4 курс / Сертификат медсестры / Сестринское_дело_в_педиатрии_2015_г_В_Д_Тульчинская

30 Сестр и нское дело в педиатрии

жидкая часть крови выходит в окружающие ткани, развиваются отек и дистрофические изменения в клет­ ках всех органов и систем. Клиника. Основной клинический признак асфик­

сии - нарушение или отсутствие дыхания. Степень ас­

фиксии определяют по шкале Апгар. Согласно Между­ народной классификации болезней IX пересмотра (Же­ нева 1 980 г. ) различают асфиксию: средней тяжести (умеренную) и тяжелую .

В случае средней тяжести асфиксии суммарная

оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составляет 4- 6 баллов , но к 5-й минуте обычно достигает значений,

характерных для здоровых детей (8-10 баллов).

Тяжелую асфиксию диагностируют у ребенка, име­

ющего оценку по шкале Апгар через 1 минуту после рождения 0-3 балла и через 5 минут - менее 7 баллов.

Оценка по шкале Апгар проводится в конце 1 -ой и на 5-й минуте после рождения. Если через 5 минут суммарная оценка не достигла 7 баллов, ее надо произ­ водить и далее каждые 5 минут до нормализации или в течение 20 минут.

Шкала Апгар

Лечение. Асфиксия - это критическое состояние,

которое требует оказания неотложных реанимацион­ ных мероприятий. О необходимости проведения этих

мероприятий судят по наличию у ребенка признаков

живорождения:

1 . Самостоятельное дыхание.

2 . Сердцебиение.

3 . Пульсация пуповины.

4. Активные движения.

При отсутствии всех 4-х признаков живорождения

ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если есть хотя бы 1 признак - необходи­ мо оказать реанимационную помощь.

Выведение из асфиксии требует использования об­ щепринятых реанимационных принципов, сформули­ рованных П. Сафаром (1980) как АБС-реанимация, где:

А - airway - освобождение, поддержание свобод­ ной проходимости воздухоносных путей;

В- breath - дыхание, обеспечение вентиля­ ции - искусственной (ИВЛ) или вспомогательной

(ВВЛ);

С - cordial circulation - восстановление или под­

держание сердечной деятельности и гемодинамики.

Вродзале или около него круглосуточно должен быть готов к оказанию помощи новорожденному

«островок реанимации », который состоит из несколь­ ких блоков:

1)блок оптимизации окружающей среды и темпе­ ратурной защиты - обогреваемый столик, источник лучистого тепла, стерильные теплые пеленки;

2)блок восстановления проходимости дыхательных

путей - электроотсос, резиновые груши, оральные воз­

духоводы, эндотрахеальные трубки, детский ларингоскоп;

3)блок оксигенотерапии - источник сжатого воз­ духа, установка для увлажнения и подогрева воздуш-

подогретые пеленки, быстро переносят на реанимаци­

онный столик под источни:к лучистого тепла. При ук­

ладывании головной конец ребенка должен быть не­ сколько опущен (примерно на 15°). Околоплодные воды, слизь, иногда материнскую кровь с кожи ребенка обти­

рают теплой пеленкой. При тяжелой асфиксии и на­

личии в околоплодных водах или ротоглотке мекония проводят незамедлительную интубацию с последующей санацией дыхательных путей. Доношенный ребенок от­ деляется от матери сразу после рождения, а недоношен­ ный через 1 минуту. В конце I этапа реанимации, дли­ тельность которого не должна превышать 20-25 секунд, оценивают дыхание ребенка. При адекватном дыхании,

частоте сердечных сокращений выше 100 в минуту и

небольшом акроцианозе кожи реанимационные мероп­ риятия прекращают, за ребенком организуют наблюде­ ние. По возможности надо стремиться, как·можно рань­ ше начать кормить ребенка молоком матери.

