6 курс / Скорая помощь / Оказание скорой помощи

Классификация

По течению первичную закрытоугольную глаукому разделяют:

•на острую: ВПД повышено до 50-80 мм рт.ст., выражен болевой синдром с типичной клинической картиной;

•подострую: ВГД повышено до 30-40 мм рт.ст., болевой синдром умеренный, характерные клинические признаки ОПГ менее выражены;

•хроническую: с эпизодами умеренно повышенного ВГД на фоне медленно прогрессирующего закрытия УПК гониосинехиями (вследствие ползучей глаукомы или на фоне неоднократно перенесенных приступов).

Основные принципы организации медицинской помощи при остром приступе глаукомы

•Диагностика острого приступа глаукомы на догоспитальном этапе.

•Максимально ранняя госпитализация всех больных с острым приступом глаукомы.

•Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий.

•Диагностические мероприятия на госпитальном этапе.

•Патогенетическое и симптоматическое лечение.

•Мероприятия по профилактике острого приступа глаукомы на парном глазу и диспансерное наблюдение.

Факторы риска

•Заболевание проявляется в возрасте 60 лет и старше.

•Женщины болеют чаще, чем мужчины (соотношение 4:1).

•Родственники первой линии имеют повышенный риск развития заболевания, поскольку наследуются анатомические предраспологающие факторы:

◊относительное переднее положение иридохрусталиковой диафрагмы при малой аксиальной длине глаза;

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с иридоциклитом, для которого характерны: смешанная инъекция глазного яблока с преобладанием перикорнеальной, узкий зрачок, нормальный или пониженный офтальмо-тонус; у некоторых больных в начальной стадии иридоциклита ВГД может быть повышенным вследствие гиперпродукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) в условиях возросшего кровенаполнения сосудов ресничных отростков и снижения скорости оттока более вязкой ВГЖ.

Лечение

• Обезболивающие препараты и средства, нормализующие АД (В).

• Ацетазоламид (диакарб♠) в дозе 250 мг внутрь однократно [с препаратами калия: калия и магния аспарагинатом (аспаркам♠, панангин♠)] (В, 2+).

Чего нельзя делать

•Инстилляция мидриатиков (средств, расширяющих зрачок) противопоказана.

•Обильное питье исключено.

Дальнейшее ведение

Течение заболевания неуклонно прогрессирующее, агрессивное, без своевременного лечения угрожает необратимой утратой зрительных функций.

Показания к госпитализации

Все пациенты с установленным диагнозом ОПГ или подозрением на него подлежат безотлагательной доставке в специализированный стационар.

Прогноз

В случае поздней доставки в стационар (более суток от начала заболевания) прогноз в отношении полного восстановления зрительных функций сомнительный. При своевременно начатом и адекватном лечении прогноз относительно благоприятный: после купирования острого приступа пациент поступает на пожизненный диспансерный учет у офтальмолога по месту жительства с необходимыми рекомендациями, в том числе по ежедневной инстилляции гипотензивных препаратов.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика

Объективные клинические признаки ОПГ (при осмотре пациента офтальмологом с помощью щелевой лампы):

•застойная инъекция глазного яблока;

•отек роговицы: роговица от полупрозрачной до диффузно мутной, оптический срез утолщен, наблюдаются отек и буллезные изменения эпителия;

•передняя камера мелкая, щелевидная или отсутствует, бомбаж радужки, на периферии - иридокорнеальный контакт;

•зрачок неравномерно расширен (неправильный овал), на свет не реагирует;

•в случае нерезко выраженного отека роговицы можно увидеть расширенные сосуды радужки и опалесценцию влаги передней камеры глаза;

•ВГД резко повышено.

Протокол обследования больных с ОПГ

• Сбор анамнеза с учетом факторов риска, обстоятельств (длительное нахождение в темной комнате, в том числе просмотр телевизионных программ при плохом

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

освещении; длительная работа в вынужденном положении лицом вниз) и времени развития заболевания.

•Визометрия, рефрактометрия (в случае невозможности ее проведения на пострадавшем глазу из-за отека роговицы - исследование парного глаза).

