6 курс / Скорая помощь / Оказание скорой помощи

◊при пищевом комке в пищеводе без полной обструкции;

◊пациентам с острыми предметами в желудке или двенадцатиперстной кишке;

◊при наличии предметов размером более 6 см в проксимальной части двенадцатиперстной кишки;

◊при наличии магнитов в зоне досягаемости эндоскопа.

•Отсроченное (12-24 ч) эндоскопическое исследование показано:

◊пациентам с монетами в пищеводе;

◊пациентам с предметами в желудке размером более 2,5 см;

◊пациентам с дисковыми и цилиндрическими батареями в желудке, без клинических проявлений.

Лечение(D,4)

Методом выбора является лечебная эндоскопия. У психоневрологических больных и у детей часто требуется применение общего наркоза.

В настоящее время практически все случаи невольного или умышленного заглатывания остроконечных инородных тел (игл, булавок, гвоздей, рыбных костей и т.д.), при которых велика опасность возникновения перфорации, следует рассматривать как показание к срочному лечебно-диагностическому эндоскопическому исследованию. Эндоскопическое исследование следует проводить

внеотложном порядке и у больных, у которых инородное тело любой формы застряло

вобласти одного из физиологических сужений пищевода. Пребывание инородного тела в пищеводе даже в течение нескольких часов может привести к возникновению пролежня стенки и развитию медиастинита. Аналогичной тактики следует придерживаться и в тех случаях, когда инородное тело, пройдя пищевод, вклинилось в привратник или стенозированный гастроэнтеро-или гастродуоденоанастомоз, вызвав их острую непроходимость.

При небольших инородных телах (диаметром до 2,5 см) округлой или овальной формы (металлические, стеклянные или пластмассовые шарики, монеты, фруктовые и ягодные косточки, зубные коронки и др.), при которых отсутствует опасность перфорации полого органа, в большинстве случаев оправданна выжидательная тактика, так как вероятность спонтанного их отхождения естественным путем достаточно велика. Проведение эндоскопического вмешательства при предметах подобного рода показано, если не происходит их эвакуации из желудка в течение нескольких дней . Крупные инородные тела, даже прошедшие через пищевод, обычно не эвакуируются через привратник. В случае поступления их в тонкую кишку они могут в дальнейшем остановиться в области илеоцекального угла или другого участка тонкой или толстой кишки, что потребует хирургической операции. В связи с этими обстоятельствами при инородных телах желудка диаметром более 2 см следует считать показанным эндоскопическое извлечение, которое, однако, может проводиться как плановое вмешательство.

При безоарах желудка лечение целесообразно начинать с консервативной терапии, включающей прием растворов соды, целлюлозы или других аналогичных препаратов. Даже если этот вид лечения и не приведет к полному эффекту, он способствует размягчению камней растительного происхождения, что облегчает последующее эндоскопическое вмешательство. В промежутках между сеансами лечебной эндоскопии следует продолжать консервативную терапию. При уже частично разрушенных безоарах она оказывает более выраженное терапевтическое действие.

Противопоказаний к эндоскопическому удалению различных инородных тел из ЖКТ практически нет.

Показания к госпитализации в специализированное отделение

•Осложнения, связанные с инородным телом ЖКТ (перфорация, острая кишечная непроходимость и т.п.).

•Необходимость динамического наблюдения за пациентом при высоком риске развития осложнений.

•Все инородные тела дистальных отделов ЖКТ.

Показания к амбулаторному лечению по месту жительства

•Отсутствие инородного тела ЖКТ при обследовании в СтОСМП.

•Полное удаление инородного тела при лечебной эндоскопии.

•Самостоятельное отхождение инородного тела без клинических проявлений.

Показания к госпитализации на койки краткосрочного пребывания в СтОСМП

•Динамическое наблюдение за пациентами с риском формирования осложнений инородного тела ЖКТ.

•Динамическое наблюдение за пациентами после неполного или проблемного удаления инородного тела ЖКТ.

Рекомендации

•Рекомендуется избегать контрастных рентгенологических исследований до удаления инородного тела ЖКТ (В, 1+).

