6 курс / Скорая помощь / Оказание скорой помощи

течение 5 мин. Следует отметить, что у пострадавших с проникающими ранениями это может привести к усилению внутреннего кровотечения.

Необходимо контролировать осмолярность и концентрацию натрия в плазме крови. Низкие значения осмолярности (<280 мосм/л) и натрия (<135 ммоль/л) нужно корригировать в сторону повышения. Гипоосмоляльные растворы (например, 5% раствор декстрозы и 20% раствор альбумин человека) в терапии пациентов с ЧМТ не используют. При недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения ЦПД следует применять симпатомиметики (допамин, эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин). Средние дозы допамина, при

которых удается получить необходимый гипертензивный эффект, составляют 12±2,5 мкг/ (кгхмин), эпинефрина - 0,15±0,05 мкг/ (кгхмин), норэпинефрина - 0,3±0,1 мкг/ (кгхмин). Фенилэфрин, как правило, следует применять одновременно с допамином в дозах 0,2-0,5 мкг/ (кгхмин). Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при

условии купирования гиповолемии). Темп диуреза может увеличиваться в 2-5 раз и

достигать 200-400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости

инфузионной терапии (количество вводимых кристаллоидных растворов у отдельных

пациентов может достигать 12-15 мл/кг в сутки). Появление симптомов

тенториального вклинения и нарастания неврологического дефицита, не связанных с

экстракраниальной патологией, должно быть рассмотрено как повышение

внутричерепного давления, требующее соответствующей коррекции. Пострадавший

должен быть переведен на ИВЛ в режиме гипервентиляции. Желательно применение

маннитола с адекватным возмещением дефицита ОЦК. Для создания оптимальных

условий транспортировки пострадавшего, особенно при развитии психомоторного

возбуждения или судорог, целесообразно использовать седативные препараты. В

случаях, когда седация недостаточная, возможно применение миорелаксантов

короткого действия.

Показания к мониторингу внутричерепного давления

Мониторинг внутричерепного давления показан у пациентов с тяжелой ЧМТ (3-8 баллов по шкале комы Глазго) и патологией, выявленной на КТ (гематома, очаг ушиба, отек, компрессия базальных цистерн). Мониторинг целесообразен у пациентов с тяжелой ЧМТ и КТ-нормой при наличии хотя бы двух из следующих признаков: возраста старше 40 лет, одноили двусторонней децеребрации, систолического АД менее 90 мм рт.ст. Мониторинг ВЧД, как правило, не показан у пациентов с ЧМТ легкой и средней степени тяжести. В настоящее время измерение вентрикулярного давления является наиболее точным, дешевым и надежным способом мониторинга ВЧД. Данная методика позволяет также дренировать спинномозговую жидкость в лечебных целях.

Роль противосудорожной профилактической терапии

Различают раннюю (первые 7 сут) и позднюю (свыше 1 нед) посттравматическую эпилепсию. В остром периоде ЧМТ рекомендуется назначать противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) у пострадавших с высоким риском развития ранних судорожных припадков. К факторам риска относятся: наличие корковых

контузионных очагов, вдавленных переломов черепа, внутричерепных гематом, проникающей ЧМТ, развитие судорожного припадка в первые 24 ч после травмы. Вместе с тем доказано (А, 1++), что профилактическое использование фентоина, карбамазепина, фенобы или вальпроатов неэффективно для предупреждения поздней посттравматической эпилепсии. Принципиальные положения следующие.

•Миорелаксанты не относят к противосудорожным препаратам. Они купируют только мышечный компонент судорог и применяются временно при необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ.

•Судороги должны быть обязательно купированы, и чем раньше, тем лучше. Именно поэтому при неэффективности монотерапии необходимо использовать комбинацию антиконвульсантов.

•Купирование судорог нужно начинать с препаратов для внутривенного введения. При отсутствии внутривенной формы препарата необходимо вводить его через желудочный зонд.

Исследование спинномозговой жидкости

При подозрении на развивающиеся интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения необходимо проводить динамическое исследование состава спинномозговой жидкости. Спинномозговую пункцию проводят при отсутствии дислокационной симптоматики, сохраненной проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга.

