6 курс / Скорая помощь / Оказание скорой помощи

26.Madnani D.D., Steele N.P., de Vries E. Factors that predict the need for intubation in patients with smoke inhalation injury // Ear Nose Throat J. - 2006 Apr. - Vol. 85, N 4. - P. 278-280.

27.Management of airway burns and inhalation injury PAEDIATRIC Care of burns in Scotland. May 2009.

28.Masa^s M.-J. Fiberoptic bronchoscopy for the early diagnosis of subglottal inhalation injury: compartive value in the assessment of prognosis // J. Trauma. - 1994. - Vol. 36, N 1. - P. 59-67.

29.Meduri G.U. et al. Methylprednisolone infusion in early sever ARDS: results of a randomized trial // Chest. - 2007. - Vol. 131. - P. 954-963.

30.Mlcak R. P., Suman O. E., Herndon David N. Respiratory management of inhalation injury // Вш-ns. - 2007. - Vol. 33. - P. 2-13.

31.Mueller B.A., Sidman E.A., Alter H. et al. Randomized controlled trial of ionization and photoelectric smoke alarm // Inj. Prev. - 2008 Apr. - Vol. 14, N 2. - P. 80-86.

32.Pallua N., Warbanon K., Noach E. et al. Intrabronchial surfactant application in cases of inhalation injuri: first results from patients with severe burns and ARDS // Burns (Oxford). - 1998. - Vol. 24, N 3. - P. 197-206.

33.Palmieri T.L., Warner P., Mlcak R.P. et al. Inhalation injury in children: a 10 year experience at Shriners Hospitals for Children // J. Burn Care Res. - 2009 Jan-Feb. - Vol. 30, N

1.- P. 206-208.

34.Park G.Y., Park J.W., Jeong D.H. et al. Prolonged airway and systemic inflammatory reactions after smoke inhalation // Chest. - 2003 Feb. - Vol. 123, N 2. - P. 475-480.

35.Pruitt B.A., Cioffi W.G. Diagnosis and treatment of smoke inhalation. Review // J. Intens. Care Med. (Boston, Mass.). - 1995. - Vol. 10, N 3. - P. 117-127.

36.Rue L.W.III, Cioffi W.G., Mason A.D. et al. Improved survival of burned patients with inhalation injury // Arch. Surg. (Chicago). - 1993. - Vol. 128, N 7. - P. 772-778.

37.Serebrisky D., Nazarian E. Inhalation Injury. Medicine.com 2008.

38.Slutsky A.S. Mechanical ventilation. American College of Chest Physicians' Consensus Conference // Chest. - 1993. - Vol. 104, N 6. - P. 1833-1859.

39.Voeltz P. Inhalations trauma // Unfallchirurg. - 1995. - Jg. 98. - H. 4. - S. 187-192.

40.Weaver L.K., Howe S., Hopkins R. et al. Carboxyhemoglobin half-life in carbon monoxidepoisoned patients treated with 100% oxygen at atmospheric pressure // Chest. - 2000 Mar. - Vol. 117, N 3. - P. 801-808.

41.Welch G.W., Lull R.J., Petroff P.A. et al. The use of steroids in inhalation injury // Surg. Gynecol. Obstet. - 1977. - Vol. 145, N 4. - P. 539-544.

16.2. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при ожогах без развития шока

К.М. Крылов, П.К. Крылов, О.В. Орлова, И.В. Шлык

Определение

Ожог - травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

Коды по МКБ-10

•Т31.0 Термический ожог менее 10% поверхности тела.

•Т31.1 Термический ожог 10-19% поверхности тела.

•Т32.0 Химический ожог менее 10% поверхности тела.

•Т32.1 Химический ожог 10-19% поверхности тела.

Классификация По этиологии:

•термические;

•химические;

•радиационные;

•электроожоги;

•смешанные.

По глубине поражения (по МКБ-10):

•I степень - ожоги в пределах эпидермиса;

•II степень - ожоги распространяются до сосочкового слоя дермы с парциальным сохранением дериватов кожи;

•III степень - поражение всех слоев кожи вплоть до собственной фасции, в ряде случаев с повреждением субфасциальных структур.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика

Основанием для постановки диагноза являются данные анамнеза и осмотра пострадавшего.

Определение площади термического поражения

«Правило девяток» - метод, предложенный А. Уоллесом в 1951 г., основан на том, что площадь покровов отдельных частей тела взрослого равна или кратна 9. Правило применяют при обширных ожогах.

