4 курс / Сертификат медсестры / Инфекционные_болезни_и_сестринское_дело

палочку с выраженным полиморфизмом. Иерсиния непо­ движна, факультативный анаэроб. Она хорошо растет на мясопептонном бульоне и агаре, от других иерсиний (воз­ будителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза) отличается резко выраженной вирулентностью. Факторами патоген­ ности чумной палочки являются экзо- и эндотоксины и ферменты агрессии - гиалуронидаза, коагулаза, гемоли­ зин и др.

Устойчивость микробов чумы во внешней среде невели­ ка: чувствительны к высоким температурам (при нагрева­ нии до температуры 50 °С погибают через 30 мин, при кипячении - мгновенно), солнечному свету. Однако возбу­ дитель может сохраняться в почве в течение многих меся­ цев, в блохах и клещах - более года. Обычные дезсредства (5% раствор лизола и карболовой кислоты, 1-10% раствор хлорамина) вызывают гибель возбудителя в тече­ ние 5-10 мин.

Э п и д е м и о л о г и я . Чума относится к природно-очаго­ вым инфекциям, при этом в каждом природном очаге существует свой резервуар инфекции. Резервуаром и источником инфекции для человека являются многие виды грызунов и зайцеобразных (крысы, мыши, суслики,

Механизм передачи инфекции от грызуна человеку - трансмиссивный, переносчик инфекции - блоха, в орга­ низме которой возбудитель чумы сохраняется месяцами. Заражение человека происходит после укуса инфициро­ ванной блохой, при втирании в кожу ее испражнений или масс, срыгиваемых во время питания. Существует также контактный механизм заражения (при снятии или обра­ ботке шкур больных животных), а также алиментарный путь (при употреблении в пищу мяса зараженного верблю­ да или мяса, обсемененного бактериями чумы). Источни­

ния при этом - воздушно-капельный.

320

Восприимчивость к чуме высокая. Постинфекционный иммунитет относительно прочный, однако возможны слу­ чаи повторного заболевания.

В настоящее время заболеваемость людей чумой реги­ стрируется во многих странах Азии, Африки и Америки. В России зарегистрированы природные очаги чумы среди грызунов в 14 регионах. На территории России и Белару­ си чума людей может возникнуть по типу завозных слу­ чаев.

Пат о г е н е з . Входными воротами инфекции могут быть кожа, слизистые оболочки глаз, ротоглотки, пище­

ный аффект с развитием кожной формы чумы. Лимфоген­ но микроб распространяется в регионарные лимфатиче­ ские узлы. Развивается серозно-геморрагическое воспале­ ние узлов и окружающих тканей (возникает периаденит), что приводит к образованию бубона.

Прорыв иерсиний в кровь приводит к септицемии и генерализации инфекции в другие лимфатические узлы с формированием вторичных бубонов либо во внутренние органы (вторично-легочная или вторично-септическая форма). Первично-легочная форма развивается при воз­ душно-капельном заражении от человека с легочной чумой. Первично-септическая форма может развиваться самостоятельно без предварительного поражения лим­ фоузлов.

Тяжелая интоксикация обусловлена действием токси­ на, образующегося при разрушении микроба. Факторы

скольких часов до 10 суток, чаще он длится 3-6 дней. Независимо от клинической формы заболевание начи­

нается, как правило, внезапно, без продромальных про­ явлений. Быстро развивается картина сильной интокси­ кации: температура тела резко поднимается до 39-40 °С,

321

сопровождаясь ознобом, отмечаются резкая слабость, раз­ битость, сильная головная боль и мышечные боли, иногда рвота. Некоторые больные беспокойны, непривычно суетливы, излишне подвижны. Наблюдается гипе­ ремия лица и особенно конъюнктив. Язык покрывается характерным белым налетом («натертый м е л о м » ) и припухает, что вместе с сухостью во рту делает речь

и конъюнктив, невнятная речь напоминают поведение опьяневших.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются частый пульс слабого наполнения, снижение АД, приглу­ шенные тоны сердца. Пульс при чуме является точным и чутким показателем тяжести болезни.

Со стороны периферической крови характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ повышена.

В зависимости от развития той или иной клинической формы к описанным выше симптомам интоксикации при­ соединяются другие. Согласно классификации Г.П. Руд­ нева, различают следующие клинические формы чумы:

1)преимущественно локальные - кожная, бубонная, кожно-бубонная;

2)внутренне диссеминированные, или генерализован­

ные, формы - первично-септическая, вторично-септиче­ ская;

3) внешне-диссеминирующие (с обильной внешней диссеминацией) - первично-легочная, вторично-легочная, кишечная.

Кожная форма составляет 3-4% всех клинических проявлений и часто переходит в кожно-бубонную. На коже в месте внедрения инфекта изменения происходят в следующем порядке: пятно, папула, везикула, пустула, язва. Больные обращаются к врачу уже либо с пустулой, либо с язвой. Пустула окружена зоной красноты с багро­ вым оттенком, наполнена темно-кровавым содержимым. Такой чумный карбункул отличается от сибиреязвенного значительной болезненностью. Когда пустула лопается,

322

образуется язва с желтоватым твердым дном, покрываю­ щаяся затем темным струпом. Заживление происходит медленно, с образованием рубца.