Если ЧСС меньше 100 в мин., то переходят на

II этап реанимации, задачей которого является вос­

становление внешнего дыхания. Мероприятия начи­ нают с вентиляции легких с помощью маски и дыха­ тельного мешка. Частота дыхания 30-50 в минуту. Ча­ ще используют 60% кислородно-воздушную смесь (у недоношенных 40% ) . Хорошие экскурсии грудной клетки свидетельствуют о достаточной вентиляции аль­ веол, а также об отсутствии серьезных нарушений про­ ходимости дыхательных путей. Неэффективность вен­ тиляции мешком и маской, подозрение на аспирацию мекония, чес менее 80 и необходимость наружного массажа сердца, длительной дыхательной поддержки

являются показанием для эндотрахеальной интубации.

Одновременно с ИВЛ стимулируют дыхание внутри­ венным введением налорфина или этимизола. Через

20-30 секунд после начала ИВЛ необходимо подсчи-

2. Зак. 774

тать частоту седечных сокращений, если она находится

впределах 80-100 в минуту, продолжают ИВЛ до тех

пор, пока чес не возрастет до 100 в минуту.

Если ЧСС меньше 80 в минуту, то переходят на III этап реанимации. Необходимо срочно начать на­

ружный массаж сердца на фоне ИВЛ маской со 100%

концентрацией кислорода. Если в течение 20-30 се­ кунд массажа - эффекта нет, - интубировать и на­

чать аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем. Надав­

ливают на нижнюю треть грудины (но не на мечевид­

ный отросток из-за опасности разрыва печени) строго вниз на 1, 5-2,0 см с частотой 100-1 40 раз в минуту.

Оценивать эффективность непрямого массажа сердца

надо по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии. Если в течение 60 секунд массажа сердца нет эффекта,

то следует стимулировать сердечную деятельность ад­

реналином, который вводят в дозе 0, 1 мл/кг массы тела

0,01% раствора либо эндотрахеа.irьно, либо в вену пупо­

вины. Введение можно повторить через 5 минут (до З

раз) . Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой мас­

саж сердца. Затем оценивают цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции . По показаниям прово­ дят инфузионную терапию (альбумин, нативная плазма, изотонический раствор натрия хлорида). При необхо­ димости плановой инфузионной терапии ее начинают через 40-50 минут после рождения. Очень важно по­ мнить, что гораздо более важен темп инфузионной тера­

пии, чем объем. Всем детям, родившимся с асфиксией

вродзале, вводят витамин К. В случае очень тяжелого

состояния после проведения первичной реанимации и медленного восстановления жизненно важных функций желателен перевод в отделение реанимации новорож­ денных детской больницы.

Если в течение 1 5-20 минут у ребенка не появля­ ется самостоятельное дыхание и у него сохраняется стойкая брадикардия, то высока вероятность тяжелого

ние наступает к 6-8 неделе. В некоторых случаях возможно обызвествление, редко - нагноение. При­

чина кефалогематомы - отслойка надкостницы при

движениях головы в момент ее прорезывания, реже при трещинах черепа.

Перинатальное повреждение центральной нервной сиаемы

Перинатальная патология - это патология, возни­

кающая с 28 недели беременности по 7 день жизни

новорожденного .

В настоящее время возросло число перинатальной

патологии, которая ведет к поражению ЦНС: 1 . Гипоксия мозга - 47 %

2 . Аномалии (дисплазии мозга) - 28 %

3 . TORCH - инфекции - 1 9 % (токсоплаз.11оз + краснуха + цито.11егаловирусы + герпес + остальные инфекции) Вирус герпеса занимает по тератогенным

свойствам 2-ое место после краснухи.

4. Наследственные заболевания обмена: фенилкето­ нурия (ФКУ), глактоземия, лейциноз (болезнь « клено­ вого сиропа » )

Под термином «перинатальное повреждение ЦНС

(родовая травма ЦНС, внутричерепная родовая травма)»

подразумеваются глубокие патоморфологические из­ менения, прежде всего в головном мозгу в виде крово­ излияний (внутричерепные кровоизлияния) и деструк­ ций ткани (ги:поксически-и:шемическая энцефалопа­ тия ) . Внутричерепные крово излияния (ВЧК) по происхождению делятся на травматические и гипок­ сические. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

(ГИЭ) - повреждение головного мозга, обусловленное перинатальной гипоксией, приводящее к двигательным

нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития.

