6 курс / Скорая помощь / Оказание скорой помощи

необходимость обеспечения адекватной дыхательной и гемодинамической поддержки. Инфузионную терапию проводят после катетеризации периферической вены в объеме 400-800 мл, для этой цели используют изотонические солевые растворы (А, 1+).

Пациентов с тяжелой степенью перегревания и при тепловом ударе, для которых характерны нарушения витальных функций и неврологические расстройства (нарушения сознания, судороги), следует лечить в условиях отделения интенсивной терапии.

Чего делать нельзя

При нарушении сознания и других неврологических проявлениях после оказания экстренной помощи не следует продолжать лечение в амбулаторных условиях. Эта категория пациентов нуждается в обследовании, интенсивном наблюдении и терапии в условиях стационара.

При гипотонии, возникших нарушениях ритма сердца, признаках обезвоживания не следует оставлять пациентов без динамического наблюдения, которое наилучшим образом обеспечивается в отделении интенсивной терапии стационара.

Методы быстрого охлаждения организма неприемлемы.

Прогноз

В большинстве случаев при своевременном оказании неотложной помощи и правильном лечении прогноз благоприятный. Летальность в результате тяжелого теплового удара, по европейским данным, варьирует от 10 до 50%.

Список литературы

1.Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2010 г.) / Под ред. В.В. Мороза. - М.,

2011. - C. 426-429.

2.The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение / Под ред. Марка Х. Бирса; пер. с англ. под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Литтерра, 2011. - C. 3404-3498.

3.Bouchama A. The 2003 European heat wave // Intensive Care Med. - 2004. - Vol. 30. - P. 1-3.

4.Empana J.P., Sauval P., Ducimetiere P. et al. Increase in out of-hospital cardiac arrest attended by the medical mobile intensive care units, but not myocardial infarction, during the 2003 heat wave in Paris, France // Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 37. - P. 3079-3084.

5.Hadad E., Weinbroum A.A., Ben-Abraham R. Drug-induced hyperthermia and muscle rigidity: a practical approach // Eur. J. Emerg. Med. - 2003. - Vol. 10. - P. 149-154.

6.Bouchama A., Dehbi M., Chaves-Carballo E. Cooling and hemodynamic management in heatstroke: practical recommendations // Crit. Care. - 2007. - Vol. 11. - P. R54.

7.Hostler D., Northington W.E., Callaway C.W. High-dose diazepam facilitates core cooling during cold saline infusion in healthy volunteers // Appl. Physiol. Nutr. Metab. - 2009. - Vol.

34.- P. 582-586.

17.4. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при асфиксии

Б.Н. Шах

Определение

Асфиксия - остро или подостро развившийся синдром дыхательной недостаточности, сопровождающийся гипоксией, гиперкапнией и проявляющийся прогрессирующим нарушением функций внешнего дыхания, кровообращения и центральной нервной системы.

Код по МКБ-10

• T71 Асфиксия.

Этиология и патогенез

Механическое препятствие току воздуха в дыхательных путях на различных уровнях, сдавление воздухоносных путей извне приводят к развитию гипоксии, а невозможность удаления углекислоты - к гиперкапнии. Асфиксия может быть вызвана попаданием в дыхательные пути воды при утоплении, обтурацией трахеи и бронхов инородными телами, бронхоспазмом, компрессией трахеи и сосудов шеи при удушении. Возможно нарушение биомеханики внешнего дыхания вследствие сдавления груди тяжелыми предметами или грунтом, а также поражение мотонейронов, иннервирующих дыхательную мускулатуру, или дыхательного центра ядами, инфекционными, дегенеративными процессами и т.д. Любая причина, вызвавшая быстрое нарушение функции внешнего дыхания и сопровождающаяся выраженным цианозом лица, тахиили брадикардией, гиперили гипотензией и нарушениями сознания, должна рассматриваться как состояние асфиксии. Частой причиной асфиксии является передозировка наркотических препаратов, алкоголя, сопровождающаяся развитием апноэ, западением корня языка и аспирационным синдромом. Асфиксия, не купированная на протяжении 2-5 мин, приводит к необратимому повреждению центральной нервной системы и летальному исходу. Чем моложе пациент, тем дольше он может переносить асфиксию.

Классификация

I.Механическая асфиксия.

1.Асфиксия от сдавления:

•странгуляционная (повешение, удавление петлей, удавление руками);

•компрессионная (сдавление груди и живота).