•При инородном теле выше или на уровне гортани показан осмотр врачомоториноларингологом (В, 1+).

•Рекомендуется экстренное эндоскопическое удаление застрявших в пищеводе пищевых комков и инородных тел, вызывающих полную обструкцию пищевода (С, 2+).

•Для удаления инородных тел возможны все доступные эндоскопические методы: полное удаление, частичное удаление или аккуратное проталкивание (С, 2+).

•Рекомендуется эндоскопическое удаление всех предметов из желудка размером более 2,5 см (В, 1+).

•Рекомендуется эндоскопическое удаление острых предметов или предметов длиной

более 6 см из желудка или проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки (2+).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•Рекомендуется эндоскопическое удаление дисковых батарей из пищевода (2+).

•Рекомендуется эндоскопическое удаление всех магнитов в зоне досягаемости эндоскопа (С, 2+), в случае невозможности - динамическое наблюдение у врачахирурга.

•Пациенты с монетами в пищеводе без клинических проявлений могут наблюдаться 12-24 ч до эндоскопического удаления (если не произошло спонтанного выхода монеты) (С, 2+).

•Пациентов с дисковыми и цилиндрическими батареями в желудке, без клинических проявлений, можно наблюдать до 48 ч. Нахождение батареи в желудке более 48 ч является показанием к ее удалению.

•Не рекомендуется эндоскопическое извлечение наркотических контейнеров (С, 2+).

Список литературы

1.ASGE Standards of Practice Committee. Management of ingested foreign bodies and food impactions // Gastrointest. Endosc. - 2011 Jun. - Vol. 73, N 6. - P. 1085-1091.

2.Guyatt G.H., Oxman A.D., Vist G.E. et al. Grade: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations // BMJ. - 2008. - Vol. 336. - P. 924-926.

3.Eisen G.M., Baron T.H., Dominitz J.A. et al.; American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for the management of ingested foreign bodies // Gastrointest. Endosc. - 2002. - Vol. 55. - P. 802-806.

4.Kerlin P., Jones D., Remedios M. et al. Prevalence of eosinophilic esophagitis in adults with food bolus obstruction of the esophagus // J. Clin. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 41. - P. 356-

5.Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Акинчиц А.Н. Инородные тела желудочнокишечного тракта: Учебно-методическое пособие для врачей-интернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов. - Волгоград: ВолГМУ, 2007. - 32 с.

6.Богомазов С.В. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Владивосток, 1998. - 18 с.

7.Кубланов Б.М. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. ... канд.

мед. наук. - Л., 1995. - 22 с.

6.10. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром животе

А. А. Захаренко

Определение

Острый живот - клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Острый живот не является окончательным диагнозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации больного.

Код по МКБ-10

•R10.0 Острый живот.

Классификация Клиническую картину острого живота могут обусловить:

•повреждения органов брюшной полости;

•острые воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит), в том числе перитонит;

•перфорация полого органа;

•механическая кишечная непроходимость;

•острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью;

•внутренние кровотечения в просвет ЖКТ и в полость брюшины;

•острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника.

Основные клинические признаки острого живота: боль в животе, тошнота, рвота, анемия и шок (септический, травматический, геморрагический).

•Висцеросоматическая боль при воспалении органа.

•Острая спазматическая боль при обтурации полого органа (кишечника, желчных протоков).

•Анемия при кровотечении в желудочно-кишечный тракт или брюшную полость.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика (D, 4)

На догоспитальном этапе ведущее значение имеют:

• анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура тела; перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота;

• объективный осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство, больной меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь);

• температура: подкрыльцовая и ректальная;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•показатели гемодинамики: пульс, АД, аускультация сердца;

•исследования живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, объем живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок).

Лечение и показания к госпитализации (D, 4)

Для определения показаний к срочной доставке пациента в стационар достаточно установить, имеются ли признаки острого воспаления одного из органов брюшной полости, перитонита или кровотечения.

Нельзя вводить анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что значительно затрудняет диагностику и может привести к задержке оперативного лечения.

