4 курс / Сертификат медсестры / Инфекционные_болезни_и_сестринское_дело_Комар_В_И_

Сестринское обследование начинается после установле­ ния доверительных отношений с пациентом и адекватной оценки им своего состояния.

При выяснении жалоб при кожной форме медсестра обращает внимание на слабо или умеренно выраженные симптомы интоксикации при наличии зуда и жжения в области кожного элемента; при поражении легких - на боль в груди, одышку, кашель с кровянистой пенистой мокротой; при поражении кишечника - на режущие боли

вживоте, жидкий стул с примесью крови.

Ванамнезе заболевания при кожной форме обращается

внимание на преобладание местных проявлений на коже при мало или умеренно нарушенном самочувствии, при септической форме - на отсутствие первичного аффекта на коже с преобладанием общетоксического синдрома и поражения легких или кишечника.

В эпиданамнезе выясняют источник инфекции и меха­ низм заражения - контакт с больными животными или их сырьем.

При объективном обследовании обращается внимание на наличие на коже красного пятна, папулы, язвы с при­ поднятыми краями, черного струпа, резко выраженного отека по периферии при отсутствии болей. При септиче­ ской форме определяются признаки поражения сердечно­ сосудистой системы, органов дыхания и желудочно-ки- шечного тракта.

П р о б л е м ы пациента зависят от формы заболевания. При кожной форме - это умеренная гипертермия; симпто­

резко выраженный отек тканей вокруг элемента на коже; изменение внешнего вида при локализации элемента на лице или шее; при септической форме - резкая гипертер­

месь крови в кале; при всех формах - неуверенность в бла­ гоприятном исходе заболевания; ограничения в самооб­ служивании; боязнь заражения лиц, бывших в контакте с пациентом до заболевания; оторванность от обычного окружения.

340

Вариант сестринского диагноза: «Затруднение самооб­ служивания, связанное с наличием сибиреязвенного кар­ бункула в области правой кисти и подтвержденное жало­ бами пациента на ограничение движений правой рукой».

Медицинский персонал должен соблюдать меры предо­ сторожности - пользоваться резиновыми перчатками, а при септической форме - носить марлевую маску и защит­ ные очки. При кожной форме болезни важно не травмиро­ вать место карбункула, так как это может привести к развитию сепсиса. Регулярно проводится текущая дезин­ фекция. Выделения больного обеззараживают сухой хлорной известью, а предметы обихода - 4% раствором хлорамина. Перевязочный материал сжигают.

После обследования пациента и установления его про­ блем медсестра приступает к реализации ухода в виде независимых, зависимых и взаимозависимых вмеша­ тельств.

Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

□определение температуры тела, АД, частоты и харак­ тера пульса и дыхания;

□организация питания и питьевого режима;

□обучение пациента правилам самоухода;

□периодический осмотр кожи с целью определения динамики кожных элементов;

□осмотр испражнений;

□при необходимости - помощь в личной гигиене;

□осмотр мокроты;

□регулярное проветривание помещения и проведение влажной уборки;

□при наличии кишечных проявлений - ежедневное взвешивание пациента;

□соблюдение санэпидрежима;

□систематический контроль состояния пациента.

За в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

□обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;

□проведение парентеральных вмешательств;

□взятие материала для бактериологического исследо­

вания;

□помощь врачу при перевязке карбункула;

341

□ подготовка пациента к рентгенографии органов груд­ ной клетки.

В з а и м о з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

П обсуждение с пациентом вопроса о непозволительно­ сти вскрытия им пузырьков на коже и снятия струпа с карбункула;

□ разработка вместе с пациентом плана удовлетворе­ ния его потребностей;

□ обсуждение с пациентом расширения диеты.

Л е ч е н и е . Все больные независимо от формы и тяже­ сти заболевания обязательно госпитализируются в инфек­ ционный стационар. В период острых проявлений болезни

цин, гентамицин, цефалоспорины) в сочетании с противо-

лых случаях применяются глюкокортикостероидные пре­ параты.

