4 курс / Сертификат медсестры / Уход_за_больными_после_инсульта_Григоренко_А_П_,Чефранова_Ж_Ю_

201

Для мышц, премирующих бедро

И. п. – лежа на спине; стопа фиксирована рукой реабилитолога под углом 90°, другая его рука поддерживает голень снизу в верхней трети, нога согнута в коленном суставе под углом 120°. Пассивная пронация (ротация внутрь) бедра: возврат в и. п.; активная пронация бедра с помощью; пассивный возврат в и. п.

И. п. – лежа на спине, ноги расставлены на ширине плеч, паретичная нога выпрямлена. Активная пронация бедра и возврат его в и. п.; активная пронация бедра с оптимальным сопротивлением, возврат в и. п. без сопротивления.

Для мышц-разгибателей и пронаторов стопы

И. п. – лежа на спине; паретичная нога согнута в коленном суставе под тупым углом; стопа в упоре. Пассивное разгибание стопы с посылкой импульса к движению: активное разгибание стопы с помощью лямки; активное разгибание стопы; активное разгибание стопы с оптимальным сопротивлением; активное отведение стопы, сочетанное с ее пронацией, при оптимальном сопротивлении.

Заключительная часть: перевод больного в положение сидя, дыхательные упражнения в и. п. сидя с опущенными ногами. Ко времени перевода в положение сидя больной должен быть адаптирован к нему, применяя в этих целях подголовник под углом 45–70°. Каждое пребывание на подголовнике ограничивается 20–30 мин.

При обучении самостоятельному переходу из положения лежа на боку

вположение сидя и стоя больной должен:

•положить согнутую здоровую руку под туловище;

•опустить ноги с постели (больную с помощью здоровой);

•сесть, опираясь здоровой рукой о постель.

В положении сидя (с опорой на подушку или без нее) первоначально больной проводит 5–10 мин, затем пребывание в этом положении увеличивается до 20–30 мин (3–4 раза в день).

Занятие № 2

Основная цель занятия – подготовить больного к расширению двигательного режима, содействовать растормаживанию и стимуляции деятельности нервных элементов в зоне повреждения центральной нервной системы.

Задачи занятия:

•восстановление изолированных активных движений;

•обучение больного навыкам стояния;

•профилактика контрактур и осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Вводная часть: массаж, перевод больного в положение сидя, дыхательные упражнения в и. п. сидя с опущенными ногами.

202

Основная часть: специальные упражнения для восстановления активных движений верхней и нижней конечностей (по степени возрастающей трудности). Все упражнения основной части сочетаются с дыхательными упражнениями в соотношении 3:1.

Для мышц-разгибателей предплечья

И. п. – сидя боком к спинке стула, плечо паретичной руки лежит на спинке стула (на мягкой прокладке), предплечье опущено вниз, ладонь внутрь. Свободное разгибание предплечья; разгибание предплечья с оптимальным сопротивлением.

И. п. – сидя на стуле или стоя спиной к гимнастической стенке: рука согнута к плечу ладонью вперед; резиновый бинт закреплен за спиной больного на уровне плеча паретичной руки. Свободный конец бинта петлей фиксируется на области запястья паретичной конечности. При разгибании руки бинт растягивается вниз и вперед.

Для мыши, отводящих плечо

И. п. – сидя, руки опущены вдоль туловища; отведение верхней конечности при помощи реабилитолога. Свободное отведение паретичной верхней конечности; отведение верхней конечности с оптимальным сопротивлением, прилагаемым к различным участкам (сегментам) конечности или с растягиванием резинового бинта.

Для мышц-разгибателей кисти

И. п. – сидя за столом; рука выпрямлена, предплечье лежит на локтевом краю (в среднем положении); небольшой валик помещен под лучезапястным суставом; пальцы и кисть слегка согнуты. Пассивное разгибание кисти, сочетанное с посылкой импульса к движению; активное разгибание кисти в горизонтальной плоскости при помощи реабилитолога, последующий пассивный возврат в и. п.; активное свободное разгибание кисти; активное разгибание кисти с оптимальным сопротивлением.

