6 курс / Скорая помощь / Оказание скорой помощи

10.5. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром синусите

С.А. Карпищенко, Г.В. Лавренова, Л.Р. Кучерова

Определение

Острый синусит - воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, составляет около 30% всех заболеваний уха и верхних дыхательных путей среди стационарных больных и 15-16% - среди амбулаторных.

Код по МКБ-10

• J01 Острый синусит.

Патогенез

Острые воспалительные заболевания околоносовых пазух чаще всего возникают в результате инфицирования слизистой оболочки пазух при остром насморке различной этиологии. Реже причиной острых гнойных гайморитов являются заболевания корней четырех задних верхних зубов (одонтогенный гайморит). Предрасполагающим фактором для возникновения острых синуситов служит различная патология в полости носа (хронические риниты, искривление перегородки носа, аденоиды и др.).

При острых воспалениях околоносовых пазух наиболее часто встречаются пневмококк, золотистый стафилококк, стрептококк, клебсиелла, а также вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и др.

Классификация

Острые риносинуситы можно разделить по локализации воспалительного процесса:

•верхнечелюстной синусит (гайморит);

•фронтит;

•этмоидит;

•сфеноидит.

На первом месте по частоте заболеваний стоит верхнечелюстная пазуха, затем решетчатый лабиринт (преимущественный вариант поражения у детей первых лет жизни), лобная и клиновидная пазухи. Изолированным заболевание пазух бывает редко, чаще поражается несколько пазух.

Клиническая картина

Субъективные расстройства при остром гайморите: головная боль в пределах всей половины лица, ощущение напряженности и тяжести в области щеки, изменение

локализации болевых ощущений при наклоне головы, нарушение носового дыхания и появление гнойных выделений из носа, снижение обоняния. В первые дни заболевания могут быть выражены общие симптомы в виде озноба, повышенной температуры тела и ухудшения самочувствия. При передней риноскопии обычно выявляются гиперемия и отек слизистой оболочки в области среднего носового хода, наличие слизисто-гнойного отделяемого в нем и нередко характерная полоска гноя, вытекающая из-под средней раковины.

Острый фронтит. Характеризуется жалобами на боль в области лба, которая усиливается при перкуссии и пальпации проекции передней стенки лобной пазухи. Головная боль может сопровождаться слезотечением и светобоязнью. Появление отечности и гиперемии кожи, которые распространяются на внутренний угол глаза и верхнее веко, свидетельствует о распространенном флебите и возможном остеите стенок орбиты.

При передней риноскопии определяются гиперемия и отек слизистой оболочки в области среднего носового хода, наличие гнойных выделений. По этиологии, патогенезу и морфологическим изменениям фронтит не отличается от риногенного гайморита.

Диагноз подтверждается данными рентгенографии, позволяющими дифференцировать острый фронтит от невропатии тройничного нерва. При этом всегда необходимо учитывать, что лобная пазуха может отсутствовать (как вариант нормы), что может привести к серьезным диагностическим ошибкам.

Острый этмоидит. Воспаление клеток решетчатого лабиринта наблюдается чаще всего в сочетании с воспалением других околоносовых пазух. Больной может предъявлять жалобы на боль в области корня носа и внутреннего края орбиты, затруднение носового дыхания, выделения из носа. Чаще всего отмечается снижение или отсутствие обоняния. Острый этмоидит часто наблюдается у детей раннего возраста. Он может стать причиной возникновения различных внутричерепных и внутриглазных осложнений.

Острый сфеноидит. Сфеноидит редко бывает изолированным и характеризуется головной болью в затылочной области и в области орбиты. Выделения из носа скудные или вообще отсутствуют, поскольку стекают в носовую часть глотки, и их можно обнаружить лишь при задней риноскопии.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика

Диагноз на догоспитальном этапе устанавливают на основании:

•жалоб больного;

•анамнеза заболевания;

•объективного осмотра (осмотра зоны входа в нос, пальпации и перкуссии проекции передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух, стоматофарингоскопии).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Диагноз острого синусита на догоспитальном этапе сложен, носит предположительный характер и, учитывая возможность развития внутричерепных осложнений (риногенных менингитов и менингоэнцефалитов, тромбозов венозных синусов, абсцессов головного мозга и сепсиса), всегда должен трактоваться в пользу активной лечебной тактики, т.е. экстренной медицинской эвакуации в стационар для исключения этого состояния.

Вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента, следующие.

1.Как себя чувствуете?

2.Какая температура тела?

3.Присутствует ли заложенность носа?

4.Есть ли выделения из носа, какого они характера (слизистые, гнойные)?

5.Есть ли чувство стекания отделяемого по задней стенке глотки?

6.Отмечаете ли снижение обоняния или его извращения?

7.На каком фоне возникли задолженность носа и появились выделения из носа? Предшествовало ли этому ОРВИ?

8.Была ли у Вас экстракция зубов верхней челюсти за последние 2-3 нед?

9.Есть ли лицевые боли (в проекции верхнечелюстных и лобных пазух) или головные боли, усиливаются (изменяются) ли они при наклоне?

10.Отмечали ли ранее синуситы? Когда был последний случай синусита?

11.Принимали ли Вы какие-либо лекарственные средства?

12.Отмечалось ли улучшение от применяемых лекарственных средств?

Лечение

Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе при подозрении на острый синусит заключается в восстановлении дренажной функции, вентиляции околоносовых пазух и мукоцилиарного клиренса.

Общее лечение на догоспитальном этапе заключается в следующем.

При острой боли и гипертермии применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак в дозе 10-30 мг вводят внутримышечно, внутривенно с учетом выраженности болевого синдрома; метамизол натрия внутримышечно или

внутривенно (при сильных болях) по 1-2 мл 50 или 25% раствора; парацетамол внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5-1,0 г и ректально детям 6-12 лет - 240-480 мг, 1-

6 лет - 120-240 мг, от 3 мес до 1 года - 24-120 мг (B, 2++).

Местное лечение складывается из мер, способствующих оттоку гноя из пазухи и рассасыванию имеющейся инфильтрации слизистой оболочки носа.

Сосудосуживающие средства в нос (ксилометазолин или аналоги) применяют интраназально, можно через небулайзер. Взрослым и детям старше 6 лет - по 2-3

капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю, детям до 6 лет - по 1-2 капли 0,05% раствора в каждую ноздрю (A, 1++).

Показания к госпитализации

Больным с выраженными лицевыми болями и головной болью, затруднением носового дыхания, фебрильной температурой тела, гнойными выделениями из носа показана срочная медицинская госпитализация в стационар.

Рекомендации для больных, не имеющих показаний к госпитализации в стационар или отказавшихся от медицинской госпитализации

Учитывая трудность диагностики острого синусита, а также высокий риск возникновения внутричерепных осложнений, необходимо рекомендовать интраназальное введение из распылителя (через небулайзер) ксилометазолина или его аналогов с учетом допустимых доз и кратности применения для детей и взрослых. Для восстановления мукоцилиарного клиренса, оттока патологического содержимого из полости носа показано интраназальное введение аэрозоля, капель «Аквамариса» или его аналогов. Пациентам с подозрением на острый синусит необходимо обратиться к оториноларингологу для получения амбулаторной помощи в течение 24 ч, а при появлении озноба, усиления головной боли, рвоты, нарушения зрения - немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика

Диагноз на госпитальном этапе устанавливают на основании:

•жалоб больного;

•анамнеза заболевания;

•объективного осмотра, включающего риноскопический осмотр (гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, наличие слизисто-гнойного отделяемого в общем носовом ходе и нередко характерная полоска гноя в среднем носовом ходе); пальпацию и перкуссию проекции верхнечелюстных и лобных пазух;

•клинического анализа крови;

•рентгенографии в прямой и боковой проекциях околоносовых пазух (A, 1++);

•компьютерной томографии околоносовых пазух (дает более детальное представление о состоянии околоносовых пазух; назначают всегда при подозрении на сфеноидит) (B, 1++).

Лечение

Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе включает таковой догоспитального этапа. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана скорая медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть приглашен врач-оториноларинголог.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Больным с изменениями пневматизации только верхнечелюстных пазух по результатам рентгенологического исследования врач-оториноларинголог определяет показания к пункции верхнечелюстных пазух. При отсутствии гнойного отделяемого, очаговых, оболочечных симптомов, при стабильной гемодинамике больные могут быть направлены на амбулаторное лечение.