•Биомикроскопия.

•Аппланационная тонометрия (по Маклакову или Гольдману).

•Гониоскопия - выполнют после купирования острого приступа или на фоне проводимой гипотензивной терапии (УПК закрыт, гониосинехии); допустимо местное применение 20% раствора декстрозы в целях восстановления прозрачности роговицы (при наличии у пациента сахарного диабета эта методика противопоказана).

•Офтальмоскопия (если позволяет состояние оптических сред глаза): отек и гиперемия диска зрительного нерва, расширение сосудов сетчатки.

•Обследование парного глаза является обязательным, особенно следует обращать внимание на наличие гиперметропии, мелкой передней камеры, крупного хрусталика и узкого УПК; в случае наличия в анамнезе перенесенных ОПГ возможно обнаружение гониосинехий и частичного закрытия УПК, секторальной атрофии радужной оболочки, неправильной формы зрачка, задних синехий, локальных помутнений в хрусталике.

Чего нельзя делать

•Инстилляцию препаратов, расширяющих зрачок (мидриатики).

•Гониоскопию на пике ОПГ, что связано с риском развития иридокорнеального контакта.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят:

•с иридоциклитом (смешанная инъекция глазного яблока с преобладанием перикорнеальной, миоз, нормальный или пониженный офтальмотонус);

•вторичной глаукомой: неоваскулярной (в анамнезе - перенесенный ишемический тромбоз вен сетчатки, пролиферативная диабетическая ретинопатия, глазной ишемический синдром, объективно - новообразованные сосуды на радужке и в УПК); факотопической (травматический вывих хрусталика в переднюю камеру глаза); факоморфической (при набухающей катаракте с развитием относительного зрачкового блока); факолитической (перезрелая катаракта); неопластической (новообразование в области УПК); терминальной болящей глаукомой (пациент старше 60 лет, в анамнезе - длительное течение открытоугольной глаукомы с постепенной утратой зрительных функций, объективно - УПК открыт, бомбажа радужки нет, передняя камера глаза средней глубины);

•глаукомоциклитическим кризом (молодой возраст пациента, высокий уровень ВГД, УПК открыт, бомбажа радужки нет, передняя камера глаза средней глубины).

Лечение Местное:

•м-холиномиметики (В, 2+): пилокарпин 1-2% по 1 капле в конъюнктивальный мешок каждые 15 мин в первый час, затем каждые 30 мин еще 2 ч, далее - ежечасно в течение последующих 2 ч. В последующем препарат инстиллируют 3-4 раза в день в зависимости от степени снижения ВГД;

•β-блокаторы (при отсутствии общих противопоказаний: брадикардии, нарушений ритма, бронхиальной астмы): 0,5% раствор тимолола по 1 капле 2 раза в сутки;

•ингибиторы карбоангидразы [бринзоламид (азопт♠), дорзоламид (трусопт♠)] по 1 капле 3 раза в сутки;

•глюкокортикоиды (дексаметазон или его аналоги) в виде инстилляций 4 раза в день для уменьшения асептической реакции и защиты зрительного нерва от механического повреждения.

Системное:

•обезболивающие препараты и средства, нормализующие АД (кеторолак в дозе 30 мг внутримышечно, фуросемид в дозе 20 мг внутривенно);

•ацетазоламид внутрь по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки (совместно с препаратами калия: калия и магния аспарагинат) (В, 2+).

Если ВГД не снижается в течение 1-2 ч от начала терапии, внутрь назначают глицерол в дозе 1-2 г/кг (при ограничении потребления жидкости, с

осторожностью при сахарном диабете) или 20% маннитол в дозе 1-2 г/кг внутривенно медленно в течение 45 мин.

При неэффективности проводимой терапии, стойком повышении ВГД и выраженном болевом синдроме показано применение литической смеси:

• внутримышечно вводят смесь из 1-2 мл 2,5% раствора хлорпромазина, 1 мл 1% раствора дифенгидрамина и 1 мл 2% раствора тримеперидина.

После введения литической смеси следует соблюдать постельный режим в течение 3-4 ч из-за возможности развития ортостатического коллапса.