2.Асфиксия от закрытия:

•обтурационная (закрытие дыхательных путей инородными телами, слизью);

•аспирационная (аспирация сыпучих веществ, жидкостей, крови, рвотных масс);

•утопление.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве.

II. Токсическая асфиксия (под действием препаратов, угнетающих дыхательный центр, алкоголя, метгемоглобинообразователей, цианидов).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика

Клиническая картина асфиксии определяется скоростью развития гипоксии и гиперкапнии. Она имеет четыре фазы развития. Первая фаза характеризуется инспираторной одышкой, тахикардией, артериальной гипертензией, цианозом. Вторая - появлением экспираторной одышки, брадикардией, артериальной гипотензией, акроцианозом. В третьей фазе асфиксии наблюдается остановка дыхания, прогрессируют брадикардия, артериальная гипотония, сознание утрачивается, кожные покровы приобретают багрово-цианотичную окраску. Четвертая фаза - терминальная. Отмечается появление редких, нерегулярных вдохов (гаспинг-дыхание), артериальное давление не определяется, прогрессирует брадикардия, отмечается мидриаз, часто отмечаются судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, семяизвержение. Затем наступает клиническая смерть.

В ходе первичного осмотра необходимо выяснить предполагаемую причину развития асфиксии, а также оценить стадию острой дыхательной недостаточности, выраженность нарушения сознания, состояния гемодинамики. Оценку состояния пациента проводят по алгоритму АВС (проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания и кровообращения) (А, 1++).

Анамнез

Осмотр с головы до пяток, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыханий. Аускультация, ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия.

Выраженность острой дыхательной недостаточности (ОДН) оценивается следующим образом.

•ОДН I стадии: пациент в сознании, беспокоен (эйфоричен), жалуется на нехватку воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, наблюдается акроцианоз. ЧДД - до 30 в минуту, ЧСС - 100-110 в минуту, АД в пределах нормы (или немного повышено).

•ОДН II стадии: сознание больного или пострадавшего нарушено, возникает психомоторное возбуждение. Жалобы на сильнейшее удушье, возможны потеря сознания, галлюцинации. Кожные покровы цианотичны, профузный пот. ЧДД - до 40 в минуту, ЧСС - 120-140 в минуту, АД резко повышено.

•ОДН III стадии: сознание отсутствует, наблюдаются клинико-тонические судороги, расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, пятнистый цианоз. Наблюдается быстрый переход тахипноэ (ЧДД - 40 и более) в брадипноэ (ЧДД - 8-10). АД снижается, ЧСС - 140 в минуту и более, возможны мерцательная аритмия или иные нарушения сердечного ритма.

Дополнительным критерием, позволяющим осуществить выбор метода респираторной терапии, являются данные пульсоксиметрии (табл. 17.9).

Лечение

Необходимо устранить причину механической асфиксии (петлю, удавку, груз на груди, инородное тело в дыхательных путях и т.д.). При признаках клинической смерти необходимо проводить сердечно-легочную реанимацию по протоколу СЛР (А, 1++).

Таблица 17.9. Выбор метода респираторной терапии, основанный на данных пульсоксиметрии

Выраженность расстройств сознания оценивается по шкале комы Глазго (табл. 17.10). Таблица 17.10. Шкала комы Глазго

Сумма баллов: 15-14 - ясное сознание; 13-12 - оглушение; 11-9 - сопор; 8 и ниже - кома.

Независимо от причины асфиксии показана респираторная терапия от оксигенотерапии при ОДН I стадии до аппаратной (ручной) вентиляции легких при ОДН II-III стадии.

При признаках обтурационной асфиксии показаны выполнение приема Хеймлиха (в случае подозрения на обтурацию дыхательных путей инородным телом), попытка восстановления проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, ИВЛ масочным способом, коникотомия (А, 1+). После восстановления проходимости дыхательных путей и начала оксигенотерапии показаны катетеризация периферической вены, при ОДН II-III стадии - центральной вены (с обязательным определением величины ЦВД), медикаментозная седация, оротрахеальная интубация (ларингеальная маска, ларингеальная трубка комбитрубка), аппаратная (ручная) вентиляция легких (А, Схема седации представлена в табл. 17.11.

