6 курс / Скорая помощь / Оказание скорой помощи

◊биохимический анализ крови (уровень глюкозы в крови, билирубин, креатинин, мочевина) (С);

◊клинический анализ мочи (С).

Инструментальные:

◊обзорная рентгенография брюшной полости (А);

◊ЭКГ (С);

◊УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания (по показаниям) (А).

Если в СтОСМП ставится диагноз «ущемленная грыжа», это является основанием для немедленного осмотра больного ответственным дежурным хирургом стационара для принятия окончательного решения.

Диагноз «ущемленная грыжа» служит показанием к неотложной операции в сроки не более 2 ч после поступления больного в стационар после предоперационной подготовки.

Решение о выполнении экстренного оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи является основанием для предоперационного осмотра больного дежурным терапевтом.

Предоперационная подготовка при ущемленной грыже с непроходимостью без гангрены в СтОСМП включает следующие мероприятия.

•Опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

•Перед операцией больному устанавливают желудочный зонд и эвакуируют желудочное содержимое. Зонд сохраняется до вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации.

При наличии у больного ущемленной грыжи с гангреной в СтОСМП в качестве предоперационной подготовки дополнительно выполняют следующие мероприятия.

•Катетеризация периферической вены для проведения инфузионной терапии, целесообразно введение кристаллоидов до 400 мл/ч (С).

•За 30 мин до операции внутривенно вводят антибиотики (цефалоспорины III поколения и метронидазол в дозе 100 мл) (А, 1++)

•Для ранней профилактики ишемических и реперфузионных поражений - внутривенное введение инфузионных растворов субстратных антигипоксантов (мафусол♠ в дозе 400 мл, меглюмина натрия сукцинат в дозе 400 мл) (А).

Из СтОСМП больных с окончательным диагнозом направляют в операционную.

Все больные с неустановленным диагнозом нуждаются в госпитализации в хирургическое отделение для динамического наблюдения и уточнения диагноза. При вправлении ущемленной грыжи в СтОСМП показана госпитализация в хирургическое отделение стационара для динамического наблюдения.

6.7. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской

помощи при перфорации хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв гастроэнтероанастомоза

Г.И. Синенченко, С.И. Перегудов

Определение

Перфоративная язва (ПЯ) - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость.

Коды по МКБ-10

•К25.5 Язва желудка хроническая или неуточненная с прободением.

•К26.5 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с прободением.

•К28.5 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с прободением.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Все больные с признаками перфорации полого органа брюшной полости или при обоснованном подозрении на таковую подлежат немедленному направлению в хирургические стационары, где круглосуточно обеспечивается дежурная служба.

У больных выясняют жалобы, собирают анамнез заболевания, измеряют ЧСС и АД, осматривают язык, проводят осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию живота, при этом проверяя перитонеальные симптомы.

Основанием для постановки диагноза перфоративной язвы являются следующие клинические признаки:

•внезапное появление острой боли в животе;

•типичный язвенный анамнез;

•доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки;

•исчезновение печеночного притупления.

Госпитализация больного в стационар осуществляется в положении лежа. Перед медицинской эвакуацией больному вводят желудочный зонд и без промывания удаляют желудочное содержимое. При тяжелом состоянии во время транспортировки проводят инфузионную терапию (внутривенно вводят 400800 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Запрещается введение обезболивающих препаратов.

В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте и взятием расписки.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Всем больным в СтОСМП выполняют измерение ЧСС и АД, общеклинический и биохимический анализы крови (глюкоза, мочевина, креатинин), ЭКГ, обзорную

рентгенографию живота, УЗИ брюшной полости.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Обнаружение на обзорной рентгенограмме или УЗИ свободного газа в брюшной полости при наличии вышеперечисленных симптомов позволяет верифицировать диагноз ПЯ (А, 1++). При наличии жидкости без воздуха показана лапароскопия (B, 1+).

Всомнительных ситуациях выполняют ФГДС (А, 1+) и повторное рентгенологическое исследование. Использование ФГДС позволяет определить наличие и локализацию ПЯ, дифференцировать перфорацию язвы от рака желудка, выявить наличие второй язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения из язвы, сопутствующую патологию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Вслучае самовольного ухода больного из СтОСМП об этом сообщают в поликлинику по месту жительства и делают активный вызов хирурга на дом.