Показания к госпитализации в ЛОР-отделение стационара

Больные с выраженными лицевыми болями и головной болью, затруднением носового дыхания, фебрильной температурой тела, гнойными выделениями из носа.

Изменение пневматизации или наличие уровня жидкости в лобных и клиновидных пазухах по данным рентгенологического исследования.

Наличие гнойного отделяемого при пункции верхнечелюстных пазух.

В целях дифференциальной диагностики и наблюдения, исключения внутричерепных осложнений больные с подозрением на возможное поражение околоносовых пазух могут наблюдаться в СтОСМП на койках краткосрочного пребывания до 3 сут.

Список литературы

1.Cummings Otolaryngology - Head and Neck Surgery. - 5th ed. - Mosby; Elsevier, 2010. - 3672 p.

2.Блоцкий А.А., Карпищенко С.А. Неотложные состояния в оториноларингологии. -

СПб.: Диалог, 2009. - 180 с.

3.Бабияк В.И., Накатис Я.А. Клиническая оториноларингология: Руководство для врачей. - СПб.: Гиппократ, 2005. - 800 с.

4.Богоявленский В.Ф., Богоявленский И.Ф. Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях. - 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: Гиппократ, 1995. - 480 с.

5.Ланцов А.А. Неотложная оториноларингология // Руководство для скорой медицинской помощи / Под ред. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. - СПб.: Невский диалект, 2001. - С. 315-322.

6.Неотложная медицина в вопросах и ответах / Под ред. К. Кениг. - СПб.: Питер Ком, 1998. - 512 с. - Серия «Практическая медицина».

7.Неотложная помощь при заболеваниях ЛОР-органов на догоспитальном этапе / В.И. Линьков и др. - СПб.: СПбМАПО, 2000. - 18 с.

8.Оториноларингология: Учебник / Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный и др. - Киев: Медицина, 2010. - 496 с.

9.Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С. и др. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. - М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. - 208 с.

10.Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология: Руководство для врачей. - М.:

МИА, 2006. - 559 с.

11.Сумин С.А. Неотложные состояния. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2005. - 752

с.

12. Тулебаев Р.К., Кудасов Т.Р. Диагностика, профилактика и лечение синуситов в амбулаторных условиях / Под ред. М.С. Плужникова. - СПб.: Диалог, 2007. - 216 с.

10.6. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром гнойном среднем отите

С.А. Карпищенко, Г.В. Лавренова, Л.Р. Кучерова

Определение

Острый гнойный средний отит - это воспаление среднего уха. Воспалительный процесс при нем не ограничивается барабанной полостью, а распространяется на все полости среднего уха (слуховую трубу и ячейки сосцевидного отростка).

Код по МКБ-10

• H66.0 Острый гнойный средний отит.

Классификация

С практической точки зрения важным является разделение острого среднего отита на доперфоративную (острый катаральный средний отит) и перфоративную (острый гнойный средний отит) стадии, так как лечение при них имеет свои особенности. Заболевание чаще наблюдается у детей, чем у взрослых, что объясняется особенностями детского уха и организма в целом.

Этиология

Возникает острый средний отит при попадании возбудителя (стрептококка, пневмококка, стафилококка и другой микрофлоры) в барабанную полость в условиях нарушенной реактивности организма. Наиболее частым путем проникновения инфекции в среднее ухо является тубарный. Факторами, способствующими этому, являются неправильное сморкание (одномоментно через обе половины носа), чиханье, кашель, повышающие давление в носоглотке, вследствие чего инфицированная слизь форсированно преодолевает барьер мерцательного эпителия слуховой трубы. Предрасполагающими моментами для возникновения острого среднего отита служат хронические процессы в носу и носоглотке (острые и хронические риниты, синуситы, аденоиды и другие заболевания), нарушающие вентиляционную и дренажную функции слуховых труб.

Частота возникновения острого среднего отита у детей объясняется тем, что в раннем детстве слуховая труба короткая, широкая и расположена более горизонтально, чем у взрослых. В первые месяцы жизни новорожденного в барабанной полости содержится миксоидная ткань, являющаяся хорошей средой для развития микрофлоры. В этот период у детей еще не сформирован системный и местный иммунитет, и они чаще болеют острыми инфекционными заболеваниями, которые нередко осложняются острым отитом.

