6 курс / Скорая помощь / Оказание скорой помощи

различным уровнем летальности, зависящим от этиологического фактора, и может достигать 70% в случае септического шока. Обструктивный шок, связанный с достаточно эффективно устранимыми причинами, такими как напряженный пневмоторакс или тампонада перикарда, сопровождается летальностью, не превышающей 15% при условии своевременного оказания помощи. При тромбоэмболии легочной артерии летальность превышает 30%. При развитии истинного кардиогенного шока летальность остается очень высокой и достигает 70%.

Частые ошибки

•Излишне затянувшееся обследование пациента на догоспитальном этапе. Время обследования не должно превышать 10 мин, а подход к лечению должен носить синдромальный характер.

•Доставка больного или пострадавшего в состоянии шока любой этиологии в стационар без предварительного уведомления.

•Попытка стабилизировать гемодинамику у больных и пострадавших с неостановленным кровотечением методами массивной инфузионной терапии, адреномиметиками.

•Недостаточный объем оказания помощи. Пренебрежение методами респираторной, инфузионной терапии.

•Многократные попытки интубации трахеи, катетеризации центральных вен.

•Раннее начало терапии адреномиметиками.

•Попытки стабилизировать гемодинамику у больных и пострадавших с признаками обструктивного шока без устранения напряженного пневмоторакса.

•Быстрое внутривенное введение анальгетиков и средств седации без учета функциональных резервных возможностей больных и пострадавших.

Список литературы

1.Auzinger G., Wendom J. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. - Berlin, 2002. - P. 232-240.

2.Early Acute Management in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals // Consortium for Spinal Cord Medicine Member Organizations. - USA, 2008. - 69 p.

3.Bougl A., Harrois A., Duranteau J. Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock // Ann. Intensive Care. - 2013. - Vol. 3, N 1. - P. 1186-1204.

4.Guttierez G., Reines H.D., Wolf M.E. Guttierez et al. Clinical review: Hemorrhagic Schock // Crit. Care. - 2004. - Vol. 8, N 5. - P. 373-381.

5.SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines network. N 105. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. - September 2008. Posted at www.sign.ac.uk (Шотландия).

6.Guidelines on diagnosis and treatment of bleeding into the digestive tract caused by portal hypertension. Hepatologie: doporuteny postypy. - 07.2011. Posted at www.csgh.info (Чехия).

7.Committee on Trauma Advanced Trauma Life Support Manual. - Chicago: American College of Surgeons, 1997. - P. 103-112.

8.Dutton R.P., Mackenzie C.F., Scalea T.M. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality // J. Trauma. - 2002. - Vol. 52. - P. 1141-1146.

9.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 2276-2315.

10.2009 Focused Update: ACC F/AHA Gudelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation 2009 // Circulation. - 2009. - Vol. 119. - P. 1977-2016.

11.Hazinski M.F. Обзор рекомендаций Американской ассоциации сердечных заболеваний по сердечно-легочной реанимации и неотложной помощи при сердечнососудистых заболеваниях от 2010 года. - American Heart Association, 2010. - №

29.- С. 2.

12.Руководство по неотложной помощи при травмах.- Лондон: ВОЗ, 2012. - 94 с.

13.Guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 2388-2442.

14.Pascoe M., Lynch J. Adult Trauma Clinical Practice Guidelines. - Liverpool, 2007. - 51 p.

15.The UK Ambulance Service Clinical Practice Guidelines Resuscitation Supplement (2010) - For use ONLY until publication of the UK Ambulance Service Clinical Practice Guidelines (2011). - 28 p., RN, MSN.

16.Nolan J.P., Soar J., Zideman D.A. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary // Resuscitation. - 2010. - Vol. 81, N 10. - P. 1219-1276.

17.Dellinger R.Ph., Carlet J.M., Masur H. et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock // Crit. Care Med. - 2004. - Vol. 32, N 3. - P. 858-873.

18.Dellinger R.Ph., Levy M.M., Rhodes A. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 // Crit. Care Med. - 2013. - Vol. 41, N 2. - P. 580-637.

19.Cheatham M.L., Block E.F.J., Smith H.G., Promes J.T. Shock: An Overview. - Orlando, Florida: Surgical Critical Care Service Department of Surgical Education Orlando Regional Medical Center, 2002. - 40 р.

20.Marik P.E., Pastores S.M., Annane D. et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: Consensus

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine // Crit. Care Med. - 2008. - Vol. 36, N 6. - P. 1937-1949.