Для взрослых (старше 15 лет):

• голова и шея - 9% поверхности тела;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•одна верхняя конечность - 9%;

•одна нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%);

•передняя поверхность туловища - 18%;

•задняя поверхность туловища - 18%;

•промежность и наружные половые органы - 1%;

•вся передняя поверхность тела - 51%;

•вся задняя поверхность тела - 49%.

Площадь ожога у детей определяется по стандартным таблицам в соответствии с возрастным соотношением площади частей их тела (по методу Ленда и Броудера).

«Правило ладони» - измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности кожного покрова) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади.

На догоспитальном этапе абсолютной точности в определении площади ожога не требуется. Незначительная гипердиагностика на этом этапе допустима.

Определение глубины термического поражения

•I степень - гиперемия, тонкостенные пузыри, заполненные прозрачной жидкостью.

•II степень - толстостенные пузыри или деэпителизированная дерма. Сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены либо незначительно снижены.

•III степень - некротические ткани в виде струпа, возможно наличие рисунка тромбированных подкожных вен. Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют.

Показания к госпитализации

•Ожоги III степени.

•Ожоги степени свыше 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет - свыше 5% поверхности тела).

•Ожоги особых локализаций (головы, шеи, промежности, кистей, стоп).

•Поражение электрическим током.

•Ожоги дыхательных путей.

•Комбинированные травмы.

•Химические ожоги.

•Ожоги на фоне сопутствующей патологии (стадии суб- и декомпенсации).

Лечение

На догоспитальном этапе лечение пострадавших с ожогами без развития шока и при отсутствии подозрения на ингаляционную травму, согласно международным

рекомендациям, ограничивается коррекцией болевого синдрома. Как правило, достаточно применения метамизола натрия (50% - 2 мл) в сочетании с антигистаминными препаратами (хлоропирамином 1% - 2 мл) (С, 2+).

На догоспитальном этапе применение лекарственных препаратов для местного лечения ожоговых ран нецелесообразно в связи с необходимостью уточнения диагноза в стационаре. Накладывают асептическую повязку.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Первичная оценка тяжести пострадавших с ожогами осуществляется ответственным врачом СтОСМП. Незамедлительной доставке в отделение анестезиологии и реанимации подлежат:

•пациенты с подозрением на ингаляционную травму;

•пострадавшие с термическими (химическими) ожогами на площади 20% поверхности тела и более;

•пациенты в случае развития состояний, требующих интенсивной терапии.

Дальнейший лечебно-диагностический процесс осуществляется в соответствующем подразделении.

Лечебно-диагностический процесс в отношении остальных категорий пострадавших с ожогами осуществляется в условиях СтОСМП. Куратор - профильный специалист.

Диагностика

1.Сбор анамнеза:

•этиологический фактор;

•экспозиция;

•содержание первой помощи;

•оценка значимости сопутствующей патологии.

2.Физикальное обследование.

•Диагностика площади поражения:

◊«правило девяток»;

◊«правило ладони».

•Диагностика глубины поражения:

◊определение сосудистой реакции;

◊определение болевой чувствительности;

◊волосковая проба.

•Общетерапевтическое физикальное обследование.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.Лабораторная диагностика:

•клинический анализ крови;

•биохимический анализ крови;

•общий анализ мочи;

•кровь на этанол;

•кровь на HBsAg, HIV, HCV, RW;

•коагулограмма, МНО по показаниям;

•определение группы крови, резус-принадлежности по показаниям;

•бактериологическое исследование раневого отделяемого, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам по показаниям;

•исследование биологических жидкостей на стерильность по показаниям.

4.Инструментальная диагностика:

•ЭКГ;

•фибробронхоскопия по показаниям;

•фиброгастродуоденоскопия по показаниям;

•рентгенографическое исследование по показаниям;

•ультразвуковое исследование по показаниям.

5.Консультации врачей-специалистов по показаниям.

Лечение

1.Местное консервативное лечение (D, 3) с соблюдением таких принципов, как:

•определение объема манипуляций строго индивидуально в зависимости от фазы и особенностей течения раневого процесса;

•выбор антисептических композиций строго с учетом результатов мониторинга эпидемиологической картины стационара;

•использование раневых покрытий согласно фазам раневого процесса.