Для бубонной формы бубон является кардинальным симптомом. Ранним признаком служит появление силь­ ной боли в том месте, где должен развиться бубон. Из-за болей пациент принимает неестественное, вынужденное положение: согнутая нога, оттопыренная рука, согнутая шея. Наиболее часто (около 55%) развиваются паховые бубоны, реже подмышечные, шейные. В прогностическом отношении наиболее опасны шейные и подмышечные бубоны.

При обследовании отмечается следующее: кожа над бубоном красная, блестящая, натянутая, сам бубон резко болезненный. В процесс обычно вовлекаются вся группа лимфатических узлов и окружающие ткани (периаде­ нит), из-за чего контуры бубона нечеткие. Консистенция бубона вначале плотная, затем становится тестоватой с флюктуаризацией. Возможны следующие исходы бубо­ на: полное рассасывание, гноевидное размягчение с само-

ния кожи или лимфатических узлов отсутствуют. Инку­ бационный период длится от нескольких часов до 2- 3 суток. На фоне гипертермии резко нарастают симптомы интоксикации вследствие септицемии: общая слабость, головная боль, возбуждение, бред, возможны признаки менингоэнцефалита. Состояние больного прогрессивно ухудшается, развивается ИТШ, геморрагический син­ дром (носовые кровотечения, примесь крови в рвотных

ми, как при первично-септической форме. При отсутствии своевременной адекватной терапии больной погибает в течение 48 ч.

Первичная легочная форма является наиболее опасной

вэпидемиологическом отношении и исключительно

жестокой в клиническом проявлении. Заражение челове­ ка происходит воздушно-капельным путем. Инкубацион­ ный период составляет от нескольких часов до 1-2 суток.

Уже в первые сутки заболевания на фоне резкой интокси­

ты. Физикальные признаки со стороны легких в первые сутки могут быть выражены слабо и появляются на вто- рые-третьи сутки. Отмечается укорочение перкуторного звука. При аускультации прослушиваются сухие и влаж­ ные крепитирующие хрипы, рентгенологически подтвер­ ждается пневмония. Состояние больного прогрессивно ухудшается: отмечается падение сердечно-сосудистой деятельности, бред, нарушение сознания, беспокойное поведение, сопорозное состояние. Летальный исход насту­ пает на третьи-пятые сутки от начала заболевания.

Вторичная легочная форма развивается на фоне I

бубонной чумы и клинически не отличается от первично­ легочной.

При так называемой кишечной форме на фоне интокси­ кации появляются боли в подложечной области, рвота с последующим присоединением гемоколита. В настоящее время кишечная форма расценивается как проявление генерализованных форм, а не как первичная самостоя­

чумы, особенно первых случаев заболевания, без лабора­ торного исследования почти невозможен. Все исследова­ ния с целью обнаружения возбудителя чумы проводят в специальных лабораториях с соблюдением мер предосто­ рожности, предусмотренных инструкцией о режиме рабо­ ты противочумных учреждений.

Для бактериологического исследования от больного забирается следующий материал: при бубонной форме - пунктат из бубона; при кожной - содержимое везикул, пустул, карбункулов, отделяемое язв; при легочной - мокрота и слизь из зева; при септической чуме - кровь.

Доставка заразного материала в лабораторию осущест­ вляется в соответствии с правилами, регламентированны-

324

ми инструкцией по работе с больными ООИ. В качестве экспресс-диагностики используется метод иммунофлю­ оресценции.

Биологическое исследование проводится на морских свинках и белых мышах.

Из серологических методов используют ИФА, РНГА, РТГА.

С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , о с о б е н н о с т и у х о д а . Важнейшим требованием при уходе за больным чумой

ных костюмах. Весь персонал, обеспечивающий работу с больным чумой, должен постоянно находиться внутри

ты ухода обрабатывают 3% раствором хлорамина. Посуду после освобождения от остатков пищи замачивают в 3% растворе хлорамина на 20 мин, затем кипятят. Белье перед стиркой замачивают в 1-3% растворе лизола в тече­ ние 2 ч. Одежду, постельные принадлежности обрабаты­ вают в дезинфекционной камере. Выделения больного засыпают сухой хлорной известью. Перевязочный мате­ риал сжигают.

Больные с генерализованными формами чумы дол­ жны находиться на строгом постельном режиме до полно­

наличии одышки надо систематически давать увлажнен­ ный кислород. Больным с бубонной формой для уменьше­ ния болей следует делать сухие согревающие компрессы.

Сестринский процесс при чуме не отличается от такового при туляремии, но необходимо строго соблюдать противоэпидемический режим.