При наличии кожных поражений противопоказано хирургическое вмешательство, поскольку оно может при­ вести к генерализации процесса. Местно на карбункул накладывают повязки с индифферентными мазями.

Выписка реконвалесцентов из стационара при кожной

нии и отрицательных результатах двукратного бактерио­ логического исследования крови, мокроты и кала, прове­ денного с интервалом в 5 дней.

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 3-6 месяцев (в зависимости от клинических данных).

П р о ф и л а к т и к а . Основным в профилактике сибир­ ской язвы у людей являются санитарно-ветеринарные мероприятия, направленные на предупреждение и ликви­ дацию заболеваемости сельскохозяйственных животных.

342

кормушки и др.) следует обеззараживать. Для дезинфек­ ции шерсти, меховых изделий применяют пароформали­ новый способ камерной дезинфекции. Продукты питания, полученные от животных, больных сибирской язвой, уничтожают.

Лица, находившиеся в контакте с больными животны­ ми или заразным материалом, подлежат медицинскому наблюдению в течение двух недель, им проводится экстренная профилактика антибиотиками (ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза, доксициклин 0,2 г один раз внутрь в тече­ ние 12 дней) и вводится противосибиреязвенный иммуно­ глобулин.

Лицам, подвергшимся опасности заражения сибир­ ской язвой (работники предприятий по переработке шкур, шерсти и пр.), проводят профилактическую вакцинацию живой сибиреязвенной вакциной накожным или подкож­ ным способом.

Контрольные вопросы и задания

1.В чем заключаются особенности возбудителя сибирской язвы?

2.Как происходит заражение сибирской язвой?

3.Перечислите клинические формы сибирской язвы.

4.Чем характеризуется сибиреязвенный карбункул?

5.Какой материал забирается для лабораторного исследова­ ния?

6.Каков алгоритм сестринского процесса?

7.Приведите пример сестринского диагноза.

8.Как проводится профилактика сибирской язвы у людей?

9.Заполните «Экстренное извещение об инфекционном заболевании» при подозрении на сибирскую язву.

15.4. БЕШЕНСТВО

Бешенство - острое вирусное заболевание, характери­ зующееся прогрессирующим поражением ЦНС (энцефа­ ломиелитом), смертельным для человека.

Э т и о л о г и я . Возбудитель - РНК-содержащий нейротропный вирус семейства рабдовирусов. Известно два

343

рованный, применяемый в лабораториях для получения вакцин. Вакцинные штаммы фиксированного вируса соз­ дают полноценный иммунитет к уличному вирусу, что свидетельствует об их антигенном единстве.

Репликация вируса в нейронах сопровождается форми­

Возбудитель не стоек во внешней среде, при температу­ ре 56 °С погибает в течение 15 мин, при кипячении - за 1-2 мин. Вирус устойчив к низким температурам, чув­ ствителен к прямым солнечным лучам, высушиванию, этанолу. Быстро инактивируется 0,1% раствором сулемы, 1-2% раствором лизола, 2-3% раствором хлорамина.

домашние (собаки, кошки). Наибольшее значение в эпи­ демиологии заболевания имеют собаки и лисицы. Возбу­ дитель накапливается в слюнных железах животных и со слюной выделяется во внешнюю среду в последние 5- 10 дней инкубационного периода и на всем протяжении болезни.

Механизм инфицирования контактный: человек зара­ жается от больных животных при укусах или ослюнении больным животным поврежденных кожных покровов и реже слизистых оболочек. Наиболее опасны укусы в обла­ сти головы, лица, шеи, пальцев рук. От человека к челове­ ку вирус не передается.

Наибольшая заболеваемость бешенством наблюдается в летне-осенний период, что обусловлено более интенсив­ ными контактами людей с дикими животными и бродячи­ ми собаками. Бешенство регистрируется на всех конти­ нентах, в Республике Беларусь - единичные случаи забо­ левания.

Восприимчивость к бешенству всеобщая, чаще заболе­ вание регистрируется среди сельских жителей.