Таблица 17.11. Препараты для интубации трахеи

Если данными средствами не удается добиться соответствующего уровня анестезии и релаксации, то вводят

При развитии судорожного синдрома необходимо внутривенно ввести диазепамв дозе 10-20 мг, тиопентал натрий в дозе 200-400 мг (с обеспечением ИВЛ). Инфузионная терапия включает назначение кристаллоидных препаратов (раствора Рингера♠, 0,9% натрия хлорида, коллоидных растворов желатина, ГЭК, полиоксидония). Адреномиметики показаны при сохраняющихся признаках сердечно-сосудистой недостаточности [допамин в дозе 5-15 мкг/ (кгхмин)].

Иные средства: аминофиллин в дозе 240-480 мг внутривенно, преднизолон в дозе 60120 мг (гидрокортизон 125-250 мг, дексаметазон 8-12 мг) при явлениях бронхообструкции.

Транспортировка показана на носилках с мониторингом сердечного ритма, артериального давления, пульсоксиметрии.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Все больные и пострадавшие с асфиксией любой этиологии должны быть доставлены в отделение реанимации и интенсивной терапии по предполагаемому профилю заболевания, минуя СтОСМП.

Прогноз

Прогноз благоприятный в случае развития механической асфиксии при своевременном оказании медицинской помощи. Если асфиксия вызвана органическими причинами, прогноз зависит от тяжести заболевания, его вызвавшей. Основными причинами смерти у пациентов, перенесших асфиксию, являются нарушения сердечного ритма, поражение ЦНС и инфекционные осложнения.

Частые ошибки

Попытка интубировать пострадавшего с инородным телом, обтурирующим ротоглотку или гортань, без устранения механического препятствия.

Недооценка тяжести состояния пациента и позднее начало респираторной терапии.

Список литературы

1.Неотложная медицинская помощь / Под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза; Пер. с англ. В.И. Кандрора, М.В. Неверовой, А.В. Сучкова и др. - М.: Медицина, 2001.

2.Auzinger G., Wendom J. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. - Berlin, 2002. - P. 143-148.

3.The UK Ambulance Service Clinical Practice Guidelines Resuscitation Supplement (2010) - For use ONLY until publication of the UK Ambulance Service Clinical Practice Guidelines (2011). - 28 p., RN, MSN.

4.Nolan J.P., Soar J., Zideman D.A. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary // Resuscitation. - 2010. - Vol. 81, N 10. - P. 1219-1276.

17.5. Клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при напряженном пневмотораксе

А.Н. Тулупов, В.Н. Лапшин, Ю.М. Михайлов

Определение

Спонтанный пневмоторакс - внезапное, не связанное с травмой или каким-либо лечебно-диагностическим воздействием нарушение целостности висцеральной плевры, сопровождающееся поступлением воздуха из легкого в плевральную полость, приводящее к смещению средостения и уменьшению возврата венозной крови к сердцу.

Первичный пневмоторакс возникает у практически здоровых людей на фоне полного благополучия. Вторичный пневмоторакс является осложнением буллезной эмфиземы (обусловливает 71-95% случаев), туберкулеза, рака, ХОБЛ, бронхиальной астмы, острых бронхитов, пневмоний, врожденного поликистоза, саркоидоза, СПИДа, идиопатического пневмосклероза, эозинофильного гранулематоза, гранулематоза Вегенера, лимфангиолейо-миоматоза, туберозного склероза, экстрагенитального эндометриоза и др. Напряженный спонтанный пневмоторакс необходимо исключать всегда при остро возникших одышке, болях в области груди и асимметрии грудной клетки. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает с частотой от 1 до 18 (в среднем 5) случаев на 100 тыс. населения в год. Мужчины болеют в 5 раз чаще, чем женщины. Обычно он развивается у молодых людей астенического телосложения и пониженного питания в возрасте от 10 до 30 лет и редко встречается у людей старше

40 лет.

Код по МКБ-10

•J93.0 Спонтанный пневмоторакс напряжения.

Классификация По этиологии:

•первичный (идиопатический);

•вторичный (симптоматический).

По состоянию внутриплеврального давления:

•ненапряженный;

•напряженный (клапанный).

По особенностям возникновения:

•впервые выявленный;

•рецидивный.

По распространенности:

•тотальный;

•частичный (малый - коллапс легкого на 1/3 объема и средний -на 1/2 объема);

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•односторонний;

•двусторонний;

•единственного легкого.

По особенностям клинического течения: стойкий (неустранимый, некупируемый).

