6 курс / Скорая помощь / Скорая помощь
.pdfПервичный осмотр
•Проверьте, какой аллерген мог попасть в организм больного в течение 24 часов до появления признаков анафилактического шока.
•Оцените дыхательный статус пациента, отметьте наличие или отсутствие одышки, чиханья, зуда в носу, признаков гортанного отека.
•Оцените уровень сознания пациента, неврологический статус.
•Отметьте наличие первых признаков анафилактического шока, таких, как диафорез, крапивница.
•Проверьте показатели жизненно важных параметров, включая кислородную насыщенность.
Первая помощь
•Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или трахеостомии и ИВЛ.
•Под наблюдением врача введите адреналин, при необходимости введение нужно повторять каждые 5–20 минут (если пациент в сознании, адреналин вводят подкожно, если без сознания – внутривенно).
•Если у пациента остановилось сердце, необходимо начать кардиопульмональную реанимацию.
Последующие действия
•Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
•Следите за появлением признаков шока.
•Вставьте мочевой катетер.
•Следите за потреблением/выделением жидкости в час.
•По показаниям врача введите пациенту соляной раствор, альбумин, плазму, чтобы увеличить внутрисосудистый объем и нормализовать давление.
Латексная аллергия
Аллергия, вызванная контактом с латексом, довольна распространена. Одной из причин резкого увеличения числа случаев
аллергии к латексу является широкое использование латексных перчаток среди медицинских работников.
Для латексной аллергии наиболее типичны различные кожные симптомы. Респираторный синдром варьирует от реакций раздражения до латекс-индуцированной бронхиальной астмы. Астма чаще встречается у тех, чей контакт с латексом измеряется часами (работники операционных, рабочие, занятые на переработке резины). Самая тяжелая реакция на латекс – анафилактический шок. Типичны острое начало, резкая артериальная гипотония, коллапс, нарушение дыхания и потеря сознания.
Если вы подозреваете у пострадавшего реакцию на латекс, изолируйте источник аллергии, далее действуйте согласно инструкциям врача.
• Введите внутривенно:
–вазопрессоры, такие, как норадреналин и допамин, чтобы стабилизировать кровяное давление;
–кортикостероиды, чтобы уменьшить воспаление;
–бронхолитики и кортикостероиды через небулайзер для снятия отека гортани.
Если терапия не снимает отек гортани, производят срочную трахеотомию.
Превентивные меры
•Проведите с пациентами беседу о самых распространенных аллергенах и возможностях избегать контакта с ними.
•Если пациент должен принять лекарство, на которое возникает аллергическая реакция, необходимо постепенно увеличивать дозу антигена или заранее ввести кортикостероиды.
•Пациент с аллергией в анамнезе перед приемом новых лекарств должен сначала пройти тест на чувствительность к препарату.
16.5. Ацидоз дыхательный Дыхательный (респираторный, газовый) ацидоз развивается при
гиперкапнии, обусловленной нарушениями внешнего дыхания или наличием высокой концентрации CO2 во вдыхаемом воздухе (например,
при нахождении в замкнутых помещениях, шахтах, при неисправностях дыхательной аппаратуры).
Патофизиология
•Дыхательный ацидоз – серьезное осложнение при быстрой анестезии или отравлении лекарствами, такими, как опиаты.
•Количество вдохов/выдохов может снижаться как постепенно, так
ирезко.
•Если не устранить причины ацидоза и не начать лечение, задержка углекислого газа в организме и гипоксемия могут привести к ацидозу.
Первичный осмотр
•Оцените доступность воздухоносных путей.
•Оцените качество дыхания, отметьте, если у пациента меньше 12 вдохов в минуту, имеется одышка, признаки кислородного голодания.
•Проверьте, мог ли пациент получить передозировку успокоительных средств или опиатов.
•Прослушайте легкие на наличие хрипов.
•Оцените уровень сознания пациента и его психическое состояние (перевозбуждение, безразличие).
•Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии, уменьшения кислородной насыщенности.
•Проверьте пульс.
•Осмотрите кожные покровы пациента, отметьте наличие или отсутствие цианоза, бледности.
Первая помощь
•Уложите пациента на кровать в положение Фавлера.
•Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или трахеостомии и ИВЛ.
•В случае необходимости сделайте искусственное дыхание и проведите кардиопульмональную реанимацию.
•Постоянно следите за сердечной деятельностью.
•В случае необходимости назначьте антагонисты опиата или успокоительных средств.
•Сдайте кровь на анализ ее газового состава.
•Сделайте ЭКГ.
•Сдайте кровь на токсикологический анализ.
•По показаниям врача сделайте введение:
▫внутривенно физиологического раствора для увеличения внутрисосудистого объема и нормализации кровяного давления;
▫антиаритмических препаратов, чтобы предупредить развитие аритмии вследствие гипоксии;
▫флумазенила и налоксона в качестве антагонистов успокоительным и опиатам.