И. п. – то же; рука выпрямлена, повернута ладонью вниз, пальцы выпрямлены. Активное разгибание кисти в вертикальной плоскости при помощи реабилитолога; активное свободное разгибание кисти; статические напряжения мышц-разгибателей кисти при удержании кисти над опорой; активное разгибание кисти с оптимальным сопротивлением.

И. п.– то же, рука вдоль туловища. Активное свободное разгибание кисти в вертикальной плоскости; активное разгибание кисти с оптимальным сопротивлением.

Для мышц-разгибателей II– V пальцев и мышц, отводящих пальцы

И. п. – сидя за столом; рука выпрямлена, предплечье – на локтевом краю; небольшой валик под лучезапястным суставом; пальцы согнуты. Пассивное одновременное, затем поочередное разгибание пальцев, сочетанное с посылкой импульса к движению, пассивное возвращение в и. п.; активное

203

одновременное, а затем поочередное разгибание пальцев в горизонтальной плоскости с посторонней помощью; возврат в и. п.– пассивно; активное одновременное, затем поочередное свободное разгибание и сгибание пальцев; активное одновременное, затем поочередное разгибание пальцев с оптимальным сопротивлением.

И. п. – то же, ладонь покоится на валике. Активное одновременное, затем поочередное разгибание пальцев при помощи реабилитолога; активное свободное одновременное, затем поочередное разгибание пальцев; активное одновременное, затем поочередное разгибание пальцев с умеренным сопротивлением: активное поочередное, затем одновременное разведение пальцев с посторонней помощью; пассивный возврат в и. п.; активное свободное поочередное, затем одновременное разведение пальцев и далее с оптимальным сопротивлением.

И. п. – то же, предплечье укладывается на локтевом краю. Активное разведение пальцев при помощи реабилитолога; активное свободное разведение пальцев; активное разведение пальцев с оптимальным сопротивлением; щелчковые движения II–V пальцами поочередно с I пальцем.

Для мышц, отводящих, разгибающих и ротирующих I палец

И. п.– сидя за столом; рука выпрямлена, повернута ладонью вниз. Пассивное отведение I пальца с посылкой импульса к движению; активное отведение I пальца с помощью, пассивный возврат в и. п.; активное отведение I пальца; активное отведение I пальца с оптимальным сопротивлением.

И. п. – то же, предплечье расположено на локтевом краю. Активное отведение I пальца при помощи реабилитолога; возврат в и. п.– пассивно; активное отведение и приведение I пальца; активное отведение I пальца с оптимальным сопротивлением; аппозиция (противопоставление) и репозиция I пальца поочередно каждому пальцу той же кисти; круговые движения I пальца при помощи реабилитолога; круговые свободные движения I пальца влево и вправо; щелчковые движения I пальцем поочередно с остальными.

Для мышцсупинаторов предплечья:

И. п. – лежа на спине или сидя за столом; рука в локтевом суставе согнута под тупым углом, повернута ладонью вниз (плечо фиксировано). Пассивная супинация предплечья с посылкой импульса к движению; активная супинация предплечья при помощи реабилитолога; пассивный возврат в и. п.; активная супинация и пронация предплечья; активная супинация предплечья с оптимальным сопротивлением.

Для мышц – сгибателей голени

Для раннего появления активного сгибания голени целесообразно начинать совместные движения в коленном и тазобедренном суставах из исходных положений лежа, затем переходить к изолированным движениям голени.

204

И. п. – сидя на стуле, ноги согнуты в коленных суставах под углом 120°, стопы опираются об пол. Активное сгибание голени при помощи реабилитолога; пассивный возврат в и. п.; активное свободное сгибание голени; активное сгибание голени с оптимальным сопротивлением.

Для мышц – разгибателей и пронаторов стопы

И. п.– сидя на стуле; паретичная нога согнута в коленном суставе под тупым углом; стопа в упоре. Пассивное разгибание стопы с посылкой импульса к движению; активное разгибание стопы с помощью лямки; активное разгибание стопы; активное разгибание стопы с оптимальным сопротивлением; активное отведение стопы, сочетанное с ее пронацией, при оптимальном сопротивлении.