лочки. От места внедрения вирус распространяется по периневральным пространствам и нервным волокнам цен­ тростремительно и достигает ЦНС, где в клетках серого

344

вещества мозга фиксируется и реплицируется, вызывая развитие вирусного энцефалита. Поражение нейронов головного и спинного мозга приводит к повышению рефлекторной возбудимости с последующим развитием параличей. Поражение высших вегетативных центров обусловливает судорожные сокращения дыхательных и глотательных мышц, гиперсаливацию, повышенную потливость, расстройства сердечно-сосудистой и дыха­

сится в различные органы: слюнные железы, надпочеч­ ники, почки и др.

У людей, погибших от бешенства, обнаруживаются воспалительные процессы в оболочках и веществе мозга, нервных ганглиях, надпочечниках, слюнных железах.

ние в цитоплазме клеток пораженного мозга (чаще в ней­ ронах аммонова рога), специфических оксифильных включений (телец Бабеша - Негри), содержащих специ­

(наиболее короткий - при укусах в голову, кисти рук, наи­ более длительный - при укусах в стопы), размера и глуби­ ны раны, дозы возбудителя, попавшего в рану.

В клиническом течении выделяют три периода: 1) прод­ ромальный (депрессии); 2) разгара (возбуждения); 3) тер­ минальный (паралитический).

Продромальный период продолжается 2-3 дня. Первые признаки болезни обнаруживаются в месте укуса: рубец вновь припухает, краснеет, появляются зуд и боли по ходу нервных путей, ближайших к месту укуса. Наблюдаются неспецифические симптомы: общее недомогание, утомля­ емость, головная боль, может быть тошнота, рвота, сни­ жение аппетита, потливость, температура становится субфебрильной. Отмечается повышенная чувствительность к

345

слуховым и зрительным раздражителям. Больной подав­ лен, плохо спит, сон сопровождается кошмарными снови­

ством, сопровождающимся учащением дыхания и пульса.

бия (водобоязнь). При попытке напиться, а вскоре и при виде воды, ее журчании, плеске, словесном упоминании о ней возникает приступ гидрофобии (чувство ужаса и болезненные спазмы мышц глотки и гортани). Провоци­

ха, затем присоединяется двигательное беспокойство (вне­ запное вздрагивание тела) с чрезвычайно болезненным спазмом мышц глотки и гортани, расстройством дыхания (резкое затруднение вдоха, в котором участвуют все вспо­ могательные мышцы). Дыхание становится шумным, прерывистым. Возникают ощущения стеснения в груди, нехватки воздуха, боль при глотании.

Во время приступа вид больного весьма характерен: он с криком откидывает назад голову и туловище, выбрасы­ вает вперед дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой. Мучительные судороги искажают лицо, которое становит­ ся цианотичным и выражает ужас, зрачки расширяются, взгляд устремляется в одну точку, шея вытягивается.

В этот период у больных возникает приступ бурного психомоторного возбуждения: они становятся агрессив­ ными, царапают и кусают себя и окружающих, плюются, кричат и мечутся в яростном отчаянии, ломают мебель, проявляя нечеловеческую (бешеную) силу. Приступ сопро­

после чего спазмы мышц проходят. После окончания приступа больной приходит в состояние относительного

346

покоя, сознание его проясняется, он рассказывает о своих мучениях.

Через 1-2 дня появляется обильное слюнотечение (сиалорея). Больной слюну не глотает, что может усилить

потом, конечности холодные. Температура повышена, она возрастает в ходе болезни. Усиливаются тахикардия, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, разви­ вается обезвоживание.

Стадия возбуждения длится 2-3 дня, редко до 6 дней. Если в период приступа больной не погибает от остановки сердца или дыхания, болезнь за 1-3 дня до смерти перехо­ дит в паралитическую стадию.

Паралитический период характеризуется психиче­ ским успокоением. Исчезает страх и тревожно-тоскливое

на выздоровление (зловещее успокоение). Наряду с этим нарастает вялость, апатия, саливация, появляются раз­ личные по локализации параличи конечностей, черепно­ мозговых нервов, нарушается функция тазовых органов, температура тела повышается до 40 °С и выше.