17.2. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при поражении электротоком и молнией

А.Н. Тулупов, В.Н. Лапшин, Ю.М. Михайлов

Определение

Электротравма - поражение организма электрическим током, повреждающим клеточные мембраны, нередко приводящее к летальному исходу.

Термальная энергия высоковольтного разряда также вызывает ожоги. Факторы, которые влияют на тяжесть поражения электрическим током, включают вид тока (постоянный или переменный), амплитуду тока, его напряжение, сопротивление тканей, путь тока по телу пациента, зону и длительность контакта.

Удар молнией - поражающее действие атмосферного электричества, которое обусловлено в первую очередь очень высоким напряжением (до 10 млн В) и мощностью разряда, но, кроме того, наряду с электротравмой пострадавший может быть отброшен воздушной взрывной волной и получить травматические повреждения и ожоги.

Коды по МКБ-10

•T75.0 Поражение молнией.

•T75.4 Воздействие электрического тока.

Тяжесть электротравмы зависит от следующих факторов:

•типа тока (постоянный или переменный);

•напряжения и мощности;

•продолжительности воздействия (чем длительнее контакт, тем тяжелее повреждение);

•сопротивления тела и направления тока (зависит от типа поврежденной ткани).

Переменный ток постоянно изменяет направление. Этот тип тока обычно снабжает электрические розетки в Европе и США. Постоянный ток всегда течет в одном и том же направлении - это ток, вырабатываемый батареями. Дефибрилляторы подают постоянный ток. Переменный ток низкой частоты (50-60 Гц) используют в домашних сетях США (60 Гц) и Европы (50 Гц). Низкочастотный переменный ток вызывает длительное сокращение мышц (тетанию), что может примораживать руку к источнику тока, продлевая, таким образом, электрическое воздействие. Постоянный ток, как правило, вызывает однократное конвульсивное сокращение мышц, которое обычно отбрасывает пострадавшего от источника тока. Следует помнить, что чем выше напряжение и мощность тока при одной и той же длительности воздействия, тем тяжелее возникающая электротравма. Ток высокого напряжения (>500 В), как правило,

приводит к глубоким ожогам, а низковольтный ток (110-220 В) обычно вызывает мышечный спазм - тетанию.

Тяжесть поражения электротоком зависит от сопротивления кожи, при высоком сопротивлении характерны ожоги в точках контакта, при низком более вероятны повреждения внутренних органов.

Таким образом, отсутствие ожогов кожи в точках входа и выхода не исключает наличие электротравмы, а выраженность внешних проявлений не всегда определяет ее тяжесть.

Прохождение тока через жизненно важные органы (головной мозг, сердце) вызывает их повреждение, выраженность которых во многом определяет исход электротравмы. Ток, проходящий по пути «рука-рука» или «рука-нога», как правило, проходит через сердце и может вызвать нарушения ритма, нередко опасные для жизни. Путь прохождения тока «нога-нога» менее опасен.

Воздействие электрического тока невысокого напряжения и небольшой мощности приводит к немедленному, неприятному ощущению (напоминающему укол или удар), но редко заканчивается серьезными или необратимыми повреждениями.

Ток высокого напряжения и большой мощности может вызвать тепловое или электрохимическое повреждение внутренних органов, сопровождаться гемолизом, коагуляций белков, некрозом и разрывом мышц, венозными и артериальными тромбозами, выраженным отеком тканей, приводящим к гиповолемии и развитию компартмент-синдрома. Деструкция мышц может стать причиной рабдомиолиза и миоглобинурии. Миоглобинурия, гиповолемия и артериальная гипотензия увеличивают риск развития острой почечной недостаточности. Неизбежно возникающие нарушения водно-электролитного баланса часто вызывают фибрилляцию желудочков даже при относительно небольшом повреждении сердечной мышцы.

Классификация

По этиологии:

•поражение электрическим током переменным;

•поражение электрическим током постоянным;

•поражение молнией.

По особенностям возникновения:

•бытовые;

•производственные.

По наличию осложнений:

•неосложненные;

•осложненные (нарушения сердечного ритма, гипотония, кома, ожоги, клиническая смерть).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Клиническая картина

Ожоги могут иметь резко очерченные границы на коже и сопровождаться обширным повреждением глубже расположенных тканей.

Повреждения головного мозга или периферических нервов приводят к различным выпадениям неврологических функций. Возможны выраженные непроизвольные сокращения мышц, судороги.