Патогенез

Резкое утолщение слизистой оболочки барабанной полости, сосредоточение в ней

гнойного экссудата приводят к повышению давления и сдавлению нервных окончаний

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

и рецепторов. Этим объясняется резкая боль в ухе при остром гнойном среднем отите. Происходит всасывание в кровь токсинов, микроорганизмов, продуктов воспаления, что способствует появлению лихорадки и признаков интоксикации. Сосредоточение экссудата в барабанной полости сопровождается нарушением слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата. Давление экссудата на барабанную перепонку вызывает ее прорыв и оторею, что способствует стиханию оталгии.

Патологическая анатомия

Воспалительный процесс в барабанной полости начинается с гиперемии (расширения кровеносных сосудов) и нарушения проницаемости сосудистой стенки. Это приводит к отеку и последующей мелкоклеточной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости. Барабанная перепонка становится толще (в 20-30 раз). В барабанной полости появляется экссудат. Сначала серозный, в дальнейшем он становится слизистогнойным и содержит большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов. Эпителий местами эрозируется, появляются грануляции.

Клиническая картина

Симптомы острого воспаления среднего уха могут быть самыми разнообразными. Начинается заболевание обычно остро, с ощущения полноты и заложенности в ухе, понижения слуха, шума и сильных стреляющих болей в ухе, повышения температуры тела. Обычно сильная и нарастающая боль ощущается в глубине уха и отдает в теменно-височную область или в затылок, иногда в зубы. В последнем случае зубная боль может быть настолько выраженной и маскирующей боль в ухе, что больные обращаются к зубному врачу.

При отоскопии отмечаются инъекция сосудов барабанной перепонки и ее втянутость в сторону барабанной полости, что подтверждается укорочением светового конуса (начальная стадия), позже развивается выраженная ее гиперемия (рис. 10.1, см. цветную вклейку).

Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, короткий отросток) делаются неразличимыми, световой рефлекс (конус) исчезает. При скоплении в барабанной полости экссудата определяется выпячивание барабанной перепонки в слуховой проход (рис. 10.2, а, см. цветную вклейку) с последующим самостоятельным прорывом гноя, т.е. образование перфорации (рис. 10.2, б, см. цветную вклейку), после чего боли стихают и температура тела снижается. В области прободения виден так называемый пульсирующий рефлекс, зависящий от капельки гноя, выделяющейся через перфорацию под давлением из барабанной полости. Эта пульсация, в свою очередь, зависит от пульсации расширенных сосудов слизистой оболочки барабанной полости. Выделения из уха вначале бывают серозно-кровянистыми, а затем слизисто-гнойными, более густыми, обычно без запаха.

В типичном течении острого среднего отита различают три периода. В начальном периоде симптомы, как местные, так и общие, характеризуют возникновение и нарастание воспалительного процесса. Во втором периоде, наступающем после прободения барабанной перепонки и появления гноетечения, воспалительный

процесс постепенно регрессирует со смягчением местных и общих симптомов и нормализацией температуры тела и показателей крови. Третий период - период разрешения воспалительного процесса, т.е. прекращения гноетечения, закрытия перфорации, восстановления слуха. Указанные периоды болезни продолжаются чаще всего 15-20 дней.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика

Диагноз на догоспитальном этапе устанавливают на основании:

•жалоб больного;

•анамнеза заболевания;

•объективного осмотра - отоскопии при наличии отоскопа.

Рекомендуемые вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента, следующие.

1.Как себя чувствуете?

2.Какая температура тела?

3.Когда возникли боли в ушах?

4.Есть ли шум в ушах или одном ухе?

5.Присутствует понижение слуха или нет, если да, на какое ухо?

6.На каком фоне возникли боли в ушах и понижение слуха? Предшествовало ли этому ОРВИ?

7.Есть ли выделения из ушей, какого они характера (водянистые, желтоватые, гнойные)?

8.Когда появились выделения из ушей, болевой синдром стал выражен меньше?

9.Есть ли боли в заушной области?

10.Как дышит нос и есть ли выделения из носа?

11.Отмечались ли ранее отиты на оба или одно ухо?

12.Когда был последний отит?

13.Принимали ли Вы какие-либо лекарственные средства?

14.Купируется ли приступ применяемыми лекарственными средствами? Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.