Смерть наступает в течение 1—2 суток от начало терми­

дней. В условиях проведения интенсивной терапии и искусственного поддержания функции жизненно важных органов больные продолжают жить в течение нескольких недель.

Прогноз всегда неблагоприятный. Описаны единичные случаи выздоровления лиц, получивших курс иммуни­ зации.

Д и а г н о с т и к а . Распознавание бешенства при класси­ ческом варианте течения болезни не представляет трудно­ стей. Важное значение в диагностике бешенства имеет анамнез (указание на укус или ослюнение животным, которое погибло или исчезло). При осмотре больного обра­ щают внимание на наличие рубцов от укусов.

347

Точная диагностика бешенства обеспечивается при гистологическом исследовании головного мозга погибше­ го от бешенства человека или животного и обнаружении в нейронах головного мозга телец Бабеша - Негри, выявле­ нии специфических антител в ткани мозга, подчелюстных слюнных желез методом флюоресцирующих антител.

С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , о с о б е н н о с т и у х о д а . Уход и симптоматическая терапия направлены на умень­ шение страданий больного. Больного помещают в затем­ ненную палату, создают спокойную обстановку, организу­ ют возле него специальный пост.

Сестринское обследование начинается после установле­ ния доверительных отношений с пациентом и адекватной оценки им своего состояния. Полученные данные реги­ стрируются в карте сестринского ухода.

Обследования проводятся по определенной схеме.

Жалобы: страх, беспокойство, гидрофобия, сиалорея, гипертермия, потливость.

Анамнез болезни: динамика симптомов от появления болей в области укуса животным, тревожного состояния до появления психомоторного возбуждения, водобоязни с последующим развитием паралитического периода.

Эпиданамнез: наличие укуса или ослюнения кожи и слизистых оболочек собаками, волками, лисами в течение последнего полугода и ранее.

Объективные данные: припухание и краснота тканей в области укуса, угнетенное или возбужденное состояние (в зависимости от стадии болезни), затрудненное дыхание и глотание, водобоязнь, характерное выражение лица, обильное слюнотечение, наличие судорог, парезов и пара­

боль в месте укуса; головная боль; тревожное состояние;

исхода.

Пример сестринского диагноза: «Гидрофобия, вызван­ ная поражением головного мозга и дополненная чувством ужаса, страха и болезненными спазмами мышц глотки и гортани при попытке питья». Медсестра определяет цели

348

сестринского вмешательства (краткосрочные и долгосроч­ ные) и план сестринских вмешательств (независимых, зависимых и взаимозависимых).

Не з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

Попределение температуры тела, АД, частоты пульса и дыхания;

□ обеспечение регулярного питания; □ соблюдение постельного режима;

□ создание психического и физического покоя;

□проведение туалета кожи и слизистых оболочек полости рта;

□взвешивание пациента один раз в три дня;

□беседа с пациентом о предстоящем выздоровлении;

□помощь в соблюдении личной гигиены;

□избегание контакта со слюной больных;

□контроль за сменой нательного и постельного белья.

За в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

□обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;

□выполнение парентеральных вмешательств;

□организация парентерального питания;

□оказание под руководством врача помощи пациенту при ухудшении его самочувствия;

□ оказание помощи при записи ЭКГ.

В з а и м о з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

□ проведение консультации диетолога по поводу рас­

ния им опасных действий; корректировать его поведение; потребовать успокоиться; удалить из поля зрения опасные предметы, которые могут быть использованы пациентом);

□преграждение доступа пациента к окнам;

□недопущение проявления страха, паники.

Для предупреждения попадания слюны больного на кожу и слизистые оболочки сестра использует маску и перчатки. Предметы ухода дезинфицируются 3% раство­ ром хлорамина.

Л е ч е н и е . Больные бешенством госпитализируются в ОИТР инфекционной больницы в отдельную палату, изо­ лированную от шума и других раздражителей. Проводит­

349