Постановка диагноза ПЯ является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству в течение 2 ч с момента поступления больного в хирургический стационар.

6.8. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при неуточненной желтухе

А.Ю. Корольков

Определение

Желтуха - синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по окрашиванию покровов тела в различные оттенки желтого цвета.

Желтуха может быть самым ранним, а иногда и единственным признаком многих внутренних болезней. Целесообразно следующее разделение синдрома неуточненной желтухи: непеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная), внепеченочная (механическая) желтуха.

Код по МКБ-10

• R17 Неуточненная желтуха.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Непеченочная (гемолитическая) желтуха

Повышение содержания неконъюгированного билирубина в крови может быть следствием либо выраженного повышения скорости распада билирубина, что встречается при массовом гемолизе эритроцитов, либо нарушения способности печени связывать неконъюгированный билирубин с глюкуроновой кмслотой.

Клиническая триада:

•желтуха;

•спленомегалия;

•анемия.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха

Как правило, печеночная (паренхиматозная) желтуха развивается при острых инфекционных гепатитах, токсических и лекарственных гепатитах, первичном билиарном циррозе, первичном раке печени.

Внепеченочная (механическая) желтуха

Большинство случаев внепеченочной желтухи возникает вследствие закупорки общего желчного протока камнем, что бывает при желчнокаменной болезни. Желтуха возникает при злокачественных и доброкачественных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, при рубцовых стриктурах желчных протоков.

Клиническая картина

1.Желтушность склер и кожных покровов.

2.Кожный зуд.

3.Повышение температуры тела.

4.Общая слабость.

5.Темная моча.

6.Светлый кал.

7.Металлический привкус во рту. Анамнез

•Наличие желчнокаменной болезни в анамнезе.

•Операции на гепатопанкреатодуоденальной зоне.

•Инфекционный или вирусный гепатит в анамнезе.

•Погрешность в диете (употребление алкоголя, жирной, жареной пищи, лекарственных препаратов).

Объективные данные

•Иктеричность склер и кожных покровов.

•Следы расчесов на теле.

•Боль и чувство тяжести в правом подреберье.

•Лихорадка.

•Венозный рисунок в виде головы медузы на передней брюшной стенке.

•Темная моча.

•Обесцвеченный кал.

•Гепатоспленомегалия.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Диагноз или обоснованное предположение (равно как и сомнения) о синдроме желтухи являются основанием для немедленного направления больного в СтОСМП (приемное отделение).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика

При поступлении больного в СтОСМП выполняют диагностические мероприятия, направленные на постановку окончательного диагноза. Все диагностические мероприятия должны быть выполнены в течение 1 ч.

В СтОСМП проводят врачебный осмотр и выполняют следующие исследования.

•Лабораторные:

◊клинический анализ крови (В, 2++);

◊биохимический анализ крови (уровень глюкозы в крови, билирубин, креатинин, мочевина) (В, 2++);

◊клинический анализ мочи (D, 4);

◊анализ крови на гепатиты А, В, С (А, 1++)

•Инструментальные:

◊обзорная рентгенография брюшной полости (D, 4);

◊ЭКГ;

◊УЗИ брюшной полости (D, 4);

◊ФГДС с осмотром БДС (С, 2+);

◊КТ органов брюшной полости (А, 1++)

◊МРТ с билиарной программой (А, 1++)

Если в СтОСМП устанавливается механическая природа желтухи, это является основанием для немедленного осмотра больного ответственным дежурным хирургом стационара для принятия окончательного решения. В любом случае необходима госпитализация либо в специализированное хирургическое отделение, либо в отделение хирургической реанимации в случае органной недостаточности. Пациенты с паренхиматозной желтухой, при верификации гепатитов А, В, С, нуждаются в переводе в профильный стационар. Пациенты с гемолитической желтухой подлежат госпитализации в терапевтическое отделение.

6.9. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при инородном теле в пищеварительном тракте

А.А. Захаренко

Определение

Под инородными телами (mrpora aliena) понимают различные тела и предметы как органического, так и неорганического происхождения, чуждые организму и внедрившиеся в ткани, органы, полости естественным путем либо через операционную или нанесенную твердым предметом рану.