Лечение

Общее лечение на догоспитальном этапе заключается в назначении:

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•жаропонижающих препаратов: парацетамола внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5-1,0 г; ректально детям 6-12 лет - 240-480 мг, 1-6 лет - 120-240 мг, от 3 мес до

1 года - 24-120 мг) (B, 2++);

•болеутоляющих лекарственных средств: метамизола натрия внутримышечно или внутривенно (при сильных болях) по 1-2 мл 50 или 25% раствора или кеторолака в дозе 10-30 мг внутримышечно, внутривенно (A, 1+).

Местное лечение. Сосудосуживающие средства в нос - ксилометазолин интраназально взрослым и детям старше 6 лет по 2-3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю, детям до 6 лет - по 1-2 капли 0,05% раствора в каждую ноздрю (A, 1++).

Показания к госпитализации

Больным с выраженным болевым синдромом в области уха или заушной области, перфоративным отитом, значительным понижением слуха, наличием выделений их ушей, явлениями системного головокружения, шумом в ушах показана срочная доставка в стационар.

Рекомендации для больных, не имеющих показаний к доставке в стационар или отказавшихся от медицинской эвакуации

Пациентам с острым неперфоративным средним отитом показано назначение сосудосуживающих препаратов в нос с рекомендацией обратиться в ближайшие сутки к врачу-оториноларингологу для получения медицинской помощи в амбулаторных условиях.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика

Диагноз на госпитальном этапе устанавливают на основании:

•жалоб больного;

•анамнеза заболевания;

•объективного осмотра, включающего отоскопический осмотр (гиперемия барабанной перепонки, отсутствие или стертость опознавательных контуров, выделения в наружном слуховом проходе, перфорации барабанной перепонки);

•результатов тональной аудиометрии (нарушение слуха по кондуктивному типу) (B,

2++);

•рентгенографии в проекции Шюллера и Майера в перфоративной стадии для исключения мастоидита и деструктивных явлений в среднем ухе (B, 2++);

•компьютерной томографии пирамид височных костей (при возможности дает более детальное представление о целостности структур среднего уха) (B, 2++).

Лечение

Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе включает таковой догоспитального этапа. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана скорая медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть вызван врач-оториноларинголог.

Показания к госпитализации

Больным с выраженным болевым синдромом в области уха или заушной области, перфоративным отитом, значительным понижением слуха, наличием выделений их ушей, явлениями системного головокружения, шумом в ушах показан перевод в ЛОРотделение.

Прогноз

При наличии хорошей реактивности организма и/или рационального своевременного лечения острый гнойный средний отит может закончиться рассасыванием экссудата, полным восстановлением функции слизистой оболочки и слуха. Случается, что экссудат не рассасывается, а организуется с появлением рубцов и спаек, что приводит к развитию хронического адгезивного среднего отита.

Острый отит в ряде случаев может протекать атипично. Объясняется это измененной реактивностью организма, спецификой возбудителя, а иногда особенностями строения височной кости. В таких случаях острое воспаление среднего уха может перейти в хроническую форму или явиться причиной острого мастоидита и тяжелых внутричерепных осложнений.

Список литературы

1.Cummings Otolaryngology - Head and Neck Surgery. - 5th ed. - Mosby; Elsevier, 2010. - 3672 p.

2.Блоцкий А.А., Карпищенко С.А. Неотложные состояния в оториноларингологии. -

СПб.: Диалог, 2009. - 180 с.

3.Бабияк В.И., Янов Ю.К. Вестибулярная функциональная система. - СПб.: Гиппократ,

2007. - 432 с.

4.Бабияк В.И., Накатис Я.А. Клиническая оториноларингология: Руководство для врачей. - СПб.: Гиппократ, 2005. - 800 с.

5.Богоявленский В.Ф., Богоявленский И.Ф. Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях. - 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: Гиппократ, 1995. - 480 с.

6.Ланцов А.А. Неотложная оториноларингология // Руководство для скорой медицинской помощи / Под ред. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. - СПб.: Невский диалект, 2001. - С. 315-322.

7.Неотложная медицина в вопросах и ответах / Под ред. К. Кениг. - СПб.: Питер Ком, 1998. - 512 с. - Серия «Практическая медицина».

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/