Роль глюкокортикоидов в лечении тяжелой ЧМТ (А, 1+)

Использование глюкокортикоидов не рекомендуется для снижения ВЧД, поскольку они не улучшают исходы у больных с тяжелой ЧМТ.

Список литературы

1.Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство: В 3 т. - М., 1998-2002.

2.Крылов В.В. и др. Повреждения задней черепной ямки. - М., 2005.

3.Потапов А.А. и др. Доказательная нейротравматология. - М., 2003.

4.Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б. и др. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы // Протокол Ассоциации нейрохирургов РФ. - 2005.

5.Рекомендации по интенсивной терапии у пациентов с нейрохирургической патологией: Пособие. - М.: Изд-во НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН,

2012. - 168 с.

6.Barbosa R.R., Jawa R., Watters J.M. et al. Eastern Association for the Surgery of Trauma. Evaluation and management of mild traumatic brain injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline // J. Trauma Acute Care Surg. - 2012 Nov. - Vol. 73, N 5. - Suppl. 4. - P. S307-S314.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

7.Bullock M.R. et al. Guidelines for the management of severe head injury. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Joint Section on NeuroTrauma and Critical Care // J. Neurotrauma - 1996. - Vol. 13, N 11. - P. 639-734.

8.Bullock M.R. et al. Guidelines for the management of severe head injury 1996. Brain Trauma Foundation, USA.

9.Bullock M.R. et al. Management and prognosis of severe traumatic brain injury 2000. Brain Trauma Foundation, USA.

10.Bullock M.R. et al. Surgical management of traumatic brain injury 2002. Brain Trauma Foundation, USA.

11.Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine // JAMA. - 1992 Nov 4. - Vol. 268, N 17. - P. 24202425.

12.Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. - 7th ed. - N.Y.: Thieme Medical Publishers, 2010. - 1337 p.

13.Мааs A.I.R. Current recommendations for neurotrauma // Curr. Opin. Crit. Care. - 2000. - Vol. 6. - P. 281-292.

14.Jagoda A.S., Bazarian J.J., Bruns J.J. Jr. et al. American College of Emergency Physicians, Centers for Disease Control and Prevention. Clinical policy: neuroimaging and decision making in adult mild traumatic brain injury in the acute setting // Ann. Emerg. Med. - 2008 Dec. - Vol. 52, N 6. - P. 714-748.

15.Vos P.E., Alekseenko Y., Battistin L. et al., European Federation of Neurological Societies. Mild traumatic brain injury // Eur. J. Neurol. - 2012 Feb. - Vol. 19, N 2. - P. 191-198.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 19. Оказание скорой медицинской помощи при отравлениях

19.1. Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях

В.В. Шилов, С.А. Васильев, О.А. Кузнецов

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ АЛКОГОЛЕМ

Код по МКБ-10

• Т51 Токсическое действие алкоголя.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ

В настоящее время острые отравления этиловым спиртом широко распространены. Это связано с ростом употребления алкогольных напитков и увеличением количества лиц, страдающих зависимостью от употребления алкоголя.

Диагностика

Диагноз острого отравления этанолом ставится на основании анамнеза (употребление большого количества алкоголя) и клинической картины отравления. На ранних стадиях острое отравление этанолом может проявляться эйфорией, расторможенным поведением, эпизодами агрессии. По мере прогрессирования интоксикации нарастают явления депрессии центральной нервной системы вплоть до глубокой комы. Величина зрачков может быть различной, чаще наблюдается миоз. Также могут присутствовать плавающее движение глазных яблок, преходящая анизокория.

Таблица 19.1. Осложнения

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика должна обязательно проводиться при подозрении на острое отравление этанолом. Явления алкогольной интоксикации могут маскировать ряд жизнеугрожающих состояний.

Острые отравления этанолом следует дифференцировать:

•от черепно-мозговой травмы;

•острого нарушения кровообращения по ишемическому типу;

•острого нарушения кровообращения по геморрагическому типу;

•менингитов, энцефалитов;

•гипергликемии;

•гипогликемии;

•отравлений метиловым спиртом, этиленгликолем и другими спиртами;

•отравлений угарным газом;

•отравлений психофармакологическими препаратами;

•отравлений наркотическими препаратами;

•печеночной энцефалопатии;

•психиатрических заболеваний.

