6 курс / Скорая помощь / Оказание скорой помощи

14. Sahn S.A.; Heffner J.E. Spontaneous pneumothorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342, N 12. - Р. 68-74.

17.6. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при травмах шеи

А.Е. Чикин

Определение

Травма шеи - собирательное понятие, включающее открытые и закрытые повреждения шеи.

Коды по МКБ-10

•S10 Поверхностная травма шеи.

•S11 Открытая рана шеи.

•S15 Травма кровеносных сосудов на уровне шеи.

•S16 Травма мышц и сухожилий на уровне шеи.

•S17 Размозжение шеи.

•S18 Травматическая ампутация на уровне шеи.

•S19 Другие и неуточненные травмы шеи.

Классификация

По наличию кожной раны травмы шеи подразделяются на открытые и закрытые. Открытые травмы шеи классифицируются:

•по глубине раневого канала - на поверхностные и глубокие (если повреждена m. platysma);

•по характеру раневого канала - на слепые, сегментарные, диаметральные, касательные и трансцервикальные;

•по зональной локализации ран - на ранения I, II и III зоны шеи.

Статистика повреждений мирного времени характеризуется низким удельным весом ранений шеи (1,9-2,9%) при высокой смертности раненых (до 21%) на месте происшествия и в ходе транспортировки. Вследствие небольшой длительности догоспитального этапа в условиях крупных городов и областных центров в гражданские больницы и клиники поступает более тяжелый контингент раненных в шею, общая летальность среди которого в процессе лечения достигает 15-25%.

Высокую частоту неблагоприятных исходов лечения ранений шеи можно объяснить не только возрастающей долей крайне тяжелых и сочетанных повреждений. С одной стороны, многогранность задач, возникающих при оказании неотложной помощи раненным в шею, требует проведения первичной диагностики и оперативного вмешательства в условиях хорошо оснащенных многопрофильных госпиталей или травмоцентров при содружественном участии в процессе лечения врачей различных

хирургических специальностей (оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, сердечно-сосудистых хирургов). С другой стороны, большинство раненных в шею первично поступают в неспециализированные лечебные учреждения, и их первично оперируют врачи-хирурги общего профиля. Ограниченная техническая оснащенность таких лечебных учреждений, а вместе с тем и сложности в организации полноценной круглосуточной работы приемно-диагностических отделений и консультаций специалистов узкого профиля нередко приводят к фатальным лечебно-диагностическим ошибкам.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика

Основанием для диагноза «травма шеи» являются наличие раны, гематом в области шеи, факт травмы, ранения.

О тяжелой травме шеи свидетельствует сочетание местных проявлений травмы шеи и таких признаков, как:

•бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, слабость (коллаптоидное состояние);

•частый и мягкий пульс, снижение АД;

•нарушения сознания;

•наличие неврологических симптомов, связанных с повреждениями спинного мозга и нарушением кровоснабжения головного мозга.

Возможные осложнения

•Острая массивная кровопотеря.

•Асфиксия вследствие аспирации крови.

•Паралич дыхательной мускулатуры.

•Острое нарушение мозгового кровообращения.

•Воздушная эмболия.

Осмотр и физикальное обследование

•Оценка местных повреждений (наличие наружного кровотечения, повреждение дыхательных путей).

•Оценка общего состояния и жизненно важных функций (сознания, дыхания, кровообращения).

•Исследование пульса, измерение ЧСС, АД (тахикардия, гипотония).

•Оценка неврологической симптоматики.

Показания к госпитализации

Все пациенты с подозрением на закрытую травму шеи или с открытой травмой шеи

подлежат доставке в стационар в обязательном порядке.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лечение

Основная задача СМП при травме шеи - экстренная доставка больного в стационар. Следует вести контроль или мониторинг АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

Помощь раненным в шею желательно оказывать силами специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. Во время первичного осмотра пострадавшего необходимо оценить общую тяжесть состояния и тяжесть повреждения структур шеи. При активном кровотечении из раны шеи следует осуществить временную остановку кровотечения одним из следующих методов: пальцевым прижатием сосуда в ране, давящей повязкой в виде пелота (с противоупором через руку или лестничную шину), тугой тампонадой раны стерильным материалом.

Обязательным мероприятием догоспитального этапа у пострадавших с ранением шеи являются обеспечение венозного доступа (один или два периферических венозных доступа), инфузионно-трансфузионная терапия во время транспортировки согласно протоколам ведения больных с шоком.