2.Оперативное лечение.

•В случае циркулярного поражения на шее, туловище, конечностях, а также (по показаниям) при поражении электрическим током - выполнение некротомии (фасциотомии) по жизненным показаниям в целях декомпрессии до появления точечного кровотечения (С, 2+).

3.Медикаментозное лечение:

•экстренная профилактика столбняка в соответствии с регламентирующими документами (С, 2+);

•при выраженном болевом синдроме - анальгетические препараты (С, 2+);

• терапия по поводу сопутствующих заболеваний согласно рекомендациям профильных врачей-консультантов.

Госпитализация пациентов осуществляется в профильное (ожоговое) отделение, при его отсутствии в структуре стационара - в травматологическое или хирургическое отделение и отделение краткосрочного пребывания.

Показания к госпитализации в отделение краткосрочного пребывания

•Ожоги I-IIIa степени до 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет - до 5% поверхности тела) при невозможности однозначно исключить глубокое поражение.

•Ожоги особых локализаций (головы, шеи, промежности, кистей, стоп) I-II степени на площади до 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет - до 5% поверхности тела).

Контроль за течением ожоговой травмы, решение вопроса о переводе в отделение или выписке осуществляется профильным врачом-специалистом (комбустиологом) согласно соответствующим протоколам.

16.3. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при локальных отморожениях

К.М. Крылов, П.К. Крылов, О.В. Орлова, И.В. Шлык

Определение

Отморожение - локальное поражение тканей, возникающее в результате воздействия низких температур.

Коды по МКБ-10

•Т33 Поверхностное отморожение.

•Т34 Отморожение с некрозом тканей.

•Т35 Отморожение, захватывающее несколько областей тела, и неуточненное отморожение.

Классификация

По механизму получения травмы:

•отморожения, возникающие вследствие воздействия холодного воздуха;

•траншейная стопа;

•иммерсионная стопа;

•контактные отморожения.

По глубине поражения:

•I степень - отморожения в пределах эпидермиса;

•II степень - изменения распространяются до сосочкового слоя дермы с парциальным сохранением дериватов кожи;

•III степень - поражение всех слоев кожи, включая подкожно-жировую клетчатку;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•IV степень - повреждение субфасциальных структур. По периоду:

•дореактивный период;

•реактивный период.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика

Основанием для постановки диагноза являются данные анамнеза и осмотра пострадавшего.

Определение глубины поражения

•I степень - незначительная обратимая гипотермия тканей либо бледность кожных покровов, сменяющаяся гиперемией, сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены.

•II степень - образование пузырей с прозрачной серозной жидкостью, бледность кожных покровов, цианоз, сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены либо незначительно снижены.

•III степень - пузыри с геморрагическим содержимым, пораженная кожа темнобагрового цвета, холодная на ощупь, сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют, быстро нарастающий отек мягких тканей.

•IV степень - возможны два варианта местных проявлений: с образованием геморрагических пузырей или без них; цвет пораженных участков кожи варьирует от серо-голубого до темно-фиолетового, выраженный отек, сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют.

Показания к госпитализации

•Пострадавшие с отморожением III-IV степени.

•Пострадавшие с отморожением степени при сопутствующих сосудистых заболеваниях нижних конечностей, сахарном диабете.

Лечение

На догоспитальном этапе лечение пострадавших с локальными отморожениями ограничивается наложением теплоизолирующей (дореактивный период) или сухой асептической (реактивный период) повязки (D, 4).

На догоспитальном этапе применение лекарственных препаратов для местного лечения нецелесообразно в связи с необходимостью уточнения диагноза в стационаре.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Первичная оценка тяжести пострадавших с холодовой травмой осуществляется ответственным врачом СтОСМП. По результатам оценки незамедлительной госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации подлежат пациенты в случае развития состояний, требующих интенсивной терапии.

Дальнейший лечебно-диагностический процесс осуществляется в соответствующем подразделении.

Диагностика

1.Сбор анамнеза:

•этиологический фактор;

•экспозиция;

•содержание первой помощи;

•оценка значимости сопутствующей патологии.

2.Физикальное обследование:

•диагностика степени поражения;

•общетерапевтическое физикальное обследование.

3.Лабораторная диагностика:

•клинический анализ крови;

•биохимический анализ крови;

•общий анализ мочи;

•кровь на этанол;

•кровь на HBsAg, HIV, HCV, RW;

•коагулограмма, МНО;

•определение группы крови, резус-принадлежности по показаниям.