Постановка диагноза или обоснованное предположение о наличии острого живота являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.

При интенсивном болевом синдроме возможно внутримышечное введение спазмолитиков (раствор папаверина 2% в дозе 2 мл). При рвоте показана установка желудочного зонда.

При развитии септического или геморрагического шока - начать соответствующую интенсивную терапию (см. «Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при шоке»).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Всех больных, поступающих в СтОСМП с диагнозом «острый живот», делят на две группы:

•с признаками одной или более органных дисфункций (тяжелые больные);

•без признаков органных дисфункций (нетяжелые больные).

Тяжелых больных для дальнейшего обследования и лечения направляют в ОРИТ, минуя СтОСМП.

Протокол обследования группы нетяжелых больных в СтОСМП (D, 4)

•Сбор анамнеза, объективный осмотр.

•Термометрия.

•Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.

•Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ.

• Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера- гинеколога).

В процессе обследования в СтОСМП или ОРИТ уточняется и формулируется предварительный диагноз пациента.

Дальнейшее ведение

Дальнейшая тактика ведения пациента определяется согласно протоколу оказания медицинской помощи при соответствующем диагнозе.

Рекомендации

•Всем больным с подозрением на хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот) необходима ранняя консультация врача-хирурга для принятия решения об экстренном оперативном лечении (С, 2+).

•В случае острой хирургической патологии эффективность лечения может быть оценена только на стационарном этапе (D, 3).

•При решении вопроса о консервативной терапии необходимо проводить динамическое наблюдение, включающее клинический анализ крови, биохимический анализ крови (амилаза, щелочная фосфатаза при остром панкреатите), УЗИ брюшной полости, малого таза, почек (С, 2+).

•При невозможности исключить острое хирургическое заболевание брюшной полости либо отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии следует принять решение в пользу оперативного лечения - лапароскопической диагностики (В,

1+).

Список литературы

1.Баранов Г.А., Белокуров Ю.Н. Основные вопросы рутинной лапароскопии в экстренной хирургии // Эндоскоп. хир. - 2001. - № 3. - С. 28.

2.Борисов А.Е., Федоров A.B., Земляной В.П. и др. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. - СПб.: ЭФА, 2000. - 164 с.

3.Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Шогенов A.A. и др. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита // Хирургия. - 2000. - № 8. - С. 14-19.

4.Синенченко Г.И., Курыгина А.А., Багненко С.Ф. Хирургия острого живота: Руководство. - СПб.: Элби-СПб, 2007.

5.Bachar I., Perry Z.H., Dukhno L. et al. Diagnostic value of laparoscopy, abdominal computed tomography, and ultrasonography in acute appendicitis // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2013 Oct 17.

6.Ning N., Xia S.Y., Ma B. et al. Application of laparoscopic technique in acute abdomen of gastrointestinal surgery // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. - 2013 Oct. - Vol. 16, N 10. - P. 960-962.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

7. Petit J.S., Pintault A., Rio C, Lepouse C. et al. Tamponade a rare cause of shock in patients with pancreatitis: Difficulty of diagnostic in patients with positive pressure ventilation // Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 2013 Oct 22. doi:pii: S0750-7658.

Глава 7. Оказание скорой медицинской помощи при урологических заболеваниях

7.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов

С.Х. Аль-Шукри, Р. Э. Амдий, А. С. Аль-Шукри, М. С. Мосоян, Ю.А. Игнатов, И.В. Сорока

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПРОСТАТИТЕ (АБСЦЕССЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ)

Определение Острый простатит - острое бактериальное воспаление предстательной железы.

Микроорганизмы чаще всего попадают в предстательную железу из мочеиспускательного канала при уретрите, катетеризации мочевого пузыря, длительном нахождении уретрального катетера, других эндоскопических манипуляциях на мочеиспускательном канале, а также при биопсии предстательной железы. Острое воспаление простаты может быть следствием обострения хронического простатита. Значительно реже микроорганизмы могут попасть в предстательную железу гематогенно из отдаленных воспалительных очагов.

Коды по МКБ-10

•N41.0 Острый простатит.