По наличию осложнений:

•неосложненный;

•осложненный (внутриплевральным кровотечением, эмфиземой средостения и мягких тканей грудной клетки, шеи, лица, эмпиемой плевры, ригидным легким).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основными диагностическими признаками напряженного спонтанного пневмоторакса являются:

•наличие в анамнезе бронхолегочной патологии, курение;

•острое начало заболевания;

•жалобы на боли в пораженной половине груди и одышку;

•цианоз лица, губ, гиперемия склер, акроцианоз;

•увеличение в объеме пораженной половины грудной клетки, выбухание мягких тканей в области надключичной ямки;

•набухание поверхностных вен шеи;

•частый пульс слабого наполнения;

•смещение границ сердца и тонов при аускультации в сторону, противоположную пневмотораксу;

•чаще артериальная гипотония при гиперкапнии и гипертензии;

•повышенное центральное венозное давление;

•тахипноэ;

•межреберные промежутки расширены и сглажены, дыхательные движения на пораженной половине груди отсутствуют;

•голосовое дрожание на стороне повреждения не определяется;

•тимпанит и полное отсутствие дыхательных шумов и бронхофонии на стороне поражения;

•гипоксемия, значительное снижение сатурации.

Быстрое нарастание подкожной эмфиземы указывает на избыточное положительное давление в плевральной полости, что характерно для напряженного пневмоторакса.

Для решения вопроса о целесообразности выполнения на догоспитальном этапе пункции и тем более дренирования плевральной полости при подозрении на

напряженный пневмоторакс следует ориентироваться на степень выраженности дыхательной недостаточности и темп ее нарастания. В большинстве случаев достаточно динамического наблюдения, ингаляции кислорода и катетеризации периферической вены. Пороговыми значениями, побуждающими к активным действиям, следует считать ЧДД более 30 в минуту, нарастающий цианоз и постепенно снижающуюся сатурацию до 90 и менее (FiO2 - около 40-60%).

Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе (В, 1+) заключается в декомпрессии плевральной полости. Торакоцентез выполняют под местной инфильтрационной анестезией (прокаином 0,25-0,5%, лидокаином 0,5%) иглой 2-3 мм во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии, ориентируясь на верхний край III ребра. Допускается дренирование плевральной полости сосудистым катетером 14-16 F во втором межреберье по среднеключичной линии либо в третьем или четвертом межреберном промежутке по средней подмышечной линии. Экстракорпоральный конец дренажа опускают в пластиковую емкость с жидкостью. После эвакуации воздуха из плевральной полости, оксигенотерапии и обезболивания [метамизол натрия (50% в дозе 2 мл внутривенно или внутримышечно), кетопрофен (в дозе 50 мг/ мл внутривенно или внутримышечно 2 мл), а при необходимости наркотические анальгетики (тримеперидин 2% в дозе 1 мл внутримышечно)] самочувствие и состояние пациента, как правило, стабилизируются. Возникновение спонтанного пневмоторакса в некоторых случаях сопровождается бронхоспазмом, который купируется ингаляцией сальбутамола и (или) парентеральным введением аминофиллина 2,4% в дозе 5-10 мл внутривенно, глюкокортикоидных гормонов (преднизолона в дозе 30-90 мг, в тяжелых случаях используют β2-адреномиметики - тербуталин 0,05% в дозе 0,5-1,0 мл подкожно (В, 1+).

При прогрессировании дыхательной недостаточности и терминальном состоянии, после декомпрессии плевральной полости показаны интубация трахеи и ИВЛ (А, Следует помнить, что ИВЛ без дренирования плевральной полости может привести к быстропрогрессирующему напряженному пневмотораксу, резкому ухудшению состояния пациента вплоть до остановки кровообращения.

При отсутствии навыков интубации проходимость дыхательных путей может быть обеспечена после адекватного применения ларингеальной маски, ларингеальной трубки или пищеводно-трахеальной комбинированной трубки. Вспомогательная вентиляция тугой маской возможна после выполнения приемов Сафара и Селика; установка ротоглоточного воздуховода выполняется после орошения слизистой оболочки глотки лидокаином (спреем) при достижении достаточной глубины седации, которая может быть обеспечена, например, бензодиазепинами (релиумом♠, седуксеном♠, дормикумом). В табл. 17.12 представлен один их возможных вариантов анестезии на догоспитальном этапе при интубации трахеи и переводе больного на ИВЛ. Реализация подобной рекомендации в практической деятельности возможна только в том случае, если в составе бригады скорой помощи есть сертифицированный врач анестезиолог-реаниматолог. Фельдшерская или врачебная бригада скорой медицинской помощи, не имеющая в своем составе профильного специалиста, должны вызвать в помощь специализированную выездную бригаду скорой медицинской помощи.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Адекватность газообмена и выраженность дыхательных расстройств, а также эффективность дыхательной поддержки на догоспитальном этапе следует контролировать, ориентируясь на клинические признаки, данные оксиметрии и основные параметры системной гемодинамики.