Показаниями к интубации на догоспитальном этапе служат: нарушение сознания (CGS <8 баллов), асфиксия, связанная с аспирацией крови и разрушением воздухоносных путей, геморрагический шок III степени, ранение шеи с высокой вероятностью повреждения магистральных сосудов, требующее в дальнейшем оперативного лечения в стационаре.

Для профилактики и лечения асфиксии при ранениях шеи на догоспитальном этапе необходимы следующие мероприятия: раненым с нарушением сознания и риском развития аспирационной асфиксии следует придавать фиксированное положение на боку; при стенотической асфиксии - провести интубацию трахеи; при обтурационной и клапанной асфиксии - выполнить атипичную трахеостомию (через зияющую рану гортани/трахеи или путем коникотомии).

Иммобилизация шейного отдела позвоночника необходима при неврологическом дефиците или невозможности установить его (нарушение сознания), а также пострадавшим с подозрением на позвоночно-спинномозговую травму на уровне шейного отдела позвоночника (В, 2++).

Пострадавших с ранением шеи необходимо госпитализировать в травмо-центр 1-го уровня (по возможности), при удаленном расположении травмоцентра 1-го уровня (ожидаемая длительность эвакуации - >30 мин) пострадавшего с травмой шеи необходимо госпитализировать в хирургический стационар с круглосуточной хирургической и реаниматологической службой.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Все пострадавшие с ранениями шеи глубже m.platysma, а также пострадавшие с закрытой травмой шеи и подозрением на позвоночно-спинномозговую травму на уровне шейного отдела позвоночника (с неврологической симптоматикой) подлежат

обследованию и лечению в условиях операционного отделения для противошоковых мероприятий. Пострадавшие с поверхностными резаными ранами в области шеи, а также с закрытыми травмами шеи без неврологической симптоматики проходят обследование в СтОСМП, после чего их направляют в операционную для ревизии и туалета раны. Дальнейшая тактика будет зависеть от результатов СКТ (для пациентов с закрытой травмой шеи). При ухудшении состояния, снижении артериального давления, появлении клинических признаков ранения шеи - госпитализация в операционное отделение для противошоковых мероприятий.

Диагностика

Протокол обследования больных с закрытой травмой шеи без признаков неврологических расстройств в СтОСМП следующий.

Всем больным этой группы в СтОСМП выполняют:

•измерение АД и ЧСС;

•клинический анализ крови;

•ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики);

•обязательные исследования: СКТ шеи (А, 1++), консультация терапевта, группа крови, резус-фактор, рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования (по показаниям): биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АсАТ, АлАТ, калий и натрий; тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы, судебно-химическое исследование крови и мочи.

Лечебно-диагностические мероприятия в операционном отделении для противошоковых мероприятий

Учитывая, что достоверная диагностика повреждений внутренних структур шеи на основании клинических признаков возможна не более чем у 30% раненых (уровень доказательности 3), инструментальные исследования обладают чувствительностью более 95% в выявлении повреждений артерий шеи, требующих оперативного лечения. При этом обязательно выполнение визуализационных методов исследования (СКТ), физикальное обследование практически неинформативно при повреждении дыхательных и пищевых путей (В, 2+).

Обычные инструментальные методы исследования (обзорная рентгенография, контрастная рентгеноскопия и эндоскопия) при ранениях шеи характеризуются низкой чувствительностью (20-60%) и специфичностью (20-50%). Только совместное использование ангиографии (либо компьютерной томографии с ангиоконтрастированием) и эндоскопии позволяет достоверно исключить сосудистые и органные повреждения шеи (А, 1+).

Стоит отметить, что КТ-ангиография или дуплексное исследование сосудов шеи могут быть использованы вместо артериографии при проникающих ранениях II зоны шеи (уровень доказательности 2), а выполнение СКТ (даже без внутривенного

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

контрастирования) может быть использовано для исключения серьезных повреждений сосудов шеи (на основании локализации траектории раневого канала). При этом повреждения интимы могут быть пропущены (В, 2+).

Все пациенты с глубокими ранениями шеи во всех зонах должны быть подвергнуты комплексному обследованию, включающему выполнение СКТ (в режиме ангиографии), дуплексного сканирования сосудов шеи, эзофагоскопии.