•N41.2 Абсцесс предстательной железы.

•N49 Воспалительные болезни мужских половых органов, не классифицированные в других рубриках.

Классификация

•Острый простатит.

•Абсцесс предстательной железы.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРОМ ПРОСТАТИТЕ (АБСЦЕССЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ)

Диагностика (D, 4)

Для острого простатита характерны следующие жалобы.

•Боли в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, половых органов, надлобковую область.

•Учащение мочеиспускания.

•Сильные позывы на мочеиспускание.

•Затруднение мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи.

•Симптомы общей интоксикации (гипертермия, озноб, лихорадка).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Нижеприведенные данные анамнеза могут указывать на возможность развития острого простатита.

•Инструментальные вмешательства на уретре и мочевом пузыре.

•Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером.

•Биопсия простаты.

•Уретрит.

•Хронический простатит.

•Переохлаждение.

•Злоупотребление алкоголем, половые эксцессы.

•Очаги хронической гнойной инфекции.

Объективное обследование

•Оценка общего состояния пациента, измерение АД, пульса, термометрия.

•При остром простатите могут наблюдаться ухудшение общего состояния пациента, гипертермия, при гнойно-септическом процессе - гипотония, тахикардия.

•При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа резко болезненна, напряжена. В случае абсцесса предстательной железы определяются локальное размягчение и симптомы флюктуации.

Лечение(D,4)

При тяжелом общем состоянии следует поддерживать жизненные функции (в соответствии с общереанимационными принципами), вести мониторинг АД и ЧСС.

Для купирования боли и при лихорадке на догоспитальном этапе проводят терапию спазмолитиками, анальгетиками и НПВС: дротаверин в дозе 40 мг внутримышечно, метамизол натрия в дозе 500 мг внутримышечно, кеторолак в дозе 30 мг внутримышечно.

Пациенты с длительной острой задержкой мочеиспускания, объективными признаками переполнения мочевого пузыря (приглушение перкуторного звука, пальпируемый мочевой пузырь) и в случае невозможности быстрой медицинской эвакуации в стационар (плохая транспортная доступность стационара) могут нуждаться в катетеризации мочевого пузыря.

Дальнейшее введение

Пациент с острым простатитом подлежит экстренной доставке в стационар.

При удовлетворительном общем состоянии, если у пациента нет сильных болей, лихорадки, симптомов общей интоксикации, выраженной дизурии, острой задержки мочеиспускания и при возможности в кратчайшие сроки обратиться в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по месту жительства, пациент не нуждается в доставке в стационар.

Часто встречаемые ошибки

• Отказ или задержка в доставке в стационар, когда острый простатит ошибочно принимается за острый цистит.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПРОСТАТИТЕ (АБСЦЕССЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ)

Диагностика (D, 4)

Всем больным этой группы в СтОСМП выполняют:

•измерение АД и ЧСС;

•измерение температуры тела;

•пальцевое исследование прямой кишки;

•общий анализ крови (для острого простатита характерны лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево);

•общий анализ мочи (для острого простатита характерна лейкоцитурия);

•УЗИ предстательной железы, мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи;

•обязательно - консультация врача-уролога;

•дополнительные исследования (по показаниям):

◊УЗИ брюшной полости (при подозрении на парапроктит, проктит, флегмону таза);

◊консультация врача-хирурга (при подозрении на парапроктит, проктит, флегмону

таза).

Данные анамнеза и жалоб, физикального обследования на госпитальном и догоспитальном этапах совпадают.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое трансабдоминальное исследование предстательной железы, мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи.

При остром простатите могут определяться эхографические признаки воспалительного процесса в предстательной железе - неоднородное снижение эхогенности предстательной железы и ее капсулы.

При абсцессе предстательной железы определяется эхонегативное неоднородное образование [1].

Дифференциальная диагностика

Необходимо провести дифференциальную диагностику острого простатита и абсцесса предстательной железы с такими хирургическими болезнями, как проктит, парапроктит, флегмона таза. При этих заболеваниях предстательная железа при

пальпации безболезненна, а надавливание на стенку прямой кишки вне проекции

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/