Следите за реакцией на флумазенил и налоксон у пациентов, которые долгое время лечились трициклическими антидепрессантами и бензодиазепином.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• Проверьте результаты анализа газового состава крови.
• При необходимости выполните трахеальную санацию.
• Вставьте мочевой катетер.
• Следите за потреблением/выделением жидкости каждый час.
• Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию грудной клетки.
• Обеспечьте пациенту покой.
Превентивные меры
•Устраните возможные причины возникновения дыхательного ацидоза.
•Следите за тем, чтобы у пациентов в больнице не было доступа к лекарствам.
16.6. Гиперкальциемия Гиперкальциемия – это повышенное содержание кальция в плазме
крови.
Патофизиология
•Гиперкальциемия обычно возникает из-за увеличенного всасывания кальция.
•Гиперпаратиреодизм – самая частая причина развития гиперкальциемии. При этом состоянии выделяется чрезмерное количество гормона паращитовидной железы, также увеличивается и содержание кальция.
•Вторая причина гиперкальциемии – рак. Кости разрушаются, выделяется вещество, которое, так же как и гормон парощитовидной железы, приводит к повышению кальция в плазме крови.
•Еще одна причина гиперкальциемии – частые переломы.
•Ацидоз увеличивает ионизацию кальция.
•Наркотики и некоторые лекарства также могут привести к гиперкальциемии.
Первичный осмотр
•Определите уровень сознания пациента.
•Проверьте качество дыхания пациента.
•Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипертонии.
•Изучите историю болезни пациента, спросите о наличии анорексии, тошноте, рвоте, усталости.
•Пропальпируйте живот пациента для исключения внутрибрюшной
боли.
•Сделайте электрокардиограмму, отметьте наличие или отсутствие аритмий.
•Отметьте, есть ли признаки обезвоживания.
Признаки обезвоживания у взрослого:
• ксеростомия, сухость во рту;
• потрескавшиеся или сухие губы;
•сухие глаза;
•сухая кожа;
•липкие на ощупь руки и ноги;
•головные боли;
•головокружение;
•усталость;
•раздражительность;
•потеря аппетита;
•боль в животе;
•низкая продукция мочи;
•темная моча с запахом.
Первая помощь
•В случае необходимости выполните эндотрахеальную интубацию или ИВЛ.
•Возьмите кровь на анализ (уровень кальция).
•При необходимости подготовьте пациента к гемодиализу, перитонеальному диализу.
•При назначении врачом соляного раствора следите за возможным появлением признаков отека легких (одышка и др.)
Последующие действия
•Постоянно контролируйте жизненно важные параметры жизни пациента.
•Следите за уровнем кальция в плазме крови, немедленно сообщайте о всех изменениях врачу.
•Возьмите кровь на анализ для проверки уровня дигоксина.
•Проследите, чтобы в течение дня пациент выпивал 3–4 л жидкости, чтобы стимулировать выделение кальция из организма.
•Подготовьте пациента к исследованиям, в том числе для обнаружения почечных камней.
•Следите за тем, чтобы в диете пациента было уменьшено количество кальция, а прием препаратов, содержащих кальций, следует прекратить.
•Примените лекарственную терапию: кортикостероиды, кальцитонин и др.
Превентивные меры
• Пациентам из группы риска необходимо проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать препараты кальция, витамин А или D.
16.7. Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия во внеклеточной
жидкости. Гипокалиемия может развиться вследствие повышенного выделения калия из организма, сниженного поступления калия с пищей и перераспределения калия в организме – перехода его из внеклеточной жидкости в клетки.
Патофизиология
•Наиболее частая причина гипокалиемии – повышенное выделение калия через желудочно-кишечный тракт (с рвотой, при поносе, при злоупотреблении слабительными) или с мочой (при длительном приеме диуретиков, а также при таких состояниях, как первичный или вторичный гиперальдостеронизм, классический дистальный ренальный канальцевый ацидоз, синдром Барттера). Кроме диуретиков, к гипокалиемии могут приводить и другие лекарственные препараты: ампициллин, пенициллин, карбенициллин, гентамицин, амфотерицин В, салицилаты.
•Снижение поступления калия с пищей очень редко приводит к гипокалиемии. Переход калия из внеклеточной жидкости в клетки может наблюдаться при избыточной активности минералкортикоидов, введении инсулина, при алкалозе. Периодический внезапный переход калия из внеклеточной жидкости в клетки наблюдается при периодическом гипокалиемическом параличе.
Первичный осмотр
•Оцените качество дыхания пациента, отметьте наличие или отсутствие поверхностного дыхания и тахипноэ.