Следует отметить, что вышеперечисленные заболевания и синдромы могут встречаться на фоне употребления алкоголя, который в данной ситуации не будет определять тяжесть состояния пациента.

Лечение(D,4)

1.Предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений.

•Санация ротовой полости. Введение воздуховода. Оксигенотерапия. В случае глубокой комы или состоявшейся аспирации желудочным содержимым - интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости ИВЛ/ВВЛ.

2.Зондовое промывание желудка.

3.Определение уровня глюкозы в крови.

4.Обеспечение венозного доступа.

5.Внутривенное введение раствора 40% декстрозы в дозе 25-50 г при отсутствии противопоказаний.

6.Введение тиамина в дозе 100 мг.

7.Введение меглюмина натрия сукцината 1,5% в дозе 500 мл внутривенно.

8.У пациентов с подозрением на общее охлаждение - регистрация температуры тела.

9.В случае тяжелого отравления (коматозного состояния) - регистрация и оценка электрокардиограммы.

10.Контроль за уровнем артериального давления. Пульсоксиметрия.

11.Медицинская госпитализация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ МЕТАНОЛОМ

Метанол - бесцветная, прозрачная жидкость с запахом алкоголя. Часто входит в состав средств для мытья окон, автомобильных стекол, применяется в качестве топлива для переносных печей, в качестве антифриза.

Смертельная доза при приеме внутрь (без предварительного применения этанола или лечения) - 100 мл. Токсической считается концентрация в крови 0,3%о.

Диагностика. Клиническая картина

Время проявления первых признаков отравления варьирует. Обычно явления интоксикации проявляются через час после приема метилового спирта, но иногда наблюдается длительный бессимптомный период (до 30 ч).

Таблица 19.2. Клинические проявления острых отравлений метанолом

Следует отметить, что клиническая картина отравления может манифестировать как с симптомов поражения ЦНС, ЖКТ, так и расстройств зрения (табл. 19.2). Период между приемом и первыми симптомами отравления может сильно варьировать. Если пациент предъявляет жалобы на расстройства зрения после употребления спиртосодержащей жидкости, данный факт должен быть расценен как возможное отравление метанолом, а пациент немедленно госпитализирован (данное состояние следует дифференцировать от алкогольного амавроза).

Лечение(D,4)

1.При развитии коматозного состояния - предотвращение аспирационнообтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ.

2.Зондовое промывание желудка.

3.Обеспечение венозного доступа.

4.Инфузия кристаллоидных растворов. Инфузия натрия гидрокарбоната (натрия бикарбоната♠).

5.Регистрация и оценка электрокардиограммы.

6.Мониторирование жизненно важных функций.

7.Медицинская госпитализация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ

Этиленгликоль входит в состав антифризов, жидкостей для автомобильных кондиционеров и тормозных жидкостей.

Смертельная доза (без лечения) - 100 мл (1,0-1,5 мл/кг).

Диагностика. Клиническая картина

Этиленгликоль быстро всасывается в ЖКТ. Первые клинические признаки отравления могут наступить от 1 до 12 ч после приема спирта. Для тяжелых отравлений характерны угнетение сознания вплоть до глубокой комы, судороги, гипотензия.

Лечение(D,4)

1.При развитии коматозного состояния - предотвращение аспирационнообтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ.

2.Зондовое промывание желудка.

3.Обеспечение венозного доступа.

4.Инфузия кристаллоидных растворов. Инфузия натрия гидрокарбоната. Инфузия 1% раствора кальция хлорида в дозе 200 мл.

5.Регистрация и оценка электрокардиограммы.

6.Мониторирование жизненно важных функций.

7.Медицинская госпитализация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Примечание. Антидотную терапию на догоспитальном этапе проводить нецелесообразно, поскольку диагноз только предположительный, доказательными являются химико-токсикологическое исследование на спирты, КОС; можно допустить при абсолютно точном свидетельстве приема метанолсодержащей жидкости, но при условии взятия крови на спирты перед введением этанола.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ИЗОПРОПИЛОВЫМ СПИРТОМ

Изопропиловый спирт входит в состав чистящих жидкостей и дезинфицирующих растворов, используется в качестве растворителя.