Заключительная часть: перевод больного в положение стоя возле кровати. Для сохранения разогнутого положения руки через здоровое плечо больного надевается лямка шириной 5–7 см.

У больного с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения часто наблюдается неконтролируемое сгибание колена, нарушено равновесие. Реабилитолог становится под углом к ослабленной стороне больного, берется одной рукой сзади за пояс перемещения, ставит свое колено перед больным коленом пациента, дотягивается до противоположной стороны, чтобы взяться за пояс, с помощью которого помогает больному наклониться вперед и встать, блокируя его колено своим.

Реабилитолог должен наблюдать за больным, чтобы не допустить падения, а в случае необходимости помогать ему переносить массу тела с одной ноги на другую и передвигать стопы ног.

Последовательность восстановления навыков ходьбы

•Имитация ходьбы согнутыми ногами в положении сидя.

•Перенос массы тела с одной ноги на другую из и. п. стоя, ноги – на ширине - плеч (здоровая рука на опоре, больная – опирается на лямку).

•Переступание с ноги на ногу.

•В положении стоя – больная нога впереди, затем здоровая впереди; масса тела равномерно распределяется на обе ноги. Затем осуществляется перенос массы тела с одной ноги на другую.

•Шаги на месте у неподвижной опоры.

•Положение стоя на паретичной ноге, здоровая – приподнята.

•Переход в и. п. сидя. Дыхательные упражнения.

205

Глава 6. ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТОВ

6.1. Угроза инсульта

Инсульт (мозговой удар) является клиническим синдромом повреждения головного мозга, связанным с острым нарушением его кровоснабжения. Инсульт может стать тяжелым осложнением или фатальным исходом разнообразных патологических процессов, наиболее значимые из которых – атеросклероз и артериальная гипертония. В ряде случаев острое нарушение мозгового кровообращения связано с заболеваниями сердца и «поломками» в системе свертывания крови. В большинстве случаев (около 85%) в результате нарушения кровообращения развивается ишемический инсульт: от недостатка питания страдает определенный участок мозга, в котором происходят необратимые изменения – гибель клеток. Реже (около 15%) в результате разрыва сосудов происходит кровоизлияние в мозг – геморрагический инсульт. Повреждения тканей головного мозга всегда приводит к нарушениям движений, чувствительности, речи, зрения, и др. жизненно важных функций. Человек с разрушенным центром управления теряет самостоятельность, испытывает затруднения не только в передвижении, но и в восприятии окружающего мира.

Многообразие причин инсульта, отчасти, объясняет высокую распространенность заболевания в популяции. Ежегодно в мире регистрируется более 30 млн. случаев инсульта. В России около 500 тысяч.

Летальность на рубеже 30 суток после развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) зависит от характера мозговой катастрофы и составляет 8-15 % при ишемических инсультах, 42-46 % – при субарахноидальных кровоизлияниях, 48-82 % – при внутримозговых кровоизлияниях. В странах с развитой экономикой инсульт является основной причиной, приводящей к утрате дееспособности населения. Известно, что лишь 20 % больных после инсульта возвращаются к труду и не испытывают существенных ограничений своих возможностей. У 60 % людей, перенесших инсульт, наблюдается неполное восстановление неврологических функций. В то же время 20 % пациентов в дальнейшем в условиях повседневной жизни нуждаются в постоянной посторонней помощи и уходе. Финансовые затраты, связанные с ОНМК, огромны и в экономически благополучных странах поглощают около 5 % финансовых ресурсов здравоохранения. Непрямые экономические последствия не поддаются точному подсчету, но значительно превышают прямые потери.

Новые методы исследования (КТ, МРТ) сделали раннюю диагностику достоянием клинической практики, которая отразилась не только на увеличении первичной заболеваемости, но и на уменьшении смертности, посколь-

206

ку своевременное лечение улучшает исходы заболеваний и предупреждает осложнения.