Инородные тела ЖКТ - предметы, которые поступили в органы пищеварительного тракта извне или образовались в самом организме и по своему составу не могут быть использованы в нормальных условиях как пища.

Код по МКБ-10

• Т18 Инородное тело в пищеварительном тракте.

Классификация

Уровень локализации инородных тел в ЖКТ: пищевод - 68,4%, желудок - 18,9%, тонкая кишка - 7,1%, толстая кишка - 3%, прямая кишка - 2,6%.

Инородные тела ЖКТ подразделяются на следующие основные группы.

А. Проглоченные инородные тела.

•По причине проглатывания:

◊умышленно проглоченные;

◊случайно проглоченные;

◊незаметно проглоченные.

•По характеру материала:

◊металличиские;

◊неметаллические (пластмассовые, стеклянные и т.п.).

•По характеру инородного тела:

◊острые;

◊тупые.

•По величине:

◊крупные - длиной более 8 см;

◊средние - длиной от 5 до 8 см;

◊мелкие - длиной до 5 см.

•Особые разновидности:

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

◊связки и конгломераты;

◊рыбьи и мясные кости;

◊радиоактивные;

◊токсичные (ртутьсодержащие и др.);

◊контейнеры с наркотиками.

Б. Инородные тела, введенные в организм восходящим путем (через прямую кишку).

•По причине введения:

◊самовведение при психических расстройствах;

◊орудия анальной мастурбации;

◊ятрогенные;

◊преступно сокрытые предметы.

•По характеру и свойствам материала:

◊металлические;

◊плотные неметаллические (пластмассовые, деревянные и др.);

◊хрупкие (стеклянные).

•По величине:

◊крупные - поперечным размером более 5 см или длиной более 15 см;

◊средние - поперечным размером от 2 до 6 см при длине менее 15 см;

◊мелкие - поперечным размером менее 2 см.

•По степени повреждений прямой кишки:

◊без повреждений;

◊с непроникающими повреждениями;

◊с проникающими повреждениями.

В. Инородные тела, попавшие в ЖКТ травматическим путем.

•После ранений:

◊первичные (пули, осколки снарядов);

◊вторичные (частицы металла, одежды и др.).

•Оставленные во время операций:

◊преднамеренно (не рассасывающиеся лигатуры, скрытые дренажи и др.);

◊случайно.

Г. Инородные тела, образовавшиеся в организме.

• Безоары.

•Кишечные камни:

◊истинные (энтеролиты);

◊ложные (копролиты).

•Желчные камни в кишечнике.

•Мочевые камни, мигрировавшие в ЖКТ. Д. Живые инородные тела ЖКТ.

•Паразиты (аскариды, широкий лентец и некоторые другие).

Классификация по признакам, общим для всех групп

•По количеству:

◊единичные;

◊множественные.

•По месту обнаружения: инородные тела желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной кишки, дивертикула Меккеля, червеобразного отростка, слепой, восходящей ободочной, поперечно-ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной, прямой кишки.

•По рентгенологической характеристике:

◊рентгеноконтрастные;

◊малоконтрастные;

◊рентгенонегативные.

•По характеру клинического течения:

◊неосложненные;

◊осложненные (ущемлением, перфорацией, перитонитом, кишечной непроходимостью и др.).

Клиническая картина

Выделяют три формы клинических проявлений инородного тела ЖКТ.

1.Латентная форма - встречается у больных с единичными инородными телами небольшой величины (2-5 см), у которых не наблюдалось никаких клинических симптомов от момента проглатывания предмета до его самопроизвольного отхождения естественным путем. Решающее значение в диагностике данной формы имеют анамнез, рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

2.Манифестная форма - имеет отчетливые клинические проявления инородных тел. Обычно это кочующие боли в животе, связанные с миграцией одного или нескольких предметов по просвету ЖКТ, или боли, локализованные в одной области. Боли, как правило, усиливаются при движении и физическом напряжении. Достаточно специфическими симптомами проглоченных инородных тел являются чувство тяжести в эпигастральной области, возникающее в результате непосредственного давления

тяжелых или множественных предметов на стенку желудка, симптом пальпаторного

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

провоцирования болей (усиление болей во время и после осторожной пальпации передней брюшной стенки). При множественных инородных телах желудка определяется аускультативный симптом позванивания: при мягком толчке кистью руки в эпигастральной области фонендоскопом в точке на 2-3 см выше пупка выслушивается металлический звук в результате удара металлических предметов друг о друга. При инородных телах дистальных отделов ЖКТ на первый план выходят симптомы ОКН. Тошнота, рвота, метеоризм и некоторые другие симптомы, не являясь специфическими, также имеют значение при постановке диагноза.