Таблица 17.12. Перечень лекарственных препаратов, необходимых для интубации трахеи

Если данными средствами не удается добиться соответствующего уровня анестезии и релаксации, то вводят

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В СтОСМП осуществляется динамическое наблюдение за функциональным состоянием пациента (кардиореспираторный мониторинг), выполняются клинически значимые исследования: СКТ, обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковых проекциях, УЗИ, торакоскопия по показаниям, клинический и биохимический анализы крови, группа крови и резус-фактор, газовый состав и параметры КОС, ЭКГ. После экспресс-исследования и мониторинга основных параметров жизнеобеспечения в СтОСМП уточняется лечебная тактика, в необходимых случаях выполняются адекватное дренирование плевральной полости и переднего средостения, пассивная или активная аспирация, определяются характер дыхательной поддержки и медикаментозной терапии. Динамическое наблюдение за состоянием больного позволяет решить вопрос о его переводе в ОРИТ или торакальное отделение.

Чего делать нельзя

•Осуществлять лечение больных с напряженным спонтанным пневмотораксом в амбулаторных условиях.

•Осуществлять медицинскую эвакуацию пациента с напряженным пневмотораксом без декомпрессии плевральной полости при нарастающих явлениях дыхательной недостаточности.

•Проводить ИВЛ без адекватного дренирования плевральной полости.

•Проводить лечение напряженного спонтанного пневмоторакса путем пункций плевральной полости без ее дренирования.

•Использовать дренирование по Редону.

Прогноз

В большинстве случаев при своевременном оказании неотложной помощи и правильном лечении прогноз благоприятный. Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса при традиционном лечении методом закрытого дренирования колеблется от 39 до 47%, после видеоторакоскопии - от 2 до 7%, после торакотомии - около 1%. В большинстве случаев рецидив наступает в первые 6 мес после первого эпизода. Летальность при спонтанном пневмотораксе составляет около 3%.

Список литературы

1.Атюков М.А. Особенности лечения больных с впервые возникшим спонтанным пневмотораксом и возможности прогнозирования его рецидива: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2005. - 23 с.

2.Власов В.В. Введение в доказательную медицину. - М.: Медиа Сфера, 2001. - 392 с.

3.Грасиас В.Х., Рейли П.М., Маккенни М.Г. и др. Неотложная хирургия: Руководство для врачей общей практики: пер. с англ. - М.: Изд-во Панфилова, 2010. - 862 с.

4.Методическое пособие по разработке клинических практических руководств / ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины. - М., декабрь 2003. - www.osdm.org.

5.Мощин С.А. Оптимизация хирургической тактики лечения спонтанного пневмоторакса: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Воронеж, 2009. - 23 с.

6.Пичуров А.А., Оржешковский О.В., Николаев Г.В. и др. Особенности лечебной тактики при спонтанном пневмотораксе у больных с хронической обструктивной болезнью легких // Вестн. хир. - 2010- Т. 169, № 6. - С. 17-21.

7.Пландовский А.В. Выбор рациональной хирургической тактики у пациентов со спонтанным пневмотораксом // Воен. мед. - 2012. - № 1. - С. 90-94.

8.Полубенцева К.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: Методические рекомендации. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 60 с.

9.Протоколы диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса / П.К. Яблонский, М.А. Атюков, Д.А. Гладышев и др. - СПб., 2008. - 12 с.

10.Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи / Под ред. СФ. Багненко, И.Н. Ершовой. - СПб.: Политехника, 2007. - 483 с.

11.Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова. - СПб.: ЭЛБИ-СПб. - 2004. - 928 с.

12.Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О. и др. Эндоскопическая торакальная хирургия. - М.: Медицина, 2006. - 392 с.

13.Pichurov A., Orzheshcovsky O., Petrunkin A. et al. Treatment of spontaneous pneumothorax in COPD patients: prognosis of results // Eur. Respir. J. - 2010. - Vol. 36, suppl. 54 - P. 3665.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/