Увеличение заболеваемости и стабилизация показателя смертности в течение последнего десятилетия неизбежно ставит вопрос о нагрузке от инсульта, которая зависит от абсолютного числа заболевших и выживших. В самых общих чертах это понятие можно определить как сумму экономических, медицинских и социальных затрат, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией больного, перенесшего инсульт. Поскольку число заболевших и выживших увеличивается, увеличивается и нагрузка от инсульта. Несомненно, более совершенная диагностика заболеваний сердечнососудистой системы становится более надежной, однако и стоимость диагностических исследований возрастает многократно. Достаточно сравнить объем исследований в середине и в конце XX века. В первом случае это рутинные анализы крови и в некоторых случаях рентгенография органов грудной клетки, во втором развернутые биохимические тесты, КТ, МРТ, ультразвуковые исследования сосудов и сердца. Для лечения больных с инсультом применяются современные антибиотики, фракционированные гепарины, активаторы плазминогена, средства коррекции высокого АД, и лекарства, предотвращающие гибель клеток. Все эти прогрессивные изменения повлияли на результаты лечения, но не в такой степени как увеличились затраты на обследование и лечение больных. Затраты увеличились в сотни раз, а смертность уменьшилась всего на несколько процентов. На заболеваемость все эти усилия вообще не оказали никакого влияния.

Не менее драматична ситуация с лечением больных, перенесших инсульт. Основная нагрузка по экономическим затратам и уходу за больными падает на родственников пострадавших. Реальное время ухода за больными на дому составляет 10-15 часов в день в течение каждого дня недели. Непрямые затраты семьи, связанные с лечением больного, перенесшего инсульт, трудно определить хотя бы приблизительно. По существу они должны учитывать потерю зарплаты опекунов, оплату консультаций, лекарств и ухудшения состояния здоровья лиц, ухаживающих за больными.

Другими словами, любые достижения в области повышения эффективности лечения инсульта при увеличении заболеваемости только увеличивают экономическую и социальную составляющую проблемы. Активное лечение и реабилитация в течение первого года заболевания составляет примерно 22% общих затрат. Кто то скажет, что нечего считать затраты, когда речь идет о здоровье. Нужно считать. Эти затраты огромны. Если такую силу направить на предупреждение сосудистых катастроф, то проблема станет не такой острой. А острее уже некуда. По данным ВОЗ в России из каждой тысячи мужчин в период жизни от 15 до 60 лет, 485 умирают. В странах бывшего

СССР эта цифра меньше -293, а в странах Западной Европы всего 140. Выходит, что лечение инсульта становится все дороже и сложнее, а

проблемы, которые приносит это заболевание отдельным людям, семье и

207

обществу становятся все острее. В результате в нашей стране более 1 миллиона человек, перенесших инсульт. Это число ежегодно увеличивается.

Учитывая сложившуюся ситуацию и современные тенденции, можно сделать обоснованный вывод: предупреждение инсульта самый надежный и наименее затратный способ решения проблемы, имеющей национальное значение. Очевидно и другое. Несмотря на все достижения медицинской науки, современная система профилактики инсульта (как комплекс организационных и специальных мер) оказалась не достаточно эффективной. Причин этому множество, но основные заключаются в недостаточной медицинской культуре населения, недоступности квалифицированной медицинской помощи, слабой социальной поддержке больных. Есть и идеологические причины

– похоже, что и врачи и больные не знают на какие звенья в профилактической цепочке необходимо воздействовать, чтобы изменить положение.

Нарастающая угроза инсульта требует развития индивидуального направления профилактики, основанного на современных методах диагностики доклинических проявлений наиболее опасных патологических процессов и синдромов. Практика показывает, что лечебная коррекция выявленных нарушений может быть весьма эффективной и способна существенно повлиять на заболеваемость.

6.2. Факторы риска

По современным представлениям факторы риска – это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода.