38 Сестри нское дело в педиа трии

Основной причиной родовой травмы ЦНС считает­

ся острая или длительная гипоксия плода в анте- и

интранатальном периоде, которая создает предпосыл­

ки для возникновения кровоизлияний в мозг. Любое неблагополучие в течении беременности у матери для

плода трансформируется, прежде всего, в гипоксию . Ро­ довая травма головного мозга и гипоксия патогенети­ чески связаны друг с другом и, как правило, сочетают­ ся, причем в одних случаях повреждение тканей го­

ловного мозга и ВЧК являются следствием тяжелой гипоксии, в других - ее причиной.

Поражение ЦНС у новорожденных характеризует­

ся разнообразием клинических и морфологических из­

менений - от легких функциональных нарушений при расстройствах гемоликвороциркуляции до грубых симптомов повреждения мозга и жизненных функций и при диффузном отеке и массивных ВЧК.

Клиника. Дети с внутричерепной родовой травмой

часто рождаются в асфиксии или вторичная асфиксия

появляется на 3-5-й день жизни. В некоторых случа­

ях в первые дни жизни новорожденного внутриутроб­ ные повреждения ЦНС проявляются слабо и диагнос­

тируются лишь к концу 1 -й недели и позже .

В течение родовой травмы ЦНС различают следу­

ющие периоды : острый ( 7- 1 0 дней , у недоношен­

ных до 1 месяца ), ранний восстановительный (до

4-6 месяцев ) , поздний восстановительный (до 1- 2 лет) и период остаточных явлений (после 2-х лет) .

Клиническая картина характеризуется как общемоз­

говыми , так и очаговыми симптомами поражения ЦНС наряду с поражением функций внутренних

органов .

В острол периоде заболевания преобладают обще­ мозговые нарушения в виде синдро.11tагипервозбуди.11t0-

сти или синдро,на угнетения.

При синдроJ1tе гипервозбудиJ1t0сти отмечаются дви­

гательное беспокойство, судорожная готовность или

судороги, «Мозговой » монотонный крик, постанывание,

повышенный мышечный тонус, ригидность затылочных

мышц, тремор рук и подбородка.

СипдрйJlt угнетения проявляется снижением всех

жизненных функций, гипо- и адинамией, мышечной гипотонией, подавлением или отсутствием физиоло­ гических рефлексов.

К очаговым признакам повреждения мозга отно­

сятся спастические парезы и параличи, симптом «За­ ходящего солнца» , напряженный взор, нистагм, асим­ метрия лица, мышечного тонуса, рефлексов.

Наиболее часто родовая травма ЦНС сочетается с синдромом дыхательных расстройств и изменениями сердечно-сосудистой системы. Гипоксическое повреж­ дение пищеварительной системы проявл:Яется в виде неустойчивого аппетита вплоть до анорексии, срыгива­ ний или рвоты, пареза кишечника.

В раннем восстановительном периоде формиру­ ются астеноневротический, гипертензионный или гид· роцефальный синдромы.

При астеноневротическоJ1t синдроJ1tе преобладает

повышенная возбудимость, отмечаются двигательные нарушения с мышечной гипоили гипертонией. Гипер­ тонус может захватывать мышечные группы сгибате­

лей и разгибателей, а также приводящие мышцы бедра.

Гипертензионный синдром представляет собой со­

четание симптомов возбуждения ЦНС и общей гипер­ тензии с повышением внутричерепного давления. При

спинномозговой пункции ликвор вытекает струей или

частыми каплями. Темпы роста окружности головы

не превышают верхней границы нормы.

Гидроцефальный сипдроJ1t обусловлен избыточной

секрецией ликвора или нарушением его всасывания.