Фибрилляция желудочков или остановка сердца могут произойти после воздействия электрического тока даже небольшой мощности при непродолжительном контакте, например в ванной, когда влажный человек контактирует с сетевым током 110-220 В (неисправный фен и другие бытовые приборы).

Весьма вероятны нарушения дыхания вплоть до его остановки, причиной которых могут быть как поражение дыхательного центра, так и паралич дыхательных мышц.

Удар током вызывает генерализованное сокращение мышц, которое может привести к падению с высоты и сопровождаться тяжелой сочетанной травмой.

Лечение

В первую очередь необходимо прервать контакт пострадавшего с источником тока. Делать это должны специалисты-электрики.

Пострадавшего, освобожденного от действия тока, осматривают в целях выявления признаков недостаточности кровообращения и дыхания. При их наличии принимается решении о характере и объеме оказания экстренной помощи, адекватной клинической ситуации. При остановке сердца и дыхания начинают сердечно-легочную реанимацию согласно протоколу по СЛР. Асистолия более типична для поражения постоянным током. Фибрилляция желудочков, наиболее часто встречаемая аритмия, - после поражения переменным током высокого напряжения, для ее устранения необходимо провести дефибрилляцию (В, 1+). При купировании других вариантов нарушения ритма следует использовать рекомендации, которые даны в кардиологических протоколах.

При кратковременном воздействии тока домашней сети, несмотря на незначительные внешние повреждения, пациентов следует доставить в стационар для осуществления динамического наблюдения. Нередко при, казалось бы, незначительном воздействии электрического тока на человека возникают отсроченные нарушения сердечного ритма, особенно у людей преклонного возраста. В группу риска попадают также дети и беременные. Эти пациенты нуждаются в мониторировании и регистрации ЭКГ.

При наличии электроожогов на раны накладывают асептическую повязку. Болевой синдром купируют введением анальгетиков: метамизола натрия (50% в дозе 2 мл внутривенно или внутримышечно), кетопрофена в дозе 50-100 мг внутривенно или внутримышечно 2 мл (В, 1+)

Характер инфузионной терапии определяется тяжестью состояния пострадавшего, как правило, для ее реализации катетеризируют периферическую вену, вводят 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида (А, 1++)

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В СтОСМП пострадавшему необходимо обеспечить кардиореспираторный мониторинг, контроль за ЭКГ, лабораторные исследования, среди них диагностически значимыми являются КФК, тропониновый тест, свободный гемоглобин, содержание миоглобина в моче, КОС и газовый состав крови. При нарушениях сознания выполняют КТ или МРТ. При составлении инфузионной программы учитывается содержание гемоглобина, электролитов, гематокрит, осмолярность, ЦВД, диурез, площадь и глубина ожоговой поверхности.

Хирургическая санация большого объема пораженной мышечной ткани может снизить риск почечной недостаточности, обусловленной миоглобинурией. Всех пациентов со значительными электрическими ожогами следует направлять в специализированное отделение интенсивной терапии.

Чего делать нельзя

Персоналу СМП не следует подходить к пострадавшему, если он находится рядом с высоковольтными проводами, до тех пор, пока они не будут обесточены.

Необходимо помнить, что при влажной погоде напряжение от упавших проводов может распространяться по земле на десятки метров. Выносить пораженного и оказывать ему помощь можно только после отключения электричества.

Прогноз

Немедленно начатые реанимационные мероприятия при асистолии, возникшей вследствие поражения электротоком молодых пострадавших, в некоторых случаях могут привести к восстановлению эффективного кровообращения и благоприятному исходу. Электрическая активность сердца при поражении током восстанавливается медленно, по этой причине эффективность реанимационных мероприятий в отдельных случаях зависит от их продолжительности. Остановка кровообращения и дыхания после удара молнии, как правило, заканчивается фатально, если помощь не будет оказана немедленно.

Список литературы

1.Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2010 г.) / Под ред. В.В. Мороза. - М.,

2011. - C. 458-461.

2.The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение / Под ред. Марка Х. Бирса; пер. с англ. под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Литтерра, 2011. - C. 33923396.

3.Geddes L.A., Bourland J.D., Ford G. The mechanism underlying sudden death from electric shock // Med. Instrum. - 1986. - Vol. 20. - P. 303-315.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.Zafren K., Durrer B., Herry J.P., Brugger H. Lightning injuries: prevention and on-site treatment in mountains and remote areas. Official guidelines of the International Commission for Mountain Emergency Medicine and the Medical Commission of the International Mountaineering and Climbing Federation (ICAR and UIAA MEDC0M) // Resuscitation. - 2005. - Vol. 65. - P. 369-372.

