (детям до 1-го года доза 0,01 мл/кг, старше 1-го года доза 0,1 мл/год жизни), 2,5%-ный раствор пипольфена (дипразина) детям до года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1-го года – 0,1–0,15 мл/год жизни. Допустима комбинация лекарств в одном шприце.
• При «белой» гипертермии: одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дают сосудорасширяющие препараты внутрь и внутримышечно: папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь; 2%-ный раствор папаверина детям до 1-го года – 0,1–0,2 мл, старше 1-го года – 0,1–0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни или 1%-ный раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни; можно также использовать 0,25%-ный раствор дроперидола в дозе 0,1–0,2 мл/кг внутримышечно.
Последующие действия
•Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента,
втом числе давление.
•По результатам анализов крови следите за состоянием пациента, обо всех отклонениях немедленно сообщайте врачу.
Превентивные меры
• Рекомендуйте пациентам укреплять иммунитет, не находиться долго на улице в сильный холод, в жару носить головной убор и солнцезащитные очки, часто проветривать помещения, особенно в жаркую погоду.
16.14. Гипотермия Гипотермия – состояние, при котором температура тела не
превышает 35 °С вследствие преобладания теплоотдачи над теплопродукцией. Она может быть легкой (32–35 °С), умеренной (28–32 °С) или тяжелой (менее 28 °С).