Клинические признаки гипокалиемии обычно проявляются при снижении калия в сыворотке крови ниже 2,5 ммоль/л. К ним относятся мышечная слабость, особенно в нижних конечностях, судороги. Возможна тетания, отмечаются положительные симптомы Хвостека и Труссо. Иногда развивается восходящий паралич с поражением диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц. Наблюдаются неврологические и психические расстройства – онемение кожи, парестезии, раздражительность, апатия, летаргия. Наиболее опасны осложнения, связанные с увеличением возбудимости миокарда под влиянием гипокалиемии. Тяжелая гипокалиемия может вызвать нарушения ритма сердца от желудочковых экстрасистол до фибрилляции желудочков. Особенно чувствительны к гипокалиемии больные, принимающие сердечные гликозиды. У них даже при нерезко выраженной гипокалиемии возможны желудочковые экстрасистолы и внезапная смерть. При гипокалиемии поражаются почки, желудочнокишечный тракт (тошнота, рвота, последняя в свою очередь усугубляет гипокалиемию). Редко развивается кишечная непроходимость.
•Проверьте пульс пациента.
•Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии.
•Отметьте у пациента признаки мышечной слабости, парастезии, судороги ног.
•Просмотрите историю болезни пациента, узнайте о наличии полиурии, запоре, анорексии, тошноте, рвоте.
•Отметьте наличие или отсутствие паралитической кишечной непроходимости.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к интубации и ИВЛ.
• Выполните непрерывную 12-строчную ЭКГ.
При установлении причины гипокалиемии наряду с тщательным сбором анамнеза и обследованием больных может оказать помощь исследование кислотно-основного состояния: при нормальном рН крови или при метаболическом алкалозе необходимо при наличии артериальной гипертонии исключить в первую очередь синдром Конна, при нормальном АД (и повышении в моче содержания калия и хлора) следует думать о злоупотреблении диуретиками или о синдроме Барттера. Гипокалиемия при наличии метаболического ацидоза обычно обусловлена диcтальным ренальным канальцевым ацидозом (сопровождающимся повышением содержания калия в моче и высоким рН мочи).
•Получите образец крови пациента для анализа, чтобы подтвердить диагноз.
•При содержании калия в сыворотке крови не ниже 3 ммоль/л обычно достаточно повысить прием с пищей продуктов, богатых калием (курага, финики, апельсины, сливы, абрикосы, печеный и жареный картофель). При содержании калия в сыворотке ниже 3 ммоль/л (у больных, принимающих сердечные гликозиды при содержании калия ниже 3,5 ммоль/л) рекомендуется прием внутрь хлорида калия. В ряде случаев показаны калийсберегающие диуретики (в том числе антагонисты альдостерона), при синдроме Барттера – ингибиторы простагландинов (индометацин).
В ургентных ситуациях, при содержании калия в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л, наличии парезов, гипокалиемических нарушений ритма сердца, гипокалиемического диабетического кетоацидоза, показано осторожное медленное капельное внутривенное введение поляризующей смеси, содержащей 100 мл 2%-ного раствора хлорида калия, 200 мл 40%-ного раствора глюкозы и 20 ЕД инсулина.
Последующие действия
•Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
•Следите за уровнем калия в крови.
•Если пациенту назначен дигоксин, необходим частый контроль состава крови, так как препарат токсичен.
•Следите за появлением признаков передозировки калием – мышечная слабость, паралич и др.
•Следите за уровнем выделяемой мочи, немедленно сообщайте врачу об отклонениях от нормы.
•Рекомендуйте пациенту есть продукты, богатые калием.
Превентивные меры
•Диета пациентов должна быть хорошо сбалансированной и содержать достаточное количество калия.
•Пациентам из группы риска должен быть назначен калий в профилактических дозах.
16.8. Гипонатриемия
Гипонатриемия (hyponatriaemia; гипо– + натрий + греч. haima
кровь) – пониженная концентрация натрия в плазме крови (менее 130 мэкв/л); наблюдается при его недостаточном поступлении с пищей, при избыточном выведении из организма или при избыточном поступлении в организм воды.
Патофизиология
•Истинная гипонатриемия (гипотоническая гипонатриемия) происходит при абсолютном снижении натрия в организме. Имеет клиническое значение, когда концентрация натрия в сыворотке становится менее 125 мэкв/л, а осмолярность сыворотки – ниже 250 мосм/кг.
•Псевдогипонатриемия (изотоническая гипонатриемия) возникает при переходе воды из внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Переход обусловлен наличием осмотически активных частиц (например, глюкозы) в жидкости внеклеточного пространства. Концентрация натрия
всыворотке уменьшается за счет гемодилюции (абсолютного снижения содержания натрия не происходит); осмолярность внеклеточной жидкости остается нормальной или даже выше нормы.