Если мы знаем, какие факторы способствуют возникновению инсульта или могут явиться непосредственной его причиной, мы можем попытаться ограничить или полностью устранить их влияние. Но проблема в том, что число выявленных факторов риска к настоящему времени неуклонно растет и в настоящее время уверенно превышает 100. Стало очевидно, что часть традиционных факторов риска (возраст, пол), которые когда-то составляли основу основ идеологии, не могут играть никакой практической роли в современной системе профилактики инсульта, хотя и могут учитываться в прогнозировании.

В практическом отношении стало важно выделять из массы признаков те, которые могут подвергнуться лечебному или другому воздействию, могут быть устранены или изменены. Поэтому внимание было сосредоточено на изменяемых факторах (решено все факторы разделить на модифицируемые и не модифицируемые). До сегодняшнего дня накопление данных о факторах риска продолжается, но все отчетливее проявляется тенденция к разделению собственно факторов риска и признаков, которые лишь свидетельствуют о

208

каких-то патологических процессах (например, кривая электрокардиограммы или результат ультразвукового исследования стенки артерии).

К настоящему времени для большинства сосудистых заболеваний сердца и мозга определены 9, следующих модифицируемых факторов риска:

1)хронический дефицит физической активности;

2)избыточное потребление соли;

3)дисбаланс в питании с детства;

4)злоупотребление алкоголем;

5)курение;

6)стрессы;

7)влияние некоторых лекарств;

8)профессиональные вредности;

9)влияние окружающей среды.

Итак, традиционных факторов риска всего 9, и, в обозримом будущем, до тех пор, пока цивилизация не изменит способ своего существования, их не будет больше. Изучение механизмов влияния этих факторов на здоровье человека составляет огромную, далеко не до конца разработанную область профилактики. Устранение их вредоносного воздействия остается важнейшим направлением современной системы предупреждения инсульта и других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Но концепция факторов риска как система взглядов на причины возникновения инсульта и способы профилактики ОНМК не может оставаться единственной основой современной системы предупреждения сосудистых катастроф. Необходимо развитие индивидуального направления профилактики, которое предполагает изучение и устранение конкретных механизмов развития инсульта у каждого отдельного больного.

Итак, все факторы риска сердечно-сосудистых осложнений хорошо известны. Борьба с ними составляет важнейшую часть профилактики инсульта. Это особенно важно, поскольку все меры по коррекции факторов риска зависят от самого пациента, находятся в его руках и под воздействием его воли.

Если хотите избежать инсульта, сделайте все, что зависит лично от вас – устраните негативное влияние факторов риска, потому что именно они приводят к формированию патологических синдромов, неподвластных больному, устранением которых будут заниматься уже специалисты. Артериальная гипертония и нарушения в работе сердца, атеросклероз и внутрисосудистые тромбы – это не факторы риска, а патологические процессы и синдромы, которые несут «ответственность» за возникновение инсульта. Их нельзя устранить причитаниями о здоровом образе жизни, они не исчезнут от того, будете вы гладить кошку или нет, есть больше или меньше жирного. Разделим наши задачи: устранение факторов риска – задача пациента, диагностика и лечение опасных заболеваний и синдромов – задача врачей.

209

6.2.1. Модифицируемые факторы риска – это факторы риска, зависящие от Вас

1. Устраните дефицит физической активности. На рубеже 50-60-х

годов прошлого столетия ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, инсульт весьма образно были названы чумой XX века. Действительно, от заболеваний сердечно-сосудистой системы в цивилизованных странах мира умирает довольно большое количество людей. По статистике ВОЗ, порядка 55-56% смертей населения высокоразвитых стран мира обусловлено именно этими заболеваниями. Общеизвестно, что ИБС и инфаркт миокарда, инсульт помолодели во всех странах мира. В коронарных артериях 10-19-летних признаки атеросклероза обнаруживаются в 24% случаев, а у лиц 20-29 лет – уже в 30%.