3. Осложненная форма - клиническая картина при осложненной форме зависит от характера осложнения. У большинства больных отмечены симптомы перфорации полого органа ЖКТ или ущемления инородного тела. Ущемление чаще всего возникает в двенадцатиперстной кишке и проявляется жестокими, нестерпимыми болями в эпигастральной области или правом подреберье, многократной рвотой, вздутием живота.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика (D, 4)

На догоспитальном этапе ведущими диагностическими составляющими являются:

•данные анамнеза и жалобы больного;

•данные объективного осмотра, включая пальцевое ректальное исследование.

Дифференциальная диагностика

Проводят со всеми заболеваниями, входящими в синдром острого живота, такими как осложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перитонит, острый аппендицит, ахалазия пищевода, стеноз выходного отдела желудка и др. При интенсивных болях за грудиной необходимо исключить острый коронарный синдром.

Лечение и показания к госпитализации

При очевидных симптомах или подозрении на наличие инородного тела в ЖКТ больного нужно экстренно доставить в многопрофильный стационар с возможностью оказания специализированной экстренной хирургической медицинской помощи и доступностью круглосуточной лечебной эндоскопии. Медицинская эвакуация осуществляется в положении лежа на носилках с приподнятым головным концом. При интенсивном болевом синдроме возможно внутримышечное введение спазмолитиков (раствора папаверина 2% в дозе 2 мл).

При проксимальном расположении инородных тел существует высокий риск аспирации слизи и желудочного содержимого. При высоком риске или возникновении аспирации показана эндотрахеальная интубация больного.

Часто встречаемые ошибки

Задержка доставки пациента в стационар при латентной клинической форме заболевания, которое в любой момент может манифестировать своими осложнениями.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Основанием для постановки диагноза «инородное тело ЖКТ» являются данные анамнеза и объективного осмотра, после чего все больных делят на две группы по признаку наличия осложнений.

Группу больных, у которых осложнения отсутствуют, далее обследуют в СтОСМП. При наличии аспирационного синдрома, признаков перитонита, декомпенсированной ОКН пациентов помещают в ОРИТ для дообследования и последующего специализированного лечения.

Всем больным с инородным телом ЖКТ в СтОСМП выполняют:

•измерение АД, ЧСС, ЧД;

•пальцевое исследование прямой кишки;

•общий анализ крови; биохимический анализ крови (амилаза, билирубин, АлАТ, АсАТ);

•ЭКГ, консультации врача-терапевта, врача-оториноларинголога;

•рентгенографию грудной и брюшной полостей;

•ФГДС (диагностическую и лечебную);

•ФКС (при инородном теле толстой кишки).

Дополнительные исследования (по показаниям): УЗИ органов брюшной полости,

биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, калий и натрий; тромбоциты, АЧТВ, МНО, фибринолитическая активность плазмы, рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ, ирригоскопия (показания к ирригографии достаточно узкие изза того, что бесконтрольное ретроградное введение бариевой взвеси при инородном теле в просвете кишки может привести к грозным осложнениям).

Существуют следующие показания к выполнению эндоскопического исследования, в основе которых лежат риск аспирации желудочного содержимого или перфорации органа, проксимальное расположение инородных тел или острая кишечная непроходимость.

•Экстренное эндоскопическое исследование показано пациентам:

◊с полной обструкцией пищевода и высоким риском аспирации;

◊дисковыми батареями в пищеводе;

◊острыми предметами в пищеводе.

•Неотложное эндоскопическое (в течение 2 ч) исследование показано:

◊пациентам с неострыми предметами в пищеводе;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/