Лазерное:

Ма:УАО-лазер - лазерная иридэктомия (А, 1+) является высокоэффективным (успех в 75% случаев) патогенетически направленным методом лечения ОПГ. Для выполнения данного вмешательства необходимо наличие в кабинете щелевой лампы с лазерным офтальмологическим перфоратором. Процедура занимает несколько минут. Как правило, создают два отверстия в прикорневой зоне радужной оболочки на 3-5 и 8-9 ч; таким образом восстанавливается сообщение задней камеры глаза с передней, устраняется блокада УПК корнем радужки, нормализуется отток водянистой влаги, снижается ВГД.

Выполнение лазерной иридэктомии может быть затруднено из-за выраженного отека

роговицы, поэтому вмешательство выполняют после достижения положительного

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

гипотензивного эффекта проводимой медикаментозной терапии в течение первых 4- 48 ч от начала заболевания. Для улучшения визуализации также можно использовать дробную инстилляцию 20% раствора декстрозы - по 1 капле в конъюнктивальный мешок каждые 5 мин в течение 30 мин (при наличии у пациента сахарного диабета эта методика противопоказана).

Дальнейшее ведение

При эффективности проводимого лечения, после купирования ОПГ, выполнения лазерной иридэктомии, нормализации офтальмотонуса и восстановления зрительных функций, пациент может быть отпущен из стационара под амбулаторное наблюдение у офтальмолога по месту жительства с рекомендациями, в том числе по ежедневной инстилляции гипотензивных капель. Особое внимание в период динамического наблюдения следует обратить на парный глаз (контроль ВГД, оценка строения иридокорнеального угла, анализ динамики чувствительности сетчатки в центральной зоне).

При неэффективности проводимого лечения необходимо исключить закрытоугольную глаукому с витреохрусталиковым блоком, выполнив УЗИ глазного яблока.

Прогноз

При купировании ОПГ в первые сутки прогноз в отношении восстановления зрительных функций благоприятный. После окончания стационарного лечения пациент поступает на диспансерный учет к офтальмологу по месту жительства с необходимыми рекомендациями, в том числе по ежедневной инстилляции гипотензивных препаратов.

Показания к госпитализации в специализированный стационар

Если ОПГ не удается купировать в течение 12-24 ч, показано оперативное лечение - трабекулэктомия.

Список литературы

1.Guideline. American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Primary Angle Qosure. - San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2010. - 29 р.

2.Glaucoma Panel, Preferred Practice Patterns Committee. Primary Angle Oosure. - San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2005. - 23 р.

3.Национальное руководство по глаукоме / Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, А.Г. Щуко. - М.,

2011.

Глава 9. Оказание скорой медицинской помощи при заболеваниях челюстно-лицевой области

9.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при кровотечениях из челюстно-лицевой области

А.И. Яременко, И.В. Журавлев, Ю.В. Иванов, Г.В. Науменко, А.Л. Петросян, Н.Л. Петров

Определение

Кровотечение из лунки зуба - кровотечение, которое происходит после удаления зуба.

Кровотечение из новообразования возникает при наличии распадающейся опухоли в полости рта.

Кровотечение из зубодесневого кармана может быть как следствием пародонтологического вмешательства, так и спонтанным.

Коды по МКБ-10

•T81.0 Кровотечение и гематома, осложняющие процедуру, не классифицированные в других рубриках.

•K05.6 Болезнь пародонта неуточненная.

•R58 Кровотечение, не классифицированное в других рубриках.

Классификация

По месту возникновения:

•из лунок удаленных зубов;

•из ран слизистой оболочки полости рта;

•из зубодесневых карманов;

•из новообразований полости рта.

По срокам возникновения:

•первичное кровотечение - кровотечение возникает во время операции и не останавливается самостоятельно;

•вторичное кровотечение - прекратившееся после операции кровотечение развивается снова через несколько часов или суток после вмешательства.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Клиническая картина

Обычно кровотечение после удаления зуба кратковременное и через 10-20 мин после операции самостоятельно прекращается. Однако у ряда пациентов с сопутствующей соматической патологией могут развиваться длительные геморрагические осложнения

сразу после операции или через некоторое время.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кровотечение из распадающейся опухоли в полости рта чаще провоцируется местными (травма при приеме пищи) или общими (повышение АД) факторами.

