6 курс / Скорая помощь / RUKOVODSTVO_PO_SKOROJ_MEDITsINSKIJ_POMOSchI_DLYa_VRAChEJ_I_FEL_DShEROV

Глубина наркоза оценивается по частоте дыхания и двигательной реакции пациента на болевое воздействие, дополнительно оценивают АД и ЧСС.

NB! Пропофол не содержит консервантов и может являться средой для размножения микроорганизмов, поэтому при его применении необходимо неукоснительное соблюдение асептики.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: угнетение дыхания и снижение АД при быстром внутривенном введении, боль по ходу вены (необходимо вводить препарат в крупные вены), аллергические реакции, кашель, в редких случаях двигательное возбуждение и мышечные подергивания (которые нередко ошибочно трактуются как судороги).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: беременность, лактация, дети 3 лет.

ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ

Форма выпуска: ампулы с сухим веществом по 0,5 и 1 г. Препарат является производным барбитуровой кислоты, оказывает снотворное, наркотическое, слабое миорелаксирующее действие, применяется как самостоятельное средство для

кратковременного (15–20 минут) внутривенного наркоза.

AN! Своим названием барбитураты обязаны немецкому хи- мику-органику Адольфу фон Байеру (1835–1917). Байер был увлечен девушкой по имени Барбара, в честь которой он назвал новое соединение, открытое им в 1864 году.

ДОСТОИНСТВО: может применяться у беременных женщин и детей, пожилых и ослабленных больных.

НЕДОСТАТКИ:

— наличие серы в молекуле лекарственного вещества обуславливает развитие побочных эффектов (кашель, саливация, ларингоспазм, брадикардия);

429

СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА

430

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

—угнетение самостоятельного дыхания;

—угнетение сердечно-сосудистой системы (снижение сердечного выброса, снижение АД);

—препарат не пригоден для длительного наркоза — повторные введения препарата делают продолжительность наркоза непредсказуемой;

—продолжительные (несколько часов) сонливость и адинамия после окончания действия препарата.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Кратковременный мононаркоз при болезненных манипуляциях (шинирование и наложение повязок при множественных переломах, глубокие обширные ожоги, вправление вывихов и др.).

2. Судорожный синдром (в том числе эклампсия), эпилептический статус (препарат способен купировать судороги при неэффективности других лекарственных средств).

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: 1 г препарата разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (полученный раствор должен быть абсолютно прозрачным) и вводят внутривенно со скоростью 1 мл/сек. Перед введением препарата больному проводят ингаляцию кислорода 40 об%.

Наркоз развивается через 30–60 секунд после начала введения препарата. После выхода из наркоза развивается ретроградная амнезия и прекращается анальгезирующее действие.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: угнетение дыхания и снижение АД при быстром внутривенном введении, аллергические реакции (препарат вызывает высвобождение гистамина), после пробуждения — психомоторное возбуждение.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: тяжелые формы ИБС, шок, алкогольная интоксикация (анестезирующий эффект непредсказуем), бронхиальная астма, лактация.

Средства коррекции метаболических

процессов

НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТ

Форма выпуска: 4% раствор во флаконах по 200 мл. Впервые гидрокарбонат натрия был предложен Howland

и соавт. в 1916 году для лечения диареи у детей и с тех пор используется для коррекции ацидоза различной этиологии.

AN! Ацидоз (от лат. acidus — кислый) — сдвиг рН крови в кислую сторону, рН менее 7,35.

рН (power Hydrogen — «сила водорода») является одной из самых жестких физиологических констант. Удержание значения рН в жестких рамках необходимо для осуществления нормального метаболизма и активности некоторых белков, например ферментов, факторов свертывания крови и белков, определяющих мышечные сокращения. Учитывая, что физиологически в организме образуется в 20 раз больше кислых продуктов, чем основных, нарушение механизмов компенсации неизбежно приводит к развитию ацидоза. Сдвиг рН на 0,1 по сравнению с физиологической нормой уже способен привести к тяжелым нарушениям гомеостаза. Колебания рН крови, выходящие за диапазоны нормальных значений, свидетельствуют о патологических изменениях обмена веществ или дыхания.

НЕДОСТАТОК: препарата оказывает в основном внеклеточное действие (не проникает внутрь клеток и не ликвиди-

рует внутриклеточный ацидоз).

ПОКАЗАНИЕ: коррекция тяжелого внеклеточного ацидоза (постреанимационный период; шоки; жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы; странгуляционная асфиксия; утопление; ТЭЛА; острый панкреатит; шоки; диабетический кетоацидоз; отравление салицилатами, барбитуратами, кислотами, алкоголем и его суррогатами, угарным газом; неукротимая рвота беременных).

431

СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

432

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

NB! Основной метод коррекции ацидоза на этапе СМП — гипервентиляция! Препараты для коррекции КЩР вводят исключительно в условиях гипервентиляции! Иначе в результате быстрого накопления образующегося углекислого газа развиваются тяжелые неврологические нарушения (кома, судороги и т.п.).

МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ.

Всвязи с невозможностью лабораторного контроля КЩР на этапе СМП в большинстве случаев натрия гидрокарбонат вводят из расчета 3 мл/кг веса пациента (≈ 200 мл 4% раствора) внутривенно струйно в течение 5–10 минут.

Впостреанимационный период развивается метаболический ацидоз без истощения запасов натрия, в этом случае (только при восстановлении адекватного сердечного ритма и исключительно

вусловиях проведения адекватной вентиляции легких) внутривенно вводят 100 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.

При тяжелых отравлениях кислотами, этанолом и его суррогатами вводят внутривенно струйно 1000–1500 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.

Изменение рН крови наблюдается через 10–15 минут после внутривенного введения.

Вусловиях СМП при использовании натрия гидрокарбоната с целью ориентировочного контроля за КЩР оценивают частоту дыхания: при частоте дыхания 18–20 в 1 минуту введение препарата прекращают.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: гипокалиемия, развитие алкалоза (иногда декомпенсированного) с появлением головной боли, тошноты, рвоты, судорог, угнетения дыхания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: дыхательная недостаточность, если нет адекватной(!) респираторной поддержки (например,

отек легких).

КАЛЬЦИЯ ХЛОРИД, КАЛЬЦИЯ ГЛЮКОНАТ

Форма выпуска: 10% раствор в ампулах по 10 мл. Препараты кальция не имеют решающего значения в те-

рапии неотложных состояний на этапе СМП.

ПОКАЗАНИЯ:

1.Гипокальциемическая тетания.

2.Отравление этиленгликолем.

3.Тяжелые отравления блокаторами медленных кальциевых каналов (верапамил, циннаризин, амлодипин, нифедипин и др.).

4.Передозировка магния сульфата (при угнетении дыхания менее 16 вдохов в 1 минуту после введения магния сульфата).

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 10–20 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата разводят в 100–200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно.

NB! Кальция хлорид вводится только внутривенно. Кальция глюконат содержит в 3 раза меньше ионов кальция, чем кальция хлорид, оказывает меньшее раздражающее действие на ткани, поэтому может вводиться внутривенно или внутримышечно.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: ощущение жара, гиперемия кожи лица, боль по ходу вены; при быстром внутривенном введении — нарушение ритма сердца и снижение АД.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к препарату, отравления сердечными гликозидами, тяжелый атеросклероз, склонность к тромбозам.

ЦИТОФЛАВИН

Форма выпуска: раствор в ампулах по 10 мл. Цитофлавин является сбалансированным комплексом

из двух метаболитов (янтарная кислота 1000 мг/амп, рибоксин 200 мг/амп) и двух предшественников ферментных систем цикла Кребса (рибофлавин мононуклеотид — витамин В2 20 мг/амп; никотинамид — производное никотиновой кислоты 100 мг/амп), которые обеспечивают возможность протекания химических реакций в клетках, находящихся в

433

СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

434

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

условиях гипоксии. Доставку всех компонентов препарата в цитоплазму клетки осуществляет метилгюкамин, по структуре являющийся аналогом глюкозы.

Цитофлавин относится к препаратам метаболического действия.

AN! В США широко применяется комбинация под названием «banana bag» (из-за желтого цвета ее раствора), которая включает глюкозу, рибофлавин, никотинамид, тиамин и применяется для дезинтоксикации практически во всех отделениях неотложной помощи госпиталей США.

ПОКАЗАНИЯ:

1.ОНМК.

2.ЧМТ.

3.Острые нейроинфекции (менингиты, энцефалиты).

4.Гипоксическая энцефалопатия (отравление угарным газом, асфиксия новорожденных и др.).

5.Токсическая энцефалопатия (алкогольная кома, алкогольный абстинентный синдром, отравления нейротропными ядами).

6.Синдром полиорганной недостаточности (в комплексной терапии).

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 10 мл препарата разводят в 200 мл 5% или 10% раствора глюкозы (раствор глюкозы является оптимальным растворителем для цитофлавина, чем выше концентрация раствора глюкозы, тем выше эффективность цитофлавина, однако надо учитывать уровень глюкозы крови у больного) или 0,9% раствора натрия хлорида и вводят внутривенно со скоростью 60–90 кап/мин, также возможно внутривенное струйное введение со скоростью не быстрее чем 2 мл/мин (в расчете на неразбавленный цитофлавин).

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: при быстром внутривенном введении возможна гиперемия кожных покровов, чувство жара, сухость во рту; при длительном введении высоких доз без

добавления глюкозы возможна транзиторная гипогликемия, обострение подагры; редко могут возникнуть кратковременная боль и дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, головокружение, аллергические реакции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: индивидуальная непереносимость компонентов препарата, аллергия к витаминам группы В, лактация.