Токсическая доза для взрослого человека - приблизительно 2-4 мл/кг.

Диагностика. Клиническая картина. Лечение

Клиническая картина сходна с таковой при отравлениях этанолом, но считается, что изопропиловый спирт в 2 раза токсичнее этилового. Помимо наркотического, он может вызывать местное раздражающее действие. В отличие от отравления этанолом клинические признаки отравления изопропиловым спиртом, сивушными маслами могут присутствовать при сохраненном сознании пациента.

Дифференциальная диагностика и лечение аналогичны таковым при отравлениях

этанолом.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При указании на употребление различных технических жидкостей пациент должен быть госпитализирован в стационар с центром лечения острых отравлений (при наличии).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ТОКСИЧЕСКОМ ДЕЙСТВИИ ОРГАНИЧЕСКИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ, ГАЛОГЕНОПРОИЗВОДНЫХ АЛИФАТИЧЕСКИХ И АРОМАТИЧЕСКИХ УГЛЕВОДОРОДОВ

Коды по МКБ-10

•Т52 Токсическое действие органических растворителей.

•Т53 Токсическое действие галогенопроизводных алифатических и ароматических углеводородов.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ УГЛЕВОДОРОДАМИ

Вещества, содержащие углеводороды: бензин, жидкость для зажигалок, керосин, клеи, нафталин, парафин, растворители, пятновыводители, скипидар, полироли.

Диагностика. Клиническая картина

Чаще всего наблюдаются симптомы поражения дыхательной системы при попадании вещества (поперхивании) в дыхательные пути («бензиновые» пневмонии), а также пищеварительной системы (так называемый токсический гастрит и гастроэнтерит вследствие местного раздражающего действия), центральной нервной системы (наркотический эффект углеводородов).

Лечение (D, 4)

1.Зондовое промывание желудка (при приеме внутрь) + масляное слабительное.

2.Пульсоксиметрия.

3.При необходимости оксигенотерапия.

4.Симптоматическая терапия.

5.При тяжелых отравлениях (коме) - инфузия кристаллоидных растворов.

6.Медицинская госпитализация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ХЛОРИРОВАННЫМИ УГЛЕВОДОРОДАМИ

Хлорированные углеводороды (ХУВ) применяются в качестве растворителей, входят в состав клеев, растворов для химической чистки одежды, пятновыводителей.

Наибольший интерес для клинической токсикологии представляют 1,2-дихлоэтан, четыреххлористый углерод, 1,1,2-трихлорэтилен. Все эти соединения являются жидкостями с характерным запахом, сладковатыми на вкус. В связи с тем что пары ХУВ тяжелее воздуха, они могут накапливаться в закрытых пространствах и вызывать ингаляционное отравление, а также при попадании на кожу.

Диагностика. Клиническая картина

В клинической картине острых отравлений ХУВ можно условно выделить следующие периоды: начальных проявлений (преимущественно мозговых и гастроинтестинальных расстройств), относительного клинического улучшения, поражения

паренхиматозных органов.

Таблица 19.3. Основные синдромы при отравлениях ХУВ

Лечение(D,4)

1.Зондовое промывание желудка 12-15 л до чистых промывных вод. Введение энтеросорбента (до 50-70 г) либо масляного слабительного [парафина жидкого (вазелинового масла♠) до 100 г].

2.Повторное промывание желудка и энтеросорбция с интервалом 1 ч. При развитии коматозного состояния перед промыванием желудка обязательно необходимо выполнить интубацию трахеи.

3.Предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости. Введение воздуховода. Оксигенотерапия. В случае развития комы или состоявшейся аспирации желудочным содержимым - интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости ИВЛ/ВВЛ.

4.Обеспечение венозного доступа.

5.Натрия гидрокарбонат 4% в дозе 200 мл, ГЭК - 200-400 мл внутривенно.

6.Ремаксол♠ в дозе 400 мл внутривенно.

7.В случае тяжелого отравления (коматозного состояния) - регистрация и оценка электрокардиограммы.

8.Контроль за уровнем артериального давления. Пульсоксиметрия.

9.Медицинская госпитализация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/