Хирургическая тактика. При отсутствии необходимого диагностического оборудования эксплорацию структур шеи проводят во всех случаях глубоких ранений II зоны, при этом избирательное оперативное лечение и обязательная эксплорация при глубоких ранениях II зоны являются одинаково обоснованными (целесообразными) и безопасными (А, 1++).

При наличии глубокой раны и нестабильной гемодинамики показана немедленная эксплорация структур шеи (вне зависимости от того, в какой зоне располагается ранение). Оптимальным доступом для ревизии структур шеи следует считать колотомию на стороне повреждения, а при обширных ранениях - с двух сторон. При этом для обеспечения проксимального контроля за кровотечением при ранениях в I зоне необходимо выполнение стернотомии (А, 1++).

Раненым с локализацией ран в I и/или III зоне шеи без симптоматики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провести рентгенологическую и эндоскопическую диагностику и оперировать только по факту выявления признаков повреждения внутренних структур.

Эксплоративную ревизию внутренних структур проводят обязательно в условиях операционной из широкого колотомического доступа по внутреннему краю кивательной мышцы на стороне повреждения (или по показаниям с обеих сторон) только под эндотрахеальным наркозом и с участием полноценной хирургической бригады.

Хирургическое вмешательство на шее как первый этап тактики damage control предусматривает:

1)устранение нарушений дыхания (асфиксии) путем интубации трахеи, выполнения типичной или атипичной трахеостомии;

2)временную или окончательную остановку кровотечения путем сосудистого шва, перевязки или тугой тампонады области повреждения кровеносных сосудов, а также временного протезирования общей и внутренней сонных артерий;

3)предотвращение дальнейшего инфицирования мягких тканей шеи содержимым полых органов (слизью, слюной) путем наложения однорядного шва или подведения мазевых тампонов к месту повреждения;

4)иммобилизацию шеи воротником Шанца при ранении шейного отдела позвоночника.

Оптимальным методом хирургического лечения повреждений магистральных сосудов шеи является их восстановление. Без каких-либо функциональных последствий у лиц молодого возраста возможны одноили двусторонняя перевязка наружных сонных

артерий и их ветвей, односторонняя перевязка позвоночной артерии и внутренней яремной вены (В, 2+). При этом ангиографическое восстановление позвоночных артерий предпочтительнее открытого оперативного вмешательства при ранении позвоночных артерий (В, 2+). Восстановление общей и внутренней сонных артерий противопоказано в случаях отсутствия ретроградного кровотока (признак тромбоза дистального русла внутренней сонной артерии).

При отсутствии острой массивной кровопотери, обширного травматического некроза и инфекционных осложнений, раны глотки и пищевода могут быть ушиты двухрядным швом. Восстановительные вмешательства на глотке и пищеводе обязательно завершаются постановкой трубчатых (желательно двухпросветных) дренажей к линии швов и введением зонда в желудок через нос или грушевидный синус глотки. Первичный шов полых органов противопоказан при наличии флегмон шеи и медиастинита. В таких случаях проводят вторичную хирургическую обработку ран шеи из широких колотомических разрезов с применением объемных противовоспалительных блокад; область раневого канала и средостение при этом дренируют широкими двухпросветными трубками; для обеспечения энтерального питания выполняют гастроили еюностомию; небольшие раны полых органов (до 1 см по длине) рыхло тампонируют мазевыми турундами, а в случаях обширных ран пищевода (дефекта стенки, неполного и полного пересечения) накладывают шейную концевую эзофагостому.

При проведении раннего (не позднее 2 сут) вмешательства на шее небольшие раны (до 0,5 см) гортани и трахеи можно не ушивать и лечить дренированием области повреждения. Обширные ларинготрахеальные раны подвергают экономной первичной хирургической обработке с восстановлением анатомической структуры поврежденного органа на Т-образном или линейном стенте. Вопрос о выполнении трахеостомии, ларингоили трахеопексии решается индивидуально, в зависимости от объема ларинготрахеальных повреждений, состояния окружающих тканей и перспектив быстрого восстановления самостоятельного дыхания. При отсутствии условий для ранней реконструкции гортани и трахеи операцию целесообразно заканчивать формированием ларингостомы или ларинготрахеостомы путем сшивания краев кожи и дыхательного пути с тампонадой полости по Микуличу.

Ведение пациентов с закрытой травмой шеи, повреждением позвонков, сдавлением спинного мозга следует осуществлять согласно протоколам оказания помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой.