4.Инструментальная диагностика:

•ЭКГ;

•рентгенографическое исследование по показаниям;

•ультразвуковое исследование по показаниям.

5.Консультации специалистов по показаниям.

Лечение

Лечение на госпитальном этапе зависит от периода отморожения. 1. Местное консервативное лечение (D, 3):

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•дореактивный период - наложение теплоизолирующих повязок;

•реактивный период - перевязка с антисептическими композициями строго с учетом результатов мониторинга эпидемиологической картины стационара.

2.Медикаментозное лечение:

•экстренная профилактика столбняка в соответствии с регламентирующими документами (C, 2+);

•при выраженном болевом синдроме - анальгетические препараты (C, 2+);

•терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных врачей-консультантов.

Госпитализация пациентов с отморожениями проводится в отделения хирургического профиля.

Показания к госпитализации в отделение краткосрочного пребывания:

•пациенты с локальными отморожениями II степени при невозможности однозначно исключить глубокое поражение;

•пострадавшие с незначительными по объему глубокими отморожениями в дореактивном периоде, которые после проведения курса терапии могут быть выписаны на лечение в амбулаторных условиях до формирования линии демаркации;

•пострадавшие с отморожением степени при сопутствующих сосудистых заболеваниях нижних конечностей, сахарном диабете.

Контроль за течением травмы, решение вопроса о переводе в отделение или выписке осуществляется врачом-хирургом.

16.4. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при общем охлаждении

К.М. Крылов, П.К. Крылов, О.В. Орлова, И.В. Шлык

Определение

Общее охлаждение - состояние организма в результате длительного нахождения в условиях низких температур, сопровождающееся снижением температуры в прямой кишке ниже 35 °С.

Код по МКБ-10

•Т68 Гипотермия.

Классификация

В зависимости от центральной температуры тела:

•I степень (легкая) - 35-32,2 °С (адинамическая стадия);

•II степень (средняя) - 32,2-29 °С (ступорозная стадия);

•III степень (тяжелая) - ниже 29 °С (судорожная, или коматозная, стадия).

В зависимости от фазы:

•компенсации;

•декомпенсации.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика

Постановка диагноза основана на клинической картине и измерении центральной температуры тела.

•I степень (легкая) - 35-32,2 °С (адинамическая стадия): сознание чаще сохранено, больные сонливы, адинамичны, жалуются на слабость, усталость, озноб, головокружение, иногда на головную боль. Речь скандированная.

•II степень (средняя) - 32,2-29 °С (ступорозная стадия): на первый план выступают резкая сонливость, угнетение сознания, пульс - 30-50 в минуту, слабого наполнения, АД - 80-90/40-50 мм рт.ст. Дыхание - 10-12 в минуту, поверхностное.

•III степень (тяжелая) - ниже 29 °С (судорожная, или коматозная, стадия): сознание отсутствует, кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. Мышцы напряжены, резко выражен тризм. Иногда прикушен язык, верхние конечности согнуты, нижние полусогнуты, попытки их выпрямить встречают сопротивление. В тяжелых случаях напряжены мышцы брюшного пресса. Яички подтянуты, мошонка сокращена. Дыхание поверхностное, неритмичное, пульс прощупывается с трудом, редкий, аритмичный. Зрачки сужены, реакция на свет вялая. Непроизвольное мочеиспускание. Описанная клиническая картина не предрешает смертельного исхода в силу высокой потенциальной обратимости замерзания.

Показания к госпитализации

Госпитализации в стационар подлежат все пациенты с признаками общего охлаждения.

Лечение

На догоспитальном этапе лечение пострадавших с общим охлаждением заключается в поддержании жизненно важных функций. При необходимости - сердечно-легочная реанимация. Показана катетеризация центральной, при невозможности - периферической вены с коррекцией уровня гипогликемии 40% раствором декстрозы, внутривенным введением теплых растворов (5% раствора декстрозы) (С, 2+). Сердечные и дыхательные аналептики не вводить! При транспортировке обязательное согревание больного для предотвращения дальнейшего его охлаждения. В целях сокращения времени транспортировки пациентов доставляют в ближайший к месту происшествия стационар, имеющий отделение реанимации и возможность оказания медицинской помощи при коме неясной этиологии.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/