5.Cherington M. Lightning injuries // Ann. Emerg. Med. - 1995. - Vol. 25. - P. 517-519.

6.Fahmy F.S., Brinsden M.D., Smith J., Frame J.D. Lightning: the multisystem group injuries // J. Trauma. - 1999. - Vol. 46. - P. 937-940.

7.Browne B.J., Gaasch W.R. Electrical injuries and lightning // Emerg. Med. Clin. North Am. - 1992. - Vol. 10. - P. 211-229.

17.3. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при перегревании и тепловом ударе

А.Н. Тулупов, В.Н. Лапшин, Ю.М. Михайлов

Определение

Перегревание - значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов. Перегревание в зависимости от индивидуальных адаптационных возможностей организма (реактивности) и продолжительности влияния теплового фактора условно подразделяется на тепловой стресс, прогрессирующее тепловое истощение и тепловой удар. Это, по существу, различные стадии одного патологического процесса, характеризующегося нарушением терморегуляции и глубокими расстройствами гомеостаза, приводящими к полиорганной недостаточности различной степени тяжести, а в некоторых случаях и к фатальным последствиям.

Тепловой удар - наиболее тяжелый вид перегревания, характеризуется повышением внутренней температуры тела (температуры «ядра») до 40 °С и более, сопровождается нарушением сознания и выраженными расстройствами кровообращения и дыхания.

Выделяют две формы теплового удара: классический, не связанный с физическим напряжением, происходит при высокой температуре окружающей среды и часто поражает детей и пожилых людей, и тепловой, связанный с напряжением, происходит во время тяжелой физической нагрузки в условиях высокой температуры окружающей среды и высокой влажности, чаще возникает у людей молодого и среднего возраста.

Солнечный удар - разновидность теплового удара, при котором, кроме повышенной внешней температуры, на организм человека воздействует дополнительно солнечная многоспектральная радиация. При солнечном ударе чаще происходит поражение центральной нервной системы у людей, голова и туловище которых не защищены от прямых солнечных лучей, работающих в полевых условиях, во время трудных длительных переходов в условиях жаркого климата или злоупотребляющих солнечными ваннами на пляжах. Солнечный удар может произойти как во время пребывания на солнце, так и несколько часов спустя могут проявиться его последствия.

Коды по МКБ-10

•T67 Эффекты воздействия высокой температуры и света (перегревание и тепловой удар).

•T67.0 Тепловой и солнечный удар.

•T67.1 Тепловой обморок.

•T67.2 Тепловые судороги.

•T67.3 Тепловое истощение, обезвоживание.

•T67.4 Тепловое истощение вследствие уменьшения содержания солей в организме.

•T67.5 Тепловое истощение неуточненное.

•T67.6 Тепловое утомление преходящее.

•T67.7 Тепловой отек.

•T67.8 Другие эффекты воздействия высокой температуры и света.

•T67.9 Эффект воздействия высокой температуры и света неуточненный.

Тепловым и солнечным ударам наиболее подвержены дети, подростки, пожилые люди, а также лица, находящиеся в состоянии алкогольного и наркотического опьянения. У данной категории лиц по разным причинам снижены адаптационные возможности, в том числе и системы терморегуляции, обеспечивающей поддержание относительно постоянной и стабильной температуры тела. Тепловой удар может возникнуть в результате пребывания в помещении с высокой температурой и влажностью, во время спортивных соревнований в условиях жаркого климата, при интенсивной физической работе в душных, плохо вентилируемых помещениях. Развитию теплового удара способствуют теплая одежда, переутомление, несоблюдение питьевого режима. У детей грудного возраста причиной теплового удара может быть укутывание в теплые одеяла, пребывание в душном помещении, расположение детской кроватки около печи или батареи центрального отопления.

Патогенез

Клиническая картина перегревания определяется типовыми патофизиологическими реакциями, основными из которых являются периферическая вазодилатация, гипервентиляция, главным образом, за счет увеличения частоты дыхания и усиленное потоотделение, т.е. включаются естественные механизмы теплоотдачи, направленные на сохранение постоянства внутренней среды организма и, в частности, на нормализацию средней температуры тела. В результате потери жидкости возникает ее дефицит и, как следствие, уменьшение производительности сердца, снижение периферического сосудистого сопротивления и в конечном счете уровня артериального давления. Сокращение мозгового кровотока, церебральная гипоксия, отек головного мозга и водно-электролитные нарушения приводят к судорожному синдрому, который нередко возникает при перегревании, особенно у лиц с ограниченными адаптационными возможностями (стариков, детей) и у людей, переносящих значительные физические нагрузки.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Классификация

По этиологии:

•тепловой удар;

•солнечный удар.