Л е ч е н и е . При подозрении на чуму больной подлежит строгой изоляции и обязательной госпитализации. Лече­ ние начинают немедленно, до лабораторного подтвержде­ ния диагноза.

325

Госпиталь для лечения больных чумой работает со строгим соблюдением противоэпидемического режима.

Диета должна содержать высококалорийные, легко­ усвояемые, богатые витаминами продукты.

Этиотропная терапия проводится с помощью стрепто­ мицина, левомицетина, препаратов тетрациклинового ряда, аминогликозидов, цефалоспоринов. Наиболее испы­ танным в клинической практике является стрептомицин, который при бубонной форме назначается в дозе 0,5-1,0 г 3 раза в сутки внутримышечно, а при легочной и септиче­ ской - 0,75-1,0 г 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Патогенетическая терапия направлена на устранение интоксикации и гемодинамических расстройств. Исполь­ зуются кристаллоидные и коллоидные растворы с добав­ лением в перфузионную жидкость катехоламинов (адре­ налин, норадреналин, мезатон) в обычных дозах, предни­ золона 100-150 мг.

Местное лечение при кожной и бубонной формах про­ водится с применением мазевых повязок, при наличии флюктуации показан разрез.

Реконвалесцентов бубонной формы выписывают из стационара не ранее чем через четыре недели со дня кли­ нического выздоровления, после двукратной (через 5- 6 дней) контрольной пункции бубона и получения отрица­ тельного результа бактериологического исследования.

При легочной форме выздоравливающих выписывают

ной температуре в течение 6 недель и трехкратном отрица­ тельном результате бактериологического исследования мокроты и слизи из зева, проводимого через каждые две

(особо опасным) болезням. Меры борьбы и профилактики этих болезней регламентируются международными пра­ вами и положениями.

Поскольку в мире постоянно существуют активные природные очаги чумы среди грызунов, с которыми чело­ век соприкасается в процессе своей жизнедеятельности,

‘326

профилактика этой инфекции требует проведения кон­ кретных мероприятий.

Выделяют две группы мероприятий, проводимых для профилактики чумы: профилактические и противоэпиде­ мические.

П р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я предусматри­ вают:

□охрану границ и территории страны от завоза инфек­

ции;

□предупреждение заболеваний человека в природных

очагах; □ оздоровление природных очагов.

В случае появления заболевания чумой человека раз­ вертывается система п р о т и в о э п и д е м и ч е с к и х м е р о ­

пр и я т и й , которая предусматривает:

□изоляцию больного чумой в специальный госпиталь

илечение его;

□активное выявление больных путем подворных

обходов; □ изоляцию больных с подозрением на чуму (лихора­

дящих) в провизорный госпиталь; □ изоляцию лиц, бывших в контакте с больными

чумой;

□дезинфекцию в очаге;

□дератизационные и дезинсекционные мероприятия;

□ограничительные (карантинные) мероприятия, исключающие возможность выноса инфекции за пределы пораженной зоны;

□ проведение экстренной профилактики и вакцина­ ции.

Экстренная профилактика проводится лицам, контак­ тировавшим с больными чумой, в течение 7 дней с назна­ чением внутрь ципрофлоксацина по 0,25 г 2 раза в сутки, доксициклина по 0,1 г 2 раза, рифампицина по 0,3 г 2 раза в сутки.

Вакцинация людей против чумы проводится при нали­ чии эпизоотий чумы среди грызунов или возможности распространения инфекции больным человеком. Для вак­ цинации используется живая чумная вакцина, вводимая подкожно, внутрикожно или накожно.

327

С целью предупреждения инфицирования медицин­ ского персонала, работающего с больными чумой, необхо­ димо строгое соблюдение противоэпидемического режи­ ма с применением защитной одежды (противочумного костюма).

Контрольные вопросы и задания

1.Как происходит заражение чумой?

2.Какие системы и органы поражаются при чуме?

3.Перечислите клинические формы чумы.

4.Как проводится лабораторная диагностика чумы?

5.Какие антибиотики используются в лечении больных чумой?

6.Какие профилактические меры применяются при чуме?

7.Составьте план беседы по профилактике заболевания человека чумой.

8.Оформите санитарный бюллетень «Грызуны - источник инфекции при чуме».

9.Заполните «Экстренное извещение об инфекционном заболевании» при подозрении на чуму.

15.2. ТУЛЯРЕМИЯ

Туляремия - острое зоонозное природно-очаговое забо­

А и В. Подвид А более патогенен и вызывает тяжелые формы заболевания у людей. Возбудитель туляремии очень плохо растет на обычных питательных средах и тре­ бует использования специальных обогащенных сред. Воз­ будитель устойчив во внешней среде: в воде сохраняется до трех месяцев, в пыли и почве - до 5-6 месяцев, хорошо переносит низкие температуры. Быстро погибает при воз­ действии прямых солнечныхйучей и кипячении, чувстви­ телен к обычным дезсредствам в рабочих концентрациях (хлорамин, лизол), погибает через 30 мин.

328