Дифференциальная диагностика

Удаление зубов и разрезы слизистой оболочки полости рта, выполняемые по поводу воспалительных процессов, нередко осложняются кровотечением. Причины, способствующие этому осложнению, можно разделить на местные и общие.

Кобщим причинам относятся подъем АД любой природы, патология стенок сосудов, а также нарушения свертывающей системы крови, например, вследствие приема антикоагулянтов.

Кместным причинам кровотечения относится травматичность выполненной операции, а также индивидуальные особенности анатомии зоны оперативного вмешательства, например наличие в последней крупного сосуда.

Кровотечение из распадающейся опухоли полости рта может быть как капиллярным (обычно незначительной интенсивности, с тенденцией к самопроизвольной остановке), так и аррозивным при поражении стенки относительно крупного сосуда.

При определении показаний к доставке в стационар и госпитализации пациента на догоспитальном этапе необходима дифференциальная диагностика кровотечения из лунки зуба со следующими заболеваниями.

•Кровотечение при сопутствующих системных заболеваниях (геморрагический диатез, острый лейкоз, инфекционный гепатит, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.) или после приема лекарственных средств, влияющих на гемостаз и снижающих свертывание крови (НПВС, антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические лекарственные средства, оральные контрацептивы и др.), что требует срочной доставки пациента в стационар.

•Кровотечение, обусловленное травмой десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта, патологическими процессами в челюстно-лицевой области (травмой, воспалением), которое может быть остановлено в домашних условиях или врачомстоматологом в амбулаторных условиях.

Советы позвонившему

•Необходимо определить АД.

◊При нормальном АД следует наложить стерильный марлевый тампон на область кровотечения и крепко прикусить его, использовать холод местно (пузырь со льдом), возвышенное положение головы.

◊При повышенном АД необходимо принять гипотензивные лекарственные средства.

•Не рекомендуется курить, принимать горячую пищу и питье, полоскать полость рта, пить через соломинку, часто сплевывать содержимое полости рта и менять марлевый тампон на области кровотечения.

Действия на вызове Обязательные вопросы

1.Что предшествовало возникновению кровотечения.

2.Когда возникло кровотечение.

3.Что спровоцировало кровотечение (полоскание рта, курение, прием пищи, физические нагрузки).

4.Какое АД у больного (обычное и в данный момент).

5.Как обычно останавливается кровотечение при повреждениях тканей (порезах и других травмах) у больного.

6.Нет ли повышения температуры тела или озноба.

7.Как больной пытался остановить кровотечение.

8.Какие у больного имеются сопутствующие заболевания.

9.Какие лекарственные средства принимает больной.

Осмотр и физикальное обследование

•Внешний осмотр больного.

•Осмотр полости рта.

•Определение частоты пульса, измерение АД. Лечение(D,4)

Во всех случаях кровотечений необходимы измерение АД и при необходимости его коррекция, а также оценка состояния изливающейся крови. Если в течение 5-10 мин излившаяся в полость рта кровь не образует сгустка, есть вероятность нарушений в свертывающей системе. Особенно высока вероятность таких нарушений в случае спонтанно возникающих кровотечений из зубодесневых карманов. При этом могут быть указания в анамнезе на носовые, маточные и другие кровотечения, спонтанно образующиеся гематомы, кожные высыпания и т.д. Одновременно с коррекцией АД проводят остановку кровотечения.

Основным методом остановки кровотечения является прижатие кровоточащей раны, например, марлевой салфеткой. При кровотечении из лунки зуба салфетку целесообразно сложить таким образом, чтобы она при сжатии зубов оказывала локальное давление на кровоточащий участок. Желательно предварительное ввести в

лунку удаленного зуба или рану гемостатическую губку или использовать лекарственные средства, способствующих местному гемостазу (салфетка или марлевый тампон, смоченные в 5% растворе транексамовой кислоты, тахокомб и т.д). Местно используют холод (пузырь со льдом).