Список литературы

1.Военно-полевая хирургия: Национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 816 с.

2.Сочетанная механическая травма: Руководство для врачей / Под ред. А.Н. Тулупова. - СПб.: Изд-во НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе, 2012. - 395 с.

3.Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи / Под ред. СФ. Багненко, И.Н. Ершовой. - СПб.: Политехника, 2007. - 483 с.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.Полубенцева К.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: Методические рекомендации. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 60 с.

5.Методическое пособие по разработке клинических практических руководств / ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины. - М., декабрь 2003: www.osdm.org.

6.Грасиас В.Х., Рейли П.М., Маккенни М.Г. и др. Неотложная хирургия: Руководство для врачей общей практики: Пер. с англ. - М.: Изд-во Панфилова, 2010. - 862 с.

7.Власов В.В. Введение в доказательную медицину. - М.: Медиа Сфера, 2001. - 392 с.

8.S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung, 2011.

17.7. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при травме груди

А.Н. Тулупов, В.Н. Лапшин, Ю.М. Михайлов

Определение

Травма груди - повреждение тканей, органов и анатомических структур груди, которое возникает в результате внешних механических, термических, электрических, химических или иных воздействий. В настоящем протоколе речь идет о механической травме (ранениях и закрытых повреждениях) груди.

Коды по МКБ-10

•S20.2 Ушиб грудной клетки.

•S20.3 Другие поверхностные травмы передней стенки грудной клетки.

•S20.4 Другие поверхностные травмы задней стенки грудной клетки.

•S20.7 Множественные поверхностные травмы грудной клетки.

•S20.8 Поверхностные травмы другой и неуточненной части грудной клетки.

•S21.1 Открытая рана передней стенки грудной клетки.

•S21.2 Открытая рана задней стенки грудной клетки.

•S21.7 Множественные открытые раны стенки грудной клетки.

•S21.8 Открытая рана других отделов грудной клетки.

•S21.9 Открытая рана неуточненного отдела грудной клетки.

•S22.2 Перелом грудины.

•S22.3 Перелом ребра.

•S22.4 Множественные переломы ребер.

•S22.5 Западающая грудная клетка.

•S22.8 Перелом других отделов костной грудной клетки.

•S22.9 Перелом неуточненного отдела костной грудной клетки.

•S25 Травма кровеносных сосудов грудного отдела.

•S26 Травма сердца.

•S27 Травма других и неуточненных органов грудной полости.

•S28.0 Раздавленная грудная клетка.

•S29 Другие и неуточненные травмы грудной клетки.

В мирное время более 3/4 пострадавших с травмой груди имеют закрытые повреждения, остальные - ранения. При сочетанной травме повреждения груди диагностируются более чем у 60% пострадавших, доминирующие и конкурирующие - у 28%. При тяжелой сочетанной травме груди у 60% всех умерших смерть наступает на месте происшествия, у 21,7% - во время транспортировки и лишь у 18,3% - во время лечения в стационаре. Это свидетельствует об особой актуальности обеспечения адекватного догоспитального лечения этой категории пострадавших.

Классификация механических повреждений груди

I - изолированные, сочетанные (недоминирующие, доминирующие, конкурирующие). II - одиночные, множественные.

III - односторонние, двусторонние. IV - открытые, закрытые.

V - без повреждения костей, с повреждением костей (без реберного клапана, с реберным клапаном).

VI - без повреждения внутренних органов, с повреждением внутренних органов (моноорганные, полиорганные); с гемотораксом, пневмотораксом, гемопневмотораксом, ушибом легкого, ушибом сердца, разрывом крупных сосудов.

VII - нешокогенные, шокогенные (с шоком I, II, III степени).

Различают два основных вида повреждений груди: ранения и закрытые травмы. Критерием является целостность кожных покровов. Ранения груди подразделяют на огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения костного каркаса груди, с повреждением и без повреждения внутренних органов, а по характеру раневого канала - на слепые, сквозные, касательные и тангенциальные (контурные). Среди огнестрельных выделяют ранения пулевые, осколочные (в том числе вторичными осколками и другими ранящими снарядами: стреловидными элементами, шариками, болтами и т.п.). Холодным оружием могут наноситься колотые, резаные, колото-резаные и рубленые ранения. Кроме них возможны ушибленные, размозженные, рваные и укушенные раны.