КАЛИЯ И МАГНИЯ АСПАРАГИНАТ

Коммерческие названия: аспаркам, панангин, КМА. Форма выпуска: КМА раствор для инфузий во флаконах

по 250 и 500 мл (1 литр раствора содержит К+ 58,4 ммоль, Mg2+ 27,7 ммоль);

Аспаркам или панангин раствор для внутривенного введения в ампулах по 10 и 20 мл (10 мл раствора содержит К+ 2,5 ммоль, Mg2+ 1,4 ммоль)

ДОСТОИНСТВА:

— не содержит глюкозу;

AN! Пропись «поляризующей смеси» (калия хлорид + глюкоза + инсулин) предложил в 1960 году мексиканский кардиолог Деметрио Соди-Палларис (1913–2003). Однако применение этой смеси требует индивидуального подбора концентрации компонентов. Кроме того, дополнительное введение глюкозы неоправданно у больных сахарным диабетом, среди которых немало больных ОКС и ИМ. Поэтому в руководствах по кардиологии зарубежных стран «поляризующая смесь» не упоминается.

—повышает устойчивость миокарда к гипоксии;

—уменьшает электрическую нестабильность миокарда и риск развития аритмий у больных ИМ;

—оказывает умеренное гипотензивное действие. ПОКАЗАНИЯ:

Дефицит калия и магния в организме.

435

СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

436

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

NB! Дефицит калия и магния может развиваться при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, сахарном диабете 2-го типа, хронической алкогольной интоксикации, тяжелой диарее и/или рвоте. Важно понимать, что дефицит калия в организме человека можно устранить лишь за несколько дней, поскольку для перемещения калия в клетку требуется определенное время. Форсированное введение калия приведет в лучшем случае к усилению его выведения, в худшем — к опасной гиперкалиемии. Ранним признаком гиперкалиемии являются парестезии.

2.ОКС.

3.Пароксизмальные нарушения сердечного ритма (в комплексной терапии).

По указанным показаниям проведение инфузии калия и магния аспарагината необходимо в первую очередь у больных сахарным диабетом, хронической алкогольной интоксикацией, при предшествующей передозировке петлевых диуретиков (фуросемид) и сердечных гликозидов (дигоксин).

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: все растворы калия и магния аспарагината вводят только внутривенно. Максимально допустимая скорость введения препаратов калия — 40 ммоль/час. Однако на практике следует стремиться не превышать скорость в 25 ммоль/час1. Исходя из этого раствор для инфузий КМА вводится со скоростью не более 160 кап/мин (250 мл примерно за 35 минут), а 10 мл раствора для инъекций аспаркам или панангин вводится не быстрее, чем за 6 минут.

За сутки не следует вводить более 150–180 ммоль калия, поскольку его избыточное количество все равно будет выведено и в клетки не поступит.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ чаще всего развиваются при быстром внутривенном введении: чувство жара, тошнота, голо-

1 Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лек-

ции. Т. 4 / под ред. В.В. Никонова. Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2012. 512 с.

вокружение, боль по ходу вены, снижение мышечной силы, парестезии в конечностях, нарушения ритма сердца, гиперемия лица, жажда, значительное снижение АД.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ХПН, артериальная гипотония, шок, AV-блокады I–III степени, дегидратация.

Транквилизаторы

Транквилизаторы (от лат. tranquillo — успокаиваю) — лекарственные препараты из группы психотропных веществ, подавляющие патологические страх, тревогу, обладающие успокаивающим действием.

AN! Термин «транквилизатор» появился в медицине в 1810 году — так американский психиатр профессор Бенджамин Раш (1746–1813) назвал сконструированное им деревянное смирительное кресло, с целью «держать маньяков в воспалительной стадии их болезни перпендикулярно…, чтобы спасти голову от толчков крови как можно больше».

В1960 году в клиническую практику был введен первый бензодиазепиновый транквилизатор — хлордиазепоксид (элениум, либриум). Появление транквилизаторов, обладающих большим спектром показаний для применения и низким числом побочных эффектов, рассматривалось некоторыми авторами как более важное событие, чем открытие пенициллина.

В50-60-х годах ХХ века существовали термины «большие транквилизаторы» (антипсихотические препараты) и «малые транквилизаторы» (успокаивающие, противотревожные средства).

В1967 году эксперты по психофармакологии ВОЗ предложили отказаться от широкого понимания термина транквилизатор, заменив его двумя: «нейролептик» (от греч. neuron — нерв + leptikos — способный взять, воспринять) и «анксиолитик» (от лат. anxietas — тревога + lytikos — растворяющий, ослабляющий). Термин «нейролептик» сразу же закрепился в медицине. Термин «анксиолитик» в нашей стране, как и в ряде других стран, не нашел широкой поддержки. Препараты этой группы часто продолжают называть транквилизаторами.

437

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