На догоспитальном этапе необходимо провести консервативные мероприятия, направленные на остановку кровотечения. В полость рта вводят марлевый тампон, пациента просят прикусить его таким образом, чтобы тампон оказывал заметное

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

давление на область, откуда кровотечение. Эффективным также является метод локальной гипотермии (прикладывание гипотермического пакета, льда и других холодных предметов через слой ткани в течение 15 мин с интервалом 1 ч).

Медикаментозное лечение

•Транексамовую кислоту назначают в разовой дозе 10-15 мг/кг внутривенно капельно в разведении 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

•Этамзилат внутримышечно и внутривенно по 125-250 мг.

•Кальция хлорид внутривенно капельно в дозе 5-15 мл 10% раствора, разведенного в 100-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

•Кальция глюконат внутримышечно и внутривенно по 5-10 мл 10% раствора.

•Аминокапроновая кислота внутривенно капельно в течение 1 ч вводят в дозе 4 г в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

•Аскорбиновая кислота внутримышечно и внутривенно по 1 мл 5% раствора.

Показания к госпитализации

При упорном и/или обильном кровотечении, которое не удается остановить в амбулаторных условиях, необходима доставка пациента в стационар, имеющий отделение челюстно-лицевой хирургии.

При спонтанных кровотечениях из зубодесневых карманов хирургические методы гемостаза не применяют, необходима коррекция нарушений свертывающей системы крови. Таких пациентов нецелесообразно доставлять в стационар и госпитализировать в отделение челюстно-лицевой хирургии, так как они нуждаются в оказании гематологической помощи.

При кровотечении из распадающейся опухоли имеет смысл доставлять пациента в стационар и госпитализировать в отделение челюстно-лицевой хирургии только при кровотечениях значительной интенсивности, если состояние больного позволяет провести перевязку сосуда на протяжении, либо в случае планируемого оперативного лечения опухоли.

Часто встречаемые ошибки

•Недостаточно активные попытки коррекции нарушений местного гемостаза.

•Недостаточно полный сбор анамнеза.

•Неправильно проведенная дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения.

•Назначение лекарственных средств без учета соматического состояния и применяемой больным лекарственной терапии.

•Транспортировка больного в непрофильный стационар (например, при наличии геморрагического диатеза, осложненного кровотечением из десневого кармана, доставка больного в отделение челюстно-лицевой хирургии).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика (D, 4)

•Клинический анализ крови.

•Коагулограмма.

•Биохимический анализ крови.

•Общий анализ мочи.

•Рентгенография челюстно-лицевой области (зоны оперативного вмешательства).

Лечение(D,4)

•Консультация челюстно-лицевого хирурга.

•Консультация врача-терапевта для коррекции гемодинамических показателей.

•Консультация врача-гематолога (по показаниям).

•Осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом (по показаниям).

Показания к госпитализации в профильное отделение

•Кровотечение из лунок удаленных зубов или из ран слизистой оболочки полости рта, которое не останавливается после коррекции АД и местного прижатия.

•Рецидивирующее кровотечение из распадающейся опухоли, когда состояние больного позволяет провести перевязку сосудов на протяжении.

•Неоднократно рецидивировавшее кровотечение.

•Невозможность коррекции гемодинамических и гематологических показателей в амбулаторных условиях.

•Значительная кровопотеря и/или нарушение общего состояния.

Показания к госпитализации на койки краткосрочного пребывания

Успешная остановка кровотечения из лунок удаленных зубов или из ран слизистой оболочки полости рта на фоне удовлетворительного общего состояния пациента при неоднократно рецидивировавшем кровотечении.

Показания к направлению на лечение в амбулаторных условиях

Успешная остановка кровотечения из лунок удаленных зубов или из ран слизистой оболочки полости рта на фоне удовлетворительного общего состояния пациента и при отсутствии данных о заболеваниях, которые могут быть причиной рецидива кровотечения.

9.2. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острой боли челюстно-лицевой области

А.И. Яременко, И.В. Журавлев, Ю.В. Иванов, Г.В. Науменко, А.Л. Петросян, Н.Л. Петров

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/