К проникающим относят повреждения, при которых нарушается целостность париетальной плевры. Они всегда сопровождаются пневмотораксом (вхождением

воздуха через раневой канал в плевральную полость), а также гемотораксом

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

(скоплением крови в полости плевры). Среди проникающих различают ранения грудной стенки без повреждения и с повреждением костного каркаса груди, без повреждения и с повреждением внутренних органов.

Среди закрытых повреждений груди различают ушибы и сдавления грудной клетки без повреждения костей и внутренних органов, одиночные и множественные, в том числе окончатые переломы ребер, с повреждением внутренних органов и развитием пневмо- и гемоторакса. Особой формой закрытой травмы груди является травматическая асфиксия, возникающая при кратковременном мощном сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении и обусловленная гипертензией в системе верхней полой вены.

Травмы с повреждением внутренних органов груди включают такие патологические состояния, процессы и синдромы, как открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, нарастающая эмфизема средостения, тампонада сердца, ушибы легкого, ушибы сердца, хилоторакс, инородные тела плевры, легких, крупных бронхов, трахеи и средостения и др.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Ушибы мягких тканей грудной клетки характеризуются болезненностью,

припухлостью и подкожной гематомой в месте воздействия травмирующего агента, подлежат амбулаторному лечению.

При переломе ребра имеют место интенсивные боли в месте перелома, усиливающиеся на высоте вдоха, при кашле, изменении положения тела и движении, выраженная локальная болезненность и крепитация костных отломков при пальпации и сдавлении грудной клетки в сагиттальном или фронтальном направлении, иногда - эмфизема мягких тканей грудной стенки в зоне перелома. При двойных переломах нескольких ребер с формированием реберного клапана из-за нарушения каркасности грудной клетки возникают флотация поврежденного фрагмента грудной клетки и парадоксальное дыхание - втяжение при вдохе и выбухание при выдохе. Перелом грудины легко диагностируется при пальпации.

В основе патогенеза острого периода травматической болезни при повреждениях груди находятся, прежде все, болевой синдром, синдром внутреннего кровотечения и острой кровопотери, острая дыхательная и сердечнососудистая недостаточность.

Болевой синдром возникает в результате перелома ребер, грудины и ключиц, разрывов париетальной плевры, скопления в плевральной полости крови и других видов биологической жидкости, а при сочетанной травме - и вследствие повреждений других частей тела.

Формирование синдрома дыхательной недостаточности при повреждениях груди происходит под воздействием таких факторов, как:

•боли при переломе ребер и разрыве париетальной плевры;

•флотация реберного клапана;

•разрыв легкого;

•гемоторакс;

•пневмоторакс;

•ателектаз легкого;

•повреждения диафрагмы;

•ушиб легкого и внутрилегочные гематомы;

•нарушение проходимости трахеи и бронхов вследствие скопления в них мокроты и крови, бронхоспазм;

•разрывы бронхов;

•ларингоспазм;

•центральные нарушения дыхания (угнетение дыхательного центра).

Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности при повреждениях груди возникает вследствие ушиба и тампонады сердца, нарастающей эмфиземы средостения, напряженного пневмоторакса и острой кровопотери.

Ведущими симптомами при травме груди являются боли в груди, усиливающиеся при дыхании, натуживании и кашле, одышка, цианоз слизистых оболочек, тахипноэ, деформация грудной клетки, парадоксальное дыхание и флотация реберномышечного клапана, изменение перкуторного звука (притупление или тимпанит) на стороне поражения, ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов над легким, артериальная гипотензия, тахикардия и глухость тонов сердца. Всегда имеет большое значение выяснение времени, подробных обстоятельств и механизма получения травмы.

При повреждениях груди существует несколько видов опасных для жизни состояний, которые требуют экстренной помощи на догоспитальном этапе. Таковыми являются:

•обструкция верхних дыхательных путей;

•множественные переломы ребер;

•открытый пневмоторакс;

•напряженный пневмоторакс;

•нарастающая эмфизема средостения;

•гемоторакс;

•тампонада сердца.

Обструкция верхних дыхательных путей, как правило, обусловлена скоплением в них аспирированных рвотных масс, крови и мокроты, попаданием туда инородных тел, а также повреждением костей лицевого черепа, гортани и трахеи.

Множественные переломы ребер. Тяжелая закрытая травма груди, как правило,

сопровождается множественными и так называемыми окончатыми (двойными)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/