По особенностям возникновения:

•без физической нагрузки;

•после повышенной физической нагрузки. По наличию осложнений:

•неосложненный;

•осложненный (обезвоживание с гипотонией, судороги, сопор, кома, клиническая смерть).

Профилактика

В целях предотвращения теплового и солнечного удара рекомендуется соблюдать следующие правила:

•в жаркие дни при большой влажности желателен выход на открытый воздух до 10-11 ч дня, позже возможно пребывание в зеленой зоне, в тени деревьев;

•в жаркое время суток и под палящим солнцем не следует проводить интенсивные тренировки и заниматься физическими изнуряющими упражнениями;

•одежда в жаркую погоду должна быть легкой, из хлопчатобумажных тканей, наличие головного убора обязательно;

•потерю жидкости следует восстанавливать постепенно, используя для этой цели охлажденную минеральную воду, слабозаваренный зеленый чай, натуральные разбавленные соки, ограничить употребление жирной и белковой пищи;

•полностью исключить употребление алкоголя и других психотропных средств, существенно влияющих на процессы терморегуляции.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Клинические проявления

При перегревании больные жалуются на слабость, разбитость, быструю утомляемость, сонливость, головную боль, головокружение, шум в ушах, жажду, тошноту. При осмотре выявляются гиперемия кожных покровов, тахикардия, одышка, температура тела повышается до 40-41 °С. В тяжелых случаях развивается гипотония, возникают нарушения ритма, дыхание становится поверхностным, аритмичным, редким, наблюдаются психические расстройства (бред, галлюцинации, двигательное возбуждение), сознание нарушается (оглушение, сопор, кома), нередки судороги.

У детей грудного возраста на первый план выступают быстро нарастающие диспепсические расстройства (рвота, диарея), повышается температура тела, черты лица заостряются, общее состояние быстро ухудшается, сознание нарушается, возникают судороги, развиваются сопор и кома.

Лечение

Следует прекратить физическую нагрузку и переместить пострадавшего в более прохладную среду.

Уложить пациента на спину, если есть гипотензия, приподнять нижние конечности.

Начать постепенное охлаждение тела человека, используя физические методы (питье охлажденных жидкостей, обдувание вентилятором полностью раздетого пациента, влажное обертывание; распыление на пациента воды, имеющей температуру, примерно равную нормальной температуре тела человека, а затем комнатной температуры; применение охлаждающих пакетов на подмышечные, паховые области и шею).

При форсированном использовании методов физического охлаждения может возникнуть озноб.

Медикаментозная терапия теплового удара на догоспитальном этапе носит симптоматический и отчасти синдромальный характер. Кроме физических методов охлаждения, определенным гипотермическим действием обладают охлажденные до комнатной температуры инфузионные среды и седативные препараты в терапевтических дозах (диазепам 0,5% раствор 2 мл внутривенно) (А, 1+). Бензодиазепины могут быть также необходимы для купирования стресса и судорожной готовности. Для инфузионной терапии используют 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или полиионные растворы (дисоль♠, трисоль♠, хлосоль♠, ацесоль, лактасол и т.д.) (А, 1+). Объем и темп инфузии, а также характер гемодинамической и дыхательной поддержки определяются тяжестью состояния пациента. Нет принципиальных возражений против введения нестероидных противовоспалительных препаратов, например кетопрофена в дозе 50-100 мг внутривенно или внутримышечно, метамизола натрия (50% - 2 мл внутривенно или внутримышечно) (В, 1+).

При остановке сердца нужно следовать стандартным процедурам базовых и расширенных реанимационных мероприятий.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В СтОСМП доставляют пострадавших при легкой и средней степени тяжести перегревания. Основная задача на этом этапе интенсивного наблюдения и лечения - объективизированная оценка нарушений витальных функций. Обследование пациентов должно включать клинический и биохимический анализы крови, определение содержания электролитов в плазме, газовый состав крови и КОС, ЭКГ. В мониторинговом режиме необходимо контролировать ректальную температуру и температуру тела, основные параметры кровообращения и дыхания, диурез. В

зависимости от степени нарушения газообмена и гемодинамики определяется

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/