Более чем 20-летний опыт по профилактике этого вида патологии в цивилизованных странах мира показал, что действенными и эффективными мерами являются нормализация питания и широкое внедрение в жизнь населения средств и методов оздоровительного спорта. Это явилось побудительным мотивом для проведения научных исследований, которые позволили бы обосновать методологию и методики оздоровительного спорта. Одним из таких исследований явилась базисная работа доктора Паффенбергера (Paffenbarger R.S., 1984), в которой были даны физиологические обоснования оздоровительных физических тренировок.

По его мнению, оздоровительный и профилактический эффект обеспечивает физическая активность во внерабочее время с интенсивностью не менее 7,5 ккал/мин и расходом энергии не менее 2000 ккал в неделю. В основе этого заключения заложен следующий расчет:

-суточная потребность человека в энергии составляет 2200-3800 ккал в сутки и зависит, прежде всего, от рода профессиональной деятельности человека;

-порядка 50% энергии (1100-1900 ккал) является энергией основного обмена и расходуется на обеспечение реакций гидролиза, синтеза, ассимиляции, диссимиляции;

-остальная энергия, также 50% (1100-1900 ккал), запрограммирована генотипом человека для энергетического обеспечения работы мышечного аппарата;

-на протяжении тысяч лет существования на Земле биологического вида «человек мыслящий» единственным источником его жизнеобеспечения был мышечный аппарат;

-за последние 100 лет доля физического труда в обеспечении жизнедеятельности человека снизилась в 200 раз;

-это привело к тому, что у современного цивилизованного человека на физическую работу расходуется 500-750 ккал, что в 2-2,5 раза меньше, чем это заложено в генотипе человека и необходимо для нормальной жизнедея-

210

тельности, при этом получается энергетический дисбаланс порядка 500-750 ккал в сутки;

- для приведения организма в гармоничное состояние необходима компенсация энергозатрат за счет средств оздоровительного спорта порядка 300500 ккал в сутки или 2000-3000 ккал в недельный цикл.

По мнению автора, именно такая нагрузка для человека является оздоровительной, способной эффективно предупреждать возникновение сердеч- но-сосудистых заболеваний.

Такой подход позволил перейти к практическому решению задачи. Появилось определение оздоровительной тренировки (в США – «кондиционная тренировка»).

Под оздоровительной (кондиционной) тренировкой понимают систему физических упражнений, направленных на повышение функционального состояния организма до должного уровня МПК (максимальное потребление кислорода при максимальной или субмаксимальной нагрузке). Первоочередной задачей оздоровительной тренировки является повышение уровня физического состояния до безопасных пределов, гарантирующих стабильное здоровье (по К.Куперу, безопасный уровень здоровья по показателю МПК для взрослых мужчин – 42 мл/мин/кг), для взрослых женщин – 35 мл/мин/кг).

2. Избыточное употребление соли недопустимо. В состав пищевой соли входит натрий, обладающий как полезными, так и отрицательными свойствами при его избытке в организме. Суточная потребность натрия 4-6 гр., но не менее 1 гр., содержащегося в 10-15 гр. столовой поваренной соли. Избыточное употребление натрия приводит к повышенному выведению из организма калия, магния и кальция.

Признаки избытка натрия: отеки, жажда, аллергия. К чему приводит избыток натрия. Ионы натрия связывают воду, и избыточное употребление натрия с пищей приводит к накоплению лишнего количества жидкости в организме. В результате чего повышается кровяное давление, что является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта.

3. Дисбаланс в питании с детства является серьезным риском возникновения ожирения. Еще на рубеже 60-70 годов прошлого века В.М. Дильман в своих работах показал, что риск возникновения ожирения, прежде всего, связан с рождением крупного плода у матери и, таким образом, профилактикой ожирения необходимо начинать заниматься еще во внутриутробном развитии плода. Ожирение было отнесено В.М. Дильманом к одной из десяти хронических неинфекционных заболеваний человека, ведущих к нарушению липидного обмена, способствующее увеличению смертности от различных заболеваний, но в первую очередь от атеросклероза и ИБС. Ожирение – не только самостоятельный фактор риска ИБС и ИМ, оно способствует также развитию дислипидемии, артериальной гипертензии, сахар-